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Universidad San Juan Bautista

Escuela De Enfermera
Facultad De Ciencias De La Salud

Tema:

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA POST OPERADO DE

APENDILECTOMIA + OMETECTOMIA + DPR

Docente:

ANA ALEGRIA

Interno:

LESSLI PEINADO ARANGO

Lugar:

HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

Ao:

2016

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Universidad San Juan Bautista
Escuela De Enfermera
Facultad De Ciencias De La Salud

Tema:

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA POST OPERADO DE

OCLUSION INTESTINAL

Docente:

ANA ALEGRIA

Interno:

SAMUEL DANIEL BAZAN NAOLA

Lugar:

HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA

Ao:

2016

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INTRODUCCIN

El proceso atencin de enfermera, es un mtodo sistemtico y organizado con base a la


solucin de problemas para administrar cuidados de enfermera derivados de la
identificacin de respuestas reales y potenciales del individuo familia y comunidad.
Centrado en la identificacin y tratamiento de las respuestas nicas de la persona a las
alteracin de la salud reales y potenciales. El proceso atencin enfermero (PAE) consta
de 5 etapas la primera etapa es la valoracin, que consiste en la recogida de datos, la
segunda es diagnsticos, es en donde se analizan los datos para identificar problemas
reales y potenciales, la tercera etapa es planificacin, aqu hay una disposicin en los
objetivos y en el desarrollo del plan de cuidados, la cuarta etapa es la ejecucin que por
ende es la realizacin del plan de cuidados y por ltima etapa es la evaluacin donde se
identifica la eficacia y eficiencia del plan o verificar si se necesitan cambios. Este
proceso nos ayuda a brindar mejor atencin al paciente, familia y comunidad, con las
intervenciones independientes e interdependientes de enfermera las cuales estn
enfocadas en dar un atencin integral al paciente para atender la fisiopatologa de
oclusin intestinal, la cual es definida que puede ser mecnica o funcional, la cual se ve
mas en adultos mayores de 40 aos. Su cuadro clnico por lo regular son dolor
abdominal, escalofros, fiebre, nauseas y vomito, esta enfermedad se ve mas en personas
con poca ingesta de fibra y se ve menos en personas vegetarianas.
La principal complicacin de este padecimiento es cncer de colon, pero tambin
podemos llegar a observar otras complicaciones tales como perforacin y salida de la
cavidad abdominal y una infeccin.
El PAE se basa en la teora de Ida Jean Orlando, afirmando que cuando una enfermera
realiza una accin, esta accin de la enfermera en el contacto e denomina proceso de
enfermera, siendo la funcin de la enfermera profesional consiste en descubrir la
necesidad inmediata de ayuda del paciente y satisfacerla. Otra teora de enfermera es de
Virginia Henderson las 14 necesidades refiriendo que si una necesidad no se encuentra
cubierta la enfermera debe de cubrir esa necesidad para que al paciente se encuentre en
ptimas condiciones.

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Captulo I
Valoracin
I a. Situacin problema
Se trata de paciente adulto M.B.V. de sexo femenino de 59 aos de edad, el cual inici
su padecimiento, el da 25 de julio del 2016, con la aparicin de dolor agudo y cognitivo
de moderada intensidad, de aparicin sbita, localizado a nivel de la regin supra
pbica.
El dolor disminuye sin desaparecer por completo; de tal manera que el jueves
presenta irradiacin del dolor hacia la fosa iliaca derecha. El dolor se intensifica
notablemente de intensidad, de tal manera que se exacerba con la tos, los estornudos y
con todo tipo de movimientos voluntarios e involuntarios refiriendo irradiacin del
dolor hacia la regin rectal. Ante la persistencia del dolor en hipogastrio y fosa iliaca
derecha, el paciente refiere haberse auto medicado con 2 tabletas de naproxeno y con
una tableta de tempra forte. Refiere que hace dos aos curso con un cuadro de dolor
similar; dos episodios de dolor abdominal intenso en hipogastrio, tratados con
analgsicos parenterales no especificados, por un facultativo que no refiri el
diagnostico causa del mismo. Al momento de la exploracin fsica se descubre con un
abdomen globoso a expensas de abundante panculo adiposo, discretamente distendido,
con dolor e hipersensibilidad a la palpacin media y profunda en fosa iliaca e
hipocondrio derechos.
El signo de Mc Burney es francamente positivo. El signo de Murphy es dudoso.
Von Blumer en fosa iliaca derecha e hipogastrio positivo. Rovsing negativo. El
peristaltismo es audible de caractersticas normales. Por la obesidad del enfermo es
prcticamente imposible palpar plastrones subyacentes. Su temperatura es axilar es de
36 grados, FC de 80 por minuto, presenta 20 respiraciones por minuto. Cifras
tensinales sistmicas de 90/60 mmHg. Radiolgicamente se descubre un ilico reflejo,
inespecfico, importante asa delgado visible en los cuadrantes derechos del abdomen,
psoas derecho borrado, asa visible a nivel ileocecal. Trax con alteraciones
parenquimatosas difusas inherentes a Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica.
Con diagnostico preoperatorio de Abdomen Agudo de la Tercera Edad,
operacin proyectada: Laparotoma exploradora.
Diagnostico postoperatorio: oclusin intesitinal

I b. RECOLECCION DE DATOS:
Datos de filiacin
Nombres y apellidos: M.B.V
Edad cronolgica: 59 aos
Sexo: femenino
Fecha de naciemiento: 25/2/1957
Lugar de naciemiento: Ayacucho
Servicio: ciruga 6-I
Fecha de ingreso: 22/7/2016
Numero de historia clnica: 024584
Seguro: SIS

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Persona responsables: hijos
Estado civil: viudo
Ocupacin: agricultor
Religin: catlica

Motivo de consulta:
Paciente mujer de iniciales M.B.V de 59 aos de edad, ingreso por emergencia, segn
refiere hijos porque alla en Ayacucho no le podan sanar y decidimos traerlo aqu a lima
y como yo me atiendo cuando e estado mal, me vengo para aqu, mi padre presento
dolor en la barriga por muchos das sin que nada le pueda calmar. El sr M.B.V refiere
que senta que se iba a morir porque nunca le haba pasado algo igual. Lo cual paso el
paciente por medicina y le hicieron los exmenes necesario la cual lo llevaron aun
diagnstico de dolor agudo de abdomen.

Antecedentes:
Patolgico
VIH: negativo
ITU: negativo
ALERGIAS: niega
HEPATITIS: Negativo
HTA: Negativo
TBC: Negativo
DM: niega
CONVULSIONES: Niega
Familiares
Padres: no refiere
Madre: no refiere
Hermanos: no refiere
Hijos: aparentemente sanos
Datos subjetivos:
Entrevista: paciente me siento adolorido por los cortes de la operacion

1.- VALORACIN
NECESIDAD DE RESPIRAR
Esta Necesidad la tenia alterada, pues en los diferentes sistemas presentaba:
Sistema Respiratorio: Disnea de reposo debida a su inmovilidad en cama, que esta
relacionada con una disfuncin crnica de las articulaciones. Tambin presentaba
secreciones amarillas. Su frecuencia respiratoria era de 18 r/min.
Sistema Circulatorio: Presentaba edemas en las extremidades inferiores. Se le
aplicaban protecciones de talones en ambos pies con compresin de los mismos para
favorecer el retorno venoso. Su T.A era 110/70 y su F.C 82.

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NECESIDAD DE NUTRICION E HIDRATACIN
La paciente pesaba 81 kg y meda 1,64 cm (aprox). Esta necesidad tambin la tenia
alterada.
Nutricin: Presentaba dificultar al masticar y al tragar. Tambin tenia problemas
digestivos (oclusin intestinal). Con SNG.
Hidratacin: Necesita ayuda para beber. Ingers 250 ml/da. Tena una dieta especial,
dieta blanda diabtica, prescrita por el mdico.

NECESIDAD DE ELIMINACIN
La paciente presenta incontinencia urinaria y estreimiento. En casa Usa paales. Esta
necesidad esta alterada.
Urinaria: Presenta incontinencia, pero tiene una sonda vesical del numero 18 que le
colocaron en sop Su diuresis es de 1.800 ml/da (aprox.).
Intestinal: Presenta estreimiento, pues su patrn intestinal normal es de 1
deposicion/da. El aspecto de sus heces son solidas y oscuras.

NECESIDAD DE MOVILIDAD
La paciente es totalmente dependiente debido a su inmovilidad por afectacin de la
enfermedad crnica.
Actividad / Movilidad: La paciente requiere ayuda de otras personas y es totalmente
dependiente. Tiene un deterioro motor crnico en las articulaciones ( Artrosis y
Parkinson). Aun siendo dependiente, le gusta que la sienten en el sof por las tardes.
Ella mantiene el equilibrio por si sola.
Estado de conciencia: Lo tiene alterado, ya que presenta deterioro cognitivo. Hay
veces en las que ella esta orientada y comenta lo que siente y como se siente.
NECESIDAD DE SUEO Y REPOSO
Presenta Alteracin del patrn debido al dolor crnico.
Sueo y reposo: Su patrn normal de sueo es de 5-6 h/da. En relacin con su
hospitalizacin la paciente presenta un sueo discontinuo, y por lo tanto tambin se ve
alterado su descanso. La alteracin de este patrn est relacionada con el dolor.
Dolor: La paciente presenta dolor de tipo crnico tanto en el abdomen, a nivel de la
Fosa Iliaca Izquierda, como en las articulaciones de las extremidades. Recibe
tratamiento mdico para el Parkinson , la Artrosis y la Oclusin Intestinal.

NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE


Precisa ayuda total para ver cumplida esta necesidad
Observaciones: La hija hace referencia a que aunque ella se encargue de vestirla y
acicalarla, la paciente es coqueta y ella misma elige la ropa.

NECESIDAD DE TERMORREGULACIN
sta necesidad no se ve alterada. La paciente mantiene durante su
hospitalizacin una temperatura media de 373 C.
NECESIDAD DE HIGIENE
Patrn alterado. Aparecen piel y mucosas con alteraciones observables.

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Higiene: Necesita ayuda total para bao e higiene de su cuerpo. sta necesidad se ve
alterada en relacin con su inmovilidad.
Piel y mucosas: mantiene todo conservado

NECESIDAD DE SEGURIDAD
Padece de desorientacin temporal y deterioro sensitivo y motor. Por ello tiene
riesgo de cadas y se le han colocado barandillas a ambos lados de la cama.

NECESIDAD DE COMUNICACIN
En relacin al deterioro sensitivo y motor la paciente apenas articula vocablo. Presenta
por tanto, dificultad de expresin ya que se le pregunta y contesta pero apenas se le
entiende.

NECESIDAD DE DESARROLLO ESPIRITUAL


La paciente pertenece a la religin catlica. Esto no interviene en el estado de su
enfermedad.

NECESIDAD DE AUTORREALIZACIN Y AUTOESTIMA


La paciente vive con su hija mayor. Normalmente se muestra tranquila. La hija
refiere que era ama de casa y que le encantaba realizar sus labores, sobre todo en la
cocina.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE
Por qu cree que est enferma ? Ella lo relaciona con su enfermedad crnica.
Observaciones: Conoce el motivo de su ingreso, pero tiene periodos de desorientacin
en los cuales pregunta reiteradamente dnde estoy? qu me pasa?

OTROS ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES PERSONALES
Padece de las siguientes enfermedades crnicas:
Parkinson
Artrosis
Diabetes Mellitus

MEDICACIN HABITUAL
Utiliza medicacin para las enfermedades crnicas anteriormente descritas. La
medicacin para la Artrosis tiene recetado AINEs y analgsicos. Durante la
hospitalizacin no se le administraron por orden mdica.

UTILIZACIN DE RECURSOS SOCIO-SANITARIOS


Reciben ayuda en casa de los siguientes servicios:
Sanitarios: En su centro de salud solicit ayuda a domicilio y se la proporcionaron
mandando a una D.U.E cada dos das para realizarle las curas en casa.

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Sociales: Reciben ayuda a domicilio de Bienestar Social. Le mandan dos auxiliares de
enfermeria cada dia para asear por la maana a la paciente en casa.

CUIDADOR PRINCIPAL
Rol Principal: hijos.
Formacin Adecuada: Las hijas estn formadas con informacin para poder aplicar el
tratamiento medico y en caso de reaccin o rechazo al mismo poder actuar con eficacia.
Tambin poseen formacin para poder aplicar el autocuidado a la paciente.

ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS:

Los posibles diagnsticos enfermeros tras la recogida de datos fueron:


Sndrome de Desuso r/c inmovilidad debida a enfermedad crnica m/p alteracin
de los sistemas corporales (intestinal, tegumentario, respiratorio, circulatorio,
locomotor)
Alto riesgo de cadas r/c falta de conciencia de peligros ambientales

Los problemas interdependientes que presentaba la paciente eran los siguientes:


Infeccin Secundaria a Sondaje Vesical
Trastorno Gastrointestinal/ Aspiracin secundaria a Sondaje Nasogastrico
Flebitis secundaria a Va Venosa Perifrica

PLANIFICACIN Y EJECUCIN

PLAN DE CUIDADOS:
Integridad de la Piel y Mucosas
Bao diario (o con mas frecuencia si lo precisa o lo solicita). Prestar atencin a la zona
genital.
Lavado de cabeza cada 4 das. Se mantiene recogido el cabello siempre que se pueda.
Observar signos de alopecia o descamacin.
Limpiar diariamente las fosas nasales para mantener la permeabilidad de las vas areas.
Limpiar la cavidad bucal diariamente, valorando las mucosas, lengua y encas.
(humedad, limpieza, color, olor...)
Cambios posturales cada tres horas, aumentndolos si alguna zona queda enrojecida. Se
limitara siempre que se pueda la posicin de Fowler aliviando la presin en la zona
sacra.
Procurar que los sondajes/ catteres no se apoyen en la piel. En caso que apoyen, rotar
la posicin de los mismos.
Valorar la necesidad depilacin de la paciente.
Cambiar de ropa diariamente, tanto de cama como de la paciente.

Funcionamiento Msculo-Esqueltico
Realizar diariamente ejercicios pasivos para alcanzar la normalidad del movimiento
(siempre que la situacin lo permita).

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Sistema excretor: Intestinal
Controlar diariamente las deposiciones sealando aspecto y cantidad.
Aumentar el contenido de fibra en la dieta.
Inspeccionar/ auscultar diariamente el abdomen en busca de distensin o ausencia de
peristaltismo.

Sistema Circulatorio
Realizar ejercicios en las extremidades inferiores para favorecer la circulacin.
Evitar la colocacin de almohadas o material debajo de las rodillas por compresin
popltea.
Evitar compresiones en las flexuras axilares e inguinales.
Elevar los pies 30 cm si no est contraindicado.

Sistema Respiratorio
Tendremos que valorar:
Los ruidos respiratorios mediante auscultacin.
Las caractersticas de sus secreciones: aspecto, color, olor...
Coloracin Perifrica
Trabajo respiratorio
Realizar fisioterapia respiratoria: percusin, vibracin...
Aspirar secreciones
COMENTARIOS/ MODIFICACIONES
Cuando estuve en la unidad de medicina interna, yo realizaba el lavado diario de la
paciente siguiendo el plan de cuidados debidamente. No present mas deterioro de la
integridad cutnea pues se le realizaba los cambios posturales cada tres horas. El
progreso de las ulceras que presentaba fue mejorando favorablemente. No le aplicaba
los ejercicios pasivos ya que no dispongo de dicha formacin.

Alto riesgo de cada r/c falta de conciencia de peligros ambientales.


OBJETIVOS:
No presentar lesiones por cada durante su hospitalizacin.
PLAN DE CUIDADOS:
Colocar las barandillas en la cama de la paciente
Mantener el ambiente libre de obstculos
Asegurar que haya luz
Mantener un ambiente tranquilo
Vigilar signos de dolor que manifieste el paciente
COMENTARIOS/ MODIFICACIONES
Durante mi estancia en la unidad, la paciente ha tenido colocada las barandillas en su
cama. Tambin se he mantenido un ambiente libre de objetos que puedan interferir con
ella.

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PLANIFICACIN DE ACTIVIDADES DEPENDIENTES:
TRATAMIENTOS Y PRESCRIPCIONES MEDICAS.

TRATAMIENTO MDICO
PRUEBAS DIAGNOSTICAS

FECHA SOLICITUD PRUEBA FECHA REALIZACIN

13/ 08/ 16 Placa de Trax 13/ 08/ 16


29/ 08/ 16 Analtica completa 29/ 08/ 16
21/ 08/ 16 Cultivo catter central 21/ 08/ 16
19/ 08/ 16 Electrocardiograma 19/ 08/ 16
27/ 08/ 16 Hemocultivo 27/ 08/ 16

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