Atlas Oftalmo

AT L A S
URGENCIAS EN OFTALMOLOGA
VOLUMEN I
AT L A S
VOLUMEN I
Editorial Glosa
Ronda de Sant Pere, 22, principal 2.a - 08010 Barcelona
Telfonos 932 684 946 / 932 683 605 - Telefax 932 684 923
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Coordinacin editorial
Carlos Manrubia
Direccin artstica y produccin
Gemma Boada
ISBN: 84-7429-114-3 Obra completa

ISBN: 84-7429-115-1 Volumen I
Depsito Legal: B-52.036-2001
Soporte vlido
Las figuras 11.1 y 11.2 de la seccin 4 son cortesa de David Daz y ngel Arteaga.
Editorial Glosa
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser
reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio, incluyendo las fotoco-
pias o cualquier sistema de recuperacin de almacenamiento de informacin,
sin la autorizacin por escrito del titular del Copyright.
AT L A S
VOLUMEN I
EDITORES
lvaro Bengoa Gonzlez
Esperanza Gutirrez Daz
Eugenio Prez Blzquez
DEDICATORIA
Dedicado a Esperanza, a la que queremos reconocer

su constante labor y dedicacin docente con los residentes
a lo largo de estos aos.
Queremos mostrar nuestro sincero agradecimiento
al Dr. Antonio Gutirrez Daz,
Jefe del Servicio de Oftalmologa del Hospital Universitario 12 de Octubre
por su inestimable colaboracin, apoyo y supervisin
a la hora de realizar este libro.
NDICE DE AUTORES
VOLUMEN I
Dr. Antonio Gutirrez Daz

Jefe del Servicio de Oftalmologa.
Hospital Universitario 12 de Octubre.
Madrid
Dra. M. Jess Alonso Porres Dr. Alberto Glvez Ruiz

Servicio de Oftalmologa. Servicio de Oftalmologa.
Hospital Universitario 12 de Octubre. Hospital Universitario Sant Joan. Reus.
Madrid Tarragona
Dr. lvaro Bengoa Gonzlez Dra. Isabel Gmez Ledesma

Hospital Universitario 12 de Octubre. Hospital Universitario 12 de Octubre.
Madrid Madrid
Dra. M. Soledad Calle Serrano Dra. Teresa Gracia Garca-Miguel

Hospital Universitario 12 de Octubre. Hospital Monteprncipe.
Madrid Madrid
Dra. Araceli Chacn Garcs Dra. Esperanza Gutirrez Daz

Madrid Madrid
Dr. Pedro Daz Lpez Dr. Habib Heidari Nejad

Madrid Madrid
Dr. Sergio del Ro Fernndez Dr. Enrique Menca Gutirrez

Hospital Clnico Universitario Hospital Universitario 12 de Octubre.
Virgen de la Victoria. Madrid
Mlaga
7
AT L A S U R G E N C I A S E N O F T A L M O L O G A
Dra. Cristina Merino de Palacios Dra. Irene Redondo Marcos

Madrid Madrid
Dr. Francisco Javier Monescillo Lpez Dra. Rosa Seoane Prieto

Servicio de Oftalmologa. Jefe de Seccin. Servicio de Oftalmologa.
Madrid Madrid
Dr. Luis Francisco Moreno Garca Dra. Beatriz Sarmiento Torres

Madrid Madrid
Dra. Marta Montero Rodrguez Dra. Ins Villafruela Gemes

Servicio de Oftalmologa Servicio de Oftalmologa.
Madrid Madrid
8
NDICE
Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
SECCIN 1. TRAUMATISMOS OCULARES
1. TRAUMATISMOS QUMICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Causticacin ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
2. TRAUMATISMOS FSICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Quemadura trmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Queratitis actnica o fotoelctrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Retinopata solar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
3. TRAUMATISMOS PALPEBRALES Y ORBITARIOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Traumatismos cerrados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Traumatismos abiertos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Fracturas orbitarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
4. TRAUMATISMOS MECNICOS CONTUSOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Hemorragia subconjuntival . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Uvetis anterior aguda traumtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Hifema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Lesiones traumticas del iris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Subluxacin del cristalino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Luxacin del cristalino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Catarata traumtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Conmocin retiniana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Hemovtreo y desgarro retiniano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Dilisis retiniana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Rotura coroidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Estallido ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
5. TRAUMATISMOS INCISOS DEL GLOBO OCULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Heridas no penetrantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Heridas penetrantes y perforantes del globo ocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
9
6. TRAUMATISMOS POR CUERPO EXTRAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Cuerpo extrao subtarsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Cuerpo extrao corneal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Cuerpo extrao conjuntival . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
Cuerpo extrao subconjuntival y escleral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Cuerpo extrao intraocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Cuerpo extrao orbitario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
7. LESIONES OCULARES SECUNDARIAS A TRAUMATISMOS A DISTANCIA . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Sndrome del nio maltratado (shaken baby syndrorne) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Sndrome de Terson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Retinopata de Purtscher . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Embolia grasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Retinopata por Valsalva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Retinopata por traumatismo cervical (whiplash retinopathy) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
SECCIN 2. RBITA Y VAS LAGRIMALES
1. OFTALMOLOGA DISTIROIDEA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
2. SEUDOTUMOR INFLAMATORIO ORBITARIO. ENFERMEDAD INFLAMATORIA ORBITARIA
INESPECFICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
3. CELULITIS PRESEPTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
4. CELULITIS ORBITARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
5. TUMORES ORBITARIOS EN NIOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
6. TUMORES ORBITARIOS DEL ADULTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
7. PATOLOGA VASCULAR ORBITARIA EN URGENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Fstula carotidocavernosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Fstula arteriovenosa dural (o carotidocavernosa indirecta) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
8. EVISCERACIN Y ENUCLEACION. COMPLICACIONES PRECOCES Y TARDAS . . . . . . . . . . . . 77
Enucleacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Evisceracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
9. CANALICULITIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
10. DACRIOCISTITIS AGUDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
11. DACRIOADENITIS INFECCIOSA AGUDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
12. DACRIOADENITIS CRNICA.TUMORACIONES DE LA GLNDULA LAGRIMAL . . . . . . . . . . . . 84
SECCIN 3. PRPADOS, CONJUNTIVA Y ESCLERA
1. BLEFARITIS/MEIBOMITIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
2. ORZUELO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
10
NDICE

3. CHALAZIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
4. MALPOSICIONES PALPEBRALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Ectropin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Entropin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Triquiasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Sndrome del prpado laxo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Blefarospasmo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
5. TUMORES PALPEBRALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
6. IMPTIGO PALPEBRAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
7. PARASITOSIS PALPEBRALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
8. CONJUNTIVITIS AGUDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Conjuntivitis vrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Conjuntivitis bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Conjuntivitis de inclusin del adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Conjuntivitis txicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
9. CONJUNTIVITIS CRNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Concreciones conjuntivales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
10. CONJUNTIVITIS ALRGICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Fiebre del heno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Conjuntivitis primaveral o atpica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Queratoconjuntivitis vernal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
11. QUERATOCONJUNTIVITIS LMBICA SUPERIOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
12. HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
13. PTERIGIN/PINGUCULA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
14. FLICTENULOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
15. INFLAMACIN ESCLERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Episcleritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Escleritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
SECCIN 4. CRNEA
1. QUERATOPATA PUNTEADA SUPERFICIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

2. QUERATITIS PUNTEADA SUPERFICIAL DE THYGESON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
3. SNDROME DE SEQUEDAD OCULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
4. QUERATOPATA POR EXPOSICIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
5. QUERATOPATA FILAMENTOSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
6. QUERATOPATA POR LUZ ULTRAVIOLETA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
7. QUERATOPATA NEUROTRFICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
11
8. EROSIN CORNEAL RECURRENTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

9. QUERATOPATA EN BANDA. DEPSITOS CLCICOS CORNEALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
10. QUERATITIS MICTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
11. QUERATITIS POR Acanthamoeba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
12. HERPES SIMPLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
13. HERPES ZSTER OFTLMICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
14. INFILTRADO CORNEAL INFECCIOSO/LCERA CORNEAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
15. ADELGAZAMIENTO CORNEAL PERIFRICO/LCERA MARGINAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
16. QUERATITIS INTERSTICIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
17. DELLEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
18. QUERATOCONO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
19. COMPLICACIONES DE LAS LENTES DE CONTACTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
20. DISTROFIAS CORNEALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
21. DISTROFIAS ENDOTELIAL DE FUCHS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
22. QUERATOPATA AMPOLLAR DE LA AFAOUIA/SEUDOFAOUIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
23. COMPLICACIONES DE LA CIRUGA CORNEAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
Complicaciones del Lasik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
Complicaciones del trasplante de crnea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
SECCIN 5. CRISTALINO
1. ANOMALAS DE POSICIN DEL CRISTALINO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

Luxacin y subluxacin del cristalino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
2. TIPOS DE CATARATAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
Cataratas asociadas a la edad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
Cataratas preseniles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
Cataratas secundarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199
Cataratas congnitas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
3. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS PRECOCES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
Seidel posquirrgico y prolapso de iris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
Queropata estriada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
Endoftalmitis bacteriana aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
Hemorragia supracoroidea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
Luxacin de fragmentos nucleares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
4. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS TARDAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Opacificacin de la cpsula posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Mala posicin de la lente intraocular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
Descompensacin corneal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
12
NDICE

Desprendimiento de retina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210

Edema macular qustico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
Endoftalmitis crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
SECCIN 6. GLAUCOMA E HIPERTENSIN OCULAR
1. GLAUCOMA AGUDO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215

Glaucoma agudo: sntomas y tratamiento general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Glaucoma agudo de ngulo cerrado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
Glaucoma agudo de ngulo cerrado con iridotoma permeable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
Glaucoma por bloqueo pupilar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
Glaucoma neovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
Glaucoma facoltico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
Glaucoma inflamatorio (uvetis hipertensiva) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
Otros glaucomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
2. GLAUCOMAS SUBAGUDOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Glaucoma subagudo de ngulo estrecho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Crisis glaucomatocicltica (sndrome de Posner-Schlossman) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Glaucoma pigmentario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
Glaucoma corticoideo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
Glaucoma de clulas fantasma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Glaucoma seudoexfoliativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
3. GLAUCOMAS POR AUMENTO DE LA PRESIN VENOSA EPISCLERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
4. GLAUCOMAS CRNICOS Y PACIENTES SOSPECHOSOS DE GLAUCOMA . . . . . . . . . . . . . . . . 229
PIO elevada en paciente no diagnosticado de glaucoma (hipertensin ocular) . . . . . . . 229
PIO elevada en paciente con glaucoma conocido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
Papila con aspecto de neuropata ptica glaucomatosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
5. COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO DEL GLAUCOMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
Tratamiento mdico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
Tratamiento con lser: iridotoma, gonioplastia y trabeculoplastia . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Tratamiento quirrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
BIBLIOGRAFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
13
PREFACIO
El objetivo que nos proponemos con este libro, Atlas de urgencias en oftalmologa, es identificar de
una forma rpida aquella patologa que requiere nuestra atencin en el servicio de urgencias, ya que
el diagnstico en nuestra especialidad se fundamenta en la imagen. Pensamos que esta obra debe
estar dirigida fundamentalmente a los mdicos internos residentes y a los oftalmlogos en general
que, como nosotros, se enfrentan cada da a un servicio de urgencias donde la incertidumbre de la
patologa que podemos encontrar es el terreno donde nos movemos.
La urgencia oftalmolgica se entiende como un problema ocular que en opinin del paciente o del
profesional que lo remite, precisa consulta inmediata en un servicio de urgencias o en un servicio de
oftalmologa, por tanto, no hemos querido tratar slo aquellos procesos en los que es imprescindi-
ble un diagnstico y tratamiento urgente. Hemos recopilado las imgenes correspondientes a las
enfermedades que a lo largo de estos 10 ltimos aos se han visto en nuestro servicio de urgencias
y creemos que pueden englobar el abanico de toda la patologa ocular urgente. Estas imgenes
corresponden no slo a pacientes que acudan a urgencias, sino tambin a aquellos ingresados en
otros servicios o que presentaban cuadros oftalmolgicos que requeran un diagnstico y tratamien-
to rpido, difcil de efectuar en una consulta programada.
El texto pretende ser nicamente orientativo y complementar las imgenes rompiendo con el con-
cepto de atlas al que estamos acostumbrados. Tampoco pretendemos que se convierta en un libro
de texto con imgenes ya que tratamos todos los temas de forma escueta pero concisa, centrndo-
nos en la sintomatologa con la que llega el paciente a nuestra consulta, su etiologa, los signos que
podemos encontrar, las pruebas diagnsticas complementarias que nos pueden ayudar, as como la
actitud teraputica que debemos adoptar, y por tanto omitiendo datos tan importantes como el por-
qu de la enfermedad, sus mecanismos fisiopatolgicos o la posologa y duracin de los tratamien-
tos, aspectos que pueden ser consultados en textos que profundicen ms en estas materias. No obs-
tante, nos hemos basado con rigor en una bibliografa a la que os remitimos y recomendamos su lec-
tura, ya que, afortunadamente, disponemos hoy en da de un amplio nmero de libros de texto exce-
lentes y referenciados que tratan con ms profundidad el diagnstico y el tratamiento de todas las
enfermedades oftalmolgicas sean urgentes o no.
Dada la amplia gama de trastornos que pueden afectar a un rgano tan complejo como el ojo, a pesar
de su tamao, hemos querido dividir el libro en dos volmenes y tratar los diferentes cuadros oftal-
molgicos por secciones. En el primer volumen diferenciamos una primera parte en la que podemos
encontrar la patologa traumtica directa sobre el globo ocular, sus anejos y paredes orbitarias, as
como los traumatismos a distancia. Posteriormente, tratamos la patologa inflamatoria e infecciosa
de todas las estructuras oculares, compartimentando el ojo desde su superficie y regin periocular
17
hasta el segmento posterior. Tambin dedicamos apartados a las complicaciones quirrgicas del apa-
rato ocular, as como una seccin a la hipertensin ocular y el glaucoma con una amplia gama de ico-
nografa tanto diagnstica como de las complicaciones derivadas de su ciruga.
En el segundo volumen se incluyen las enfermedades del segmento posterior, las inflamaciones y los
tumores intraoculares, la patologa ocular peditrica y la neurooftalmologa, destacando una seccin
independiente, el apndice, donde tratamos temas tan importantes en la prctica de urgencias como,
por ejemplo, la toma de muestras vtreas en las endoftalmitis, la realizacin de un raspado corneal,
o tcnicas quirrgicas como la evisceracin, sutura de heridas, etctera.
El gran reto que nos hemos propuesto con esta obra, y que hemos afrontado con ilusin, es que sirva
de ayuda prctica, y para ello hemos dedicado innumerables horas de trabajo no slo a atender a las
personas que acudan a urgencias sino a perfeccionarnos al realizar las iconografas de nuestros
pacientes, sin duda sufridores con enorme paciencia a la hora de posar ante nuestras cmaras y
retingrafo.
Nos disculpamos de antemano ya que no estn todas las fotografas que podramos y nos gustara
poner por su belleza y descripcin, puesto que al continuar haciendo guardias siempre llega alguna
imagen que podra ser ms ilustrativa, pero convertiramos este atlas en un camino interminable.
Posiblemente haya otras ilustraciones que no son todo lo significativas de las alteraciones descritas
que nos gustara, pero esperamos cumplir el objetivo de abarcar iconogrficamente toda la patolo-
ga que hemos integrado en el libro.
Queremos finalizar esta breve introduccin agradeciendo en primer lugar a Laboratorios Esteve la
confianza depositada en nosotros al acoger este trabajo y habernos proporcionado el soporte nece-
sario, sin los cuales no habramos podido realizar este libro. En segundo lugar agradecemos a
Editorial Glosa la profesionalidad que ha demostrado en todo momento y el magnfico trabajo que
ha realizado. No podemos olvidarnos de todos los oftalmlogos que han formado parte del Servicio
de Oftalmologa del Hospital 12 de Octubre y que han contribuido en el pasado a obtener la abun-
dante iconografa que hoy disponemos, as como a los doctores David Daz Valle y ngel Arteaga del
Hospital de Mstoles (Madrid) por su contribucin en el captulo de Queratitis por Acanthamoeba.
LOS AUTORES
18
PRLOGO
Estimado compaero:
El Hospital Universitario 12 de Octubre es el nico centro que mantiene oftalmlogos con guardias
de presencia fsica de veinticuatro horas, en la mitad sur de la Comunidad de Madrid, dando lugar
este hecho a una media de cien asistencias diarias. Si a esta situacin le aades las caractersticas
sociolgicas de su poblacin, podrs fcilmente imaginarte las incontables horas de trabajo, noches
en vela, y momentos a veces esperpnticos, que soportan los Mdicos Residentes de Oftalmologa
de este centro en nuestro Servicio de Urgencias.
Ellos, autnticos grandes maestros en esta rea fundamental de la asistencia mdico-quirrgica de

nuestra especialidad, han querido que salga a la luz esta obra, para que su gran experiencia pueda
servir de ayuda a otros compaeros, que carecen en sus guardias de este desmedido volumen asis-
tencial.
La elaboracin ha sido casi exclusivamente suya, con mencin especial para lvaro Bengoa
Gonzlez, creador, impulsor y gestor de la idea.
Yo y el resto de la plantilla que conformamos el Servicio, slo podemos autofelicitarnos y estar

orgullosos, por tener en l esta generacin de Mdicos Residentes de tan extraordinaria calidad
humana y profesional.
Por ltimo, quiero agradecer a Laboratorios Esteve la ayuda que ha prestado a nuestros Mdicos
Residentes, para que su objetivo se haya podido convertir en la realidad que tienes en tus manos.
DR. ANTONIO GUTIRREZ DAZ

Jefe del Servicio de Oftalmologa
15
SECCIN 1
T R A U M AT I S M O S OCULARES
Sergio del Ro Fernndez

Enrique Menca Gutirrez
Antonio Gutirrez Daz
Los traumatismos oculares son un motivo de urgencia dolor, enrojecimiento del ojo, alteracin de la visin,
muy frecuente tanto en los centros de atencin prima- etc.
ria como especializados. En la mayora de los casos son
traumatismos banales que slo afectan las cubiertas pro-
tectoras del ojo; en otras ocasiones, pueden provocar ACTITUD EN EL SERVICIO
secuelas de extrema gravedad, siendo la primera causa DE URGENCIAS
de ceguera unilateral en el mundo. Por consiguiente, en
todo traumatismo que afecte el ojo o estructuras adya- La agudeza visual es un sntoma clave y su disminu-
centes debe realizarse una exploracin oftalmolgica cin indica gravedad. En estos casos, inmediatamen-
que permita descartar una lesin ocular grave. te despus del traumatismo ms del 40 % de los
pacientes refieren intensa prdida de agudeza visual
Los traumatismos oculares son mucho ms frecuentes (menos de 20/200).
en varones que en mujeres, y se presentan normalmen- Exploracin oftalmolgica: debe realizarse con sumo
te en la edad adulta, aunque los nios no estn exen- cuidado hasta descartar herida penetrante del globo
tos de riesgo. El segmento anterior se lesiona de forma ocular para no agravar el cuadro clnico. Al abrir los
aislada en ms de la mitad de los casos, siendo raras prpados para explorar el ojo hay que apoyarse sobre
las lesiones aisladas del polo posterior. el reborde orbitario, evitando ejercer presin sobre el
globo ocular.
En caso de perforacin ocular no debe aplicarse medi-
MOTIVO DE CONSULTA cacin tpica alguna.
Tras descartar una herida penetrante ocular puede ins-
En la mayora de los casos es el antecedente traumti- tilarse anestsico tpico para facilitar la exploracin
co, pero segn la gravedad y localizacin de las lesio- del segmento anterior.
nes, el paciente puede estar asintomtico o referir
21
1
T R A U M AT I S M O S QUMICOS
S. del Ro Fernndez, E. Gutirrez Daz
1. CAUSTICACIN OCULAR
Las lesiones qumicas y trmicas representan aproxi-

madamente el 15 % de los accidentes oculares. La mayo-
ra de las quemaduras oculares por custicos son de
poca importancia y se curan en pocos das. Las quema-
duras oculares graves, aunque poco frecuentes, pueden
tener consecuencias catastrficas (figs. 1.1 y 1.2) y en
casi el 30 % afectan a ambos ojos.
Figura 1.2. Opacidad total de la crnea y neovascula-

rizacin secundaria a causticacin.
SNTOMAS
Dolor: desde sensacin de cuerpo extrao hasta dolor

importante.
Blefarospasmo.
Disminucin de la agudeza visual.
Figura 1.1. Leucoma corneal con atrofia del iris y sine- SIGNOS
quias anteriores, secundarios a causticacin.
Dependen del grado de afectacin ocular:
Las causas de causticacin ocular son muy variadas, Grado I: hiperemia conjuntival y defectos del epitelio
ms frecuentemente accidentes laborales y domsti- corneal, sin lesiones profundas del globo ocular
cos. El efecto nocivo de la causticacin ocular depende (fig. 1.3).
de la naturaleza y el tipo de sustancia y del tiempo de Grado II: hiperemia y quemosis conjuntival con isque-
contacto. La isquemia del limbo marca clnicamente el mia parcial del limbo esclerocorneal (figs. 1.4, 1.5 y 1.6).
alcance y la gravedad de la causticacin. La isquemia Grado III: isquemia que afecta ms de la mitad del lim-
perilmbica se detecta por la interrupcin de los vasos bo esclerocorneal. Puede observarse opacidad corneal
sanguneos conjuntivales y episclerales. (fig. 1.7).
22
T R A U M AT I S M O S O C U L A R E S

Figura 1.5. Edema y desepitelizacin corneal en caus-

ticacin de grado II.
Figura 1.3. a) Causticacin de grado I, con defectos epi-

teliales corneales superficiales y ligera quemosis con-
juntival. b) Tincin con fluorescena.
Figura 1.6. Causticacin de grado II por explosin de

un air-bag, con leve isquemia lmbica, quemaduras pal-
pebrales y opacidad corneal.
Figura 1.4. Desepitelizacin corneal extensa en causti-

cacin de grado II.
Grado IV: necrosis conjuntival extensa que deja ver la

esclera blanca, avascular, con aspecto en porcelana.
Las lesiones isqumicas superan el 75 % de la cir-
cunferencia lmbica. Opacidad corneal muy evidente Figura 1.7. Causticacin de grado III.
(fig. 1.8).
23
TRATAMIENTO
Lavado ocular urgente con abundante solucin salina

balanceada, suero fisiolgico o agua corriente.
Limpieza mecnica (con gasa) de los restos slidos
que puedan permanecer en contacto con la conjunti-
va, incluyendo los fondos de saco conjuntivales supe-
rior e inferior.
Colirio ciclopljico y pomada antibitica.
Acetazolamida en caso de aumento de la presin intra-
ocular, que debe controlarse sobre todo en las que-
maduras por lcali. Figura 1.8. Causticacin de grado IV, con opacidad total
Se recomienda analgesia por va oral durante las pri- de la crnea, isquemia lmbica y edema palpebral, 48
meras horas tras el traumatismo. horas despus del traumatismo.
Los corticoides tpicos pueden usarse en caso de uve-
tis anterior aguda en la primera semana de trata-
miento, siempre que el epitelio est ntegro y que la riesgo de perforacin ocular. En este caso se recurrir a
quemadura no haya sido producida por lcali, por el la corticoterapia por va oral.
24
2
T R A U M AT I S M O S FSICOS
S. del Ro Fernndez
1. QUEMADURA TRMICA
El calor puede lesionar el ojo de forma directa o, ms

frecuentemente, de forma indirecta, al liberarse gran
cantidad de calor en las reacciones qumicas que si-
guen al contacto ocular con ciertas sustancias. El pr-
pado es la estructura que ms se afecta, seguido por la
crnea.
Las quemaduras leves curan sin secuelas en pocos das.

Sin embargo, en algunos casos pueden producirse lesio-
nes graves que ponen en peligro la integridad funcional
Figura 1.1. Alteracin del epitelio corneal, desvitaliza-
y esttica del ojo. do y edematoso, en una quemadura corneal por agre-
sin trmica (explosin con llamarada).
SNTOMAS
Sensacin de cuerpo extrao o dolor. TRATAMIENTO DE LA QUEMADURA CORNEAL

En ocasiones, disminucin de la agudeza visual.
Retirada del epitelio corneal desvitalizado y de cual-
SIGNOS quier resto de sustancia extraa.
Limpieza de los fondos de saco conjuntivales.
Hiperemia conjuntival o ciliar. Colirio antibitico y ciclopljico y vendaje compresi-
Si la crnea est afectada, el epitelio aparecer desvi- vo durante 24 horas.
talizado, edematoso y de color blanquecino y se des- Se recomienda analgesia por va oral durante las pri-
prender con facilidad al contacto con una lanceta de meras horas tras el traumatismo.
celulosa impregnada en colirio anestsico (fig. 1. 1). Al retirar el vendaje compresivo se mantendr trata-
miento con colirio antibitico.
TRATAMIENTO DE LA QUEMADURA PALPEBRAL
Lavado de la herida con solucin jabonosa. 2. QUERATITIS ACTNICA

Quemaduras leves: pomada antibitica. O FOTOELCTRICA
Quemaduras de moderada intensidad: apsitos con
suero salino o lubricante tras cada aplicacin de po- Lesin corneal producida por efecto directo de la radia-
mada antibitica y profilaxis antibitica por va oral. cin ultravioleta sobre la crnea. Habitualmente bila-
25
teral. Para ms detalles, vase captulo correspondien-

te en la Seccin 4 (Crnea).
3. RETINOPATA SOLAR
La lesin retiniana por luz solar excesiva es rara, excep-

to en individuos que observan detenidamente eclip-
ses de sol o en casos de drogadiccin con alucin-
genos.
La exposicin accidental a ciertos lseres de uso do-

mstico, como los punteros lser (con menos de 5 mW Figura 3.1. Agujero macular secundario a exposicin
de potencia) no suele causar lesin retiniana, aunque solar (observacin de eclipse solar con proteccin inade-
tericamente es posible producir fotocoagulacin reti- cuada).
niana en un ojo con perfecta transparencia de medios
(nios) que permanezca mirando fijamente la luz de un
puntero lser durante ms de 10 segundos. En adultos, SIGNOS
la pupila, el parpadeo y el reflejo de huida hacen que
la exposicin sea casi siempre inferior a 0,25 segundos Lesin retiniana central, pequea, redondeada, de
de duracin, por lo que no hay riesgos reales de afec- bordes ntidos y color amarillento o blanquecino
tacin retiniana por ver momentneamente un puntero (fig. 3.1).
lser.
TRATAMIENTO
SNTOMAS
No requiere.
Disminucin de la agudeza visual. La agudeza visual se recupera casi completamente en
Escotoma central. los meses siguientes a la exposicin solar.
26
3
T R A U M AT I S M O S PALPEBRALES
Y ORBITARIOS
S. del Ro Fernndez, E. Menca Gutirrez
A todo paciente que presente traumatismo palpebral u

orbitario debe realizrsele una exploracin oftalmol-
gica completa, que incluya agudeza visual, exploracin
con lmpara de hendidura y examen de fondo de ojo en
midriasis farmacolgica. Debe adems llevarse a cabo
una tomografa computarizada ante todo traumatismo
orbitario, cuando se sospeche cuerpo extrao intraocu-
lar o rotura del globo.
1. TRAUMATISMOS CERRADOS Figura 1.1.1. Tomografa computarizada: hematoma

periocular con globo ocular ntegro.
1.1. Hematoma y equimosis palpebral
SNTOMAS 1.2. Hematoma orbitario y retrobulbar

Cuando se presentan de forma aislada son asintomti- Un traumatismo inciso o contuso puede producir un
cos. hematoma orbitario y/o retrobulbar.
SIGNOS SNTOMAS
Equimosis: extravasaciones hemticas en el interior Puede ser asintomtico o existir:

de los tejidos, de mayor tamao que las petequias, de
color azul o prpura y que no elevan la piel. Dolor y disminucin de la agudeza visual.
Hematoma: acumulacin de sangre, de color oscuro y Disminucin de la visin cromtica.
que eleva la piel (fig. 1.1.1).
SIGNOS
TRATAMIENTO
Hemorragia subconjuntival sin lmite posterior defi-
No requieren tratamiento. No producen secuelas. nido.
27
Proptosis con dificultad a la retropulsin.

Motilidad extrnseca: puede haber restriccin de la
motilidad en todas las posiciones de la mirada.
Puede estar elevada la presin intraocular (PIO).
TRATAMIENTO
Si la PIO est elevada o hay afectacin glaucomatosa

previa debe iniciarse tratamiento hipotensor tpico o
sistmico. Si no se controla la PIO o avanza el cuadro,
se recurrir a la cantotoma y la cantlisis lateral.
Figura 2.1.3. Herida de grosor parcial sin afectacin del

borde libre, producida por garra de perro, en el prpa-
2. TRAUMATISMOS ABIERTOS
do superior derecho.
2.1. Laceracin y arrancamiento palpebral
Los traumatismos incisos pueden producir laceracin

palpebral de grosor total o parcial, con afectacin del
borde libre o sin ella, as como arrancamiento palpe-
bral con prdida de sustancia (figs. 2.1.1 a 2.1.5).
Figura 2.1.1. Herida incisa en el borde libre del prpa- Figura 2.1.4. Arrancamiento parcial del prpado supe-
do superior izquierdo. rior izquierdo.
TRATAMIENTO
Sutura por planos con reconstruccin del borde libre si

est afectado.
2.2. Seccin canalicular
Es una lesin que hay que descartar en todo trauma-

Figura 2.1.2. Herida incisa puntiforme con anzuelo tismo palpebral que afecte la parte medial del borde
enclavado en el prpado superior izquierdo. libre palpebral (fig. 2.2.1).
28

general y debe colocarse un tutor para mantener la per-

meabilidad de la va lagrimal, que se mantendr de 3 a
6 meses. Para ms detalles, vase Apndice.
3. FRACTURAS ORBITARIAS
Traumatismos de fuerte intensidad que incidan sobre

el macizo facial pueden producir fracturas faciales aso-
ciadas a fracturas del reborde y la pared orbitarios. Los
traumatismos producidos por objetos contundentes
que superan en tamao el dimetro orbitario provocan
un aumento de presin brusca en la cavidad orbitaria y
Figura 2.1.5. Prdida total del prpado superior izquier- rompen de forma secundaria las paredes de la rbita.
do por seccin con sierra mecnica. La pared ms dbil de la rbita es la inferior, seguida
de la interna. Las fracturas de la pared medial (fig. 3.1)
se asocian en general a fracturas del suelo orbitario. La
Su diagnstico se establece mediante la exploracin
meticulosa de la zona, pero si existen dudas se puede
inyectar colorante a travs de los puntos lagrimales
(fluorescena diluida, azul de metileno, etc.), lo que per-
mite comprobar si se produce salida, o no, del colorante
por la herida.
TRATAMIENTO
La laceracin canalicular debe repararse quirrgica-

mente, tanto si afecta el canalculo superior como el
inferior o ambos, y si es posible antes de las primeras
24-48 horas. Habitualmente se realiza bajo anestesia
Figura 3.1. Fractura de la pared interna de la rbita. a)

Aspecto del paciente con hematoma palpebral y orbita-
Figura 2.2.1. Herida en el extremo interno del borde rio. b) Tomografa computarizada que muestra una frac-
libre del prpado superior izquierdo con seccin canali- tura de la pared interna de la rbita derecha y propto-
cular. sis del globo ocular derecho.
29
pared externa y el techo de la rbita son muy resisten-

tes y slo se fracturan en traumatismos muy intensos
(figs. 3.2 a 3.4).
Figura 3.2. Fractura de las paredes laterales de ambas

rbitas, sin afectacin ocular.
SNTOMAS
Diplopa: por atrapamiento de un msculo recto o del

tejido periocular que contacta con la pared afectada;
en los casos de fractura de suelo orbitario aparece
diplopa vertical. Es un sntoma muy frecuente y en
algunos casos persiste incluso tras el tratamiento qui-
rrgico.
Figura 3.3. Fractura del techo orbitario. a) Imagen del
paciente. b y c) Tomografa computarizada.
SIGNOS
Enoftalmos: aunque rara vez aparece antes de 10 das,

debido a que el sangrado y la inflamacin lo enmas-
caran.
Enfisema subcutneo: es muy sugestivo de lesin en
la pared medial de la rbita (fig. 3.5).
Anestesia nerviosa infraorbitaria: en la fractura del
suelo orbitario.
En caso de atrapamiento muscular en la fractura, hay
restriccin de la motilidad con prueba de duccin
Figura 3.4. Fracturas de las paredes interna y externa forzada positiva. La restriccin en la elevacin es tpi-
de ambas rbitas. ca de las fracturas del suelo de la rbita (blow-out)
30

Figura 3.6. Fractura en blow-out del suelo de la rbita.

a) Limitacin de la elevacin del ojo derecho. b) Tomo-
grafa computarizada que muestra una fractura del
suelo de la rbita, con la imagen de gota pendiente
correspondiente a la herniacin de las estructuras orbi-
tarias en el seno maxilar.
Figura 3.5. Fractura de la lmina papircea del etmoi-

des. a) Hematoma y enfisema subcutneos. b) Radiografa
simple de crneo, donde se observa velamiento por aire
de la rbita derecha. c) Tomografa computarizada que
muestra fractura de la lmina papircea, proptosis y enfi-
sema orbitario.
(fig. 3.6). Aunque infrecuente, es posible la lesin del

nervio ptico por un fragmento seo o su atrapamien-
to en una fractura orbitaria (fig. 3.7). Figura 3.7. Resonancia magntica que muestra una
fractura de la pared interna de la rbita, con avulsin
del nervio ptico y atrapamiento de las estructuras
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS orbitarias en la fractura.
Si se sospecha una fractura orbitaria, se requieren prue-

bas de imagen para verificarla. Debe realizarse una tomo- La inyeccin de contraste no es necesaria, excepto que
grafa computarizada de la rbita con cortes de 1 mm. se sospechen anomalas vasculares traumticas.
31
4
T R A U M AT I S M O S MECNICOS CONTUSOS
Ante todo traumatismo contuso debe interrogarse al SIGNOS

paciente para conocer la naturaleza y la energa del obje-
to contundente. Extravasacin de sangre al espacio subconjuntival
(fig. 1.1).
Las distintas lesiones que a continuacin se descri-
ben pueden presentarse de forma aislada o, con mayor
frecuencia, asociadas (fig. 1).
Figura 1. Traumatismo contuso con escopeta de aire

comprimido, con iridodilisis, luxacin anterior del cris-
talino y catarata traumtica.
1. HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL
Para ms detalles, vase captulo de la Seccin 3 (Con-

juntiva).
SNTOMAS Figura 1.1. Hemorragia subconjuntival bul-

bar inferior producida por traumatismo con
Es asintomtica, pero si es muy abundante puede haber un dardo. a) Imagen de la hemorragia.
sensacin de cuerpo extrao. b) Imagen de la herida palpebral.
32

TRATAMIENTO SIGNOS
No requiere tratamiento. Sangre en suspensin en la cmara anterior en forma

de fenmeno de Tyndall hemtico o presencia de san-
gre en un nivel inferior o formacin de un cogulo san-
2. UVETIS ANTERIOR AGUDA guneo (figs. 3.1 y 3.2). El cogulo se encontrar en
TRAUMTICA posicin inferior, excepto que el paciente haya per-
manecido largo tiempo tumbado sobre uno de sus
SNTOMAS costados.
Debe descartarse una lesin del segmento posterior
Dolor. mediante un examen de fondo de ojo o, si ste no es
Disminucin de la agudeza visual. suficiente, una ecograffa ocular en modo B.
Fotofobia.
TRATAMIENTO
SIGNOS
Est dirigido a evitar las dos complicaciones precoces
Clulas en la cmara anterior (fenmeno de Tyndall) ms graves: el resangrado y la tincin hemtica de la
y turbidez del humor acuoso.
TRATAMIENTO
Colirio ciclopljico.
Corticoides tpicos: pauta segn el grado de infla-
macin de la cmara anterior.
3. HIFEMA
SNTOMAS
Disminucin importante de la agudeza visual. Figura 3.1. Hifema residual (48 horas de evolucin) en
Dolor. la zona inferior de la cmara anterior con nivel superior.
Figura 3.2. Traumatismo contuso con amarre elstico (pulpo). a) Hifema total con Tyndall hemtico y nivel de 1/2 de la
cmara anterior. b) El mismo paciente tras reabsorcin del hifema, con catarata traumtica y desviacin pupilar inferior. c)
Retraccin del iris con sinequia a los procesos ciliares.
33
crnea. Otras complicaciones posibles son glaucoma y

catarata.
Reposo absoluto en cama mientras dure la posibili-

dad de resangrado a la cmara anterior, que es mxi-
ma entre el 3. y el 5. das tras el traumatismo.
Evitar el uso de aspirina y derivados.
Control de la presin ocular: se administrarn beta-
bloqueantes tpicos si la PIO es superior a 30 mmHg,
y acetazolamida por va oral (250 mg cada 8 horas) si
supera los 40 mmHg.
Corticoides tpicos: su uso es discutido aunque gene-
ralizado; ms dudosa es la verdadera utilidad de la Figura 4.1. Traumatismo contuso por un
cohete con iridodilisis inferior.
corticoterapia oral.
Tratamiento antifibrinoltico: recomendable para pre-
venir la hemorragia secundaria e indispensable en
pacientes con alto riesgo de resangrado. La dosis reco-
mendada de cido aminocaproico es de 50 mg/kg cada
4 horas sin superar los 30 g/da.
Si el hifema y la PIO elevada persisten pese al trata-
miento mdico, debe realizarse lavado de cmara ante-
rior con extraccin del cogulo.
4. LESIONES TRAUMTICAS DEL IRIS
Habitualmente se asocian a hifema, lo que dificulta el

diagnstico precoz. Pueden producirse las siguientes Figura 4.2. Recesin angular secundaria a traumatis-
lesiones: mo con un tapn de botella, vista mediante goniosco-
pia.
Iridodilisis: desinsercin de la base del iris a par-
tir del cuerpo ciliar (fig. 4.1). Si es muy es extensa
puede llegar a ocupar el eje visual e interferir en la
visin.
Recesin angular: desinsercin de la raz del iris del
cuerpo ciliar, visible mediante gonioscopia (fig. 4.2).
Puede provocar un glaucoma postraumtico tardo.
Roturas del esfnter iridiano: producen deformacin
de la pupila (fig. 4.3), pero no tienen ms trascenden-
cia que la deformacin esttica.
TRATAMIENTO
Figura 4.3. Rotura del esfnter iridiano y catarata trau-
No requieren tratamiento especfico. mtica tras traumatismo contuso.
34

En caso de hifema o hipertensin ocular se realizar

el tratamiento correspondiente.
En caso de recesin angular, es necesario recomen-
dar vigilancia de la PIO a largo plazo.
5. SUBLUXACIN DEL CRISTALINO
Debido a una rotura parcial de las fibras zonulares, man-

teniendo parte de ellas la sujecin del cristalino, por lo
que ste se mantiene a nivel pupilar.
SNTOMAS Figura 5.2. Subluxacin del cristalino con rotura par-

cial y elongacin de la znula en un paciente con glau-
Diplopa monocular. coma seudoexfoliativo, secundaria a traumatismo cra-
Deslumbramiento. neal de moderada intensidad. Se observa el material de
seudoexfoliacin sobre las fibras zonulares y el borde del
cristalino.
SIGNOS
Desplazamiento del cristalino, ms evidente en midria-

sis (figs. 5.1 y 5.2).
Puede producirse prolapso vtreo a travs de la pupi-
la hacia la cmara anterior (fig. 5.3).
TRATAMIENTO
No requiere tratamiento especfico.

En caso de hifema o hipertensin ocular se realizar
el tratamiento correspondiente.
Figura 5.3. Prolapso vtreo en la cmara anterior a tra-

vs de la pupila en una subluxacin del cristalino.
6. LUXACIN DEL CRISTALINO
Debido a rotura de todas las fibras de la znula, con

desplazamiento del cristalino.
SNTOMAS
Disminucin de la agudeza visual (excepto que se tra-

te de un miope alto, en cuyo caso la agudeza puede
mejorar).
Figura 5.1. Subluxacin del cristalino. Se observa des- En ocasiones, si el cristalino se mantiene en el eje
plazamiento temporal e inferior del cristalino. papilar, puede producirse diplopa monocular.
35
SIGNOS
Cristalino completamente desplazado hacia la cavi-

dad vtrea o hacia la cmara anterior (figs. 6.1 a 6.3).
TRATAMIENTO
Midriasis: cuando se sospeche luxacin o subluxa-

cin del cristalino y se requiera dilatar la pupila, se
aplicarn exclusivamente midriticos de accin corta,
por el peligro de luxacin a la cmara anterior. Si el Figura 6.3. Luxacin total del cristalino a la cmara an-
cristalino ya est luxado a la cmara anterior tras la terior.
midriasis, el paciente deber permanecer en decbi-
to supino hasta que aqul vuelva hacia la cmara
posterior. En caso de hifema o hipertensin ocular se realizar
No requiere tratamiento quirrgico de urgencias. el tratamiento correspondiente.
7. CATARATA TRAUMTICA
Ms frecuente y de evolucin mucho ms rpida tras

traumatismos incisos que contusos.
SNTOMAS
Disminucin de la agudeza visual.
SIGNOS
Opacificacin del cristalino (figs. 7.1 y 7.2).

Figura 6.1. Luxacin posterior del cristalino, vista me-
diante transiluminacin.
Figura 6.2. Luxacin total del cristalino a la cmara an- Figura 7.1. Catarata traumtica y deformacin pupilar
terior. secundaria a atrofia del iris.
36

Figura 7.2. Catarata traumtica con rotura del esfnter

pupilar y hemorragia subconjuntival inferior. Figura 8.1. Edema de Berlin: edema retiniano en el polo
posterior.
TRATAMIENTO
Si la catarata aparece inmediatamente despus del

traumatismo y se requiere ciruga reparadora del seg-
mento anterior, sta puede completarse con la aspi-
racin del cristalino, imprescindible en caso de rotura
o intumescencia del mismo. Si la cpsula del crista-
lino est indemne, la extraccin de la catarata puede
realizarse en un segundo tiempo.
Si produce glaucoma o uvetis se instaurar trata-
miento mdico y se valorar la extraccin quirrgica
del cristalino.
Figura 8.2. Edema retiniano nasal superior con hemo-

8. CONMOCIN RETINIANA rragia subretiniana peripapilar nasal debido a conmo-
cin retiniana traumtica.
SNTOMAS
Puede ser asintomtica o dar lugar a disminucin de

la agudeza visual. 9. HEMOVTREO Y DESGARRO
RETINIANO
SIGNOS
SNTOMAS
Lesin retiniana de color blanquecino, en ocasiones
de aspecto iridiscente. Puede localizarse sobre el polo Prdida de la agudeza visual o percepcin de man-
posterior (edema de Berlin) (fig. 8.1) o en la periferia chas oscuras en caso de hemorragia vtrea.
retiniana (fig. 8.2).
SIGNOS
TRATAMIENTO
Fenmeno de Tyndall vtreo hemtico visible tras la
No requiere tratamiento. dilatacin pupilar. Si la hemorragia es intensa dar
37
Figura 9.1. Desgarro retiniano perifrico con hemorra- Figura 10.1. Dilisis retiniana postraumtica.
gias retinianas.
lugar a prdida del fulgor pupilar, y los detalles del SNTOMAS

fondo de ojo se harn imperceptibles.
Disminucin de la agudeza visual por la hemorragia
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS subretiniana que, al reabsorberse, dejar la lesin al
descubierto.
El antecedente de traumatismo es fundamental para
descartar otras causas frecuentes de hemovtreo, como SIGNOS
diabetes mellitus, degeneracin macular asociada a
la edad u oclusin venosa retiniana. Cicatrices coriorretinianas blanco-amarillentas con-
En toda hemorragia vtrea traumtica es preciso des- cntricas a la papila (fig. 11. l).
cartar la presencia de un desgarro (fig. 9.1) o de un
desprendimiento de retina, mediante exploracin de La complicacin ms grave es la neovascularizacin
fondo de ojo o ecografa en modo B. subretiniana secundaria, que puede afectar la mcula.
10. DILISIS RETINIANA
Desinsercin de la retina a nivel de la ora serrata que

puede producirse espontneamente o como resultado
de un traumatismo. Las dilisis espontneas son ms
frecuentes en la retina inferotemporal, mientras que las
traumticas se localizan ms a menudo en la retina
superonasal (fig. 10.1).
11. ROTURA COROIDEA
Se produce como consecuencia de una lesin en la Figura 11.1. Rotura coroidea traumtica con hemorra-
membrana de Bruch tras traumatismos contusos. gia subretiniana en reabsorcin sobre aqulla.
38

12. ESTALLIDO OCULAR
En traumatismos de gran intensidad, sobre todo en los

producidos por objetos de menor dimetro que el re-
borde orbitario, puede producirse la rotura del globo
ocular (fig. 12.1). En ojos con enfermedades o cicatrices
previas que debiliten las paredes del globo ocular,
traumatismos de intensidad moderada tambin pueden
producir un estallido (fig. 12.2). Dentro de su rareza, son
relativamente frecuentes en ojos operados de cataratas
Figura 12.3. Estallido ocular en un paciente

operado de catarata mediante extraccin
extracapsular e implante de lente intraocular.
Se observa la lente intraocular desplazada
hacia arriba y parcialmente prolapsada.
mediante tcnicas de incisin amplia (intracapsular o

extracapsular), pero pueden producirse tras cualquier
tipo de ciruga intraocular (fig. 12.3).
Figura 12.1. Estallido ocular tras un traumatismo con-
tuso (pelotazo). Se observa una herida escleral circun- La actitud en urgencias ser la misma que en los trau-
ferencial localizada en el cuadrante nasal inferior. matismos abiertos del globo ocular y, en general, debe
Figura 12.2. Estallido ocular izquierdo tras traumatismo de intensidad moderada en un paciente con
buftalmos secundario a glaucoma congnito. a) Acusada proptosis y quemosis hemorrgica. b) Tomogra-
fa computarizada que muestra el globo ocular aumentado de tamao y hemorragia que ocupa la mayor
parte de la cavidad vtrea en la rbita izquierda, y prtesis orbitaria derecha en paciente eviscerada pre-
viamente del ojo derecho por glaucoma congnito.
39
intentarse la reconstruccin del globo. Sin embargo, en

estos ojos, debido a la hipotona y la lesin de los vasos
coroideos, es frecuente que se produzca una hemorra-
gia supracoroidea expulsiva con salida masiva del con-
tenido intraocular (fig. 12.4). En estos casos, la nica
opcin suele ser la evisceracin.
Figura 12.4. Estallido ocular en un paciente operado de

catarata, con dehiscencia completa de la incisin previa
y salida masiva del contenido ocular debido a hemorra-
gia supracoroidea postraumtica.
40
5
T R A U M AT I S M O S
INCISOS
DEL GLOBO OCULAR
1. HERIDAS NO PENETRANTES TRATAMIENTO
1.1. Abrasin corneal Evertir siempre el prpado superior, para descartar la

presencia de un cuerpo extrao subtarsal.
SNTOMAS Colirios ciclopljico y antibitico.
Vendaje compresivo durante 24 horas.
Dolor intenso. Al levantar el vendaje compresivo continuar con coli-
Lagrimeo. rio antibitico.
Fotofobia y blefarospasmo. En erosiones inferiores a 3 mm de tamao, no se
requiere oclusin y es suficiente con colirios antibi-
SIGNOS tico y antiinflamatorio.
Hiperemia conjuntival. 1.2. Laceracin lamelar corneal

Defecto epitelial con tincin de fluorescena positiva
(fig. 1.1.1). La crnea es la cubierta ocular que ms laceraciones
Posible edema palpebral. lamelares sufre.
SNTOMAS
Dolor, aunque puede ser indolora si no conlleva pr-

dida del epitelio corneal.
Visin borrosa, aunque, si no afecta el rea central de
la crnea, la visin puede ser normal.
SIGNOS
Laceracin corneal de espesor parcial, con integri-

dad de las capas profundas de la estroma corneal
(fig. 1.2.1).
En caso de sospecha de lesin corneal el ojo debe
manipularse con sumo cuidado. La observacin del
Figura 1.1.1. Abrasiones corneales mltiples con tin- signo de Seidel (lavado de la fluorescena de la pel-
cin de fluorescena positiva. cula lagrimal por el humor acuoso que atraviesa la
41
Figura 1.2.1. Herida corneal biselada no penetrante, con

tincin de fluorescena positiva y signo de Seidel nega-
tivo. Figura 1.3.1. Herida conjuntival lamelar,
con hemorragia subconjuntival.
lesin corneal), sinequias iridocorneales o desviacin

de la pupila son signos indicativos de perforacin cor-
neal.
TRATAMIENTO
Vendaje compresivo o uso de lentes de contacto tera-
puticas.
Colirio antibitico.
Valorar la exploracin en quirfano y suturar la heri-
da si estn afectados planos profundos corneales o
hay sospecha sobre la profundidad de la lesin.
Figura 1.3.2. Herida conjuntival con cuerpo extrao
1.3. Laceracin lamelar conjuntival subconjuntival.
y escleral
Las laceraciones lamelares conjuntivales son heridas de

espesor parcial de la conjuntiva, captan fluorescena y 2. HERIDAS PENETRANTES
pueden asociarse a hemorragia subconjuntival, dejando Y PERFORANTES DEL GLOBO OCULAR
en algunos casos expuesta la esclera (figs. 1.3.1 y 1.3.2).
En toda laceracin conjuntival es preciso descartar una La herida penetrante ocular se define como una lacera-
lesin escleral de espesor parcial o completo. cin de espesor completo de las paredes oculares,
usualmente producida por un objeto puntiagudo y sin
TRATAMIENTO orificio de salida. En caso de heridas mltiples, cada
una debe estar causada por un traumatismo distinto
Las laceraciones conjuntivales no requieren por lo gene- (por distintos objetos o por el mismo en traumatismos
ral ser suturadas, debido a que curan con facilidad y rara repetidos).
vez se infectan. Las laceraciones esclerales deben ser
suturadas en quirfano y completar la exploracin bajo Se considera herida penetrante cuando existen dos lace-
microscopio. raciones de espesor completo en las paredes del globo
42

ocular, una de entrada y otra de salida, causadas por el

mismo agente.
Las heridas abiertas del globo ocular son potencialmen-

te muy graves, por lo que requieren diagnstico y trata-
miento inmediatos. Ocurren en mayor proporcin en varo-
nes jvenes, como accidentes fortuitos o laborales.
SNTOMAS
Dolor.
Disminucin de la visin: si est muy reducida, es sig-
Figura 2.2. Herida penetrante corneal con un alambre,
no de gravedad.
que qued incarcerado en la herida.
SIGNOS
Existe gran variabilidad segn el tamao y la localiza-

cin de la herida. En casi la mitad de los casos se afec-
ta la crnea de forma aislada (figs. 2.1 a 2.3), pero el
globo ocular puede estar muy desestructurado, con
hemorragia subconjuntival de hasta 360 , hifema e,
incluso, salida de contenido ocular (fig. 2.4). Una cma-
ra anterior ms estrecha que en el ojo contralateral o
una deformidad pupilar pueden ser los nicos signos
de una lesin corneal autosellada (fig. 2.5).
TRATAMIENTO
Reconstruccin quirrgica urgente del globo ocular

Figura 2.3. Herida penetrante corneoscleral por tijera.
(fig. 2.6). Para ms detalles, vase Apndice.
Figura 2.4. Heridas penetrantes mltiples y hemoftal-

Figura 2.1. Herida penetrante corneal. mos en traumatismo por cada sobre un arbusto.
43
Figura 2.5. Herida corneal paracentral autosellada, con

cmara anterior de profundidad normal, en un pacien-
te que acudi a urgencias 8 das despus del trauma- Figura 2.6. Herida penetrante corneal con hernia de iris
tismo. y catarata traumtica. Imagen del segmento anterior
tras extraccin de la catarata, que muestra la sutura
de la herida corneal nasal.
El pronstico de estas lesiones es grave, y empeora

an ms cuando se afecta el polo posterior, se detec- ducida por Staphylococcus epidermidis. La causa ms fre-
ta un cuerpo extrao intraocular o se complica con cuente de prdida grave de agudeza visual final es la
una endoftalmitis postraumtica, con frecuencia pro- vitreorretinopata proliferativa.
44
6
T R A U M AT I S M O S
POR CUERPO EXTRAO
La sensacin de cuerpo extrao o de arenilla es probablemen- SNTOMAS

te la molestia ms frecuente en urgencias de oftalmo-
loga. Incluso en los casos en que el paciente refiere Sensacin de cuerpo extrao o de arenilla o dolor
como antecedente un traumatismo o haber notado que manifiesto.
algo le saltaba al ojo, suele resultar una lesin completa- Fotofobia.
mente banal.
SIGNOS
La anamnesis es una herramienta fundamental en el
diagnstico, debido a que la lesin causada por un cuer- Hiperemia mixta.
po extrao que contacta con el ojo depender de su Blefarospasmo.
naturaleza, tamao y energa cintica. Lagrimeo.
Cuerpo extrao situado bajo el prpado superior, visi-
Los cuerpos extraos de localizacin intraocular son ble al evertir ste (fig. l. l).
muy poco frecuentes; sin embargo, dado su devastador
pronstico, es necesario descartarlos en todos los casos
mediante una exploracin oftalmolgica, que en pacien-
tes con alto ndice de sospecha requerir el uso de prue-
bas de imagen radiolgica. La radiografa simple de cr-
neo es suficiente para descartar la existencia de un
cuerpo extrao metlico intraocular u orbitario. En caso
de sospecharse un cuerpo extrao de naturaleza no
metlica o confirmarse la existencia de cuerpo extra-
o en la radiografa simple de crneo, debe realizarse
una tomografa computarizada.
1. CUERPO EXTRAO SUBTARSAL
Consiste en materiales de todo tipo que llegan al ojo

con escasa energa y que se alojan bajo el prpado Figura 1.1. Cuerpo extrao subtarsal.
superior, normalmente debidos al viento.
45
Erosiones corneales: los cuerpos extraos subtarsa-

les inducen una lesin corneal tpica consistente en
mltiples lesiones corneales de forma lineal y senti-
do vertical con tincin de fluorescena positiva.
TRATAMIENTO
Eversin del prpado superior y limpieza con gasa de

la conjuntiva tarsal.
Tratamiento de la abrasin corneal cuando sea nece-
sario.
Figura 2.2. Cuerpo extrao corneal, constituido por un
fragmento de yeso.
2. CUERPO EXTRAO CORNEAL
Ciertos cuerpos extraos pueden permanecer adheri-

dos a la crnea al contactar con ella o llevan suficiente
energa cintica como para penetrar superficialmente
en el epitelio o estoma corneal.
SNTOMAS
Los mismos que en el caso anterior.
SIGNOS
Cuerpo extrao sobre la crnea (figs. 2.1 y 2.2). Si es

Figura 2.3. Anillo de xido secundario a cuerpo extra-
de naturaleza metlica puede dejar un anillo de xido
o metlico, extraccin con aguja.
por infiltracin de la estroma corneal (fig. 2.3).
En la mayora de los casos, el cuerpo extrao se loca-
liza sobre el epitelio corneal y la lesin se limita a la
porcin externa de la crnea, pero es muy importante valorar la profundidad de la herida y descartar una
posible perforacin corneal.
TRATAMIENTO
Extraccin del cuerpo extrao con aguja en lmpara

de hendidura tras instilar colirio anestsico.
El anillo de xido corneal se extrae con aguja o fresa
oftlmica.
Tratamiento de la abrasin corneal.
3. CUERPO EXTRAO CONJUNTIVAL
SNTOMAS
Figura 2.1. Cuerpo extrao metlico enclavado en la
crnea. Sensacin de cuerpo extrao e irritacin ocular.
46

SIGNOS 4. CUERPO EXTRAO SUBCONJUNTIVAL

Y ESCLERAL
Cuerpo extrao sobre la superficie conjuntival (figs. 3.1
y 3.2). SNTOMAS
Hiperemia, habitualmente adyacente al cuerpo extra-
o. Similares a los causados por un cuerpo extrao con-
Puede haber hemorragia conjuntival o subconjunti- juntival.
val. Si sta dificulta la exploracin completa de la
esclera debe realizarse un examen de fondo de ojo en SIGNOS
midriasis farmacolgica, para descartar una lesin de
las estructuras internas. Cuerpo extrao bajo la superficie conjuntival (figs. 4.1
y 4.2).
TRATAMIENTO Hiperemia, por lo general adyacente al cuerpo extrao.
Herida de entrada conjuntival, habitualmente visi-
Extraccin del cuerpo extrao con pinzas. ble junto al cuerpo extrao, pero puede ser puntifor-
Colirio antibitico. me o estar alejada del cuerpo extrao.
Figura 3.1. Cuerpo extrao en el limbo.

Figura 4.1. Cuerpo extrao subconjuntival.
Figura 3.2. Cuerpos extraos mltiples en la crnea y Figura 4.2. Cuerpo extrao subconjuntival antiguo encla-
la conjuntiva. vado en la esclera y con tatuaje alrededor.
47
Al igual que en los cuerpos extraos conjuntivales, si

la hemorragia conjuntival o subconjuntival dificulta
la exploracin completa de la esclera, debe realizarse
un examen de fondo de ojo en midriasis farmacol-
gica, para descartar una lesin de las estructuras in-
ternas.
TRATAMIENTO
Similar al del cuerpo extrao conjuntival.
5. CUERPO EXTRAO INTRAOCULAR

Figura 5.1. Cuerpo extrao metlico localizado en el iris.
La localizacin intraocular de un cuerpo extrao tras un
traumatismo constituye una de las situaciones de peor
pronstico en oftalmologa. El cuerpo extrao intrao-
cular (CEIO) puede localizarse en la cmara anterior, el
cristalino o, con mayor frecuencia, en el vtreo.
SNTOMAS
En algunos casos el nico indicio de CEIO es el ante-

cedente de traumatismo: picar, martillear, cavar o cual-
quier choque de instrumentos de metal con superfi-
cies duras se consideran maniobras de alto riesgo.
Cuando son sintomticos pueden producir dolor y
disminucin de agudeza visual, lo que se relaciona
con un grave pronstico visual final. Figura 5.2. Cuerpo extrao (piedra) localizado en la
cmara anterior.
SIGNOS
En los CEIO situados en el segmento anterior es posi-

ble su observacin directa con la lmpara de hendi-
dura (figs. 5.1 a 5.3).
En la biomicroscopia de los CEIO situados en el seg-
mento posterior puede observarse la puerta de entra-
da corneoscleral, hemorragia conjuntival o subcon-
juntival, hifema, desviacin pupilar, sinequia irido-
corneal y/o iridotoma traumtica (fig. 5.4).
En la exploracin del fondo de ojo de los CEIO situa-
dos en el segmento posterior los signos ms frecuen-
tes son hemorragia vtrea, lesin retiniana y observa-
cin directa del cuerpo extrao (fig. 5.5).
En caso de duda pueden realizarse radiografas sim-
ples de crneo en proyecciones perpendiculares, por Figura 5.3. Cuerpo extrao localizado en el cristalino.
ejemplo una proyeccin de Waters y otra lateral
48

Figura 5.5. Cuerpo extrao metlico intravtreo.
Figura 5.6. Radiografa simple de crneo, proyeccin

anteroposterior, en la que se observa un cuerpo extra-
Figura 5.4. Cuerpo extrao metlico intraocular. a) Heri- o metlico.
da palpebral. b) Puerta de entrada escleral. c) Tomogra-
fa computarizada en la que se observa el cuerpo extra-
o metlico intravtreo.
(figs. 5.6 y 5.7). La prueba de imagen que mejor locali-

za el CEIO es la tomografa computarizada (fig. 5.8).
Debe evitarse la resonancia magntica cuando se sos-
peche un CEIO metlico.
TRATAMIENTO
Ingreso hospitalario.
Antibioterapia intravenosa segn protocolo (vase
Apndice en el Volumen II). Figura 5.7. Radiografa simple de crneo,
Colirio ciclopljico. proyeccin de Waters, en la que se observa
Sutura de la puerta de entrada. un perdign localizado en la rbita.
49
Figura 5.8. Cuerpo extrao metlico intraocular: tomografa computarizada en proyecciones axial (a) y coronal (b), que mues-
tran la localizacin del cuerpo extrao adyacente a la retina en el cuadrante nasal inferior.
Debe extraerse todo CEIO que cumpla alguna de las lesiones graves en el globo ocular, bien por impacto
siguientes condiciones: directo (heridas perforantes con orificio de entrada y
CEIO de hierro, acero, cobre o materia vegetal. salida), bien secundarias a la onda expansiva de un obje-
CEIO grande en el eje visual. to con alta energa cintica que atraviesa la rbita a gran
CEIO que causa inflamacin intensa. velocidad (fig. 6.3).
CEIO de fcil extraccin.
La retinopata esclopetaria incluye roturas coroideas
debido a la menor elasticidad de la retina-coroides con
6. CUERPO EXTRAO ORBITARIO respecto a la esclera. Generalmente, la hialoides inter-
na no se rompe, y la hemorragia queda limitada al espa-
Los cuerpos extraos orbitarios ms frecuentes son los cio subhialoideo, pero puede asociarse hemorragia
perdigones (figs. 6.1 y 6.2). Habitualmente se producen vtrea.
Figura 6.1. Perdign intraorbitario. a) Puerta de entrada en el tercio externo de la ceja. b) Hemoftalmos y quemosis hemo-
rrgica. c) Tomografa computarizada que muestra un cuerpo extrao metlico (perdign) en el pex orbitario y una esquir-
la metlica situada junto al reborde orbitario superior.
50

SNTOMAS
Disminucin o prdida de la visin.

Dolor.
SIGNOS
Posible perforacin ocular.

Hemorragia vtrea o retiniana, edema retiniano e in-
cluso desgarros o dilisis retiniana.
Demostracin del cuerpo extrao orbitario en las ra-
diografas y la tomografa computarizada.
TRATAMIENTO
Ingreso hospitalario.
Antibioterapia intravenosa segn protocolo (vase
Apndice en el Volumen ll).
En caso de heridas abiertas del globo ocular, recons-
truccin de ste, si es posible.
Los cuerpos extraos orbitarios deben extraerse slo
si son fcilmente accesibles o presentan complica-
ciones.
Figura 6.2. Perdigones mltiples en el crneo y la rbi-

ta. a) Imagen del paciente, con mltiples puertas de
entrada en el prpado superior derecho. b) Radiografa
simple de crneo, que muestra perdigones mltiples en
la rbita y en la calota craneal.
Figura 6.3. Hemorragia prerretiniana secundaria a un perdign intraorbitario. a) Despus del traumatismo. b) En reabsor-
cin un mes ms tarde.
51
7
LESIONES OCULARES SECUNDARIAS
A T R A U M AT I S M O S A D I S TA N C I A
E. Gutirrez Daz
1. SNDROME DEL NIO MALTRATADO EXPLORACIN CLNICA

(SHAKEN BABY SYNDROME)
La hemorragia prerretiniana suele limitarse a la zona
El 35-46 % de los casos presentan alteraciones ocu- peripapilar y la mcula y se localiza entre la retina y la
lares, sobre todo hemorragias retinianas. La existencia membrana limitante interna (fig. 2.1), pero puede pasar
de hemorragias intraoculares se considera un factor
predictivo de hemorragia intracraneal, y su extensin
se relaciona con la intensidad de la lesin neurolgica.
EXPLORACIN CLNICA
Hemorragias retinianas.
Otras lesiones frecuentes son pliegues perimacula-
res, exudados algodonosos, papiledema y estasis ve-
nosa.
Con menor frecuencia se observan hemorragia vtrea,
desprendimiento de retina, retinosquisis o atrofia
coriorretiniana.
2. SNDROME DE TERSON
Se caracteriza por una hemorragia prerretiniana asocia-

da a una hemorragia subaracnoidea. Clsicamente, la
hemorragia intraocular se atribua al paso de sangre a
travs de las vainas del nervio ptico, pero en la actua-
lidad se considera causada por la rotura de capilares
peripapilares y epipapilares debido al aumento de pre- Figura 2.1. Hemorragia macular en el sndrome
sin venosa secundario al aumento de la presin intra- de Terson. a) Imagen inicial. b) Hemorragia en
craneal. reabsorcin tras un mes de evolucin.
52

al vtreo. La complicacin ms frecuente es la membra- 4. EMBOLIA GRASA

na epirretiniana (78 % de los casos).
Las lesiones se manifiestan a las 24-48 horas del trau-
matismo. La localizacin ms frecuente de las fracturas
3. RETINOPATA DE PURTSCHER son la pelvis y las extremidades inferiores. Al igual que
la retinopata de Purtscher, puede pasar fcilmente inad-
Angiopata hemorrgica caracterizada por hemorragias vertida en pacientes politraumatizados y su frecuencia
retinianas mltiples, zonas de blanqueamiento retinia- real probablemente sea superior a la aparente. En estu-
no alrededor de la papila y disminucin de la visin dios sistemticos se ha hallado que el 60 % de los pacien-
secundaria a traumatismos contusos ceflicos o con tes con embolia grasa presentan hemorragias retinianas.
compresin o aplastamiento torcico. Por lo general es
bilateral, aunque se han descrito casos unilaterales, y MOTIVO DE CONSULTA
los sntomas aparecen tpicamente a las 48 horas del
traumatismo, aunque puede pasar fcilmente inadver- Disminucin de la visin o alteracin del campo visual.
tida en caso de politraumatizados graves.
EXPLORACIN CLNICA
MOTIVO DE CONSULTA
Hemorragias intrarretinianas y exudados algodono-
Disminucin de la visin. sos.
En ocasiones es posible observar los mbolos grasos
EXPLORACIN CLNICA intravasculares y puede haber obstruccin de la arte-
ria central de la retina.
Hemorragias retinianas superficiales y placas blan-
quecinas o exudados algodonosos confluentes loca-
lizados alrededor de la papila (fig. 3.1). 5. RETINOPATA POR VALSALVA
Tambin puede haber desprendimiento seroso macu-
lar, dilatacin y tortuosidad vascular y papiledema. Hemorragias prerretinianas en la mcula o cerca de ella.
La periferia retiniana suele estar respetada. Se relaciona con esfuerzos violentos (maniobra de
Valsalva), como levantamiento de pesos, vmitos, tos
paroxstica, excitacin sexual, etc. Su pronstico es exce-
lente, con recuperacin completa de la visin.
MOTIVO DE CONSULTA
Puede ser asintomtica o producir disminucin de la

visin si la hemorragia se localiza sobre la mcula.
EXPLORACIN CLNICA
Hemorragia prerretiniana (subhialoidea) en forma de

cpula localizada en la regin macular. A veces existe
nivel por depsito de la sangre (figs. 5.1 y 5.2).
TRATAMIENTO
Figura 3.1. Retinopata de Purtscher. Hemorragias reti-
nianas superficiales y placas blanquecinas de isquemia En general no es necesario. Puede acelerarse la recu-
retiniana localizadas alrededor de la papila. peracin visual perforando la membrana limitante
53
Figura 5.1. Retinopata por maniobra de Valsalva: hemo- Figura 5.2. Retinopata por maniobra de Valsalva: hemo-
rragia en la cpula macular. rragia en la mcula y alrededor de la papila.
interna con lser para que la sangre pase a la cavidad Los sntomas ms frecuentes son alteraciones en la con-
vtrea. vergencia o acomodacin, pero tambin pueden produ-
cirse alteraciones retinianas con disminucin de visin.
6. RETINOPATA POR TRAUMATISMO EXPLORACIN

CERVICAL (WHIPLASH RETINOPATHY)
Mnimo desprendimiento posterior del vtreo, con
Es secundaria a un traumatismo cervical con flexin- coloracin blanquecina griscea de la fvea, similar a
extensin forzada del cuello. En el 26 % de los casos se la lesin por fototraumatismo.
presentan alteraciones oculares. Frecuente formacin de agujero macular.
54
SECCIN 2
RBITA Y VAS LAGRIMALES
Irene Redondo Marcos

Araceli Chacn Garcs
Alberto Glvez Ruiz
Luis Francisco Moreno Garca
1
O F TA L M O PAT A DISTIROIDEA
A. Glvez Ruiz, I. Redondo Marcos, E. Menca Gutirrez
La orbitopata distiroidea es un proceso autoinmune

asociado a enfermedad tiroidea en la mayora de los
casos (en el 10-20 % de los casos aparece aislada). Se
caracteriza por inflamacin, edema y fibrosis secunda-
ria de los tejidos orbitarios.
Es ms frecuente en mujeres de edad media.
La evolucin de la orbitopata es independiente de la

enfermedad tiroidea. Por lo general su curso es fluc-
tuante y lentamente progresivo.
Figura 1.a. Oftalmopata distiroidea bilateral. Retraccin
MOTIVO DE CONSULTA palpebral y edema periorbitario.
Amplio espectro que incluye molestias oculares

externas, ojo rojo, dolor ocular, fotofobia, lagrimeo,
proptosis, diplopa, disminucin de la agudeza vi-
sual, etc.
EXPLORACIN CLNICA
Ojo rojo con inyeccin conjuntival y quemosis. Que-

ratitis por exposicin o lceras corneales. Querato-
conjuntivitis mbica superior. Queratoconjuntivitis
seca. Edema palpebral y retraccin palpebral (figs. 1.a
y 1.b). Figura 1.b. Visin lateral de la misma paciente. Prop-
tosis marcada.
Miositis (fig. 1.C).
Proptosis con mayor frecuencia axial, y generalmente
bilateral y asimtrica (fig. 1.d). DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Alteracin de la motilidad ocular externa (fig. 1.e).
Neuropata ptica compresiva. En el fondo de ojo 1. Seudoproptosis (fig. 1.g).
puede observarse edema de papila o atrofia ptica 2. Seudotumor inflamatorio orbitario.
(fig. 1.f). 3. Celulitis orbitaria.
57
Figura 1.c. TC orbitaria. Miositis de ambos rectos medios. Figura 1.f. Oftalmopata infiltrativa maligna bilateral.
Figura 1.g. Seudoproptosis bilateral. Ausencia de afec-

tacin de los msculos rectos.
Figura 1.d. Oftalmopata distiroidea con afectacin asi-

mtrica.
Figura 1.h. Amiloidosis orbitaria.
4. Enfermedades por depsito (amiloidosis orbitaria,

etc.) (fig. 1.h).
Figura 1.e. Alteracin de la motilidad ocular externa. 5. Fstula carotidocavernosa.
6. Tumoracin orbitaria.
58
R B I TA Y V A S L A G R I M A L E S

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Oclusin palpebral nocturna mediante tiras adhesi-

vas.
Estudio oftalmolgico completo, incluyendo toma de Corticoides por va oral (100 mg/da, para disminuir la
presin intraocular (PIO), realizacin de campimetra dosis progresivamente, manteniendo el tratamien-
visual y prueba de colores. to al menos 3 meses) o intravenosa (en bolo de
Pruebas de laboratorio: estudio de funcin tiroidea y 500 mg, repetidos cada 48 horas), no existiendo un
autoanticuerpos tiroideos. criterio universalmente aceptado. Se espera una res-
Pruebas de imagen: ecografa, tomografa computari- puesta teraputica a las 48 horas. La radioterapia y
zada (TC) y resonancia magntica (RM). Se observa los inmunomoduladores son tratamientos alternati-
engrosamiento muscular sin afectacin de la zona de vos (fig. 1.j).
insercin tendinosa (fig. l.i).
Interconsulta a medicina interna o endocrinologa.
Figura 1.j. Aspecto de la conjuntiva tras tratamiento

cortcoideo prolongado por enfermedad tiroidea ocular.
Figura 1.i. TC orbitaria. Engrosamiento muscular sin
afectacin tendinosa.
2. Neuropata ptica compresiva:
TRATAMIENTO Corticoides en dosis altas, radioterapia o descompre-

sin quirrgica.
La mayora de los pacientes no necesitan tratamiento,
ya que se mantienen estables o progresan muy lenta- 3. Diplopa secundaria a alteracin muscular:
mente.
Algunos casos se pueden corregir con prismas, pero
1. Orbitopata aguda inflamatoria: la mayora requiere ciruga.
No fumar, dormir con la cabeza elevada. 4. Alteraciones palpebrales:

Lgrimas artificiales y lubricante en pomada por las
noches. Ciruga
59
2
SEUDOTUMOR I N F L A M AT O R I O O R B I TA R I O .
ENFERMEDAD I N F L A M AT O R I A O R B I TA R I A
INESPECFICA
Se trata de una enfermedad inflamatoria idioptica de

los tejidos blandos orbitarios, no tumoral ni infecciosa.
No existe ninguna patologa sistmica ni local conoci-
da causante de esta inflamacin.
Por lo general es unilateral, aunque en nios puede ser

bilateral en el 30 % de los casos.
Edad ms frecuente entre los 20 y los 50 aos.
Puede ser aguda, recurrente o crnica.
Figura 2.a. Seudotumor inflamatorio bilateral asim-

MOTIVO DE CONSULTA trico.
Dolor orbitario, proptosis, disminucin de la visin,

diplopa.
EXPLORACIN CLNICA
Proptosis unilateral acompaada de intensa que-

mosis, hiperemia conjuntival y edema periorbitario
(fig. 2.a).
Restriccin de los movimientos o franca oftalmople-
ja (figs. 2.b y 2.c).
Queratopata punteada por exposicin.
Compresin del nervio ptico. Figura 2.b. Seudotumor inflamatorio izquierdo con limi-
En algunos pacientes, aumento de la PIO. tacin en la mirada vertical.
60

Figura 2.d. TC orbitaria. Engrosamiento muscular y

tendinoso. Inflamacin de la glndula lagrimal.
TRATAMIENTO
Corticoides orales: prednisona en dosis de 1 mg/kg/da

durante 2-3 semanas y posteriormente disminucin
Figura 2.c. RM del paciente anterior: engro- progresiva en otras 3 semanas. En casos recurrentes
samiento importante del recto superior.
puede mantenerse el tratamiento durante un tiempo
ms prolongado (fig. 2.e).
Radioterapia o inmunosupresores si la respuesta a
DIAGNSTICO DIFERENCIAL los corticoides no es adecuada.
Lgrimas artificiales y lubricantes en pomada por la
Celulitis orbitaria bacteriana. noche.
Oftalmopata distiroidea.
Enfermedades sistmicas: granulomatosis de Wegener,
poliarteritis nudosa, sarcoidosis, tuberculosis, sndro-
me de Sgren.
Tumores orbitarios y rotura de quiste dermoide.
Sndrome de Tolosa-Hunt.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Estudio oftalmolgico completo (incluyendo fundus-

copia con visualizacin de nervio ptico).
Pruebas de imagen (ecografa, TC, RM): engrosamien-
to de msculos extrnsecos oculares, con afectacin
de la porcin tendinosa. Empastamiento de la gln-
dula lagrimal (fig. 2.d).
Prueba de respuesta al tratamiento corticoideo: una
disminucin espectacular de los sntomas se consi-
dera diagnstica.
En casos atpicos o que no responden al tratamiento: Figura 2.e. a) Seudotumor inflamatorio
pruebas de laboratorio encaminadas a descartar en- izquierdo. b) Tras una semana de trata-
fermedad sistmica o tiroidea. En ocasiones, biopsia miento corticoideo, donde puede apreciar-
para establecer el diagnstico. se una disminucin de los sntomas.
61
3
CELULITIS PRESEPTAL
A. Chacn Garcs, I. Redondo Marcos
Es una inflamacin-infeccin de tejidos subcutneos En estos pacientes hay que ser cautos y mantener un
palpebrales y periorbitarios anteriores al tabique orbi- seguimiento estricto, ya que en el nio, H. influenzae
tario. puede ser causante de otras infecciones graves (menin-
gitis, epiglotitis, bacteriemia, neumona) que pongan
Representa el 60-70 % de todas las celulitis. en riesgo la vida. S. pneumoniae asocia meningitis en el
2 % de los casos (fig. 3.a).
Es ms frecuente en nios que adultos, aunque puede
presentarse a cualquier edad. 2. Supurativa
Se clasifican en: Paciente con antecedentes de traumatismo o infeccin

local que acude por edema palpebral, en algunos casos
1. No supurativas: ligeramente duras a la presin y bas- con drenaje purulento espontneo (figs. 3.b, 3.c y 3.d).
tante bien delimitadas. Suelen aparecer en nios y
son producidas por Haemophilus influenzae tipo B o EXPLORACIN CLNICA
Streptococcus pneumoniae. En relacin habitualmente
con infecciones de las vas respiratorias superiores, 1. No supurativa
sinusitis u otitis media.
2. Supurativas: aparecen a cualquier edad, tienden a Edema palpebral con coloracin violcea.
hacerse orbitarias rpidamente y estn causadas por
Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes. A menudo
en relacin con heridas previas o infecciones de los
prpados o piel adyacente. Bacteroides y anaerobios
pueden estar presentes en heridas por mordedura.
En diabticos e inmunodeprimidos hay que descar-
tar mucormicosis.
MOTIVO DE CONSULTA
1. No supurativa
Edema palpebral, habitualmente unilateral, acompa-

ado de sntomas sistmicos leves-moderados (fiebre, Figura 3.a. Celulitis preseptal no supurativa.
malestar general, leucocitosis) y sntomas respiratorios.
62

Hiperemia conjuntival y quemosis.

Fiebre, malestar general, irritabilidad.
2. Supurativa
Edema palpebral y periorbitario, eritema y aumento de

la temperatura local. En ocasiones fluctuante. Visua-
lizacin en muchos casos de la puerta de entrada
(fig. 3.e).
Figura 3.b. Celulitis preseptal supurativa en un pacien-

te con infeccin por VIH.
Figura 3.e. Celulitis preseptal supurativa fistulizada en

paciente con neoplasia orbitaria.
Figura 3.c. Imagen lateral del mismo paciente donde se

puede observar la va de entrada traumtica. En ambos casos, supurativa y no supurativa:
Ausencia de proptosis.
Movimientos oculares conservados y sin dolor.
Agudeza visual normal.
CAUSAS
1. Inoculacin directa por traumatismo cutneo.

2. Diseminacin de infeccin local (imptigo, herpes
simple y zoster, erisipela, orzuelo).
3. Diseminacin de infecciones de las vas respiratorias
superiores, senos y odo medio.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1. Celulitis orbitaria.
Figura 3.d. TC realizada al mismo paciente que mues-
tra una importante inflamacin preseptal.
63
DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE CELULITIS PRESEPTAL Y CELULITIS ORBITARIA

Celulitis preseptal Celulitis orbitaria
Proptosis No S
Motilidad ocular Normal Alterada
Dolor orbitario No S
Agudeza visual Normal Normal o disminuida
Reactividad pupilar Normal Alterada
Quemosis Leve-moderada Moderada-intensa
Oftalmoscopia Normal o alterada Alterada
Sntomas generales Leves-moderados Moderados-graves
2. Chalazin y orzuelo: inflamacin palpebral focal, ma- 5. Estudio analtico: hemograma con recuento y frmu-
sa palpable. la leucocitaria, hemocultivo en casos graves o si hay
3. Edema palpebral alrgico: inicio sbito, palidez pal- fiebre.
pebral, ardor acentuado, ausencia de dolor, antece- 6. Puncin de LCR en nios menores de 12 meses o en
dentes de alergias o exposicin a medicamentos tpi- aquellos con sntomas menngeos.
cos oculares o cutneos perioculares. 7. Cultivo de material drenado en los casos de celulitis
4. Conjuntivitis viral. preseptal exudativa.
5. Trombosis del seno cavernoso: proptosis, celulitis
orbitaria, paresia de III, IV y VI pares craneales des- TRATAMIENTO
proporcionada al grado de edema orbitario, dismi-
nucin del nivel de conciencia, nuseas, vmitos. 1. No supurativa
Presentacin bilateral y rpida evolucin.
Depende de la edad y de los sntomas acompaantes.
A. En nios menores de un ao, inmunodeprimidos,
1. Anamnesis completa: investigacin de antecedentes con sntomas menngeos o spticos o mala evolucin
de traumatismos, infecciones respiratorias, diabetes con tratamiento domiciliario:
o inmunosupresin.
2. Exploracin oftalmoscpica: agudeza visual, reactivi- Ingreso y antibioterapia intravenosa. Si hay sospecha
dad pupilar, biomicroscopia, motilidad ocular, exis- de meningitis el antibitico de eleccin ser ceftria-
tencia o no de proptosis, hipoestesias, funduscopia. xona o cefotaxima. Si no hay meningitis, cefuroxima.
Evaluacin de anejos oculares y de la regin perior- Se mantendr el tratamiento intravenoso hasta que
bitaria. los sntomas remitan claramente y el nio est afebril
3. Exploracin sistmica: fiebre, sntomas menngeos, al menos 24-48 horas. Puede continuarse con trata-
sntomas respiratorios, estado general, etc. miento oral (amoxicilina-cido clavulnico, trimeto-
4. TC orbitaria y craneal en casos de difcil diagnstico prima-sulfametoxazol, cefuroxima) durante al menos
diferencial con celulitis orbitaria o absceso subpe- otros 7-10 das.
ristico orbitario o ante una mala evolucin frente al
tratamiento a fin de descartar cuerpo extrao intraor- B. El resto de los casos pueden seguir tratamiento domi-
bitario o tumoracin palpebral u orbitaria. ciliario con antibioterapia oral.
64

2. Supurativa B. En casos graves con riesgo de diseminacin infec-

ciosa orbitaria o septicemia: ingreso y antibioterapia
A. Antibioterapia oral (amoxicilina-cido clavulnico, intravenosa (nafcilina, ceftriaxona o ceftazidima, van-
cloxacilina, cefaclor). Si hay fluctuacin se debe drenar comicina). En caso de antecedentes de mordedura o
el absceso, con toma de muestras para cultivo. grmenes anaerobios: penicilina G intravenosa, a veces
asociada a clindamicina o metronidazol.
65
4
CELULITIS ORBITARIA
A. Charcn Garcs, I. Redondo Marcos
Es una inflamacin-infeccin de tejidos blandos poste- 3. Quemosis y/o inyeccin conjuntival.

riores al tabique orbitario. 4. Proptosis unilateral importante, de rpida evolu-
cin pero no brusca, axial y no reductible.
Constituye el 2-4 % dentro de la patologa orbitaria. 5. Limitacin movimientos oculares (oftalmopleja)
con dolor.
Ms frecuente en nios, en el 90 % de los casos es 6. Disminucin de la agudeza visual.
secundaria a sinusitis etmoidal. 7. Dolor intenso y cefalea.
8. Sntomas generales: fiebre, nuseas, vmitos, ma-
MOTIVO DE CONSULTA lestar general.
9. Secrecin purulenta (fig. 4.b).
Edema palpebral, dolor ocular que aumenta con los 10. Congestin venosa en la retina. Edema del disco
movimientos, enrojecimiento ocular, proptosis, dismi- ptico.
nucin de la agudeza visual y diplopa. Fiebre, rinorrea
y malestar general importante (fig. 4.a).
EXPLORACIN CLNICA
1. Tumefaccin, edema y eritema palpebral con inca-

pacidad para la apertura palpebral.
2. Hipoestesia periorbitaria.
Figura 4.b. Celulitis orbitaria en la que se

aprecia el mal estado general del paciente
y la secrecin abundante.
CAUSAS
Figura 4.a. Celulitis orbitaria izquierda en un paciente
inmunodeprimido. Carcinoma de pulmn en fase ter- 1. Extensin de infeccin desde estructuras periorbita-
minal. rias: infeccin sinusal (causa ms frecuente), sobre
66

todo sinusitis etmoidal. Dacriocistitis, dacrioadeni- ria), reactividad pupilar, biomicroscopia, fundusco-
tis, panoftalmitis, infeccin dental. pia, toma de PIO.
2. Inoculacin directa por traumatismo orbitario o ciru- 2. Analtica con hemograma, recuento y frmula leuco-
ga: frecuentemente en las 48-72 horas posteriores, citaria. Hemocultivos.
aunque puede aparecer meses despus en caso de 3. TC orbitocraneal.
cuerpo extrao intraorbitario. 4. Aspiracin o puncin con aguja fina de seno maxilar
3. Diseminacin hemtica: bacteriemia. cultivando el material obtenido.
5. Puncin lumbar ante la sospecha de meningitis.
Grmenes ms frecuentes: S. pneumoniae, S. aureus, H.
influenzae, anaerobios. Las infecciones polimicrobianas TRATAMIENTO
son frecuentes (fig. 4.c).
Ingreso hospitalario y antibiticos intravenosos de
amplio espectro y en dosis altas, manejo interdiscipli-
nario (oftalmlogo, otorrinolaringlogo, pediatra o inter-
nista). Vigilancia intensa del enfermo y de la aparicin
de posibles complicaciones.
1. Una antibioterapia adecuada puede ser: nafcilina (150

mg/kg/da en nios y 1-2 g/4 horas en adultos) aso-
ciada a metronidazol (7,5 mg/kg/da) y cefotaxima o
ceftriaxona (100 mg/kg/da en nios y 1-2 g/12 horas
en adultos), o nafcilina junto con ceftazidima. Estas
Figura 4.c. Celulitis orbitaria por Pseudomonas en un pautas deben revisarse segn el cultivo y antibiogra-
paciente con infeccin por VIH. ma de las muestras obtenidas.
Una vez que haya una mejora importante de los sn-
tomas y el paciente est afebril durante ms de 48
DIAGNSTICO DIFERENCIAL horas, se puede pasar a antibioterapia oral con amo-
xicilina-cido clavulnico o cefaclor, asociando metro-
1. Seudotumor inflamatorio orbitario. Miositis orbita- nidazol si se aislaron anaerobios.
ria. Granulomatosis de Wegener. 2. Tratamiento de las complicaciones oculares que pue-
2. Fstula carotidocavernosa. dan aparecer: queratitis por exposicin, glaucoma,
3. Oftalmopata distiroidea. uvetis y retinitis, endoftalmitis, obstruccin de la
4. Trombosis del seno cavernoso. Puede aparecer como arteria central de la retina, desprendimiento exuda-
complicacin de una celulitis orbitaria. tivo retiniano.
5. Neoplasias orbitarias. 3. Aerosol descongestivo nasal con fenilefrina u oxi-
6. Seudoproptosis: enoftalmos contralateral, miopa metazolina.
magna. 4. Drenaje quirrgico de senos si no hay mejora con el
tratamiento mdico.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 5. Si asocia absceso cerebral en muchos casos es nece-
sario drenaje neuroquirrgico.
1. Examen oftalmolgico completo: motilidad ocular 6. Ciruga orbitaria si se observa absceso subperisti-
externa (los movimientos oculares normales gene- co u orbitario que no mejora con tratamiento anti-
ralmente descartan la existencia de celulitis orbita- bitico.
67
5
TUMORES ORBITARIOS EN NIOS
I. Redondo Marcos, E. Menca Gutirrez
MOTIVO DE CONSULTA
Proptosis y/o desplazamiento del globo ocular de inicio

ms o menos agudo.
CAUSAS
Tumor Manifestaciones clnicas Edad Radioimagen Tratamiento

Quistes dermoide Tumor benigno subcutneo Primera infancia Masa bien delimitada de Escisin quirrgica
y epidermoide indoloro, crecimiento lento. contenido heterogneo completa con
Localizacin anterior (ms (fig. 5.b) pronstico excelente
frecuente) o posterior al
septum orbitario (fig. 5.a)
Hemangiomas El ms frecuente es el Nacimiento o los Masa irregular, capta Regresin espontnea.

hemangioma capilar primeros meses contraste, origen vascular. Esteroides.
Localizacin ms frecuente de vida Frecuente extraconal Radioterapia
superonasal, pudiendo
afectar rbita, prpados o
ambos; color azulado.
Aumenta con el llanto y la
cabeza hacia abajo. Puede
asociarse a hemangiomas
cutneos, sndrome de
Kassabach-Merrit, sndrome
de Mafucci (figs. 5.c y 5.d)
Linfangioma Malformacin vascular de Primera infancia Masa no encapsulada, Ciruga difcil

crecimiento lento, que multiqustica, densidad
puede extenderse a heterognea, capta
conjuntiva, prpados y contraste (fig. 5.f)
orofaringe. El sangrado
espontneo es relativamente
frecuente (fig. 5.e)
Contina
68

Tumor Manifestaciones clnicas Edad Radioimagen Tratamiento

Rabdomiosarcoma Tumor maligno orbitario ms Ms frecuente Masa irregular, no Asociacin de
frecuente en la infancia que hacia los 7-8 aos encapsulada, densidad quimioterapia,
se presenta como proptosis homognea, destruccin radioterapia y ciruga
rpidamente progresiva, sea, capta contraste individualizado en
edema palpebral y quemosis (fig. 5.h) cada caso
(fig. 5.g)
Glioma del nervio Tumor de crecimiento lento, Primera dcada Alargamiento fusiforme Observacin. Si hay
ptico con disminucin de la del nervio ptico disminucin de la
agudeza visual y defecto agudeza visual o
pupilar aferente. Papila proptosis llamativa:
edematosa o atrfica, ciruga y/o radioterapia
shunts optociliares.
En el 25-50% de los casos se
asocia a neurofibromatosis
(fig. 5.i)
Neurofibroma Engrosamiento difuso blando Primera dcada Engrosamiento difuso, Observacin. Ciruga
plexiforme orbitario, ptosis e hipertrofia irregular
palpebral en bolsa de
gusanos, asimetra facial
(fig. 5.j)
Metstasis Proptosis brusca unilateral

neuroblastoma o bilateral, quemosis,
(ms frecuente), sndrome de Horner dentro
sarcoma de Ewing, de un cuadro sistmico
tumor de Wilms,
cloroma, etc.
Figura 5.b. TC de quiste dermoide izquierdo con inva-

sin orbitaria.
Figura 5.a. Quiste dermoide derecho en una nia

de 8 aos.
Figura 5.c. Hemangioblastoma en una Figura 5.d. Aspecto de hemangio-

nia de 6 meses. blastoma a la apertura palpebral.
69
Figura 5.e. Linfangioma.
Figura 5.f. TC de linfangioma.
Figura 5.g. Imagen clnica de un rabdomiosar- Figura 5.h. TC de rabdomisariocoma.

coma.
Figura 5.i. Glioma del nervio ptico.
Figura 5.j. Neurofibroma plexiforme.

Hipertrofia palpebral y asimetra facial.
70
6
TUMORES O R B I T A R I O S D E L A D U LT O
MOTIVO DE CONSULTA EXPLORACIN CLNICA
Alguno o varios de los siguientes signos: proptosis, masa

Paciente que acude por proptosis, diplopa, dolor ocu- orbitaria palpable, alteracin de movimientos oculares
lar y/o disminucin de la agudeza visual. externos, edema de papila, pliegues coroideos, aumen-
to de la PIO.
CAUSAS
Tumor Epidemiologa Manifestaciones Radioimagen Tratamiento

clnicas
Metstasis En orden de frecuencia: Proptosis, alteracin de Masa mal definida Radioterapia. Terapia
mama, pulmn, la motilidad ocular con destruccin sea hormonal en algunos
melanoma cutneo, externa, disminucin carcinomas mamarios
genitourinario de la agudeza visual,
y digestivo edema de papila,
pliegues coroideos
(figs. b.a y 6.b)
Hemangioma Tumor benigno Proptosis unilateral Lesin ovalada, bien Ciruga

cavernoso orbitario ms frecuente lentamente progresiva delimitada, capta
(fig. 6.c) contraste
(figs. 6.d y 6.e)
Meningioma de Mujer en edad media Disminucin de la Engrosamiento tubular Ciruga

la vaina del nervio de la vida agudeza visual, atrofia del nervio ptico,
ptico ptica, shunts a menudo con
optociliares. Proptosis calcificaciones
leve (fig. 6.f) (figs. 6.g y 6.h)
Neurofibroma Tercera y cuarta Proptosis lentamente Masa bien delimitada, Ciruga

localizado dcadas de la vida. progresiva, dolorosa localizacin ms
Slo el 10 % se asocia a frecuente superior
neurofibromatosis
tipo 1
Contina
71
Tumor Epidemiologa Manifestaciones Radioimagen Tratamiento

clnicas
Linfoma Edad avanzada Inicio insidioso, Masa irregular, bordes Radioterapia en casos
tpicamente de bien definidos, con localizados y
localizacin superior remodelacin orbitaria quimioterapia en los
o anterior, extensin pero sin destruccin diseminados
conjuntival de color sea (fig. 6.j)
asalmonado (fig. 6.i)
Otros:
neurinoma,
histiocitoma,
hemangiopericitoma,
osteoma, invasin
orbitaria de
tumores de senos
(figs. 6.k y 6.l)
Figura 6.a. Metstasis orbitaria de carcinoma de pul- Figura 6.b. TC de la misma paciente (mets-
mn. Imagen clnica. tasis orbitaria).
Figura 6.c. Hemangioma caver- Figura 6.d. RM correspondiente a un hemangioma Figura 6.e. Hemangioma cavernoso. Ecografa ocu-
noso. Obsrvese la proptosis (tumor delimitado, vascular). lar.
derecha.
72

Figura 6.f. Meningioma de la vaina del nervio ptico. Figura 6.g. RM de la misma paciente.
Figura 6.h. Meningioma de la vaina del nervio ptico con exten-

sin intracraneal. TC.
Figura 6.j. RM de linfoma orbitario.

Figura 6.i. Linfoma orbitario. Color asalmonado tpico
de la conjuntiva.
73
Figura 6.l. Adenocarcinoma de senos que invade la r-

bita.
Figura 6.k. TC que muestra un mucocele

etmoidal con invasin orbitaria.
74
7
PAT O L O G A VA S C U L A R O R B I TA R I A
EN URGENCIAS
1. FSTULA CAROTIDOCAVERNOSA
Comunicacin anmala adquirida entre la arteria car-
tida interna y el seno cavernoso.
MOTIVO DE CONSULTA
Enrojecimiento y quemosis conjuntival de inicio agu-

do, a menudo tras traumatismo craneal, que puede aso-
ciar proptosis, diplopa y disminucin de la agudeza
visual (fig. 7.a).
EXPLORACIN CLNICA Figura 7.b. Fstula carotidocavernosa con proptosis y

engrosamiento vascular conjuntival.
1. Engrosamiento y tortuosidad de vasos conjuntivales
y episclerales. Quemosis (figs. 7.b y 7.c).
2. Proptosis pulstil. Soplo y thrill orbitarios.
Figura 7.c. Detalle del engrosamiento de vasos conjun-

tivales y episclerales.
3. Aumento de la PIO secundario al aumento de pre-

sin en venas episclerales.
Figura 7.a. Fstula carotidocavernosa acompaada de 4. Disminucin de la agudeza visual en relacin con la
importante quemosis conjuntival. elevacin de la PIO, alteracin corneal por exposi-
75
cin, neuropata ptica, alteraciones isqumicas de TRATAMIENTO

segmento anterior, patologa vascular retiniana.
5. Oftalmopleja secundaria a paresia de VI, III y/o IV Observacin en las fstulas de bajo flujo y sin altera-
pares craneales. ciones visuales importantes.
6. Neuropata ptica. Embolizacin percutnea de la anomala a travs de
7. Isquemia de segmento anterior: edema corneal epi- arteria cartida interna o del seno petroso inferior si
telial, fenmeno Tyndall y flare en cmara anterior, la agudeza visual disminuye por debajo de 60/100, PIO
atrofia de iris, rubeosis iris, catarata. elevada a pesar del tratamiento hipotensor, proptosis
grave, diplopa o soplo orbitario intolerable. Cuando
CAUSAS la embolizacin no sea eficaz se realizar ciruga.
1. Traumatismo craneal: 75 % de los casos.

2. Rotura espontnea de un aneurisma intracavernoso, 2. FSTULA ARTERIOVENOSA DURAL
ms frecuente en pacientes hipertensos y ancianos. (O CAROTIDOCAVERNOSA INDIRECTA)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL Comunicacin anmala adquirida entre las venas dura-
les prximas al seno cavernoso y las ramas durales de
1 Malformacin arteriovenosa orbitaria. la arteria cartida externa y/o interna.
2. Tumor orbitario.
3. Seudotumor inflamatorio orbitario. Son ms frecuentes en mujeres posmenopusicas que
4. Oftalmopata distiroidea. suelen asociar hipertensin arterial, pacientes con trau-
5. Meningocele. Encefalocele. matismo o ciruga intracraneal previa.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Al ser comunicaciones de bajo flujo, los sntomas y sig-

nos son similares a los que aparecen en la fstula caro-
1. Anamnesis meticulosa, con investigacin de trau- tidocavernosa directa pero mucho ms atenuados.
matismos previos.
2. Exploracin clnica oftalmolgica, incluyendo toma TRATAMIENTO
de PIO, agudeza visual, fondo de ojo, biomicrosco-
pia, auscultacin de soplos y palpacin de thrill. El 50 % aproximadamente se resuelven espontnea-
3. Arteriografa de arterias cartida interna y externa mente.
(prueba diagnstica fundamental). Embolizacin a travs de arteria cartida externa.
4. Ecografa, TC y RM. Ciruga si no revierte con lo anterior.
76
8
Y ENUCLEACIN.
EVISCERACIN
COMPLICACIONES PRECOCES Y TARDAS
1. ENUCLEACIN Mejor esttica y motilidad de la prtesis.

La evisceracin es la tcnica de eleccin en la endof-
Extraccin del globo ocular en su totalidad con excep- talmitis ya que, al no producirse manipulacin sobre
cin de la conjuntiva, la fascia de Tenon y los msculos el nervio ptico, la posibilidad de diseminacin de la
intraorbitarios. infeccin es menor.
Tcnica quirrgica ms fcil y rpida.
INDICACIONES Mejor aceptacin por parte del paciente.
1. Traumatismo irreparable. Contraindicaciones de la evisceracin

2. Tumor o necesidad de confirmacin histolgica de
un diagnstico de sospecha. 1. Tumor ocular comprobado o sospechado que requie-
3. Prevencin de la oftalma simptica. ra estudio histolgico completo.
4. Ojo ciego doloroso. 2. Traumatismo grave con riesgo de oftalma simptica.
5. Razones estticas. 3. Paciente con nistagmo que precise extraccin del glo-
bo ocular.
2. EVISCERACIN
Tcnicas quirrgicas
Extraccin del contenido intraocular, dejando la escle-
ra, el nervio ptico, la conjuntiva y la fascia de Tenon Vase Apndice, tomo II.
intactas. Se puede preservar, o no, la crnea.
INDICACIONES Complicaciones de ambos procedimientos

quirrgicos
1. Traumatismo irreparable.
2. Endoftalmitis. COMPLICACIONES PRECOCES
3. Ojo ciego doloroso.
4. Buftalmos. 1. Infeccin orbitaria: ingreso y antibioterapia sistmi-
5. Razones estticas. ca intravenosa, subconjuntival y tpica. Si no hay
mejora, a veces es necesario retirar la prtesis y des-
Ventajas de la evisceracin frente a la enucleacin bridar el tejido necrtico.
2. Prolapso conjuntival: compresas fras, vendaje com-
Se mantiene ms estable el volumen orbitario. presivo y corticoides orales; si no se consigue mejo-
77
ra puede intentarse la inyeccin subconjuntival de

hialuronidasa (1 ml) o la realizacin de pequeas inci-
siones conjuntivales a fin de drenar el lquido sub-
conjuntival.
3. Hematoma orbitario: vendaje compresivo durante 5-
7 das. Esta complicacin predispone a la infeccin y
a la extrusin de la prtesis. Si se produce extru-
sin y siempre que no haya infeccin sobreaadida,
puede colocarse una nueva prtesis.
4. Extrusin precoz: habitualmente por rotura de la su-
tura conjuntival o bien dehiscencia conjuntival por
cierre a tensin (fig. 8.a).
Figura 8.b. Extrusin tarda de prtesis de lowa.
Figura 8.a. Extrusin precoz de prtesis de hidroxiapa-

tita. Figura 8.c. Extrusin tarda de prtesis con malla de
recubrimiento.
5. Quistes orbitarios (en la enucleacin): reseccin qui-

rrgica.
6. Ptosis palpebral.
COMPLICACIONES TARDAS
Ocurren al cabo de meses o aos despus de la ciruga.
1. Extrusin de la prtesis: antibiticos tpicos hasta

la reconstruccin de la cavidad (figs. 8.b y 8.c)
(fig. 8.d).
Las dehiscencias recurrentes suelen deberse a la epi-
telizacin de la cavidad.
2. Enoftalmos: secundario a la atrofia de la grasa orbi- Figura 8.d. Extrusin tarda de queratoprtesis.
taria, implante protsico pequeo o migracin pos-
terior de la prtesis.
3. Laxitud del prpado inferior, relacionada con prte- 4. Oftalma simptica: prcticamente slo relacionada
sis cosmticas de gran tamao, por su mayor peso. con la evisceracin.
78
9
CANALICULITIS
L. F. Moreno Garca, E. Menca Gutirrez
La canaliculitis es una de las principales causas de con-

juntivitis unilateral crnica. Generalmente se produce
en mujeres y sobre todo en el canalculo inferior. El ger-
men suele alojarse en algn divertculo del canalculo.
ETIOLOGA
Actinomyces israelli (Streptothrix). Es la causa ms fre-

cuente; se trata de un bacilo grampositivo con ramifi-
caciones filamentosas.
Otras bacterias: Fusobacteriurn, Enterobacter cloacae o
Nocardia.
Hongos: Candida o Aspergillus niger.
Virus: herpes simple o herpes varicela-zoster.
Figura 9.a. Canaliculitis superior por Actinomyces.
MOTIVO DE CONSULTA
Suele presentarse con signos y sntomas de conjuntivi-

tis crnica, como lagrimeo, secrecin mucopurulenta e
hiperemia intensa de la parte interna de la conjuntiva DIAGNSTICO
bulbar.
Exploracin mediante lmpara de hendidura para
EXPLORACIN CLNICA observar el punto lagrimal supurante as como la infla-
macin pericanalicular.
Inflamacin pericanalicular con edema del canalculo y
supuracin de secreciones por el punto lagrimal. Puede Presionar ligeramente con un hisopo sobre el saco
observarse eversin del punto lagrimal y eritema de la lagrimal y arrastrar hacia el punto, para observar la sali-
zona. Si se exprime el canalculo es posible obtener da de material mucopurulento. Se deben realizar frotis
concreciones que contengan el agente causal, como los y cultivos del material obtenido.
grnulos de azufre en caso de infeccin por Actynomices
(fig. 9.a). TRATAMIENTO
A diferencia de la dacriocistitis, no se observa obstruc- Se deben retirar las concreciones que ocluyen el cana-
cin del conducto nasolagrimal, ni inflamacin del saco lculo mediante un legrado adecuado de la luz canali-
lagrimal. cular.
79
Adems se deben aplicar antibiticos tpicos de amplio En caso de que no exista respuesta al tratamiento con-
espectro hasta que los cultivos indiquen el agente cau- vencional pueden estar indicadas tcnicas quirrgicas
sal implicado. El calor local seco 3-4 veces sobre el como la canaliculotoma.
punto lagrimal tambin es de utilidad.
80
10
DACRIOCISTITIS AGUDA
Infeccin del saco lagrimal habitualmente secundaria a

una obstruccin del conducto nasolagrimal.
MOTIVO DE CONSULTA
Intenso dolor en la zona del canto medio, asociado

a epfora de larga evolucin.
En ocasiones, sensacin febril.
EXPLORACIN CLNICA
Empastamiento del rea cutnea localizada por enci-

ma del saco lagrimal. Eritema, edema, dolor y aumen-
to de la temperatura local (fig. 10.a). Figura 10.a. Dacriocistitis aguda. Inflamacin del saco
Reflujo de material purulento a travs del punto lagri- lagrimal y de tejidos subcutneos adyacentes.
mal a la presin digital.
Fistulizacin cutnea espontnea (fig. 10.b).
En casos graves puede asociarse celulitis preseptal.
Obstruccin involutiva del conducto nasolagrimal en

individuos de edad avanzada.
Obstruccin del punto lagrimal secundaria a proce-
sos de cicatrizacin conjuntival.
Obstruccin del conducto nasolagrimal congnita.
Tumoraciones del saco lagrimal (fig. 10.c).
Tumoraciones nasofarngeas, orbitarias y del an-
tro, mielomeningoceles, mucoceles frontoetmoida- Figura 10.b. Dacriocistitis aguda, con fistulizacin cut-
les (fig. 10.d). nea espontnea.
No se requieren estudios complementarios en urgen- respondan al tratamiento, en los que se realizar TC de

cias, con excepcin de casos atpicos o graves que no rbita y senos paranasales.
81
Analgsicos y antiinflamatorios.
Considerar incisin y drenaje en los abscesos fluc-
tuantes (fig. 10.e).
La dacriocistorrinostoma suele ser necesaria cuando
la infeccin aguda ha remitido completamente (fig.
10.f).
Figura 10.c. Melanoma del saco conjuntival.
Figura 10.e. Dacriocistitis aguda. Drenaje quirrgico.
Figura 10.d. Mucocele del saco lagrimal.
TRATAMIENTO
Antibiticos penicilinasa-resistentes por va oral. En

nios: amoxicilina-cido clavulnico en dosis de 20-
40 mg/kg/da. En adultos: cloxacilina en dosis de Figura 10.f. Extrusin de un tutor de dacriocistorrinos-
500 mg cada 6 horas. toma.
82
11
DACRIOADENITIS INFECCIOSA AGUDA
I. Redondo Marcos
La dacrioadenitis aguda es una infeccin de la glndu- DIAGNSTICO DIFERENCIAL

la lagrimal que habitualmente se desarrolla en pocos
das. La infeccin puede ser aislada o formar parte de 1. Dacrioadenitis crnica.
una enfermedad sistmica. 2. Seudotumor inflamatorio orbitario.
3. Carcinomas de glndula lagrimal.
Afecta con mayor frecuencia a pacientes de 10-20 aos, 4. Infecciones palpebrales localizadas.
aunque puede aparecer a cualquier edad. 5. Celulitis preseptal y orbitaria.
MOTIVO DE CONSULTA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Dolor e inflamacin en la regin de la glndula lagri- 1. Estudio oftalmolgico completo a fin de determinar
mal. Ptosis. A veces proptosis y diplopa. la extensin de la infeccin y descartar otras patolo-
gas orbitarias.
EXPLORACIN CLNICA 2. Revisin de sntomas sistmicos asociados.
3. Pruebas de imagen: TC, donde se observa un engro-
Glndula lagrimal inflamada y dolorosa. Edema pal- samiento difuso de la glndula, mal delimitada y sin
pebral o periorbitario. Ptosis mecnica. destruccin sea.
En ocasiones, inyeccin conjuntival y quemosis, ade- 4. Biopsia si los sntomas no se resuelven en 4 sema-
nopata preauricular, proptosis y alteraciones de la nas con tratamiento.
motilidad ocular externa.
TRATAMIENTO
CAUSAS
1. Infecciones bacterianas: antibiticos por va oral que
1. Dacrioadenitis viral: mononucleosis infecciosa, paro- cubran fundamentalmente estafilococos.
tiditis, herpes zoster. 2. Infecciones vricas: medidas de soporte y antiinfla-
2. Dacrioadenitis bacteriana: estafilococos, estreptoco- matorios.
cos y neiserias.
COMPLICACIONES
Fistulizacin cutnea, dacriops o queratitis seca secun-

daria a la disminucin de la produccin de lgrima.
83
12
DACRIOADENITIS CRNICA. TUMORACIONES
DE LA GLNDLA LAGRIMAL
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente que acude por tumoracin persistente y/o pro-

gresiva del tercio externo del prpado superior. A veces
se asocian dolor y diplopa.
EXPLORACIN CLNICA
Tumoracin palpebral crnica del tercio externo del pr-

pado superior, con proptosis o sin ella, que puede des-
plazar el globo ocular inferonasalmente, provocando
secundariamente una ptosis palpebral en S tumbada.
La zona visible de la glndula estar edematosa y eri-
tematosa.
Disminucin de la secrecin lagrimal.
CAUSAS DE MASA DE GLNDULA LAGRIMAL Figura 12.a. RM en una dacrioadenitis cr-

nica bilateral autoinmune.
1. Sarcoidosis. Menos frecuentes: TBC, sfilis, leucemia,
parotiditis, etc. (fig. 12.a).
2. Seudotumor inflamatorio orbitario: el 25 % de los ja. TC: masa bien delimitada que remodela la fosa
pacientes con esta enfermedad asocian patologa de lagrimal sin producir destruccin sea (figs. 12.b
la glndula lagrimal. A menudo aparecen brotes de y 12.c).
inflamacin aguda con dolor y edema que responden b) Tumor linfoide: lentamente progresivo. Edad: adul-
bien a la corticoterapia. to. Puede extenderse a conjuntiva dndole un color
3. Tumores de la glndula: asalmonado. TC: lesin de lmites irregulares, habi-
a) Adenoma pleomrfico o tumor epitelial mixto tualmente sin destruccin sea (figs. 12.d y 12.e).
benigno: tumor epitelial ms frecuente de la gln- c) Dacriops: quiste ductal, a menudo bilateral.
dula lagrimal. Edad de presentacin: quinta dca- d) Carcinomas de la glndula lagrimal: raros, pero
da. Tumor de crecimiento lento e indoloro que des- con alta morbimortalidad. El ms frecuente es el
plaza el ojo hacia abajo y adentro. Puede crecer carcinoma adenoide qustico, seguido del adeno-
hacia atrs produciendo proptosis y oftalmople- carcinoma pleomrfico, el adenocarcinoma, el car-
84

Figura 12.b. Adenoma pleomorfo de glndula lagrimal. Figura 12.c. TC del mismo paciente.
Figura 12.d. Linfoma de glndula lagrimal. Figura 12.e. TC del mismo paciente.
d) cinoma mucoepidermoide y carcinoma de clulas

escamosas. Se presentan como una masa de ini-
cio agudo, dolorosa y de crecimiento rpido que
produce proptosis y desplazamiento inferonasal
del globo. Es frecuente la invasin orbitaria. Se
puede acompaar de oftalmopleja, hipoestesia
en el territorio trigeminal, edema de papila y plie-
gues coroideos. TC: masa irregular con destruc-
cin sea y calcificaciones intratumorales en el
33 % de los casos (fig. 12.f).
1. Anamnesis correcta. Figura 12.f. Adenocarcinoma qustico de

2. Exploracin clnica oftalmolgica completa. glndula lagrimal.
85
3. TC y RM. TRATAMIENTO
4. Estudio hematolgico y serolgico en caso de sos-
pecha de enfermedad inflamatoria o infecciosa (enzi- 1. Inflamacin secundaria a sarcoidosis o seudotumor
ma convertidora de angiotensina, Mantoux, VDRL, inflamatorio: corticoterapia habitualmente en dosis
etc.). de 1 mg/kg/da.
5. Biopsia. No se debe realizar en caso de sospecha de 2. Tumores benignos: reseccin completa con pronsti-
adenoma pleomorfo o quiste dermoide. co excelente.
3. Carcinomas: ciruga radical (exenteracin) asociada
a radioterapia.
86
SECCIN 3
PRPADOS, C O N J U N T I VA Y E S C L E R A
Luis Francisco Moreno Garca

Alberto Glvez Ruiz
Habib Heidari Nejad
Isabel Gmez Ledesma
Mara Soledad Calle Serrano
1
BLEFARITIS/MEIBOMITIS
L. F. Moreno Garca, A. Glvez Ruiz, E. Menca Gutirrez
La blefaritis es un trastorno frecuente de los prpados

que condiciona un engrosamiento palpebral, telangiec-
tasias en el borde libre y obstruccin de las glndulas
de Meibomio.
MOTIVO DE CONSULTA
El paciente suele acudir por escozor y prurito palpe-

bral, eritema y aumento de la descamacin en los pr-
pados, que pueden aparecer pegados al despertar.
Presentan sensacin de cuerpo extrao si hay altera-
ciones de la pelcula lagrimal.
ETIOLOGA
Blefaritis estafiloccica. Infeccin por Staphylococcus

aureus que provoca la aparicin de escamas que for-
man collaretes alrededor de la base de las pestaas
(fig. 1.1 a y b). Son costras quebradizas y secas. Se rela-
ciona con la presencia de roscea y pueden aparecer
telangiectasias faciales y rinofima. Figura 1.1. a y b) Blefaritis estafiloccica
Blefaritis seborreica. Causada por la disfuncin de las en la que se observan escamas alrededor
glndulas seborreicas palpebrales, produce escamas de la base de las pestaas.
blandas y grasientas en cualquier zona del borde pal-
pebral (fig. 1.2).
Blefaritis atpica. Forma infrecuente que aparece en
pacientes con dermatitis atpica y puede producir fisu-
ras palpebrales. EXPLORACIN CLNICA
Meibomitis. Inflamacin y obstruccin de las glndu-
las de Meibomio, que producen acumulacin de se- Se debe valorar con biomicroscopia, que muestra erite-
creciones espesas en la zona posterior del borde pal- ma del borde libre palpebral, telangiectasias y peque-
pebral. Pueden aparecer quistes de Meibomio os abscesos (fig. 1.4). Es posible observar escamas
(fig. 1.3). alrededor de la base de las pestaas.
89
Figura 1.4. Imagen de blefaritis crnica, con engrosa-

Figura 1.2. La blefaritis seborreica presenta escamas miento de bordes palpebrales, telangiectasias e infla-
untuosas en el borde libre en cualquier zona de la pes- macin de glndulas de Meibomio.
taa.
En su evolucin pueden aparecer otras patologas

secundarias a este proceso que pueden confundir en el
diagnstico. La presencia de orzuelos, chalaziones, ojo
seco, roscea, etc., es frecuente. El ojo seco de las ble-
faritis empeora por las maanas, mientras que el sn-
drome de sequedad ocular se mantiene estable a lo
largo del da.
TRATAMIENTO
Higiene palpebral diaria, mediante toallitas limpia-

doras o lociones que existen actualmente en el mer-
cado. En su defecto se puede utilizar un gel neutro.
Figura 1.3. Inflamacin de las glndulas de Meibomio. Compresas calientes para reblandecer las secrecio-
Obsrvese la presencia de algunas glndulas obstruidas.
nes meibomianas.
Es til el uso de pomadas oftalmolgicas tpicas de
antibiticos, sobre todo en las reagudizaciones, pero
Es importante el estudio mediante tincin con fluores- durante cortos perodos de tiempo.
cena para valorar la pelcula lagrimal, que a menudo
est alterada. En las meibomitis con intensas reagudizaciones puede
utilizarse tetraciclina, 250 mg 4 veces al da por va oral,
En los casos crnicos se observan, adems, madarosis o doxiciclina, 100 mg 2 veces al da en ciclos de 6 sema-
y triquiasis. nas por va oral.
90
2
ORZUELO
Inflamacin palpebral secundaria a una infeccin bac-

teriana, generalmente estafiloccica, de una glndula
del prpado.
MOTIVO DE CONSULTA
El paciente suele acudir a consulta por dolor y tume-

faccin palpebral. Como signos menos frecuentes pue-
de referir enrojecimiento ocular o sensacin de areni-
lla.
EXPLORACIN CLNICA
Se observa eritema e inflamacin palpebral. Suele pal-

parse un ndulo doloroso con hipersensibilidad locali-
zada.
Se clasifican en:
Internos. Absceso agudo de las glndulas sebceas de

Meibomio localizadas en las lminas tarsales (fig. 2.1
a y b).
Externos. Absceso agudo del folculo de una pestaa
y las glndulas sebceas de Zeiss o las sudorparas de
Moll asociadas. Puede observarse presencia de mate-
rial purulento en la zona inflamada (fig. 2.2). Figura 2.1. a y b) Orzuelo interno que produce infla-
macin del prpado inferior.
DIAGNSTICO
Se establece mediante la palpacin del prpado en

busca de un ndulo. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Exploracin con lmpara de hendidura para evaluar las Se debe plantear con cualquier lesin que produzca
glndulas palpebrales, as como con la eversin del pr- inflamacin aguda del prpado (fig. 2.3 a). Se debe
pado. tener en cuenta:
91
Celulitis preseptal. Inflamacin palpebral con erite-

ma y calor, generalmente coexistente con abrasiones,
laceraciones cutneas o puntos de infeccin. Puede
haber fiebre (fig. 2.3 b).
Granuloma pigeno. Lesin rojiza que puede coexis-
tir con un orzuelo o un chalazin y que puede pre-
sentarse tras ciruga o traumatismo palpebral (fig. 2.4).
Figura 2.2. Orzuelo externo abscesificado que expulsa

su contenido a travs de la piel.
Figura 2.4. Coexistencia de un orzuelo y un granuloma

pigeno en el prpado superior.
TRATAMIENTO
En ocasiones no es preciso el tratamiento ya que sue-

len resolverse espontneamente.
Si es necesario tratamiento debe iniciarse con calor local

seco y pomada antibitica y corticoidea tpica 3-4 veces
al da.
En los casos en que la lesin se abre a travs de la piel,

se requieren la incisin y el desbridamiento del abs-
ceso. En los orzuelos externos asociados a un folculo
piloso la extirpacin de la pestaa puede favorecer el
drenaje del pus.
Figura 2.3. a) Inflamacin del prpado inferior causa-
da por la presencia de un orzuelo interno. b) Celulitis Generalmente los orzuelos se resuelven en 2-3 sema-
preseptal. nas.
92
3
CHALAZIN
Inflamacin lipogranulomatosa crnica de una glndu-

la palpebral, generalmente causada por el bloqueo de
su conducto de drenaje y acumulacin de secreciones.
Tambin puede recibir el nombre de quiste de Mei-
bomio.
MOTIVO DE CONSULTA
El paciente refiere la presencia de un ndulo palpable

en el prpado (fig. 3.1). En ocasiones se acompaa de
dolor si existen lesiones corneales asociadas, general-
mente en los del prpado superior.
Figura 3.2. Eversin del prpado, donde se aprecia una
EXPLORACIN CLNICA lesin lipogranulomatosa en la conjuntiva tarsaI.
Lesin firme, redondeada e indolora localizada en la

lmina tarsal que puede ser apreciada a simple vista.
Con la eversin del prpado se puede ver un lipogra-
nuloma con reaccin fibrtica (fig. 3.2). Pueden presentarse blefaritis y acn roscea junto con
la lesin. Una leve queratitis punteada superficial pue-
de aparecer cuando el chalazin presiona sobre la cr-
nea.
DIAGNSTICO
Puede apreciarse a simple vista, aunque es convenien-

te la exploracin con lmpara de hendidura.
Se debe hacer ante cualquier lesin inflamatoria crni-

ca del prpado, teniendo muy en cuenta las lesiones
palpebrales malignas como el carcinoma de glndulas
Fgura 3.1. Chalazin en el prpado superior que pro- sebceas, as como epiteliomas basocelulares y espi-
duce inflamacin palpebral secundaria. nocelulares de presentacin atpica.
93
Tambin debe descartarse cualquier patologa que pue- Inyeccin de corticoides a travs de la conjuntiva en
da cursar con granulomas en el prpado, como la tuber- la zona lesional. Se suele utilizar aproximadamente
culosis, la sarcoidosis, etc. 0,1-0,2 ml de diacetato de triamcinolona 40 mg/ml con
lidocana. Puede quedar despigmentacin secundaria
TRATAMIENTO en la zona de la inyeccin.
Extirpacin quirrgica de la lesin mediante eversin
No constituye una patologa urgente, aunque por moti- del prpado y reseccin de la lesin lipogranuloma-
vos estticos los pacientes suelen acudir al servicio de tosa.
urgencias. Algunos chalaziones de pequeo tamao pue- En caso de acn roscea o dermatitis seborreica coe-
den desaparecer espontneamente. Si la lesin persis- xistentes puede ser til el uso de tetraciclinas por va
te pueden utilizarse distintos mtodos: oral.
94
4
MALPOSICIONES PALPEBRALES
L. F. Moreno Garca, A. Glvez Ruiz, E. Menca Gutirrez
Las malposiciones palpebrales engloban un subgrupo EXPLORACIN CLNICA

de patologas en las cuales la posicin o estructura del
prpado sufre alguna modificacin bien por un trastor- Se debe explorar adecuadamente la funcin del mscu-
no congnito, bien por un trastorno adquirido. lo orbicular, valorando la laxitud del prpado con dis-
tintas maniobras sobre el prpado inferior, as como la
posicin del punto lagrimal (cuanto ms cerca de la
1. ECTROPIN pupila mayor es el grado del ectropin). Es necesario
valorar los antecedentes personales del paciente en
La eversin del prpado es una malposicin bastante busca de informacin acerca de la causa del ectropin.
frecuente en la prctica mdica. Se produce una sepa-
racin entre el borde libre palpebral y el globo ocular. En ocasiones, el excesivo lagrimeo puede producir ecce-
Generalmente se debe a falta de tono o hiperlaxitud del ma de contacto en la piel del rea nasogeniana (fig. 4.1.2
prpado inferior. a y b).
MOTIVO DE CONSULTA Es necesario el examen por biomicroscopia en busca de

lesiones corneales asociadas as como de herniaciones
El paciente acude a urgencias por presentar lagrimeo orbitarias o lesiones tumorales que influyan en el desa-
intenso, irritacin ocular y puede haber queratitis punc- rrollo del proceso.
tata o incluso queratinizacin corneal por sequedad ocu-
lar. Si el ectropin es muy intenso puede haber cambios TIPOS DE ECTROPIN
trficos en la conjuntiva tarsal e incluso metaplasia esca-
mosa (fig. 4.1.1). Puede ser asintomtico. Existen varias causas de ectropin, que se clasifican:
a) Ectropin congnito. Es una forma rara causada por

una falta de maduracin adecuada de los prpados.
Se puede ver en el sndrome de Down, afectando los
cuatro prpados, o en la blefarofimosis.
b) Ectropin adquirido. Este apartado engloba las for-
mas de ectropin involutivo, cicatrizal, mecnico y
paraltico.
Involutivo. Es la forma ms frecuente de ectropin

adquirido, y se debe fundamentalmente a la prdi-
Figura 4.1.1. Cambios trficos de la conjuntiva tarsal da de tono del orbicular y laxitud del prpado infe-
en un ectropin senil de larga evolucin. rior en relacin con la edad (fig. 4.1.3). Esta laxitud
95
Cicatrizal. Se debe a cambios cutneos y/o mus-

culares secundarios a una cicatrizacin anmala
que condiciona una laxitud horizontal del prpado
as como retraccin cutnea (fig. 4.1.4). Suele de-
berse a exposicin excesiva al sol, traumatismos,
quemaduras, dermatitis alrgicas o diversas en-
fermedades cutneas (fig. 4.1.5). La gravedad del
ectropin depender del grado de afectacin cut-
nea.
Figura 4.1.2. Eccema de contacto cutneo secundario Figura 4.1.4. Ectropin cicatrizal secundario a ciruga
a la epfora provocada por un ectropin del prpado in- previa del prpado inferior con retraccin cutnea.
ferior.
Figura 4.1.3. Ectropin senil por falta de tono del Figura 4.1.5. Ectropin secundario a una ictiosis.
msculo orbicular.
puede ser horizontal, cantal medial o cantal lateral. En Mecnico. Se debe a la presencia de tumores, quis-
ocasiones el cuadro puede agravarse con acumulacin tes conjuntivales, edema palpebral o lesiones pro-
de grasa y exceso de piel en el prpado, lo que se cono- liferativas que desplazan el borde palpebral lejos
ce como dermatochalasis. del globo ocular por un efecto gravitatorio.
96
P R PA D O S , C O N J U N T I VA Y E S C L E R A

Paraltico. Se debe a una parlisis del nervio facial 2. ENTROPIN

(VII par craneal), que produce atona del msculo
orbicular, lo que desencadena un lagoftalmos e Se define como una inversin del borde libre palpebral
incluso una ptosis de la ceja por afectacin del pr- que condiciona que las pestaas queden dirigidas hacia
pado superior (fig. 4.1.6). la superficie ocular.
Tarsal. Es una forma infrecuente de ectropin debi-
do a la desinsercin completa del prpado inferior, MOTIVO DE CONSULTA
quedando el borde tarsal inferior a la vista.
El paciente refiere sensacin de cuerpo extrao, enro-
jecimiento ocular, fotofobia y lagrimeo.
ETIOLOGA
Mltiples factores se han asociado con el desarrollo del

entropin, como la inestabilidad tarsotendinosa, la laxi-
tud de la fascia palpebral, la fibrosis tarsoconjuntival,
la hiperactividad del msculo orbicular, etc.
Existen distintos tipos de entropin:
Involutivo. Se produce en personas de edad avanza-

Figura 4.1.6. Lagoftalmos del prpado inferior secunda en los que hay laxitud de los tendones cantales
dario a una parlisis facial del ojo izquierdo. medial y lateral, superposicin de la porcin presep-
tal del msculo orbicular sobre la pretarsal o debili-
dad del msculo retractor palpebral. Generalmente se
localiza en el prpado inferior (fig. 4.2.1).
TRATAMIENTO Espstico. Cuadro temporal intermitente producido
por cambios involucionales.
El tratamiento inicial de cualquier ectropin en urgen- Cicatrizal. Causado por la cicatrizacin de la con-
cias consiste en el tratamiento sintomtico del proce- juntiva palpebral que tracciona del borde libre hacia
so:
Lubricantes oculares. El uso de lgrimas artificiales

durante el da de forma frecuente (se prefieren sin con-
servantes) y pomadas lubricantes junto a la oclusin
palpebral durante la noche.
En caso de exposicin excesiva o queratitis asociada
es necesario el uso de antibiticos tpicos 3-4 veces
al da.
En casos graves puede estar indicada la oclusin com-
presiva palpebral si hay ulceracin corneal, aunque
esto es ms frecuente en el lagoftalmos.
La resolucin definitiva del ectropin suele requerir

intervenciones quirrgicas programadas. La eleccin Figura 4.2.1. Hiperemia conjuntival intensa causada por
del tipo de intervencin depender de los hallazgos y el roce de las pestaas al introducirse el prpado hacia
de la exploracin prequirrgica. dentro.
97
atrs introduciendo las pestaas hacia el globo. Entre comprime las pestaas y las dirige hacia la superficie
las causas cabe destacar el sndrome de Stevens- ocular.
Johnson, el penfigoide ocular, causticaciones o el tra- Distiquiasis. Crecimiento de pestaas anmalas en
coma. los orificios de las glndulas de Meibomio.
Congnito. Es una forma rara asociada a hipoplasia Triquiasis. Presencia de pestaas anormales que se
tarsal o a microftalma. Se debe a un desarrollo ina- dirigen hacia el globo ocular pero manteniendo una
decuado de la insercin de la aponeurosis del retrac- posicin palpebral correcta.
tor palpebral. Retraccin palpebral. En ocasiones el prpado infe-
rior es traccionado en su borde interno hacia el rebor-
EXPLORACIN CLNICA de orbitario, pudiendo modificar la posicin palpe-
bral y simular un entropin.
En la exploracin con lmpara de hendidura se obser-
va desde queratitis punctata superficial hasta ulcera- TRATAMIENTO
ciones corneales secundarias al roce de las pestaas
(fig. 4.2.2). Cuando el entropin es de larga evolucin La solucin definitiva es la reconstruccin quirrgica,
se pueden ver reas de cicatrizacin con leucomas ms aunque en urgencias el tratamiento debe encaminarse
o menos amplios y reas de pannus. Se deben valorar a la mejora sintomtica del proceso mediante la apli-
minuciosamente las ulceraciones corneales, ya que el cacin abundante y frecuente de pomada lubricante, y
entropin es un factor de riesgo para el desarrollo de eversin mecnica del prpado mediante suturas adhe-
lceras infecciosas. sivas o con esparadrapo.
3. TRIQUIASIS
Se trata de una alteracin de las pestaas consistente

en que stas crecen de forma anmala en direccin al
globo ocular (fig. 4.3.1 a y b). Puede ser unilateral o bila-
teral y ser producida por mltiples causas.
ETIOLOGA
Entre las causas de triquiasis se incluyen:
Figura 4.2.2. Enrojecimiento ocular y leve queratitis a) Traumtica o quirrgica por interrupcin del borde
inferior secundaria a un entropin del prpado in- libre palpebral.
ferior. b) Procesos inflamatorios crnicos que condicionan al-
teraciones del borde libre como: blefaritis, chalazin,
penfigoide ocular, sndrome de Stevens-Johnson, her-
pes zoster oftlmico, tracoma, etc.
MOTIVO DE CONSULTA
Diversas patologas pueden confundirse con el entro-
pin: El paciente acude a urgencias por presentar sensacin
de cuerpo extrao, blefarospasmo, fotofobia, hipere-
Epiblfaron. Disposicin redundante de la piel pre- mia conjuntival y dolor, cuya intensidad vara segn la
tarsal que se extiende ms all del margen palpebral, afectacin corneal.
98

Figura 4.3.1. a) Pestaa triquisica que se introduce hacia el globo. b) Pestaa que se dirige al globo.
EXPLORACIN
En la exploracin se observa intensa hiperemia con-

juntival con queratitis puntiforme superficial. Es posi-
ble ver cmo las pestaas se dirigen hacia el globo ocu-
lar. En ocasiones pueden producir cambios en el epitelio
corneal (fig. 4.3.2).
Tambin puede haber signos clnicos tpicos de la pato-

loga causante de la triquiasis.
DIAGNSTICO
Figura 4.3.2. Alteraciones del epitelio corneal secun-
Se debe explorar con lmpara de hendidura y tincin darias a una pestaa triquisica.
con fluorescena. Es importante la valoracin de las pes-
taas y la conjuntiva bulbar.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL rrantes de menor longitud y ms frgiles, pero que pue-

den producir irritacin ocular similar a la triquiasis.
Seudotriquiasis. Se trata de pestaas que crecen
correctamente pero que se dirigen hacia el globo ocu- TRATAMIENTO
lar por malposiciones del prpado como el entropin.
Metaplasia de las pestaas. Se debe a procesos cica- En urgencias el tratamiento inicial consiste en la reti-
trizales secundarios que producen crecimiento de pes- rada de las pestaas que crecen hacia el globo median-
taas desde las glndulas de Meibomio (sndrome de te una pinza fina.
Stevens-Johnson, quemaduras qumicas, etc.).
Distiquiasis. Se trata de un trastorno congnito infre- Tras la retirada de las pestaas es necesario el trata-
cuente que produce la aparicin de una segunda lnea miento de la queratitis mediante antibiticos tpicos y
de pestaas en los orificios de las glndulas de en caso de dolor excesivo puede asociarse un AINE t-
Meibomio o por detrs de stos. Son pestaas abe- pico.
99
El tratamiento definitivo de la triquiasis consiste en TRATAMIENTO

crioterapia del folculo, electrlisis o ablacin con lser.
Cuando estas tcnicas fracasan puede realizarse ciru- Se deben aplicar colirios humectantes y pomadas lubri-
ga, mediante resecciones en cua de la zona de las pes- cantes por las noches. En caso de alteracin del epite-
taas. lio corneal o irritacin excesiva es conveniente asociar
antibiticos tpicos.
4. SNDROME DEL PRPADO LAXO Durante la noche, adems de las pomadas, debe ocluir-
se el ojo con un esparadrapo para evitar la eversin
Se trata de una hiperlaxitud excesiva del prpado supe- espontnea, as como recomendar no dormir boca
rior que provoca eversiones espontneas de ste duran- abajo.
te el sueo.
MOTIVO DE CONSULTA 5. BLEFAROSPASMO

El paciente refiere enrojecimiento ocular, sensacin de El blefarospamo es un motivo frecuente de consulta en
cuerpo extrao y epfora. Suele producirse por las maa- urgencias. Se debe hacer un estudio adecuado para su
nas, generalmente al despertarse. diagnstico. Generalmente se debe a trastornos hiper-
cinticos del VII par craneal, que produce contraccio-
EXPLORACIN CLNICA nes involuntarias del msculo orbicular.
Se comprueba que el prpado superior presenta exce- MOTIVO DE CONSULTA

siva laxitud y que su eversin resulta muy fcil
(fig. 4.4.1). El paciente acude a urgencias por parpadeo incontrola-
ble bilateral y disminucin de la visin por incapacidad
para mantener los prpados abiertos. No se considera
una urgencia pero, en caso de ser muy acentuado, el
paciente es ciego funcional.
EXPLORACIN CLNICA
Suele haber contracciones involuntarias de los mscu-

los orbiculares de forma incontrolada y que ceden duran-
te el sueo. Se produce en pacientes entre 40 y 60 aos.
Se debe diferenciar entre el blefarospasmo esencial idio-
ptico (fig. 4.5.1) y el blefarospasmo reflejo secundario
a distintos estmulos.
Figura 4.4.1. Hiperlaxitud palpebral en el sndrome del
prpado laxo. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Es muy importante diferenciar otros cuadros que pue-

den cursar con blefarospasmo:
En la biomicroscopia se observa hiperemia de la con-
juntiva tarsal superior y reaccin papilar, as como que- Irritacin ocular: es la forma ms frecuente de blefa-
ratitis punctata corneal, generalmente secundarias a la rospasmo en urgencias. Puede ser unilateral o bilate-
exposicin ocular durante la noche. ral dependiendo de la afectacin ocular. Se debe valo-
100

rar la existencia de cuerpos extraos, lceras cornea-

les, triquiasis, etc.
Espasmo hemifacial secundario a lesin del VII par a
nivel del tronco del encfalo.
Sndrome de Gilles de la Tourette, tics dolorosos, dis-
cinesias tardas por el uso de antipsicticos, etc.
TRATAMIENTO
La inyeccin de toxina botulnica es el tratamiento

habitual; si no hay respuesta se debe valorar la resec-
cin quirrgica del msculo orbicular de los prpados.
Figura 4.5.1. Blefarospasmo esencial.
101
5
TUMORES PALPEBRALES
MOTIVO DE CONSULTA meses de evolucin, asintomtica y que puede haber

crecido.
El paciente no suele acudir a un servicio de urgencias,
aunque, si se presenta, habitualmente refiere la apari- ETIOLOGA
cin de una pequea masa palpebral de varios
2.1. Tumores benignos
Cuadro clnico Exploracin Diagnstico
Papiloma (fig. 5.1.1) Tumor epitelial generalmente Ssil o pediculado Biopsia, aunque
escamoso clnicamente es diferenciable
Unilateral o bilateral
Xantelasma (fig. 5.1.2) Forma de xantoma cutneo, Placa amarillenta Clnicamente identificable
que contiene material lipdico generalmente bilateral
en la dermis en prpado superior
Hidrocistoma (fig. 5.1.3) Quiste de glndula ecrina Se localizan en el borde La imagen clnica y biopsia
o apocrina palpebral y con mayor intraoperatoria
frecuencia en el canto interno
Queratoacantoma Tumor infrecuente y benigno Ppula rosada de bordes Puede confundirse con el
(fig. 5.1.4) de rpido crecimiento enrollados y elevados con epitelioma espinocelular
crter central de queratina
Queratosis seborreica Papiloma celular basal Tpico de ancianos y de Lesin predisponente de

(fig. 5.1.5) crecimiento lento. Lesin malignidad
redondeada untuosa y con
superficie verrugosa
Angioma (fig. 5.1.6) Tumor cutneo ms frecuente Lesin rojiza sobreelevada Imagen clnica e
en la infancia que aparece lentamente y histopatologa
Etiologa vascular puede umbilicarse Si es drmico, su coloracin
Crecimiento rpido es ms azulada
Granuloma pigeno Hemangioma granulomatoso Masa roscea pedunculada Histopatolgico

de crecimiento rpido que puede sangrar tras un
traumatismo
Contina
102

Cuadro clnico Exploracin Diagnstico
Nevo simple Lesin pigmentada cutnea Intradrmico: sobreelevado Histopatolgico

sin malignidad y sin potencial maligno.
Si afecta el borde de las
pestaas, stas crecen a
travs de la lesin (fig. 5.1.7)
Dermoepidrmico: plano y
bien circunscrito. Puede
malignizar (fig. 5.1.8)
Otros Quistes de Moll, quistes de Masa palpebral sin Cualquier lesin es

Zeiss, Milio, etc. signos de malignidad susceptible de biopsia
si existen dudas diagnsticas
Figura 5.1.2. Xantelasmas bilaterales.

Figura 5.1.1. Papiloma pediculado en el prpado supe-
rior.
Figura 5.1.3. Hidrocistoma ecrino. Figura 5.1.4. Queratoacantoma del prpado inferior.
103
Figura 5.1.8. Nevo melanoctico en el que se observa el

crecimiento de pestaas.
Figura 5.1.5. Queratosis seborreica.
2.2. Tumores malignos
Carcinoma de clulas basales o epitelioma

basocelular: (85-90 %) (fig. 5.2.1)
Es un tumor derivado de las clulas basales de la epi-

dermis y el tumor maligno ms frecuente. La exposicin
a los rayos ultravioleta es el factor de riesgo ms impor-
tante, especialmente en los individuos de raza blanca.
El 95 % de los casos ocurre en personas entre 40 y 80
aos.
Son tumores de crecimiento lento que raras veces

Figura 5.1.6. Angioma en el borde libre palpebral. metastatizan, aunque localmente son invasivos y muy
destructivos. La localizacin ms frecuente es el pr-
Figura 5.1.7. Nevo de gran extensin en el prpado Figura 5.2.1. Epitelioma basocelular.
superior.
104

frecuente de los prpados, por delante del melanoma

maligno.
Esclerosante o morfea. Se presenta como una placa
indurada y anacarada de bordes poco definibles. Su
diagnstico plantea dificultades, lo que determina que
sea el tipo ms agresivo.
Superficial. Se presenta como una lesin eritematosa
de bordes nacarados.
Fibroepitelioma. Lesin pediculada y ssil de colora-
cin rosada, poco frecuente.
DIAGNSTICO
Inicialmente se establece por la apariencia clnica (sobre

todo en el tipo nodular-ulcerativo), pero el diagnstico
definitivo slo es posible con el estudio histopatolgi-
co que se obtiene mediante biopsia.
Se debe hacer con numerosas lesiones, como otros

tumores malignos, lesiones premalignas (queratosis
actnica, queratoacantoma, radiodermitis), lesiones infla-
matorias (chalazin, meibomitis, granuloma pigeno,
Figura 5.2.2. a y b) Epitelioma basocelular localizado en etc.).
el canto interno, con invasin orbitaria que se aprecia
en TC (tomografa computarizada). En esta localizacin
son muy agresivos. El 1 % de los epiteliomas basocelulares se relacionan
con sndromes sistmicos, de los cuales el ms impor-
tante es el sndrome de Gorlin o sndrome de los nevos
basocelulares. En este sndrome los tumores son de ele-
pado inferior (70 %), seguido del canto interno (15 %).
Los localizados en el canto interno tienen mayor ten-
dencia a invadir la rbita y los senos (fig. 5.2.2 a y b). La
recidiva tras su extirpacin suele ser de mayor agresi-
vidad.
Segn su histopatologa pueden clasificarse en cinco

tipos:
Nodular-ulcerativo. Es el tipo ms frecuente y se pre-

senta como un ndulo elevado, firme, de coloracin
brillante y con telangiectasias en su superficie. Tiende
a la ulceracin central, lo que se describe como ulcus
rodens (fig. 5.2.3). Puede asociarse a sangrado e, inclu-
so, prdida de pestaas.
Pigmentado. Similar al anterior, pero es de coloracin Figura 5.2.3. Ulcus rodens. Forma frecuente de los epi-
marrn o negra. Es la lesin maligna pigmentada ms teliomas basocelulares.
105
vada malignidad, con especial predileccin por la zona

periorbitaria y la cara. Tambin se han encontrado en el
sndrome de Bazex, sndrome de Rombo y asociados a
albinismo, xeroderma pigmentoso y nevos sebceos.
Carcinoma de clulas escamosas

o epitelioma espinocelular (10 %) (fig. 5.2.4)
El carcinoma espinocelular es un tumor maligno de los

prpados derivado del estrato escamoso de la epider-
mis, mucho menos frecuente que el basocelular. Es ms
agresivo localmente y metastatiza, fundamentalmente
a los ganglios preauriculares y submandibulares. Las Figura 5.2.5. Queratosis actnica. Lesin que predispo-
metstasis son poco frecuentes. ne al desarrollo de un epitelioma espinocelular.
y de bordes irregulares. Crece ms rpidamente que el

basocelular.
DIAGNSTICO
Puede realizarse por la apariencia clnica, pero dado

el gran nmero de lesiones con las que debe hacerse el
diagnstico diferencial, es conveniente recurrir a la biop-
sia para su confirmacin.
Carcinoma de la glndula sebcea (1-5 %)

(fig. 5.2.6)
Figura 5.2.4. Epitelioma espinocelular.
El carcinoma de glndula sebcea es un tumor de alta
agresividad que se origina principalmente en las gln-
dulas de Meibomio, aunque puede surgir a partir de las
Son tumores que se desarrollan en pacientes ancianos glndulas de Zeiss y las glndulas sebceas de la carn-
con piel clara y que aparecen sobre zonas previamente cula y de la ceja. Tiene tendencia a la invasin local e
alteradas, aunque pueden presentarse de novo. La lesin incluso a la diseminacin, pudiendo dar metstasis
de la piel ms predisponente es la queratosis actnica hepticas y pulmonares. Es ms comn en ancianos y
(fig. 5.2.5). Determinados factores ambientales influyen en mujeres. Entre los factores predisponentes se inclu-
en su desarrollo, de los cuales la exposicin a la luz yen la radioterapia previa o el consumo de nitrosami-
solar es el ms determinante. nas.
Se localiza preferentemente en el prpado inferior don- El tumor se localiza con mayor frecuencia en el prpa-
de es 40 veces menos frecuente que el basocelular, pero do superior. El tumor es de crecimiento lento y se pre-
es ms comn que este ltimo en el prpado inferior y senta como un ndulo firme amarillento que puede
el canto externo. simular un chalazin, aunque es ms firme y asienta
ms cerca del borde palpebral ocasionando prdida de
Suelen presentarse como placas eritematosas indura- pestaas. Otras veces puede infiltrar profundamente sin
das y queratinizadas, con gran tendencia a la ulceracin modificar su tamao. Tiende a producir una disemina-
106

Figura 5.2.6. Los carcinomas de glndulas sebceas pue- Figura 5.2.7. Melanoma nodular del borde libre pal-
den simular un chalazin que no responde al tratamiento. pebraI.
cin pagetoide, con formacin de costras que simulan Melanoma nodular (el ms frecuente en los prpados).
una blefaritis. Se le ha dado el epnimo de sndrome Melanoma lentiginoso acral.
de enmascaramiento por su capacidad de simular cha-
lazin, blefaritis o meibomitis que no responden al tra- La incidencia de melanoma ha ido aumentando. Causa
tamiento. el 60 % de las muertes por cnceres de piel. Su apari-
cin se relaciona con la edad y se produce fundamen-
DIAGNSTICO talmente entre los 40 y los 60 aos. Entre los factores
desencadenantes estn la herencia, la exposicin al sol,
El diagnstico clnico es complicado debido a que en la sensibilidad al sol, la raza blanca, etc.
las fases iniciales los signos externos de neoplasia son
muy sutiles como para que la lesin sea ms grave o El lentigo maligno melanoma suele crecer sobre zonas
bien diagnosticarse errneamente como chalazin reci- lentiginosas. Se trata de una lesin plana pigmentada
divante o conjuntivitis crnica. Por esto el diagnstico que tiene una fase de crecimiento en extensin pero con
definitivo se establece por la biopsia, que ha de ser poca infiltracin. En esta fase, que suele durar mucho
extensa. tiempo, pueden producirse modificaciones en la colo-
racin. La lesin suele desarrollarse sobre zonas expues-
DIAGNSTICO DIFERENCIAL tas al sol, como el prpado inferior o los cantos. El mela-
noma de extensin superficial se presenta como una
Debe realizarse con multitud de patologas. Dada la rare- lesin mnimamente sobreelevada, de bordes irregula-
za de este tumor, ha de sospecharse ante cualquier res que crece ms rpidamente que el anterior y puede
lesin palpebral que no responde al tratamiento mdi- formar ndulos e indurarse. El melanoma nodular es el
co adecuado. que con mayor frecuencia aparece en los prpados. Se
trata de una lesin nodular de coloracin oscura y cre-
Melanoma maligno (1 %) (fig. 5.2.7) cimiento rpido que puede ulcerarse y sangrar.
El melanoma maligno es una proliferacin maligna de DIAGNSTICO

melanocitos. Hay 4 clases:
Se efecta por la sospecha clnica y la confirmacin his-
Lentigo maligno melanoma. topatolgica de la biopsia. El diagnstico diferencial
Melanoma de extensin superficial (el ms frecuente debe realizarse con las lesiones pigmentadas no malig-
en la piel). nas de los prpados.
107
Otros tumores malignos lizado en el prpado inferior. Recibe ese nombre por-
que la histopatologa revela clulas con aspecto de ani-
Sarcoma de Kaposi llo de sello. Suele estar relacionado con tumores pul-
monares o el hipernefroma.
Se trata de un tumor infrecuente, que suele afectar a
pacientes con SIDA. La afectacin oftlmica se produce Metstasis palpebrales
en el 20-40 %. Se trata de una tumoracin nodular, vas-
cular y de coloracin rojiza localizada en los prpados, Son muy infrecuentes. Los tumores que ms metasta-
carncula o la conjuntiva. tizan son el de pulmn, el melanoma, los torcicos y el
de estmago.
Tumor de clulas de Merkel (carcinoma neuroen-
docrino cutneo) TRATAMIENTO
Es un tumor poco frecuente derivado de las clulas neu- El tratamiento es quirrgico, pero no de urgencia. Debe
roepiteliales de la dermis profunda. Se caracteriza por realizarse una reseccin amplia del tumor, que variar
frecuentes recurrencias y por diseminacin linftica. Se dependiendo de la sospecha clnica previa. La criotera-
trata de tumores solitarios, localizados ms a menudo pia, la radioterapia e incluso la quimioterapia pueden
en el prpado superior, de coloracin violcea y vas- tener alguna utilidad dependiendo del caso.
cularizados.
PRONSTICO
Linfoma
Los epiteliomas basocelulares y espinocelulares tienen
Es un tumor infrecuente de los prpados. En algunos buen pronstico si la exresis es completa, presentan-
casos se encuentra confinado a la zona periocular. do un bajo ndice de recidiva. El carcinoma de glndu-
las sebceas es un tumor de alta malignidad que se aso-
Carcinoma infiltrativo en anillo de sello cia hasta con un 30 % de mortalidad, que puede
aumentar al 65-75 % si existen metstasis. En el mela-
Es un tumor muy raro (slo se han descrito 4 casos) noma el pronstico se determina por el ndice de Clark
caracterizado por un ndulo de crecimiento lento loca- y Breslow, siendo el tipo nodular el de peor pronstico.
108
6
IMPTIGO PALPEBRAL
I. Gmez Ledesma
El imptigo palpebral es una infeccin superficial de la

piel de los prpados producida por Staphylococcus aureus
o Streptococcus hemoltico. Aparece con mayor fre-
cuencia en nios.
EXPLORACIN
Mculas eritematosas en la piel de los prpados, y a

veces tambin en la piel de la cara, con vesculas y
ampollas que se rompen y forman costras amarillentas
(fig. 6.1).
Figura 6.1. Imptigo palpebral en un nio. Se observa
Erisipela: placa eritematosa indurada ms amplia; las una mcula eritematosa con costras en la superficie.
vesculas y las costras son menos caractersticas.
TRATAMIENTO
te de antibiticos tpicos de amplio espectro en poma-
Requiere la limpieza enrgica de los prpados para eli- da. Si la infeccin est diseminada es necesario trata-
minar las costras y secreciones y la aplicacin frecuen- miento oral con eritromicina o flucloxacilina.
109
7
PARASITOSIS PALPEBRALES
I. Gmez Ledesma
MOTIVO DE CONSULTA Y EXPLORACIN
Sensacin de cuerpo extrao, enrojecimiento ocular.
Signos: presencia de uno o varios parsitos en la super-

ficie ocular, con frecuencia fuertemente adheridos a la
base de las pestaas, o en los sacos conjuntivales. En
algunos casos, hiperemia conjuntival con folculos.
CAUSAS
Figura 7.2. Miasis conjuntival.
Es posible encontrar distintos tipos de parsitos en la
superficie ocular, habitualmente en la base de las pes-
taas. La existencia de piojos del pubis (Phthirus pubis,
Figura 7.3. Las garrapatas se adhieren fuertemente a

las pestaas.
TRATAMIENTO
Figura 7.1. Piojos del pubis (Phthirus pubis) y sus lien-
dres adheridas a las pestaas tras contacto sexual.
Eliminacin mecnica de los parsitos con pinzas.
Pomada de antibitico tpico (p. ej., eritromicina tres
veces al da, durante 10 das). La pomada de fisostig-
fig. 7.1) nos debe hacer pensar en transmisin sexual. mina ya no se utiliza.
Pueden hallarse otros parsitos, como miasis (fig. 7.2) Lociones y champs antiparasitarios en regiones extra-
o garrapatas (fig. 7.3). oculares.
110
8
CONJUNTIVITIS AGUDA
H. Heidari Nejad, A. Bengoa Gonzlez, A. Glvez Ruiz
1. CONJUNTIVITIS VRICA EXPLORACIN CLNICA
1.1. Conjuntivitis adenovrica Hiperemia conjuntival y presencia de folculos en la

conjuntiva tarsal (fig. 8.1.1).
Los agentes causantes ms frecuentes son los adeno- La FFC se manifiesta, adems, por secrecin serosa
virus. Se presenta como queratoconjuntivitis epidmi- con costras en los bordes palpebrales (fig. 8.1.2).
ca (QCE) o como fiebre faringoconjuntival (FFC), dos En la QCE hay hiperemia e inflamacin de conjun-
sndromes adenovricos comunicados con frecuencia. tiva y prpados, hemorragia subconjuntival y, en
ocasiones, membranas o seudomembranas en la
La FFC (adenovirus 3,5,7) es muy contagiosa y ms fre- conjuntiva tarsal inferior (fig. 8.1.3 a y b).
cuente en nios y adultos jvenes tras un perodo de Queratitis epitelial superficial (lesiones blanquecinas
incubacin de 5-7 das. epiteliales sobreelevadas que pueden teirse, o no, con
fluorescena). A partir de los primeros 10 das pueden
La QCE (adenovirus 8,10,19) es altamente contagiosa y convertirse en pequeos infiltrados subepiteliales, de
grave. Se transmite directamente por dedos contami- origen inmune, ocasionando opacidades superficia-
nados, contacto de lgrimas o uso de objetos conta- les corneales dispersas que dificultan la agudeza visual
minados (los tonmetros son una causa frecuente de y que pueden durar de semanas a meses (fig. 8.1.4).
diseminacin en consultorios oftalmolgicos). El pe-
rodo de incubacin es de aproximadamente 2-12 das.
La secrecin lagrimal y la saliva del paciente son con-
tagiosas durante 2 semanas o ms desde el inicio de la
enfermedad.
MOTIVO DE CONSULTA
La FFC presenta ojo rojo, picor, quemazn y lagrimeo.

La QCE se manifiesta por la sensacin repentina de
cuerpo extrao, en ocasiones dolor que primero afec-
ta un ojo y posteriormente el otro, hiperemia con-
juntival, fotofobia, secrecin catarral y edema palpe-
bral.
La FFC adems se acompaa de molestias farngeas,
fiebre y adenitis cervical (afectacin ocular menos Figura 8.1.1. Reaccin folicular en las conjuntivas tar-
intensa). sales inferior y superior. Los vasos discurren sobre la
superficie folicular desde la periferia hacia el centro.
111
Figura 8.1.4. Infiltrados corneales superficiales en una

queratoconjuntivitis epidmica. Pueden producirse cica-
trices dispersas en la superficie corneal, que provocan
Figura 8.1.2. Paciente con conjuntivitis aguda vrica en una disminucin de la visin adems de fotofobia, lagri-
la que se aprecia secrecin serosa en los bordes palpe- meo y sensacin de cuerpo extrao.
brales y en los bordes de las pestaas.
En ambos tipos puede aparecer una adenopata pre-
auricular dolorosa a la palpacin.
DIAGNSTICO
El diagnstico es fundamentalmente clnico. Debe sos-

pecharse ante una conjuntivitis folicular de inicio repen-
tino en un ojo, que luego se extendi al otro. Tambin
si hubo una infeccin reciente de las vas respiratorias,
o contacto con alguien que presentaba ojo rojo.
TRATAMIENTO
La conjuntivitis vrica sigue su curso clnico (general-

mente 2-4 semanas), ya que no responde a ninguna me-
dicacin. Se administra tratamiento sintomtico:
Lgrimas artificiales y aplicacin de compresas fras,

rara vez antihistamnicos y vasoconstrictores tpicos.
Ante infiltrados subepiteliales inmunes que dismi-
nuyen la visin se indican corticoides tpicos sua-
ves (fluorometalona), en dosis mnimas y con reduc-
cin gradual. Los corticoides tpicos disminuyen la
reaccin inflamatoria y producen alivio, pero pueden
aumentar el curso de la enfermedad.
Las seudomembranas/membranas se retiran, previa
Figura 8.1.3. a) Conjuntivitis seudomembranosa en una instilacin de anestsico tpico, y se administran cor-
conjuntivitis epidmica. b) Conjuntivitis adenovrica gra- ticoides tpicos (fig. 8.1.5).
ve donde se aprecian seudomembranas que cubren la
conjuntiva tarsal inferior, bulbar, la crnea y la conjun- La conjuntivitis vrica puede empeorar los 4-5 primeros
tiva tarsal superior. das a pesar del tratamiento.
112

Figura 8.1.5. Previa instilacin de anestsico, se retiran

las membranas con cuidado para evitar la formacin de
simblfaron y la fibrosis subconjuntival. Las membra-
nas adheridas habitualmente sangran al desprenderse.
Esta conjuntivitis es altamente contagiosa y se debe

asesorar al paciente para evitar su diseminacin,
mediante estrictas medidas higinicas (lavarse a menu-
do las manos, evitar el contacto fsico con otras per-
sonas, no compartir toallas, evitar el contacto del reci-
piente del colirio con los ojos).
1.2. Conjuntivitis hemorrgica aguda

Figura 8.1.6. a) Conjuntivitis aguda en un paciente con
herpes simple. Obsrvense las vesculas ulceradas en el
Causada por picornavirus (enterovirus 70, coxsackievi-
borde palpebral. b) Reaccin folicular en el mismo
rus A24), se manifiesta por los sntomas de una con-
paciente.
juntivitis vrica adems de hemorragia subconjuntival o
palpebral, quemosis y exudado mucopurulento. Dura
7-12 das y su tratamiento es igual que el de la conjun-
tivitis adenovrica.
1.3. Conjuntivitis por herpes simple 1.4. Molluscum contagiosum
Reaccin folicular acompaada a veces de vesculas pal- Se manifiesta por lesiones umbilicadas en el borde pal-
pebrales o en la regin periocular y adenopata preau- pebral y reaccin conjuntival folicular difusa (fig. 8.1.7).
ricular (fig. 8.1.6 a y b).
2. CONJUNTIVITIS BACTERIANA
La presencia de una dendrita en la conjuntiva bulbar
establece el diagnstico de conjuntivitis por herpes sim- Es una afeccin muy frecuente y autolimitada (menos
ple. de 4 semanas de duracin). Los microorganismos cau-
sales ms comunes son Staphylococcus epidermidis y aureus,
El tratamiento consiste en aciclovir tpico oftlmico, aunque otros cocos grampositivos como Streptococcus
adems de vigilancia estrecha dada la posibilidad de pneumoniae y gramnegativos, Haemophilus influenzae y Mo-
afectacin corneal. raxella lacunata, son bastante frecuentes.
113
TRATAMIENTO
Colirios antibiticos de amplio espectro al menos 5

veces al da durante 10-14 das.
En la infancia: colirio de rifamicina o colirio de neo-
micina, gramicidina y bacitracina.
En adultos: colirio de polimixina B y trimetopri-
ma, gentamicina y tobramicina, deri-
vados de quinolonas en casos ms
graves.
En caso de eritema conjuntival grave o quemosis con-
juntival puede asociarse un colirio AINE, 3-4 veces al
Figura 8.1.7. Lesin umbilicada en borde palpebral infe- da durante 7-10 das.
rior correspondiente a Molluscum contagiosum en un
paciente VIH.
3. CONJUNTIVITIS DE INCLUSIN
MOTIVO DE CONSULTA DEL ADULTO
Ojo rojo, quemazn y sensacin de arenilla asociada Se trata de una enfermedad de transmisin sexual que
a fotofobia. suele ocurrir en adultos jvenes sexualmente activos.
Est producida por Chlamydia trachomatis serotipos D-K.
EXPLORACIN CLNICA En un 50 % se presenta simultneamente uretritis, pros-
tatitis o cervicitis.
Hiperemia conjuntival mxima en los fondos de saco
y reaccin papilar leve. Secrecin mucopurulenta y MOTIVO DE CONSULTA
costras en los prpados (fig. 8.2.1).
No suelen palparse linfadenopatas preauriculares. Los pacientes acuden por presentar enrojecimiento ocu-
lar, sensacin de arenilla y secrecin mucopurulenta.
EXPLORACIN CLNICA
Inicialmente puede observarse secrecin mucopuru-

lenta escasa, edema palpebral e hipertrofia papilar.
Segn evoluciona se forman grandes folculos sobre
todo en la conjuntiva tarsal inferior y el frnix. Puede
presentarse queratitis marginal e infiltrados corneales
epiteliales y subepiteliales.
Su cuadro clnico se asemeja al de la conjuntivitis ade-

novrica.
DIAGNSTICO
Figura 8.2.1. Conjuntivitis aguda purulen- Es imprescindible el examen bajo lmpara de hendidu-
ta. Inyeccin conjuntival mayor en el tarso ra, pero el diagnstico definitivo viene dado por raspa-
y los fondos de saco. do corneal y:
114

Tincin con Giemsa.

Cultivos estndares para clamidia en pase nico de
McCoy.
Inmunofluorescencia para clamidias.
Estudio mediante la reaccin de la polimerasa en
cadena (PCR).
TRATAMIENTO
El tratamiento debe ser tpico y sistmico, y debe tra-

tarse tambin a la pareja:
Figura 8.4.1. Conjuntivitis txica folicular por uso pro-
Tpico: pomada de eritromicina, 4 veces al da duran- longado de medicacin antiglaucomatosa.
te 6 semanas.
Sistmico: Eritromicina, 250-500 mg 4 veces al da
durante 3-6 semanas. EXPLORACIN CLNICA
Tetraciclina, 250 mg 4 veces da durante 3-
6 semanas. Hiperemia conjuntival.
Doxiciclina, 100 mg 2 veces al da 6 sema- Reaccin folicular en el fondo de saco conjuntival
nas o 300 mg a la semana durante 3-6 (fig.8.4.2).
semanas. Frotis conjuntival: no muestra eosinfilos.
TRATAMIENTO
4. CONJUNTIVITIS TXICAS
Retirada del frmaco implicado.
Pueden ser provocadas por la salpicadura o instilacin Lgrimas artificiales sin conservantes.
accidental de productos qumicos en el ojo, el uso tpi-
co prolongado de ciertos frmacos como antivricos, 4.2. Dermatoconjuntivitis medicamentosa
hipotensores oculares (pilocarpina, adrenrgicos, inhi-
bidores de la anhidrasa carbnica), antibiticos (neo- Es una respuesta alrgica de tipo retardado que apare-
micina), atropina o por conservantes. Estos medica- ce tras la sensibilizacin tpica o sistmica a un fr-
mentos pueden provocar tanto reacciones txicas como maco.
alrgicas; aunque pueden diferenciarse ambos tipos,
suelen englobarse como reacciones toxicoalrgicas.
4.1. Conjuntivitis folicular
Es una forma reconocida de reaccin txica a ciertos

medicamentos y no afecta la piel de los prpados (fig.
8.4.1).
MOTIVO DE CONSULTA
Ojo rojo.
Picor. Figura 8.4.2. Conjuntivitis txica folicular. Detalle de la
Lagrimeo. conjuntiva tarsal.
115
MOTIVO DE CONSULTA
Escozor intenso.
Ojo rojo.
EXPLORACIN CLNICA
Eccema de la piel de los prpados: la piel aparece roja,

edematosa y con pliegues. Suele estar ms afectado
el prpado inferior (fig. 8.4.3).
Hiperemia y edema conjuntival.
Secrecin mucopurulenta.
Hiperplasia papilar con folculos espordicos.
Frotis conjuntival: presenta eosinofilia.
Figura 8.4.3. Intensa hiperemia y eccema palpebral tpi-
TRATAMIENTO
co de la dermatoconjuntivitis alrgica.
Retirada del frmaco implicado.
En caso de intenso eccema palpebral, el uso de una
crema con corticoides acelera la recuperacin.
116
9
CONJUNTIVITIS CRNICA
H. Heidari Nejad, M. S. Calle Serrano
MOTIVO DE CONSULTA
Generalmente presentan sensacin de cuerpo extrao,

hiperemia conjuntival y molestias inespecficas, ms fre-
cuentes por la maana.
ETIOLOGA
Los microorganismos ms frecuentes son:
Staphylococcus aureus (microorganismo ms comn ais-

lado en casos de conjuntivitis bacteriana crnica). Figura 9.1. Conjuntivitis crnica.
Moraxella lacunata (procedente de las vas respiratorias
altas). Produce blefaroconjuntivitis angular crnica
con afectacin de cantos internos y externos y piel
lateral de la rbita, inyeccin conjuntival y conjunti-
vitis folicular crnica igual que en la conjuntivitis por
estafilococos.
EXPLORACIN CLNICA
Signos inespecficos, como queratopata punteada in-

ferior, hiperemia conjuntival difusa, reaccin papilar
o folicular, secrecin mucoide o mucopurulenta mni-
ma y engrosamiento conjuntival (fig. 9.1).
Complicaciones frecuentes: dermatitis eccematoide, tri-
quiasis, enrojecimiento palpebral, telangiectasias mar- Figura 9.2. Engrosamiento del borde palpebral y telan-
ginales palpebrales, lcera corneal marginal, lesiones giectasias en una conjuntivitis crnica.
lmbicas nodulares gelatinosas y flictenulosis (fig. 9.2).
TRATAMIENTO Antibiticos tpicos:

Eritromicina, colirio o pomada, 2 veces al da duran-
Higiene palpebral con jabn o champ neutro. te 7-10 das.
Compresas calientes y masajes palpebrales por las Antibiticos sistmicos:
maanas. Tetraciclina, 250 mg cada 6 horas durante 1 mes.
117
Doxiciclina, 100 mg cada 12 horas durante 1 mes (en tos de la degeneracin celular retenidos en pequeas
casos de blefaroconjuntivitis grave por estafilococos). depresiones y recesos de la conjuntiva o en glndulas.
En ocasiones se calcifican, por lo que tambin se han
CONCRECIONES CONJUNTIVALES denominado litiasis conjuntival. Suelen ser un hallaz-
go casual, pero si sobresalen de la superficie conjunti-
Son frecuentes en pacientes ancianos o en procesos val o son grandes pueden producir molestias e inclu-
inflamatorios crnicos. Estn compuestas por produc- so erosiones por el roce con la crnea (fig. 9.3).
MOTIVO DE CONSULTA
Sensacin de cuerpo extrao.
EXPLORACIN CLNICA
Pequeos ndulos de color blanco-amarillento y con-

sistencia dura en la conjuntiva palpebral.
Raras veces producen erosiones corneales.
TRATAMIENTO
Figura 9.3. Concreciones en la conjuntiva tarsal infe-
rior. Extraccin con aguja o cuchillete.
118
10
CONJUNTIVITIS ALRGICAS
H. Heidari Nejad, E. Gutirrez Daz
1. FIEBRE DEL HENO
Puede haber antecedentes de alergia o crisis previas y

suele presentarse en la primavera o comienzo de vera-
no. La conjuntivitis alrgica es clnicamente similar,
pero puede presentarse en cualquier poca del ao.
MOTIVO DE CONSULTA
Picor, escozor, lagrimeo.
EXPLORACIN CLNICA
Quemosis conjuntival (fig. 10.1). Figura 10.1. Quemosis conjuntival.

Edema palpebral.
TRATAMIENTO
Evitar el agente desencadenante.

Compresas fras varias veces al da.
Formas leves: lgrimas artificiales segn demanda. MOTIVO DE CONSULTA
Formas moderadas: antihistamnicos o estabilizantes
de la membrana (levocabastina cada 12 horas). Picor, escozor.
Formas intensas: corticoides tpicos, como fluoro- Lagrimeo, secrecin.
metolona (4 veces al da durante 1-2 semanas).
En casos moderados a graves pueden asociarse anti- EXPLORACIN CLNICA
histamnicos orales.
Hiperemia conjuntival.
Papilas conjuntivales grandes en el tarso superior o a
2. CONJUNTIVITIS PRIMAVERAL lo largo del limbo (primaveral lmbica).
O ATPICA Otros signos: lcera corneal superior en escudo (lce-
ra estril bien delimitada); puntos blanquecinos lm-
Se presenta de forma recurrente en primavera o verano. bicos o en borde palpebral (puntos de Horner Trantas)
Puede haber antecedentes de atopia. Ms frecuente en consistentes en eosinfilos degenerados; queratopa-
varones y jvenes. ta punteada superficial (fig. 10.2 a y b).
119
El anlisis de sangre muestra eosinofilia y aumento de

la IgE srica.
MOTIVO DE CONSULTA
Picor o quemazn.
Lagrimeo.
Fotofobia.
En ocasiones, ptosis y secrecin mucosa espesa.
Los sntomas pueden aparecer en cualquier poca del
ao, pero de forma caracterstica empeoran durante
la primavera y el verano.
EXPLORACIN CLNICA
Queratoconjuntivitis vernal palpebral
Quemosis e hiperemia conjuntival inicial.

Hipertrofia papilar difusa, ms acentuada en el tarso
superior. En los casos graves se rompe el tabique de
Figura 10.2. a) Conjuntivitis atpica. Infiltrado corneal tejido conjuntivo, formndose papilas gigantes. A me-
perifrico. b) Conjuntivitis atpica. Papilas tarsales. dida que remite la inflamacin, las papilas se separan
(fig. 10.3).
TRATAMIENTO
Antagonistas H1, 2 veces al da.

Estabilizadores de los mastocitos: cromoglicato dis-
dico al 2 % o cromoln sdico al 4 %, 4 veces al da.
En caso de lcera en escudo:
Esteroides tpicos: fluorometolona, prednisolona o
dexametasona, 4-6 veces al da.
Antibitico tpico, 3-4 veces al da.
Ciclopljico.
Lodoxamida, 4 veces al da.
Figura 10.3. Queratoconjuntivitis vernal. Reaccin
conjuntival tarsal y papilas gigantes.
3. QUERATOCONJUNTIVITIS VERNAL
Enfermedad alrgica mediada por IgE, asociada en oca-

siones a atopia. Consiste en una inflamacin ocular Queratoconjuntivitis vernal lmbica
externa, bilateral y recidivante de tipo alrgico y media-
da por IgE, poco frecuente. Afecta a nios y adultos jve- Ms frecuente en personas de raza negra y tiene mejor
nes y es ms frecuente en varones. Suele presentarse a pronstico.
partir de los 5 aos y se resuelve en la pubertad; slo
raras veces persiste despus de los 25 aos. Quemosis, hiperemia y engrosamiento conjuntival.
120

A medida que la enfermedad avanza, el engrosamiento

adquiere el aspecto de ndulos mucoides, formados
por papilas lmbicas que tienen una superficie redon-
deada lisa.
Alrededor del limbo, en los pices de la papilas, pue-
den encontrarse unos puntos blancos superficiales y
aislados (puntos de Trantas) compuestos por eosin-
filos (fig. 10.4).
Figura 10.5. Zona leucomatosa debido a erosin cor-

neal por papilas tarsales gigantes.
lcera en escudo: son macroerosiones epiteliales en

las que la zona descubierta se cubre con capas de exu-
1 dado seco que no puede humedecerse por las lgri-
mas y que dificulta la reepitelizacin.
Cicatrizacin subepitelial: habitualmente en forma de
anillo, es signo de una afectacin corneal grave pre-
via.
Seudogerontoxon: parecido al arco senil, aparece en
Figura 10.4. Queratoconjuntivitis vernal. un segmento previamente inflamado del limbo.
Puntos de Trantas.
TRATAMIENTO
Alteraciones corneales Levocabastina, 1 gota cada 12 horas.

en la queratoconjuntivitis vernal Cromoglicato disdico al 2 %, instilado 4 veces al da.
Lodoxamida al 0,1 % 2 veces al da.
Epiteliopata puntiforme: manifestacin ms precoz Acetilcistena al 5 % en colirio, 4 veces al da. Puede
en forma de microerosiones que se agrupan y afectan ser til en el tratamiento de la placa inicial debido a
de forma caracterstica la crnea superior. sus propiedades mucolticas.
Macroerosiones y ulceracin: como consecuencia de Corticoides tpicos: se deben emplear con gran pre-
la prdida epitelial continuada (fig. 10.5). caucin.
121
11
Q U E R AT O C O N J U N T I V I T I S LMBICA SUPERIOR
A. Glvez Ruiz
Se trata de un trastorno inflamatorio crnico frecuente

en mujeres de mediana edad y puede asociarse a alte-
raciones de la funcin tiroidea.
MOTIVO DE CONSULTA
El paciente acude por ojo rojo, fotofobia, sensacin de

cuerpo extrao y dolor ms o menos moderado. Los sn-
tomas son ms intensos que los hallazgos clnicos.
EXPLORACIN
En la biomicroscopia se observan hiperemia e hiper-

trofia de la conjuntiva bulbar superior adyacente al lim- Figura 11.1. Queratoconjuntivitis lmbica superior. Ob-
bo, reas de queratinizacin y micropannus superior. srvense la hiperemia y la inflamacin de conjuntiva
Puede observarse inflamacin de la conjuntiva tarsal bulbar superior y el micropannus.
superior. La crnea presenta filamentos y queratitis pun-
teada (fig. 11.1).
Es importante la realizacin de pruebas de funcin tiroi-

dea (T3, T4 y TSH).
les. En casos ms graves, con filamentos, puede ser til
TRATAMIENTO la N-acetilcistena al 5 %.
No existe un tratamiento definitivo, pero es importan- En los casos que no mejoran con el tratamiento tpico,
te el uso prolongado y abundante de lgrimas artificia- pueden requerirse termocoagulacin y ciruga.
122
12
HEMORRAGIA S U B C O N J U N T I VA L
E. Gutirrez Daz
Las hemorragias subconjuntivales son extremadamen- Rotura espontnea de una anomala vascular.
te comunes y varan desde pequeas petequias, que Hiperpresiones venosas bruscas (maniobra de Val-
incluso pueden confundirse con vnulas dilatadas, has- salva): tos paroxstica, vmitos, etc.
ta extravasaciones masivas que cubren amplias zonas Enfermedades vasculares sistmicas: debido a la fra-
del globo ocular e incluso evierten los fondos de saco gilidad vascular asociada con la edad, hipertensin,
conjuntivales. arteriosclerosis, diabetes, etc. (fig. 12.2).
Las causas son mltiples:
Traumatismos locales: constituyen la causa ms fre-

cuente, pero el traumatismo puede ser tan leve que el
paciente no lo recuerde (fig. 12.1).
Traumatismos regionales: por extensin de los hema-
tomas profundos orbitarios o incluso de la base del
crneo.
Inflamaciones locales de la conjuntiva: pueden pro-
ducir pequeas hemorragias. En ciertos tipos de con-
juntivitis agudas son frecuentes (neumoccica, her-
pes simple, etc.).
Figura 12.2. Hemorragia subconjuntival espontnea

(hiposfagma) en hipertensin arterial.
Discrasias sanguneas: tratamientos anticoagulantes,

prpuras trombocitopnicas, etc.
Infecciones febriles agudas sistmicas: similares a las
petequias cutneas.
En relacin con la menstruacin.
Espontneas.
MOTIVO DE CONSULTA
Figura 12.1. Hemorragia subconjuntival inferior tras un
traumatismo contuso periorbitario. Ojo rojo.
123
EXPLORACIN CLNICA Medicin de la presin arterial y/o estudio de la coa-

gulacin si existen antecedentes sistmicos que lo
Zona de coloracin roja uniforme, de bordes ntidos y justifiquen.
sin signos de inflamacin asociada.
TRATAMIENTO
No requieren tratamiento.
Anamnesis dirigida a la etiologa: antecedente de trau-
matismos, esfuerzos o maniobras de Valsalva, enfer-
medades sistmicas, etc.
124
13
PTERIGIN/PINGUCULA
F. J. Monescillo Lpez, M. S. Calle Serrano
MOTIVO DE CONSULTA
Generalmente es asintomtico, pero el paciente puede

consultar por sensacin de cuerpo extrao, enrojeci-
miento, fotofobia, disminucin de la visin por la induc-
cin de un astigmatismo o por afectacin del eje visual
e, incluso, desarrollo de una diplopa.
EXPLORACIN CLNICA
Con lmpara de hendidura se observan dos lesiones:
Pingucula: ndulo conjuntival triangular o poligonal Figura 13.2. Pingueculitis, con intensa hiperemia de la
blanco-amarillento ligeramente elevado, adyacente al lesin.
limbo en el meridiano horizontal, generalmente bila-
teral y nasal y sin afectacin corneal (fig. 13.1). A veces
puede sufrir un proceso de inflamacin (pingueculi- Pterigin: crecimiento fibrovascular excesivo de la
tis) (fig. 13.2). conjuntiva bulbar sobre la crnea, de aspecto trian-
gular, orientado horizontalmente, con una base peri-
frica y vrtice central sobre la crnea (fig. 13.3).
Ambas lesiones pueden acompaarse de Dellen y/o

queratopata punteada superficial.
FACTORES DE RIESGO
Se piensa que pueden estar relacionados con agentes

ambientales (polvo, radiacin ultravioleta, etc.), as
como con el envejecimiento.
Neoplasias conjuntivales: generalmente son unilate-

Figura 13.1. Pingucula. Advirtase que, a diferencia del rales y presentan un aspecto aterciopelado, elevadas
pterigin, no hay afectacin corneal. y vascularizadas, sin forma triangular.
125
Figura 13.3. Pterigin, cuyo vrtice afecta el limbo y la Figura 13.4. Linfangiectasia conjuntival.
parte perifrica de la crnea.
Dermoide: es una lesin congnita, generalmente

blanca, localizada en el limbo inferotemporal, a veces
asociada a deformidades del pabelln auricular, de-
fectos vertebrales, etc.
Pannus: son vasos sanguneos que crecen en la estro-
ma corneal, secundarios generalmente a otras pato-
logas. Tienen poco o ningn relieve y se localizan en
la membrana de Bowman.
Linfangiectasia conjuntival (fig. 13.4).
TRATAMIENTO Figura 13.5. Necrosis escleral secundaria a reseccin de

pterigin, asociada con instilacin de mitomicina C tpica.
Proteccin preventiva de los ojos de la irritacin cr-
nica de la luz solar, polvo, viento, etc.
Reduccin de la irritacin ocular mediante lgrimas
artificiales (tambin ante la presencia de Dellen) en en determinadas posiciones de la mirada. Puede aso-
casos leves o mediante corticoides tpicos suaves en ciarse, o no, a otros tratamientos, como betaterapia,
casos ms intensos. mitomicina C, etc. (fig. 13.5).
Reseccin quirrgica en los casos en que interfiere en
el uso de lentes de contacto, se acompaa de una irri- REVISIN
tacin que no cede, produce disminucin de la visin
por afectacin del eje visual, astigmatismo o diplopa Si es asintomtico, slo se llevar a cabo de forma anual.
126
14
FLICTENULOSIS
A. Glvez Ruiz, A. Bengoa Gonzlez
Generalmente se debe a una reaccin de hipersensibi-

lidad retardada a estafilococos, tuberculosis y a otras
infecciones que han afectado otras partes del organis-
mo.
MOTIVO DE CONSULTA
Hiperemia conjuntival, fotofobia, lagrimeo, molestias

inespecficas y, en ocasiones, dolor (sobre todo las
localizadas en la crnea).
EXPLORACIN CLNICA
Ndulos blanquecinos de pequeo tamao localiza-

dos en la conjuntiva bulbar (flictnulas conjuntivales)
y a veces tambin en el limbo. Tambin pueden loca-
lizarse en la crnea (flictnulas corneales) y migrar
hasta el centro, ocasionando neovascularizacin y
ulceracin (fig. 14.1 a, b y c).
Generalmente se acompaan de hiperemia conjunti-
val y blefaritis.
DIAGNSTICO
Antecedentes de infecciones recientes, tuberculosis.

Ante sospecha de tuberculosis realizar radiografa de
trax si la prueba de Mantoux es positiva.
Inspeccin con lmpara de hendidura del borde pal-
pebral y las pestaas.
Figura 14.1. a) Flictnulas conjuntivales.
TRATAMIENTO b) El mismo paciente con flictnulas en el
otro ojo. Obsrvese la hiperemia alrededor
En casos leves se trata con higiene palpebral, lgri- de la flictnula. c) Flictnula en el limbo,
mas artificiales y ungento antibitico por la noche. invadiendo la crnea.
127
Pueden indicarse corticoides tpicos suaves, depen- cos, antibiticos sistmicos (doxiciclina o eritromici-
diendo de la gravedad de los sntomas. na).
Los cuadros que se presentan con blefaritis graves y Si se sospecha una tuberculosis, sta debe ser valo-
los cuadros recurrentes se tratan con corticoides tpi- rada y tratada por un internista.
128
15
INFLAMACIN ESCLERAL
A. Bengoa Gonzlez, H. Heidari Nejad, E. Menca Gutirrez
La esclera puede sufrir procesos inflamatorios aislados En la escleritis, el dolor es profundo, perforante, y pue-
o como parte de afecciones sistmicas. Su afectacin de irradiar a las rbitas o a la cabeza, mientras que en
puede ser superficial (episcleritis) o profunda (escleri- la episcleritis es punzante o ardiente.
tis). La escleritis tiene un aspecto violceo que se aprecia
a simple vista y no se blanquea con fenilefrina al 10 %.
1. EPISCLERITIS TRATAMIENTO
Enfermedad recurrente y benigna que se presenta de En ocasiones no es necesario ya que se resuelve sola.
forma aislada o asociada a enfermedades sistmicas En casos moderados o graves pueden utilizarse AINE
(poco frecuente). Su etiologa generalmente es idio- o corticoides tpicos cada 6-8 horas.
ptica, aunque puede asociarse a enfermedades sis- En caso de recurrencias frecuentes o episodios pro-
tmicas como colagenopatas, vasculitis, gota o en- longados que no responden a los corticoides tpicos,
fermedades infecciosas como sfilis o herpes. debe instaurarse un tratamiento sistmico con AINE.
Presenta una variedad simple y otra nodular. En caso de episcleritis asociada a enfermedad sist-
mica es necesario el tratamiento de sta.
MOTIVO DE CONSULTA
Enrojecimiento ocular (focal o difuso) agudo, bilate- 2. ESCLERITIS

ral aunque no simultneo en los dos ojos, y dolor
moderado aunque en muchas ocasiones es indoloro. Enfermedad caracterizada por inflamacin de la escle-
ra, la episclera y la conjuntiva suprayacente, que en el
EXPLORACIN CLNICA 50 % de los casos se asocia a un proceso sistmico con-
comitante. Las enfermedades ms frecuentemente aso-
En la variedad simple se observa inyeccin de la epis- ciadas son las del tejido conectivo y algunas infeccio-
clera de forma sectorial o difusa (fig. 15.1 a, b y c). sas, como el herpes zoster y la sfilis. Se clasifica en:
En la variedad nodular hay un rea circunscrita y lige- escleritis anterior difusa (inflamacin plana), escleritis
ramente sobreelevada, fuertemente hipermica y con anterior nodular, escleritis necrosante anterior (con
dolor a la presin (fig. 15.1 d). inflamacin y sin sta) y escleritis posterior (fig. 15.2 a).
DIAGNSTICO DIFERENCIAL MOTIVO DE CONSULTA
La historia clnica y la exploracin clnica ayudan al Dolor ocular intenso que puede irradiarse a estructu-
diagnstico diferencial con la escleritis: ras perioculares, la frente y otras zonas faciales.
129
Figura 15.1. a) Episcleritis sectorial idioptica. b) Episcleritis sectorial en panarteritis nudosa. c) Episcleritis sectorial en her-
pes zoster. d) Episcleritis nodular.
Ojo rojo, lagrimeo, fotofobia y disminucin de la agu- DIAGNSTICO

deza visual.
Anamnesis: investigar episodios anteriores, enferme-
EXPLORACIN CLNICA dades sistmicas de base.
Exploracin fsica (por internista), hemograma com-
Inflamacin de los vasos esclerales, episclerales y con- pleto, velocidad de sedimentacin globular (VSG), ci-
juntivales. Esclera de coloracin azulada, edematosa do rico. En consulta se pedirn factor reumatoide,
o adelgazada. anticuerpos ANA, ANCA y pruebas serolgicas para les.
En la variedad nodular, los ndulos son fijos y dolo- Ecograffa ocular y tomografa computarizada, si tras
rosos (fig. 15.2 b). En las formas necrosantes hay adel- el estudio funduscpico ocular se sospecha una escle-
gazamiento escleral, con inflamacin y dolor en las ritis posterior (fig. 15.2 d).
asociadas a enfermedades sistmicas inflamatorias, o
sin inflamacin ni dolor en las asociadas a artritis TRATAMIENTO
reumatoide de larga evolucin (escleromalacia perfo-
rante) (fig. 15.2 c). La escleritis sintomtica se trata con AINE (ibuprofe-
Pueden cursar, adems, con uvetis, glaucoma, quera- no, indometacina) sistmicos.
tlisis, desprendimiento retiniano exudativo, prop- En casos graves o resistentes a los AINE y en las for-
tosis y edema de papila (en la variedad posterior). mas necrosantes se recomienda el uso de corticoides
sistmicos (prednisona), con reduccin paulatina.
130

Figura 15.2. a) Escleritis anterior. b) Escleritis nodular en herpes zoster oftl-

mico. c) Escleritis anterior necrosante (escleromalacia perforante) en artri-
tis reumatoide. d) Escleritis posterior. Se aprecia engrosamiento escleral en
la ecografa ocular.
Si no se controla con corticoides o en caso de enfer- Los corticoides tpicos son ineficaces y los corticoi-
medades sistmicas, como las vasculticas, pueden des subconjuntivales estn contraindicados por el ries-
administrarse inmunosupresores (ciclofosfamida, aza- go de perforacin escleral.
tioprina) bajo control por el internista. La reduccin del dolor es un signo de respuesta favo-
La escleromalacia perforante debe ser tratada por el rable al tratamiento.
internista por la gravedad del padecimiento sistmi-
co concomitante.
131
SECCIN 4
C R N E A

Alberto Glvez Ruiz
Isabel Gmez Ledesma
Teresa Gracia Garca-Miguel
Cristina Merino de Palacios
Francisco Javier Monescillo Lpez
Beatriz Sarmiento Torres
Rosa Seoane Prieto
1
Q U E R AT O PAT A PUNTEADA SUPERFICIAL
Alteracin corneal, a veces bilateral, caracterizada por

pequeos defectos epiteliales puntiformes.
Cuando existe inflamacin epitelial, pequeos infil-

trados epiteliales, subepiteliales o incluso en la estro-
ma superficial, se habla de queratitis superficial (habi-
tualmente de etiologa vrica, aunque tambin puede
ocurrir en infecciones por estafilococo o clamidia).
MOTIVO DE CONSULTA
Sensacin de cuerpo extrao, dolor (generalmente de

carcter leve), fotofobia, lagrimeo y ojo rojo.
EXPLORACIN
El examen del aspecto morfolgico y la distribucin de

las lesiones epiteliales son clave para establecer el diag-
nstico clnico. Hay alteraciones similares que se pre-
sentan en gran variedad de enfermedades, por lo que
es necesario realizar un diagnstico diferencial.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL Figura 1.1. a) Queratopata punteada difusa en pacien-

te con parlisis facial perifrica. b) Queratopata pun-
teada provocada por colirio anestsico. Se aprecia tam-
Segn la localizacin de las lesiones:
bin erosin corneal.
Queratopata epitelial difusa:
En infecciones de tipo vrico o bacteriano.
Efecto txico de los colirios (los conservantes) y su superficial de Thygeson, queratoconjuntivitis seca,
uso crnico, por ejemplo en el tratamiento del glau- infeccin por adenovirus. Los portadores de lentes de
coma. contacto presentan a menudo queratopata punteada
Queratopata por exposicin secundaria a parlisis superficial sin que existan signos infecciosos acompa-
facial, ectropin, etc. (fig. 1.1 a y b). antes (vanse captulos correspondientes).
Queratopata central: Queratopata superior:
Queratopata fotoelctrica, queratopata punteada Queratoconjuntivitis lmbica superior, tracoma, con-
135
juntivitis alrgica, infeccin por Molluscum, cuerpo Queratopata inferior:

extrao subtarsal superior que provoca mltiples Lagoftalma nocturna, queratitis seca, conjuntivitis
erosiones corneales lineales difusas. de inclusin, blefaroconjuntivitis, meibomitis, dis-
triquiasis, entropin, roscea (fig. 1.2).
TRATAMIENTO
Determinar y tratar la enfermedad subyacente (van-

se captulos correspondientes).
Lgrimas artificiales carentes de conservantes.
Ante un trastorno grave o de carcter crnico sera
recomendable el uso de lgrimas artificiales de alta
viscosidad.
Los casos ms graves deben tratarse con colirio o
pomada de antibiticos.
En los portadores de lentillas se recomienda la sus-
pensin temporal de su uso, adems de un trata-
Figura 1.2. Punteado superficial corneal inferior en el miento antibitico que proporcione cobertura frente
sndrome de sequedad ocular. a Pseudomonas y la no oclusin del ojo.
136
2
Q U E R AT O PAT A PUNTEADA SUPERFICIAL
DE THYGESON
C. Merino de Palacios
Es una patologa poco frecuente, que suele ser bilate- ACTUACIN

ral y recurrente.
Lgrimas artificiales muy abundantes durante el da,
EXPLORACIN CLNICA con pomada lubricante por las noches.
En caso de no ser suficiente, se administran corti-
Biomicroscopia: opacidades epiteliales corneales cen- coides suaves en dosis bajas.
trales, punteadas, blanco-grisceas, que pueden teir- En ltimo caso, puede ponerse una lente de contacto
se o no con fluorescena. Elevan el epitelio y no se teraputica.
acompaan de otros signos corneales o conjuntivales Seguimiento: durante los brotes, cada semana, y des-
(fig. 2.1 a y b). pus cada 3-12 meses.
Figura 2.1. Queratitis punteada de Thygeson. a) Se aprecian los infiltrados ovalados intraepiteliales. b) En perodos de exa-
cerbacin de la enfermedad, los infiltrados se elevan y pueden captar fluorescena. En los perodos de remisin son infiltra-
dos gruesos y no se tien con fluorescena.
137
3
SNDROME DE SEQUEDAD OCULAR
F. J. Monescillo Lpez
MOTIVO DE CONSULTA 5 minutos, con anestesia o sin sta. El ojo seco pre-
senta menos de 5 mm de humedad en la tira una vez
El paciente acude por sensacin de cuerpo extrao, a retirada del ojo.
veces asociado a lagrimeo, que se acenta en ambien-
tes hostiles y que cursa de forma crnica y bilateral. CAUSAS
EXPLORACIN CLNICA Idioptico.

Frmacos: anticonceptivos orales, antihistamnicos,
Biomicroscopia: se puede observar desde un menis- betabloqueantes, fenotiacinas, atropina.
co lagrimal reducido (inferior a 1 mm y sin aspecto
convexo), con tiempo de rotura lagrimal disminuido
(bajo fluorescena y tras parpadeo se rompe dicha pel-
cula en menos de 10 segundos), hasta tincin pun-
teada en crnea y conjuntiva con fluorescena o rosa
de Bengala en la fisura interpalpebral, a veces con
exceso de moco y filamentos corneales (fig. 3.1 a, b
y c).
Prueba de Schirmer: se coloca una tira de papel de fil-
tro para Schirmer en la unin del centro y del tercio
lateral del prpado inferior en ambos ojos durante
Figura 3.1. a, b y c. Se observa la rotura de la pelcula lagrimal de forma precoz, mediante tincin de fluorescena.
138
CRNEA

Infiltracin de glndulas lagrimales por tumores, sar- sa inicial. En un escaln ms avanzado puede utili-
coidosis, fibrosis por radiacin, etc. zarse depsitos de lgrimas artificiales asociadas a
Enfermedades del colgeno: sndrome de Sjgren, lgrimas en colirio.
artritis reumatoide, granulomatosis de Wegener, lupus Pueden usarse agentes mucolticos como la N-acetil-
eritematoso. cistena, 2-4 veces al da, sobre todo en casos de que-
Dficit de vitamina A por desnutricin o malabsorcin. ratitis filamentosa, junto a la retirada de los filamentos.
Cicatrices conjuntivales. En casos ms avanzados puede llevarse a cabo la
oclusin de los puntos lagrimales de forma temporal,
TRATAMIENTO mediante tapones de colgeno o silicona, pegamen-
tos de cianoacrilato, o sutura del orificio, o de forma
El tratamiento se basa en el empleo de lgrimas arti- definitiva mediante electrocauterizacin y, si se pro-
ficiales, en diferentes preparados y con posologa varia- duce recanalizacin, puede extirparse el punto o una
ble dependiendo de la gravedad del cuadro. As, en porcin del canalculo.
casos ms acentuados se aumenta la administracin Las cmaras de humedad constituyen otra posibili-
(si se aumenta la frecuencia es conveniente que sea dad, principalmente en pacientes comatosos, que
sin conservantes) y si es an ms grave se emplean incluyen desde gafas de natacin, hasta cobertura de
pomadas, aunque stas producen una visin borro- plstico transparente o gafas de cmara hmeda.
139
4
Q U E R AT O PAT A POR EXPOSICIN
EXPLORACIN CLNICA
Biomicroscopia: punteado corneal superficial en la

zona de la hendidura palpebral o el tercio inferior, que
se tie con fluorescena (fig. 4.1). Puede llegar a pro-
ducirse ulceracin (fig. 4.2 a, b y c).
CAUSAS
Parlisis del nervio facial, deformidades palpebrales

(cicatrices, ectropin, fibrosis cicatrizal por trauma-
tismos o causticaciones), ciruga palpebral previa
(ptosis, blefaroplastia), proptosis grave (oftalmopata
tiroidea, masa orbitaria), lagoftalma nocturna y enfer-
medades como el Parkinson son causas frecuentes de
exposicin corneal (fig. 4.3).
Figura 4.2. a) lcera corneal por exposicin. Se obser-

Figura 4.1. Queratitis punteada por exposicin, que afec- va neovascularizacin corneal superior. b) lcera corne-
ta prcticamente toda la superficie corneal. Mediante al por exposicin. c) Erosin corneal superficial y que-
tincin con fluorescena puede observarse el punteado ratopata punteada difusa en un ojo expuesto. Tincin
fino difuso superficial. con fluorescena.
140
CRNEA

Cualquier situacin que impida la oclusin completa

de los prpados conlleva la exposicin continua de la
crnea al ambiente produciendo sequedad y, como
consecuencia, queratopata.
ACTUACIN
Lo ms importante es corregir el trastorno subyacen-

te.
Hay que aplicar abundantes lgrimas artificiales y
pomada lubricante.
Figura 4.3. Lagoftalmos despus de reconstruccin orbi- En algunos casos conviene ocluir los prpados por las
tocraneofacial postraumtica. noches con tiras adhesivas.
141
5
Q U E R AT O PAT A FILAMENTOSA
A. Bengoa Gonzlez
ETIOLOGA
Sus factores predisponentes son la alteracin del epi-

telio corneal y el exceso de moco en la pelcula lagri-
mal.
Sndrome de ojo seco (es la causa ms frecuente), por

defecto acuoso de la lgrima.
Queratoconjuntivitis lmbica superior (hipertiroidis-
Figura 5.1. Filamentos epiteliales y mucosos adheridos
mo, inflamacin conjuntival tarsal y bulbar superior, a la superficie corneal.
pannus corneal superior).
Erosin corneal recurrente, abrasin corneal.
Estados posquirrgicos (ciruga de catarata, querato-
plastia penetrante).
Queratopata ampollar.
Queratopata neurotrfica (por desnervacin, en el
herpes zoster oftlmico o el herpes simple).
Oclusin ocular prolongada.
Blefarospasmo esencial, ptosis.
MOTIVO DE CONSULTA Figura 5.2. Se observa la queratopata punteada super-

ficial por el defecto acuoso de la pelcula lagrimal. Los
Enrojecimiento ocular, sensacin de cuerpo extrao o filamentos captan fluorescena.
de ardor, dolor (moderado/intenso) que empeora con
el parpadeo, fotofobia y blefarospasmo.
Son frecuentes la queratitis punteada superficial y la
EXPLORACIN CLNICA disminucin de la pelcula lagrimal (fig. 5.3).
Es importante considerar la forma, el tamao y la loca- DIAGNSTICO

lizacin de los filamentos, as como la patologa ocular
asociada. Los filamentos son hebras de epitelio y moco Mediante lmpara de hendidura bajo tincin con
adheridos a la superficie corneal por un extremo fluorescena.
(fig. 5.1). Estos filamentos se tien con fluorescena y Antecedentes (descartar los padecimientos oculares
sus extremos libres se mueven con el parpadeo (fig. 5.2). anteriormente sealados).
142
CRNEA

Lubricacin ocular (asociada a veces a N-acetilcis-

tena).
Lgrimas artificiales en gotas sin conservantes, con
frecuencia.
En gel (carbmero como principio activo). Su pauta
es menos frecuente que las gotas.
En pomada por la noche.
Soluciones hipertnicas (cloruro de sodio al 5 %):
gotas durante el da y pomada por la noche.
Figura 5.3. Queratopata filiforme en parlisis facial Si los anteriores tratamientos fracasan, considerar len-
perifrica. te de contacto teraputica (si no existen contraindi-
caciones puede utilizarse durante meses), incluso la
obstruccin temporal o permanente de los canalcu-
TRATAMIENTO los lagrimales.
Tratar la patologa ocular subyacente. Si no se elimina la causa subyacente, mantener la lubri-

Bajo anestesia tpica, retirar los filamentos con pin- cacin ocular de forma crnica.
zas finas o hisopo.
143
6
Q U E R AT O PAT A P O R L A L U Z U LT R AV I O L E T A
A. Bengoa Gonzlez
ETIOLOGA EXPLORACIN CLNICA
Tambin denominada queratopata fotoelctrica aguda Por lo general los ojos no se pueden abrir espontnea-
(oftalma elctrica), se presenta en los soldadores (por mente, por lo que ha de instilarse una gota de anes-
el arco voltaico), por exposicin a las radiaciones ultra- tsico tpico para disminuir el blefarospasmo.
violetas o a las lmparas solares sin la proteccin ocu-
Se observa una queratitis punteada superficial (zona
lar adecuada.
interpalpebral) que se tie con fluorescena, acompa-
ada a veces de edema corneal leve, miosis bilateral
MOTIVO DE CONSULTA
que reacciona levemente y gran hiperemia conjuntival
(fig. 6.1 a y b).
Los sntomas pueden ser dolor ocular moderado, sen-
sacin de cuerpo extrao, ojo rojo, fotofobia, lagrimeo, Tambin puede haber eritema en prpados y en reas
visin borrosa, pero tambin dolor ocular intenso acom- faciales, as como edema palpebral (fig. 6.2).
paado de blefarospasmo, que obliga al paciente a per-
manecer casi inmvil, y a veces de manifestaciones neu- DIAGNSTICO
rovegetativas (nuseas, vmitos, etc.). Estos sntomas
aparecen despus del perodo de latencia, que es de 6- Mediante lmpara de hendidura y tincin de fluores-
12 horas desde la exposicin. cena. Buscar cuerpos extraos corneales y subtarsales.
Figura 6.1. a) Tras instilacin con anestsico tpico para disminuir el blefarospasmo y la secrecin lagrimal, se observa una
queratopata punteada superficial en la zona interpalpebral, adems de leve edema corneal. Obsrvense la miosis y la
hiperemia conjuntival. b) Lesiones epiteliales de la zona interpalpebral que captan fluorescena.
144
CRNEA

Antecedentes de empleo de soldadura, lmpara de

cuarzo sin gafas adecuadas.
TRATAMIENTO
En urgencias, antibitico tpico (gotas o ungento), ci-

clopljico al 1 %, vendaje compresivo durante 24 horas
y analgsicos orales. Generalmente curan en 24-48
horas.
Al destapar los ojos, comenzar tratamiento antibitico

Figura 6.2. Eritema en la regin frontal, los prpados y tpico 3 veces al da durante 4-5 das.
otras regiones faciales. Obsrvese la hiperemia conjun-
tival bilateral despus de instilacin tpica de anestsi-
co para disminuir el intenso blefarospasmo.
145
7
Q U E R AT O PAT A NEUROTRFICA
Se caracteriza por destruccin epitelial y trastorno en la

curacin del epitelio, debido a la prdida de sensibi-
lidad de la crnea.
ETIOLOGA
Procesos infecciosos. Infecciones oculares por herpes

zoster y herpes simple (las ms comunes), lepra
(fig. 7.1).
Procesos neurolgicos
Cualquier tcnica quirrgica o radioterpica que
acte de forma yatrognica sobre el ganglio trige-
minal o el nervio trigmino afectar la va sensitiva
corneal (fig. 7.2). Figura 7.1. Queratopata neurotrfica en paciente con
queratitis estromal antigua por herpes. Gran adelgaza-
Ictus, compresin tumoral o aneurisma.
miento corneal y bordes sobreelevados. La paciente ape-
Afectacin del VII par craneal. nas presentaba dolor.
Terapia tpica
Anestsicos, AINE, betabloqueantes, lentes de con-
tacto (fig. 7.3).
Procesos posquirrgicos
Ciruga refractiva, queratoplastia penetrante, extrac-
cin de catarata (fig. 7.4).
Procesos congnitos. Disautonoma familiar, sndro-
me de Mbius.
MOTIVO DE CONSULTA
Ojo rojo y sensacin de cuerpo extrao. Si presenta

dolor, ste es leve o moderado.
Figura 7.2. Queratopata neurotrfica en un paciente
sometido a radioterapia.
EXPLORACIN CLNICA
Inicialmente se manifiesta por una disminucin de la de brillo corneal. Resulta de gran ayuda comprobar la
produccin lagrimal, queratopata punteada superfi- prdida de sensibilidad corneal con una torunda est-
cial acompaada de hiperemia conjuntival y prdida ril antes de realizar instilacin con anestsico.
146
CRNEA

Si no se encuentran otras causas debe descartarse

una lesin ocupante de espacio en el sistema nervioso
central (TC y RM).
TRATAMIENTO
Casos leves e iniciales: lgrimas artificiales, pomada

lubricante por las noches y oclusin mecnica ocular.
Ante defectos epiteliales amplios, aadir un antibi-
tico tpico como profilaxis de la sobreinfeccin. En
algunos casos puede ser necesaria una tarsorrafia.
Medidas adicionales: oclusin de los puntos lagrima-
tratado durante un perodo prolongado con AINE tpi- les y lentes de contacto teraputicas (buena opcin
cos. Presentaba dolor moderado. en la parlisis facial siempre que se haga un estricto
seguimiento, pero no en la parlisis del trigmino por
su elevado riesgo de infeccin).
Perforaciones pequeas: adhesivo tisular de cianoa-
crilato y lente teraputica (fig. 7.5).

sometido a trasplante de crnea 11 aos antes.
En estadios ms evolucionados se aprecia una lcera

central, redondeada, sobreelevada y de coloracin Figura 7.5. Pequea ulceracin corneal en una quera-
blanquecino-grisceo, adelgazamiento e incluso per- topata neurotrfica tratada con adhesivo tisular de cia-
foracin corneal. noacrilato.
DIAGNSTICO
Perforaciones grandes: puede ser necesaria la quera-
Identificar la causa subyacente. toplastia.
Explorar la secrecin lagrimal y la motilidad palpe- El trasplante de membrana amnitica consigue bue-
bral. nos resultados en la reepitelizacin.
147
8
EROSIN CORNEAL RECURRENTE
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor agudo y recurrente al despertar o por la noche al

abrir los ojos.
EXPLORACIN CLNICA
Alteraciones del epitelio corneal, que comprenden desde

rugosidades (fig. 8.1 a y b), hasta abrasin corneal. A
veces no se objetiva el defecto epitelial por su rpida
epitelizacin. Pueden aparecer otros signos sin llegar a
la prdida completa del epitelio, como puntos epite-
liales o microquistes o incluso un patrn en huella dac-
tilar en ciertas distrofias corneales.
CAUSAS
La erosin corneal recurrente se debe a una mala adhe-

sin del epitelio a sus capas ms profundas, a veces con
ligera predisposicin personal, distrofias y a veces el
antecedente de abrasin corneal previa.
TRATAMIENTO
Se dispone de varios escalones teraputicos, desde los

Figura 8.1. a) Alteracin del epitelio con mala adhesin
ms suaves hasta los ms enrgicos:
a la estroma corneal. b) Obsrvese el rea de mala adhe-
sin epitelial que circunda a las rugosidades epiteliales.
En los episodios agudos y principalmente en el pri-
mero se debe tratar como cualquier abrasin corneal,
con oclusin de 24-48 horas, junto con ciclopljico y
antibitico. Si hay epitelio arrugado, aglutinado y no til, se debe
Tras la curacin del cuadro se debera mantener lubri- retirar para una epitelizacin de novo.
cacin ocular al menos 3 meses con la aplicacin de Si el curso contina con recurrencias frecuentes,
lgrimas artificiales y/o soluciones salinas hipertni- debera plantearse la aplicacin de alguna de las
cas (cloruro sdico al 5 %). siguientes terapias:
148
CRNEA

1. Uso de lente teraputica. 3. Otras terapias consisten en la instilacin de suero

2. Puncin de la estroma anterior para facilitar la autlogo, la colocacin de membrana amnitica, la
adhesin epitelial, aunque este procedimiento fotoadherencia con lser Nd:YAG y la queractecto-
debera aplicarse en los casos en que se localizan ma fototeraputica con lser excmer.
por fuera del eje visual.
149
9
EN BANDA.
Q U E R AT O PAT A
DEPSITOS CLCICOS CORNEALES
A. Bengoa Gonzlez, B. Sarmiento Torres
Opacidad corneal blanca o griscea formada por dep- EXPLORACIN CLNICA

sitos clcicos, distribuidos sobre una banda extensa en
su tercio medio o de forma ms localizada (fig. 9.1). Opacidad corneal formada por depsitos de hidroxia-
Puede aparecer como un trastorno secundario, en ojos patita o de carbonato clcico en el epitelio, la mem-
gravemente lesionados, tras traumatismos, caustica- brana de Bowman o la estroma superficial.
ciones, enfermedad ocular crnica (uvetis crnica, que-
ratitis intersticial, edema corneal o queratitis de larga En estadios incipientes se localiza en los meridianos
evolucin, ptisis), aceite de silicona en afquico, glau- nasal y temporal adyacentes al limbo, extendindose a
coma, o ser de origen idioptico (fig. 9.2 a, b y c). Tam- travs de toda la crnea, dando una banda blanco-gri-
bin se presenta por causas menos frecuentes, como la scea en la fisura interpalpebral separada del limbo por
exposicin crnica a txicos farmacolgicos, irritantes crnea clara.
(fig. 9.3 a y b) o en enfermedades sistmicas que cursan
Puede haber otros signos debidos a afecciones ocula-
con hipercalcemia.
res crnicas.
MOTIVO DE CONSULTA ESTUDIO CLNICO Y PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
Disminucin de visin, sensacin de cuerpo extrao,
Dellen en casos graves, y dolor. Puede ser asintom- Antecedentes: deben investigarse traumatismos ante-
tica. riores, enfermedades oculares, exposicin a irritantes
o a productos txicos, enfermedades sistmicas.
Biomicroscopia, PIO, exploracin del nervio ptico.
Si se descarta la causa ocular de la queratopata en
banda, posteriormente debe realizarse una analtica
bioqumica completa.
TRATAMIENTO
Tratar la causa subyacente si es posible.

Si el sntoma principal es dolor o molestias: pomadas
lubricantes.
Si las molestias no ceden y hay gran obstruccin de
Figura 9.1. Queratopata en banda en paciente con hiper- la visin est indicada la quelacin del calcio en con-
calcemia. sulta o quirfano:
150
CRNEA

Figura 9.3. a) Calcificacin corneal en queratopata neu-

rotrfica provocada tras la instilacin crnica con coli-
rio anestsico doble. Se requiri lente de contacto hasta
realizar una queratoplastia penetrante. b) Depsitos cl-
cicos en el limbo en un paciente con insuficiencia renal
que reciba tratamiento con dilisis. Estos pacientes pre-
sentan algunas veces sensacin de cuerpo extrao.
Figura 9.2. a) Calcificacin corneal tras traumatismo.

b) Calcificacin tras sufrir causticacin ocular por lca-
li. c) Queratopata en banda tras un proceso inflama-
torio crnico ocular.
Figura 9.4. Restos clcicos y erosin corneal despus

Se empapa una hemosteta con 150 mg/ml de cido de quelacin de los depsitos clcicos en consulta.
etilenodiaminotetractico (EDTA) disdico diluido en
proporcin de 1:4 con una solucin salina normal.
Bajo anestesia tpica, se raspa el epitelio con bistur
y se frota con la hemosteta hasta disolver los depsi- Pomada antibitica, ciclopljico tpico, vendaje com-
tos de calcio (5-45 minutos) (fig. 9.4). presivo durante 24 horas y analgsicos orales.
151
10
Q U E R AT I T I S MICTICA
Infeccin ulcerativa corneal de inicio clnico insidioso.

Desde la agresin vegetal o inoculacin del hongo has-
ta que el paciente acude al servicio de urgencias pue-
den transcurrir das o semanas.
MOTIVO DE CONSULTA
Irritacin ocular, sensacin de cuerpo extrao, fotofo-

bia y lagrimeo, sntomas que aumentan progresivamente
hasta provocar intenso dolor y disminucin de la visin.
ETIOLOGA
Pueden estar causadas por: levaduras (Candida, la ms

tpica), hongos filamentosos (tabicados, como Fusa-
rium, Aspergillus, Penicillum) y hongos dismrficos (Histo-
plasma, raramente afecta la crnea).
Factores de riesgo:
a) Traumatismo con material vegetal (generalmente
por hongos filamentosos). Sospechar ante peque-
os traumatismos en jardineros, jornaleros o cual-
quier persona en contacto continuo con materia Figura 10.1. a) Queratomicosis por Pseudo-
vegetal (fig. 10.1 a y b). allescheria boydii. Obsrvese el infiltrado
b) Enfermedad ocular crnica subyacente o con tra- central con anillo inmune alrededor y otro
tamientos corticoideos tpicos durante largos pe- infiltrado satlite. b) Queratomicosis por
rodos de tiempo. Con frecuencia se asocian etio- Fusarium resistente a tratamiento. Gran
lgicamente a Candida (fig. 10.2 a y b). infiltrado blanquecino de bordes filamen-
c) Se pueden presentar como sobreinfeccin en la tosos y abundante hipopin.
queratitis herptica ulcerativa y en casos de inten-
sa sequedad ocular.
En estadios iniciales, el epitelio corneal se encuentra
EXPLORACIN CLNICA ntegro y algo sobreelevado sobre el resto de la
superficie corneal. Gran hiperemia conjuntival e
Infiltrado corneal de coloracin blanco-griscea en la intensa inflamacin desproporcionada al tamao del
estoma, con bordes difusos o formados por filamentos. infiltrado.
152
CRNEA

Tinciones de Gram, Giemsa, plata de metenamina,

Gomori o modificada de Grocott.
Los medios de cultivo ms usados son: agar-chocola-
te a temperatura ambiente, agar-sangre y Sabouraud.
Infiltrados bacterianos (historia clnica del paciente),

Acanthamoeba, queratitis por herpes y por micobacterias
atpicas.
TRATAMIENTO
Los infiltrados o lceras corneales de etiologa des-

conocida deben tratarse como bacterianas hasta que
se disponga de los resultados de los cultivos. Ante
casos de alta sospecha se recomienda hospitalizacin
del paciente e instauracin de tratamiento para hon-
gos.
Natamicina al 5 % (1 gota cada hora), de eleccin en
Figura 10.2. a) Queratomicosis por Candida en un hongos filamentosos, o anfotericina B al 0,075-0,3 %
paciente VIH-positivo ingresado en la unidad de cui-
(1 gota cada hora), de eleccin en Candida. Ciclopen-
dados intensivos. b) El mismo paciente meses despus
del tratamiento.
tolato tpico y no oclusin del ojo.
No utilizar corticoides o retirarlos si se administra-
ban.
Ante el aumento de la inflamacin, aumentan el tama- Se aconseja un desbridamiento diario de la lcera al
o y la profundidad del infiltrado. Puede haber ulce- menos los primeros das.
racin (defecto epitelial con adelgazamiento estro- El gnero Candida responde bien a la combinacin de
mal) e infiltrados satlite alrededor. anfotericina B tpica y flucitosina oral (100-150/kg/da).
Puede observarse un anillo inmune alrededor de la La anfotericina B (1-1,5 mg/kg i.v.) y el fluconazol (200-
lcera, gran reaccin en la cmara anterior y placa de 400 mg/da i.v.) sistmicos pueden usarse ante la pro-
fibrina endotelial con pliegues en la membrana de gresin incontrolada de la infeccin.
Descemet. Es frecuente el hipopin, incluso en lce- En caso de perforacin corneal inminente o progre-
ras pequeas. sin de la enfermedad al limbo puede ser necesaria la
Descematocele y perforacin ante la ausencia de tra- queratoplastia.
tamiento y el adelgazamiento progresivo de la estro-
ma. La disminucin del dolor, del hipopin, del tamao de
los infiltrados y de la desaparicin de las lesiones sat-
DIAGNSTICO lite es un signo favorable de evolucin.
Raspado del lecho corneal para tincin y cultivo. En La respuesta al tratamiento es lenta y la resolucin
infecciones profundas puede ser necesaria la biopsia. puede tardar semanas o meses.
153
11
Q U E R AT I T I S POR ACANTHAMOEBA
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente portador de lentes de contacto, generalmente

blandas, con mala higiene de ellas o productos de lim-
pieza en malas condiciones, que acude con ojo rojo de
larga evolucin y dolor muy intenso.
EXPLORACIN CLNICA
Inicialmente afectacin epitelial y subepitelial con pun-

teado, velamiento, granularidad, microquistes, lneas
Figura 11.2. Mismo paciente tras unos das de trata-
epiteliales elevadas o seudodendritas, con querato-
miento con clorhexidina y biguanida. Defecto epitelial
neuritis radial (queratitis radial) y edema de estroma. paracentral inferior y nasal de menor extensin en ima-
Tardamente aparece un infiltrado estromal anular y a gen con luz azul cobalto.
veces central pero de menor intensidad, con infiltrados
satlite, sobre los que pueden desarrollarse erosiones
epiteliales recurrentes (figs. 11.1 y 11.2).
Queratitis por herpes simple: hay antecedentes pre-

vios de otros episodios de herpes y generalmente las
dendritas son ms tfpicas y con menos dolor.
lcera mictica: con tincin se ven las hifas y crecen
en agar de Sabouraud.
lcera bacteriana (tipo Pseudomonas): evolucin ms
aguda, crece en cultivos bacterianos y responde a
antibiticos.
Figura 11.1. Irregularidad epitelial y mltiples infiltra- Raspado corneal para tinciones de Giemsa, Schiff y
dos estromales con patrn dendritiforme en paciente Gram. Si es posible, realizar tinciones con calcoflor.
con queratitis por Acanthamoeba. Ntese la querato- Cultivo en agar no nutritivo con Escherichia coli. Cultivo
neuritis radial en el sector nasal. y frotis de lentes de contacto y estuche.
154
CRNEA

Si stos son negativos o el cuadro no mejora con el Polihexametileno-biguanida, generalmente en com-

tratamiento, realizar biopsia corneal. binacin con propamidina, alternndose cada 30-60
minutos los 3 primeros das y cada hora el resto de la
TRATAMIENTO semana.
Es prolongado (6-12 meses) y a veces poco eficaz. Se Asociados a:

utilizan, de forma aislada o en combinacin, los
siguientes frmacos: Suspensin de lentes de contacto.
Ciclopljico.
Propamidina en combinacin con colirios de polimi- Analgsicos orales segn necesidad.
xina B-neomicina-gramicidina, alternndolas cada 30-
60 minutos los 3 primeros das y cada hora durante el En caso de fracaso mdico est indicado la querato-
da y cada 2 horas por la noche el resto de la semana. plastia penetrante, aunque presenta un importante
Imidazoles: miconazol tpico al 1 % o cotrimazol al ndice de recurrencias.
1 % cada 2 horas o ketoconazol 200 mg por va oral 2
veces al da. Seguimiento diario hasta la mejora franca.
155
12
HERPES SIMPLE
A. Bengoa Gonzlez, R. Seoane Prieto
La infeccin primaria por herpesvirus puede afectar la conjuntiva bulbar, pudiendo tambin acompaarse
cualquier parte del organismo, como los ojos, el rea de lesiones vesiculares palpebrales (fig. 12.1 a y b).
nasolabial, la piel o los rganos genitales, adems de
ser la causa del sndrome denominado fiebre de origen La queratitis dendrtica sigue a la conjuntivitis. Es una
desconocido. El hombre es el nico husped natural de queratitis atpica ya que se caracteriza por mltiples
los herpesvirus. Generalmente un nio desarrolla la
infeccin primaria y un adulto la infeccin recurrente,
pudiendo ser ambos portadores asintomticos. El pero-
do de incubacin es de 3-9 das para los que manifies-
tan la enfermedad. La mayora de las infecciones ocu-
lares causadas por herpes simple son recidivas que, a
su vez, son causadas por mltiples factores, como estrs
fsico y emocional, traumatismos oculares, fiebre, mens-
truacin y exposicin a la radiacin ultravioleta.
La infeccin por herpesvirus ha de considerarse una

enfermedad que provoca un proceso infeccioso y una
reaccin inmune.
MOTIVO DE CONSULTA
Hiperemia conjuntival, generalmente unilateral, sen-

sacin de cuerpo extrao, dolor o picor, fotofobia, lagri-
meo, visin borrosa, exantema cutneo vesicular perio-
cular.
En la enfermedad estromal, la iritis y la uvetis vrica

pueden presentarse con dolor intenso.
EXPLORACIN CLNICA
Afectacin ocular primaria

Figura 12.1. a) Aspecto de una erupcin cutnea vesi-
Se caracteriza por afectacin conjuntival, reaccin foli- culosa causada por herpes simple. b) Herpes en prpa-
cular aguda con adenopata preauricular y dendritas en do inferior. Obsrvense las vesculas en borde palpebral.
156
CRNEA

lesiones punteadas o microdendritas que pueden con- Afectacin ocular recurrente

fluir para formar una lesin dendrtica grande o una
lcera serpiginosa (fig. 12.2 a, b y c). Puede afectar los prpados, la conjuntiva, la crnea y el
tracto uveal.
La localizacin ms frecuente de la afectacin ocular

recurrente por herpes simple es la crnea y general-
mente es unilateral.
Infeccin epitelial corneal
a) Punteada. Se pueden ver lesiones punteadas mlti-

ples al igual que en la afectacin primaria.
b) Dendrtica. En cualquier parte de la crnea, pueden
presentarse lesiones de forma estrellada o dendrti-
ca. La sensibilidad corneal se encuentra disminuida
y suele asociarse a una reaccin folicular conjuntival
(fig. 12.3).
c) Geogrfica. Ulceracin geogrfica o ameboide. Suele
respetar la estroma (fig. 12.4).
Enfermedad estromal. Inflamacin de la estroma cau-

sada por mecanismo inmunolgico tipo II (por anti-
cuerpos) o IV (hipersensibilidad).
a) Queratitis disciforme. Enfermedad estromal no necro-

sante que se caracteriza por edema de la estroma en
forma de disco, conservando la integridad epitelial.
Discreta reaccin en cmara anterior y precipitados
Figura 12.2. a) Queratopata punteada superficial. Figura 12.3. Lesiones corneales en afectacin recurrente
Pequeas dendritas que confluyen para formar una den- por herpes simple, algunas con forma estrellada y otra
drita grande. b) Confluencia de varias dendritas que dendrtica. Obsrvense en la forma dendrtica los bordes
determinan un aspecto serpiginoso. c) Gran lesin den- de la lesin enrollados, la base deprimida y los bulbos
drtica corneal ramificada clsica. terminales.
157
b) Queratitis intersticial no necrosante. Edema estro-

mal, generalmente localizado, que presenta neovas-
cularizacin profunda. En estadios inactivos los vasos
no estn perfundidos, denominndose vasos fantas-
ma, que pueden volver a reperfundirse en perodos
inflamatorios agudos e incluso llegar al sangrado.
Puede evolucionar a formas necrticas (vase cap-
tulo 16).
c) Queratitis intersticial necrosante. Inflamacin estro-
mal e infiltracin blanca y densa con zonas de adel-
gazamiento, rodeada de tejido cicatrizal y neovas-
cularizacin, que afecta toda la crnea o parte de ella.
Puede acompaarse de reaccin inflamatoria aguda
Figura 12.4. lcera dendrtica que ha progresado has- en cmara anterior, hipopin y elevacin de la PIO
ta formar una lcera geogrfica. La lesin epitelial cen-
(fig. 12.6).
tral es mayor que en las lesiones dendrticas.
querticos endoteliales. La presin intraocular (PIO)

puede estar elevada. No hay necrosis ni neovascula-
rizacin (fig. 12.5. a y b).
Figura 12.6. Queratitis intersticial necrosante causada

por herpes. Obsrvese la infiltracin blanca y densa, con
zonas de inflamacin estromal y otras de adelgazamiento,
adems de neovascularizacin. Presentaba adems reac-
cin moderada en cmara anterior.
Queratouvetis. Generalmente unilateral.Turbidez cor-

neal que implica una disminucin de la agudeza visual,
fotofobia, lagrimeo y dolor producido por la inflama-
cin y la elevacin de la PIO. Puede aparecer despus
de un episodio de queratitis epitelial o estromal.
Hay edema corneal, inyeccin ciliar y conjuntival, reac-

Figura 12.5. a) Queratitis disciforme de localizacin cen- cin de la cmara anterior entre moderada o intensa,
tral. b) El mismo paciente. Obsrvese el edema estromal iritis y precipitados querticos (fig. 12.7). Es frecuente
central sin afectacin epitelial. la atrofia sectorial o difusa del iris.
158
CRNEA

Figura 12.7. Queratouvetis en la que se aprecian infla-

macin estromal, turbidez corneal, reaccin en cmara
anterior moderada y precipitados endoteliales. Presenta
una midriasis farmacolgica.
Queratopata metaherptica/queratopata neurotr-

fica. Es el resultado de infecciones herpticas recu-
rrentes que producen hipoestesia corneal y que contri-
buyen a la formacin de lceras que no cicatrizan.
Comienzan como pequeas erosiones corneales, que
se convierten en grandes defectos epiteliales ovales de
localizacin central o paracentral, acompaadas en oca-
siones de turbidez estromal (fig. 12.8 a y b). Figura 12.8. a) Defecto epitelial trfico paracentral infe-
rior. Obsrvese la inflamacin estromal adyacente. b)
DIAGNSTICO Defecto evidente con fluorescena.
Examen de los prpados, exploracin con lmpara de

hendidura, medicin de PIO, comprobacin de la mica de aciclovir tpico en el ojo como medida profi-
sensibilidad corneal. lctica. Otros cuadros, como la conjuntivitis por her-
Antecedentes de episodios previos, fiebre, estado de pes, se trata igualmente con aciclovir tpico.
inmunodeficiencia, uso reciente de corticoides tpi- Infeccin primaria. Aciclovir oral 200 mg 5 veces al
cos o sistmicos. da durante 7-10 das o Valaciclovir 500 mg 2 veces
al da durante 7-10 das.
Generalmente el diagnstico del herpes y su afectacin La infeccin epitelial por herpes simple se trata con
ocular es clnico, aunque ante una duda diagnstica pomada oftlmica de aciclovir tpico, considerando
puede plantearse ms adelante raspado corneal para la posibilidad de desbridar las lesiones con aplicador
tincin con Giemsa e incluso el cultivo del virus. de punta de algodn para disminuir la carga viral de
la lcera, la cicatrizacin estromal y la formacin de
TRATAMIENTO dendritas fantasma.
Si hay afectacin estromal, siempre que no exista
Lesiones palpebrales. Si no afectan el borde libre, enfermedad epitelial activa, se tratar con corticoides
con pomada de sulfato de cinc al 1 , 3 veces al da, o tpicos suaves con la dosis mnima eficaz, adems de
pomada antibitica de eritromicina o bacitracina. Si tratamiento antivrico tpico profilctico y ciclopl-
afectan el borde libre palpebral se aade pomada oftl- jico. No se ha demostrado la eficacia del aciclovir sis-
159
tmico asociado a este tratamiento. En caso de lesin

grave de la estroma corneal pueden aadirse corti-
coides sistmicos al tratamiento, que se reducirn
rpidamente.
La queratitis estromal inmune y la queratouvetis res-
ponden bien a corticoides tpicos. Debe emplearse
terapia antivrica profilctica simultnea en dosis simi-
lares para prevenir la infeccin vrica recurrente. El
empleo de corticoides no debe utilizarse ante quera-
titis epitelial infecciosa ya que puede potenciar la
infeccin. Si la reaccin inflamatoria requiere el uso
de corticoides, ser una vez se haya administrado el
tratamiento antivrico durante varios das y la infec-
cin est respondiendo favorablemente. Figura 12.9. Pequea perforacin corneal de ulceracin
La lesin epitelial que no se resuelve despus de varias herptica que se cerr con adhesivo tisular de cianoa-
crilato.
semanas de tratamiento antiviral, debe sospecharse
toxicidad antiviral, lesin epitelial trfica o ambas,
retirarse el tratamiento antivrico y aplicar lgrimas nentes o perforaciones pequeas, el adhesivo tisular
artificiales sin conservantes, antibiticos tpicos con de cianoacrilato es efectivo (fig. 12.9).
oclusin o sin sta. Si no se resuelve ms adelante El tratamiento quirrgico se reserva para los casos
puede plantearse lente de contacto teraputica, tar- con gran fibrosis estromal y disminucin de la agude-
sorrafia o injertos tectnicos. Ante perforaciones inmi- za visual.
160
13
HERPES ZOSTER OFTLMICO
C. Merino de Palacios, R. Seoane Prieto
El herpes zoster es la reactivacin dermatmica, meses,

aos o dcadas ms tarde, de la infeccin primaria cau-
sada por el virus varicela-zoster. Cuando el dermtomo
afectado corresponde al nervio trigmino produce el sn-
drome clnico denominado herpes zoster oftlmico.
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor cutneo lancinante, disestesia o hiperestesia

sobre el dermtomo afectado (primera rama del V par
craneal) y vesculas. Las lesiones no cruzan la lnea
media, son unilaterales.
Fiebre, nuseas.
Alteraciones visuales, ojo rojo y dolor ocular.
EXPLORACIN CLNICA Figura 13.1. Lesiones vesiculares en fase

de costra, tpicas del herpes zoster oftl-
Exantema papulovesiculoso en la primera rama del mico. Las lesiones afectan un solo derm-
trigmino (fig. 13.1). tomo y nunca cruzan la lnea media.
La afectacin ocular es muy variada: conjuntivitis, que-
ratitis punteada, seudodendritas (fig. 13.2 a y b), que-
ratitis disciforme, necrosante, neurotrfica, blefaritis,
dacrioadenitis, uvetis, vitritis, retinitis, glaucoma, pa- Estudio ocular: biomicroscopia, oftalmoscopia, medi-
rlisis musculares, escleritis, episcleritis (fig. 13.2 c). La cin de PIO.
afectacin ocular puede ocurrir meses o aos des- Diagnstico de laboratorio: cultivo de lesiones cut-
pus de la erupcin. neas u oculares.
Tambin se producen cefaleas y es relativamente fre-
cuente la neuralgia postherptica. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
DIAGNSTICO Herpes simple: pacientes ms jvenes, menor dura-

cin (menos de 3 semanas), ms recidivante, no res-
El diagnstico suele ser clnico. peta lnea media, no se limita a un dermtomo, den-
Anamnesis: antecedentes de episodios previos de her- dritas verdaderas ms finas con bulbos terminales que
pes zoster, inmunodepresin, VIH, uso de drogas intra- se tien bien con fluorescena y empeoran con los
venosas, preferencias sexuales. corticoides.
161
TRATAMIENTO
General: aciclovir, 800 mg, 5 veces al da, durante 10

das. Es efectivo si se administra durante los 7 pri-
meros das, sobre todo en las primeras 72 horas.
Valaciclovir, 500 mg, 2 comprimidos al da cada 8 horas
durante 7 das, en las primeras 72 horas tras la apari-
cin de las lesiones.
Lesiones cutneas:
Sulfato de cinc 1 , 3 veces al da.
Pomada de antibitico (p. ej., bacitracina), 2 veces
al da.
Lesiones oculares:
Conjuntivitis: compresas fras y pomada de eritro-
micina, 2 veces al da.
Queratitis epitelial punteada y queratitis dendrti-
ca: no se ha demostrado beneficio claro con el tra-
tamiento antivrico ni corticoideo tpico. El aciclo-
vir sistmico suele ser suficiente. Es conveniente
aplicar lubricantes.
Queratitis por exposicin: lubricantes y pomada de
eritromicina, 4 veces al da.
La infiltracin de la estroma anterior, la queratitis
disciforme, la queratitis intersticial y la escleroque-
ratitis responden a los corticoides tpicos.
Uvetis: corticoides ms ciclopljico.
Retinitis, coroiditis, neuritis ptica, parlisis de par
craneal: aciclovir sistmico y prednisona (60 mg,
3 das; 40 mg, 3 das; 20 mg, 4 das, y suspender).
Dolor: se han probado diversos tratamientos: levo-
dopa, cimetidina, capsaicina tpica, amitriptilina e
incluso bloqueo del ganglio estrellado.
Figura 13.2. a) Queratitis por herpes zoster. Las lesio-
Neuralgia postherptica: analgsicos. La utilidad de
nes pueden adoptar formas seudodendritiformes que
no deben confundirse con las dendritas verdaderas pro- los corticoides es discutible.
ducidas por el herpes simple. b) Conjuntivitis y quera- Seguimiento: en la primera semana, si existe afecta-
topata punteada superficial con aspecto dendrtico en cin ocular; si no, en 1-2 semanas. Despus del cua-
el herpes zoster. c) Episcleritis tras herpes zoster oftl- dro agudo se debe revisar cada 3-6 meses.
mico.
162
14
I N F I LT R A D O CORNEAL INFECCIOSO/LCERA
CORNEAL
C. Merino de Palacios, F. J. Monescillo Lpez
MOTIVO DE CONSULTA (fig. 14.1 c), pliegues en la membrana de Descemet

e, incluso, descematocele (fig. 14.3 b).
Dolor, sensacin de cuerpo extrao, fotofobia, prdi- Si tiene defecto epitelial, se tie con fluorescena y
da de visin, secrecin, ojo rojo. se llama lcera (fig. 14.2).
EXPLORACIN CLNICA
Biomicroscopia:
Los infiltrados consisten en opacidades focales
blanquecinas en la estroma corneal, que pueden
abscedarse (fig. 14.1 a y b).
Otros signos posibles son inyeccin ciliar, adelga-
zamiento corneal, edema e inflamacin estromal
alrededor del infiltrado, signos inflamatorios en
cmara anterior, hipopin, secrecin mucopurulenta
Figura 14.1. a) Absceso corneal. Se aprecia una zona redondeada con infiltracin de la estroma adyacente. La lesin es fluo-
rescena-negativa porque no existe erosin corneal suprayacente. b) Absceso corneal que afecta la totalidad de la crnea. c)
Infiltrado corneal con hipopin, edema corneal e intensa reaccin conjuntival con inyeccin ciliar.
163
Figura 14.2. lcera corneal. Hay una erosin corneal

profunda, con gran adelgazamiento e infiltracin de la
estroma adyacente.
FACTORES DE RIESGO
Utilizacin de lentes de contacto. Vase captulo 19.

Cualquier enfermedad de la superficie ocular que alte-
re los mecanismos de defensa: postherptica, trau-
matismo, queratopata ampollar, exposicin, ojo seco, Figura 14.3. a) lcera corneal producida por neumo-
coco. Se aprecia una lcera de gran profundidad. La
sensibilidad corneal disminuida, radiaciones, pos-
secrecin es purulenta y se observa el nivel de hipopin
quirrgico, trasplante de crnea, etc.
acompaante. La crnea adyacente se conserva relati-
vamente clara. b) Absceso corneal por neumococo. El
ETIOLOGA adelgazamiento corneal ha llegado a producir un des-
cematocele.
Bacteriana. Es la causa ms comn. En general todas
las infecciones corneales son bacterianas hasta que
se demuestre lo contrario. Otros: se han logrado cultivar numerosas bacterias:
Streptococcus pneumoniae: supuracin ovalada de la Corynebacterium (fig. 14.6 a y b), Moraxella, Fusarium,
estroma blanco-amarillento y aumento de opa- etc.
cidad, rodeada por crnea relativamente clara Mictica. Se debe pensar en ella tras un traumatismo,
(fig. 14.3 a y b). sobre todo vegetal. El infiltrado tiene los bordes en
Pseudomonas: los hallazgos ms tpicos son el exuda- encaje y suele estar rodeado por lesiones satlite.
do mucopurulento espeso difcil de separar de la Sobre todo estn causados por Candida albicans y As-
crnea, la necrosis con licuefaccin y el aspecto de pergillus. Produce pocos sntomas. Vase captulo 10.
vidrio esmerilado semiopaco de la estroma adya- Acanthamoeba. Muy doloroso. El infiltrado tiene for-
cente (fig. 14.4 a, b y c). Puede progresar rpida- ma de anillo. Se produce en pacientes portadores de
mente, incluso llegar a perforarse en 48 horas. Se lentes de contacto blandas con poca higiene o con
da, sobre todo, en portadores de lentes de contacto. antecedente de haber nadado con las lentes puestas.
Staphylococcus aureus: hay que diferenciar la lcera Los quistes se tien con PAS y Giemsa. Vase captu-
infecciosa de la lcera marginal por hipersensibili- lo 11.
dad (lcera marginal catarral), que es autoinmune Virus herpes simple. Puede haber vesculas palpebra-
y se asocia a blefaritis (fig. 14.5 a y b). les o dendritas en el epitelio corneal. Con frecuencia
164
CRNEA

Figura 14.5. a) Absceso por Staphylococcus aureus. Se

diferencia de los infiltrados marginales por hipersensi-
bilidad a estafilococo, porque suelen ser nicos, ms
centrales y cursan con mayor inflamacin, incluso con
edema corneal. b) lcera marginal autoinmune por hiper-
sensibilidad a estafilococos (lcera marginal catarral).
Habitualmente son mltiples y ms pequeas y pueden
Figura 14.4. a) lcera producida por Pseudomonas aeru- confluir originando una infiltracin en forma de semi-
ginosa. Obsrvense el exudado mucopurulento espeso y luna. Es tpico el limbo claro.
adherente y la necrosis con licuefaccin corneal. b) El
mismo paciente, un mes ms tarde. Ya no se aprecia la
secrecin, pero la estroma adyacente an presenta un
Biomicroscopia: tincin con fluorescena para ver si
aspecto de vidrio esmerilado semiopaco. c) Absceso por
Pseudomonas. El aspecto en anillo es tpico. hay defecto epitelial. Comprobar tamao, profundi-
dad, ubicacin y reaccin inflamatoria en cmara ante-
rior.
hay antecedentes de enfermedad ocular recurrente o Raspado corneal y cultivos en lceras e infiltrados con
herpes ocular. Vase captulo 12. sospecha de causa infecciosa. Vase Apndice (Tomo 11).
Micobacterias atpicas. Se producen sobre todo por
heridas penetrantes o injertos corneales. Los cultivos DIAGNSTICO DIFERENCIAL
tardan 8 semanas.
lcera estril, no infecciosa: sndrome de ojo seco,
DIAGNSTICO traumatismos, colagenopatas, erosiones epiteliales
de causas diversas. Pueden ser asintomticas y cursar
Anamnesis: es muy importante conocer los antece- sin hiperemia.
dentes, tipo de traumatismo si lo hubo, tratamientos Hipersensibilidad a estafilococos: infiltrados cornea-
anteriores, uso de lentes de contacto, etc. les perifricos, sobre todo bilaterales, mltiples, que
165
riores y reducir el dolor por relajacin del msculo

ciliar.
No usar lentes de contacto.
Medicacin analgsica oral si es necesario: paraceta-
mol.
Corticoides. Se recomienda utilizarlos una vez ini-
ciado el tratamiento antibitico.
Hospitalizacin si se requieren antibiticos sistmi-
cos o en caso de dificultad o sospecha de incumpli-
miento teraputico.
Hipersensibilidad a estafilococos:
Leve: calor seco, higiene ocular y palpebral y poma-
da de eritromicina.
Moderada: aadir corticoides tpicos (dexameta-
sona, 4 veces al da).
Recurrencias frecuentes: antibitico sistmico (tetra-
ciclina o doxiciclina o eritromicina).
Seguimiento:
A diario para ver el tamao de la lcera, variacin
de los sntomas, magnitud del defecto epitelial y de
Figura 14.6. a) lcera corneal por Corynebacterium. la reaccin en cmara anterior.
b) El mismo paciente, bajo tincin con fluorescena. Si mejora se disminuyen las dosis de antibiticos.
Si no mejora se hacen nuevos cultivos (o los pri-
meros si no se haban recogido muestras). Incluso
dejan una zona clara entre stos y el limbo. A veces se se debe realizar biopsia corneal, si la situacin se
produce defecto epitelial. agrava y persisten los cultivos negativos.
Reaccin inmune a lentes de contacto o soluciones: Trasplante corneal en caso de perforacin corneal
son semejantes a las anteriores. presente o inminente.
Cuerpo extrao o anillo de xido residual: pueden Se advierte a los pacientes que vuelvan a urgencias
cursar con inflamacin de estroma, edema e infiltra- en caso de empeoramiento del dolor y de la visin.
do estril. Se soluciona al retirar el cuerpo extrao. Pueden quedar leucomas corneales como secuela
(fig. 14.7).
ACTUACIN
Antibitico. Tras la toma de cultivos se administra un

antibitico de amplio espectro.
Tpico:
Combinacin estndar: aminoglucsido reforzado
+ cefalosporina reforzada.
Fluorquinolonas:
Ciprofloxacino (1 gota/2 horas 2 das, despus
1 gota/4 horas).
Ofloxacino (1 gota/2 horas 2 das, despus 1 go-
ta/4 horas).
Inyeccin subconjuntival.
Ciclopljico. Por ejemplo, atropina o colirio de ciclo- Figura 14.7. Leucoma postlcera con neovasculariza-
pljico, 1 gota/8 horas para evitar sinequias poste- cin.
166
15
ADELGAZAMIENTO CORNEAL
PERIFRICO/LCERA MARGINAL
MOTIVO DE CONSULTA EXPLORACIN CLNICA
Asintomtico, hallazgo casual. Por biomicroscopia se observa un adelgazamiento cor-

Sensacin de cuerpo extrao, fotofobia, lagrimeo y/o neal, con lcera o infiltrado estriles o sin ellos.
blefarospasmo.
CAUSAS
Las tres causas ms importantes de adelgazamiento

corneal perifrico son:
Degeneracin marginal lcera de Mooren Enfermedad del colgeno

de Terrien (fig. 15.1) (fig. 15.2)
Superior Nasal o temporal Variable

Varones
Unilateral o bilateral Unilateral o bilateral Unilateral o bilateral
Ausencia de inflamacin Inflamacin Inflamacin presente o ausente
Ausencia de dolor Dolor A veces dolor
Epitelio intacto Ulceracin Ulceracin presente o ausente
Progresin lenta Progresin lenta o rpida
Circunferencial Central y circunferencial Circunferencial
Depsitos lipdicos Ausencia de depsitos Ausencia de depsitos
Astigmatismo contra la regla, ectasia Borde socavado Patologa sistmica
Puede perforarse
Perforacin 15 %, por traumatismo Perforacin en casos graves
Tratamiento
Corregir astigmatismo Antibitico tpico, gotas Pomada de eritromicina

Protectores oculares tipo escudo Ciclopljico Lubricantes
Esteroides tpicos (dexametasona) Ciclopljico
Esteroides sistmicos Esteroides sistmicos
(prednisona 60-100 mg / da, p.o.) (prednisona 60-100 mg/da, p.o.)
Inmunosupresores Inmunosupresores
Protectores oculares Protectores oculares
167
quecinos, separados del limbo por una zona de cr-

nea transparente, que pueden estar levemente adel-
gazados. Tpicamente se acompaa de blefaritis.
Sndrome de ojo seco. En casos graves puede cur-
sar con lceras perifricas en la crnea.
Queratopata por exposicin o neurotrfica. lcera
oval estril en el sector inferior de la crnea.
Escleroqueratitis. La ulceracin corneal conlleva
dolor ocular intenso irradiado a la sien y/o la meji-
lla debido a la escleritis.
Queratoconjuntivitis primaveral. Ulceracin cor-
Figura 15.1. Degeneracin marginal de Terrien. En este neal estril superior, acompaada de papilas gigan-
caso la zona afectada comienza en la periferia inferior, tes en la conjuntiva tarsal superior y/o papilas lm-
aunque lo ms tpico es el inicio por la zona superior. bicas.
El epitelio est intacto y no existe inflamacin. Roscea ocular. Aparecen infiltrados que pueden
dejar adelgazamiento residual en la mitad inferior
de la crnea.
lceras autoinmunes de causa desconocida (fig. 15.3
a y b).
Figura 15.2. lcera marginal en paciente con artritis

reumatoide.
Otras causas de adelgazamiento perifrico con infil-

trados marginales o sin ellos son (vanse captulos
correspondientes):
Degeneracin en surco. Ocurre en ancianos, por
fuera del arco senil, junto al limbo. Es asintomtica
y cursa sin inflamacin ni vascularizacin. No se
ulcera ni se perfora y no es progresiva, por lo que no
requiere tratamiento.
Degeneracin marginal pelcida. Adelgazamiento
inferior, sin inflamacin, que produce astigmatismo
en contra de la regla por ectasia. Debe hacerse diag-
nstico diferencial con el queratocono.
Dellen. Adelgazamiento por desecacin corneal. Figura 15.3. a) lcera marginal autoinmune de etiolo-
Hipersensibilidad a estafilococos (lcera marginal ga no filiada. b) lcera marginal autoinmune posible-
catarral). Infiltrados perifricos corneales, blan- mente por hipersensibilidad a estafilococos.
168
CRNEA

DIAGNSTICO Cultivos: cuando se sospecha infeccin.

Estudio de anticuerpos para descartar enfermeda-
Antecedentes: enfermedades sistmicas, sndrome de des del colgeno.
ojo seco, utilizacin de lentes de contacto.
Biomicroscopia: tincin con fluorescena, bsqueda DIAGNSTICO DIFERENCIAL
de signos que orienten a una patologa u otra (infil-
tracin, uvetis, hipopin, escleritis, sequedad ocu- lcera o infiltrado infeccioso: con opacificacin blan-
lar), medicin de la PIO. co-griscea de la estroma, ulceracin, secrecin, inyec-
Fondo de ojo: para descartar patologas que cursan cin conjuntival y/o reaccin en cmara anterior. Vase
con alteraciones en esta localizacin (colagenopatas, captulo 14.
escleritis posterior).
169
16
Q U E R AT I T I S INTERSTICIAL
A. Bengoa Gonzlez, T. Gracia Garca-Miguel
La queratitis intersticial es una inflamacin de la estro- Antecedentes: enfermedad venrea en la madre duran-
ma corneal sin afectacin primaria del epitelio o del te el embarazo, enfermedad venrea del paciente, acu-
endotelio, que puede conducir a vascularizacin, fibro- fenos, vrtigo, sordera, antecedentes de queratitis her-
sis y adelgazamiento corneal. ptica o herpes zoster.
Exploracin: buscar estigmas de infeccin sifiltica,
ETIOLOGA tanto ocular como sistmicos; lesiones cutneas hipo-
pigmentadas o anestesiadas, pliegues cutneos engro-
Se asocia a mltiples causas, sfilis congnita, tambin
en la sfilis adquirida, TBC, sndrome de Cogan, vascu-
litis sistmica, poliarteritis nudosa, herpes simple, her-
pes zoster, enfermedad de Lyme y lepra.
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor agudo, fotofobia intensa, lagrimeo, visin borro-

sa y ojo rojo.
EXPLORACIN CLNICA
Signos agudos: infiltracin estromal, edema corneal

y vascularizacin profunda (fig. 16.1 a y b).
Signos antiguos: cicatriz profunda central estromal de
densidad variable y vasos fantasma (no perfundidos),
adelgazamiento estromal e incluso aplanamiento
corneal (fig. 16.2 a, b y c).
Otros signos: clulas y flare en cmara anterior, inyec-
cin conjuntival, precipitados querticos endotelia-
les (tabla 1).
ESTUDIO CLNICO Y PRUEBAS Figura 16.1. a) Queratitis intersticial herptica. Se apre-

COMPLEMENTARIAS cian infiltracin estromal, edema corneal, vasculariza-
cin superficial y profunda. b) Obsrvese el adelgaza-
Para las formas activa y antiguas no tratadas previa- miento estromal que provoca el aplanamiento corneal
mente. en esa zona.
170
CRNEA

Figura 16.2. a) Cicatriz estromal en una queratitis estromal herptica, en la que se aprecian vasos fantasma. Este paciente
acudi con molestias, siendo el inicio de una reagudizacin de la inflamacin pasada. Obsrvese que algunos vasos comen-
zaban a reperfundirse. b) Vasos fantasma distribuidos por toda la crnea en un paciente con queratitis intersticial por sfilis
congnita. c) Cicatrizacin estromal en antigua queratitis intersticial por herpes simple.
TABLA 1. OTROS SIGNOS CLNICOS EN ENFERMEDADES CON QUERATITIS INTERSTICIAL

Sfilis congnita Sfilis adquirida Sndrome de Cogan Herpes simple Herpes zoster
Bilateral, primera o Unilateral y sectorial Bilateral
segunda dcadas (tambin en TBC)
de la vida
Sector de conjuntiva Es signo tardo, puede Infiltrados en estroma Queratitis estromtica Varias semanas
bulbar inflamado acompaarse de atrofia anterior similares no necrosante (edema despus de infeccin
Turbidez corneal con ptica, cicatrices a los de Chlamydia corneal + precipitados aguda
vascularizacin coriorretinianas, fondo y adenovirus granulomatosos) Edema corneal
profunda en sal y pimienta Zumbido de odos, Queratitis estromtica localizado,
Signos agudos vrtigo y sordera necrosante (edema neovascularizacin
o signos antiguos corneal + infiltrados corneal profunda,
(vase el texto) blancos estromales con infiltrados lipdicos
neovascularizacin
o sin ella)
sados, signo de cola de ceja y prdidas de pestaas Tratamiento de la enfermedad subyacente (p. ej.,
como en la lepra. lutica: penicilina sistmica).
Estudio de fondo de ojo bajo dilatacin: buscar focos Este tratamiento debe detener la lesin, quedando
de coriorretinitis en sal y pimienta, atrofia ptica, la crnea casi clara, siempre dependiendo de la
neuritis ptica, pars planitis, etc. extensin de la vascularizacin en el momento del
diagnstico.
Se continuar el estudio posteriormente con pruebas Enfermedad antigua inactiva. Valorar posteriormente
serolgicas para les, TBC, enfermedad de Lyme, VSG, el trasplante corneal.
anticuerpos antinucleares (ANA), factor reumatoide.
La indicacin y el tratamiento de la infeccin sifiltica
TRATAMIENTO se encuentran en el captulo correspondiente a Sfilis
congnita y adquirida (volumen II).
Enfermedad aguda:
Ciclopljicos tpicos. Si se sospecha un sndrome de Cogan, se debe remitir
Corticoides tpicos (la PIO debe controlarse y tra- al paciente al otorrinolaringlogo para su valoracin y
tarse si est elevada). tratamiento.
171
17
DELLEN
A. Glvez Ruiz
Adelgazamiento corneal focal perifrico, adyacente a Puede acumularse fluorescena en la depresin, pero el
una lesin elevada en la crnea o la conjuntiva, causa- rea se tie muy poco (fig. 17.2 a y b).
do por insuficiente recubrimiento lagrimal y pobre
humidificacin de la superficie corneal. TRATAMIENTO
ETIOLOGA Lgrimas artificiales, antibitico tpico y pomada lubri-

cante por la noche (si es necesario, parche compresi-
Ampolla de filtracin conjuntival en ciruga de glauco- vo 24 horas). La lubricacin se mantiene hasta que la
ma, hiposfagma, pterigin, pingucula, quemosis pos- lesin desaparezca.
toperatorias, calcificaciones corneales perifricas, epis- En la medida de lo posible tambin se actuar sobre
cleritis, masas lmbicas (fig. 17.1). la patologa causante.
MOTIVO DE CONSULTA
Asintomtica o sensacin de cuerpo extrao.
EXPLORACIN
Adelgazamiento corneal (por deshidratacin estromal),

con preservacin de todas las capas corneales.
Figura 17.2. a) Adelgazamiento corneal por deshidrata-

Figura 17.1. Gran adelgazamiento corneal perifrico cin de la estroma. No se produce prdida de capas cor-
provocado por ampolla de filtracin tras ciruga de glau- neales por lo que a veces no se capta la fluorescena.
coma. b) Captacin de fluorescena en Dellen por pingueculitis.
172
18
Q U E R AT O C O N O
A. Bengoa Gonzlez, B. Sarmiento Torres
Trastorno corneal caracterizado por un adelgazamiento Al producirse un adelgazamiento corneal progresivo,

progresivo de la estroma central o paracentral, que pro- de hasta una tercera parte del grosor, puede romper-
voca protrusin apical, astigmatismo mipico irregular se la membrana de Descemet y provocar el paso de
y disminucin de la agudeza visual (fig. 18.1). Se mani- humor acuoso hacia la estroma corneal y el epitelio,
fiesta en la pubertad o en la tercera dcada y, despus dando lugar a un hydrops agudo o hidropesa corneal aguda
de una progresin rpida, puede estacionarse, aunque (fig. 18.2 a y b). El hydrops agudo puede ocasionar una
a menudo con recadas. disminucin brusca de la visin, lagrimeo profuso,
fotofobia y dolor.
Se puede asociar a sndromes de Down y Marfan, ato-
pia y portadores de lentes de contacto.
MOTIVO DE CONSULTA
Disminucin de visin y distorsin de imgenes.

En fases avanzadas no se toleran las lentes de con-
tacto, que producen fotofobia, lagrimeo y dolor si exis-
te defecto epitelial.
Figura 18.1. Queratocono de rpida progresin en un Figura 18.2. a) Hidropesa aguda. Gran edema corneal
paciente de 32 aos que acudi a urgencias con agu- por rotura aguda de la membrana de Descemet.
deza visual de movimientos de manos. b) Hidropesa aguda que afecta toda la crnea.
173
EXPLORACIN CLNICA Antecedentes: duracin y ritmo de prdida de visin,

cambio frecuente de correccin de gafas, menor tole-
Astigmatismo mipico progresivo, generalmente bila- rancia a las lentes de contacto, problemas mdicos
teral, de presentacin y evolucin asimtricas. subyacentes, alergias, etc.
Mala agudeza visual corregida con gafas. Mejora de
la agudeza visual con estenopeico o con lentes de DIAGNSTICO DIFERENCIAL
contacto.
Mediante biomicroscopia Queratoglobo: protrusin y adelgazamiento de toda
Adelgazamiento paracentral (mayor en el vrtice de la crnea, mayor en la periferia. Puede complicarse
la protrusin) y abombamiento corneal. con un hydrops agudo (fig. 18.4).
Estras de Vogt: lneas verticales de tensin corneal Degeneracin marginal pelcida: adelgazamiento cor-
en estroma, presentes en el 60 % cuando la curva- neal inferior, bilateral, en forma de media luna. Puede
tura corneal es superior a 52 dioptras. complicarse con un hydrops agudo.
Anillo de Fleischer: epitelio pardusco en capa epi-
telial basal debajo del cono.
Reflejo en gota de aceite en la oftalmoscopia; som-
bras en tijeras en la retinoscopia; miras distorsiona-
das en la queratometra.
Signo de Munson (abultamiento del prpado inferior
al mirar hacia abajo) (fig. 18.3).
Erosiones corneales superficiales, cicatrizacin cor-
neal en portadores de lentes de contacto y en casos
graves.
Hydrops agudo (edema corneal sbito por rotura de la
membrana de Descemet).
Figura 18.4. Queratoglobo.
DIAGNSTICO
Diagnstico de sospecha mediante biomicroscopia,

refraccin, retinoscopia, queratometra. TRATAMIENTO
Correccin con gafas en casos muy precoces y con

astigmatismo irregular muy bajo.
Lentes de contacto, generalmente rgidas permeables
(tratamiento de eleccin en el 80 % de los querato-
conos).
Queratoplastia penetrante si no se toleran lentes de
contacto, en fase avanzada o en caso de gran cicatriz
corneal.
Hydrops agudo (generalmente no produce perforacin
corneal):
Ciclopljico al 1 %.
Parche compresivo (24-48 horas), en ocasiones.
Ungento de cloruro sdico al 5 % cada 12 horas
Figura 18.3. Signo de Munson. Obsrvese la figura en hasta la resolucin del cuadro.
V que provoca el cono en el prpado inferior al mirar Seguimiento cada 1-2 semanas hasta la resolucin
hacia abajo. completa (3-6 meses).
174
19
COMPLICACIONES DE LAS LENTES
DE CONTACTO
I. Gmez Ledesma, A. Glvez Ruiz
MOTIVO DE CONSULTA Queratitis por Acanthamoeba. Es ms frecuente en usua-

rios de lentes de contacto, aunque la incidencia es
Dolor, fotofobia, visin borrosa y enrojecimiento ocular muy baja tambin en estos casos. El cuadro comien-
tras el uso de lentes de contacto. za con una queratopata punteada e infiltrados epite-
liales o subepiteliales, que evolucionan a una ulcera-
EXPLORACIN Y ETIOLOGA cin franca con infiltrados anulares, uvetis anterior y,
en ocasiones, hipopin.
Pueden producirse diversas lesiones: Infiltrado corneal. Opacidades blanquecino-grisceas
en estroma anterior o epitelio, ms frecuentes en peri-
lcera infecciosa. Lesin blanquecina, con defecto feria corneal, con tamao y nmero variables, sin
epitelial y mrgenes mal definidos, intensa reaccin defecto epitelial. Suelen ser de menor tamao que las
inflamatoria y secrecin purulenta. A veces se acom- lceras corneales y en general los infiltrados no se
paa de edema de la estroma corneal, clulas en cma- acompaan de dolor. Se producen como una respues-
ra anterior e hipopin. Por orden de frecuencia, se ha ta a la hipoxia, toxicidad o hipersensibilidad de los
de pensar primero en un germen grampositivo, segui- conservantes o como respuesta a las toxinas del esta-
do muy de cerca por gramnegativos, especialmente filococo (fig. 19.2).
Pseudomonas aeruginosa, y por ltimo en los hongos y Queratopata punteada superficial. A menudo quera-
Acanthamoeba (fig. 19.1). titis infrapupilar. Se produce por hipersensibilidad a
los conservantes de las soluciones, tras el uso exce-
sivo de las lentes de contacto o por alteracin de la
lgrima por ojo seco. La localizacin central, en las
posiciones horarias de las 3.00 y las 9.00, indica un
problema mecnico asociado (figs. 19.3 a y b y 19.4 a
y b).
Seudoqueratoconjuntivitis lmbica superior. Quera-
titis puntiforme superficial superior, infiltrados sube-
piteliales y conjuntiva bulbar superior inflamada sin
filamentos en la crnea. En ocasiones, pannus cor-
neal extenso (fig. 19.5).
Conjuntivitis alrgica. Hiperemia conjuntival, tenue
reaccin papilar conjuntival, a veces, acompaada de
Figura 19.1. lcera corneal infecciosa con defecto epi- queratitis punteada superficial e infiltrados cornea-
telial en portador de lente de contacto. les. Tanto sta como la anterior se producen por hiper-
175
sensibilidad o toxicidad a los conservantes (tiomero-

sal) (fig. 19.6).
Conjuntivitis papilar gigante. Papilas gigantes en la
conjuntiva tarsal superior. Se produce por una reac-
cin de hipersensibilidad a los depsitos de las len-
tes de contacto, al cabo de meses o aos del uso (fig.
19.7).
Existen otras complicaciones, como erosiones cornea-

les, neovascularizacin corneal secundaria a hipoxia que
suele ser asintomtica, o el sndrome de la lente apre-
Figura 19.2. Infiltrado corneal con epitelio intacto. tada, que se caracteriza por dolor agudo, de instaura-
Figura 19.3. a y b) Queratopata punteada superficial tras el uso de lentes de contacto.
Figura 19.4. a) Queratopata punteada superficial con afectacin tpica en sonrisa. b) La misma imagen con fluorescena.
176
CRNEA

Figura 19.5. Seudoqueratoconjuntivitis lmbica supe-

rior con infiltrados y pannus corneal.
Figura 19.7. Hipertrofia papilar tras el uso de lentes de

contacto.
estril para cultivo y para tincin. Dado que el material

disponible es mnimo, en las lceras corneales hay que
priorizar las pruebas segn el aspecto clnico e incluir
medio para cultivo de Acanthamoeba si se sospecha sta.
Tambin se enviarn al laboratorio las lentes de con-
tacto, el estuche y los lquidos de mantenimiento.
TRATAMIENTO
Figura 19.6. Hiperemia conjuntival en conjuntivitis alr-
gica tras el uso de lentes de contacto.
Infiltrado corneal. Retirar la lente e indicar lgrimas
artificiales, en algn caso corticoides tpicos. Se pro-
duce una mejora espectacular tras la retirada de la
cin brusca, con hiperemia conjuntival intensa, edema lente y el tratamiento. Si no es as, debe dudarse del
corneal y, a veces, reaccin en cmara anterior. diagnstico.
lcera infecciosa. Retirar la lente y aplicar fluorqui-
DIAGNSTICO nolonas o antibiticos fortificados (de cefazolina y
tobramicina) tpicos, una gota cada 5 minutos la pri-
La exploracin con lmpara de hendidura y el cuadro mera hora y despus cada hora durante 2 das. A las
clnico orientan al tipo de lesin. Es posible dudar a 48 horas replantear el tratamiento segn la evolucin
veces ante un infiltrado y una lcera. Ante cualquier clnica y los resultados de laboratorio.
duda diagnstica en un infiltrado corneal, se tratar Queratitis por Acanthamoeba. Retirar la lente y apli-
como una infeccin. car biguanidas y diamidinas cada hora de da y de
noche, los primeros 2 das; los 3 das siguientes, cada
Cuando se sospeche una infeccin corneal se debe rea- hora slo durante el da y despus disminucin gra-
lizar una toma de una muestra corneal con esptula dual.
177
Queratopata punteada superficial. Lgrimas artificia- y estabilizadores de los mastocitos secundariamente.

les. Ante una lesin mecnica producida por lentes de Posteriormente hay que valorar el cambio del tipo de
contacto rgidas, con queratitis en las posiciones hora- lente de contacto, realizando una higiene adecuada y,
rias de las 3.00 y las 9.00, se utiliza colirios con cido en algunos casos, la retirada definitiva de stas.
hialurnico y se sustituye la lente, seleccionando ade- La neovascularizacin corneal se trata en pacientes
cuadamente su forma y curvatura. A veces hay que sus- fquicos con trasplante de crnea, suspendiendo el
pender por completo el uso de lentes de contacto. uso de las lentes temporalmente, y, si es extensa, con
Seudoqueratoconjuntivitis lmbica superior y con- corticoides tpicos, valorando el cambio de lente.
juntivitis alrgica. Suspender el uso de lentes de con- Sndrome de la lente apretada. Retirar la lente, apli-
tacto temporalmente, lgrimas artificiales, utilizar car antiinflamatorio no esteroideo tpico y valorar el
soluciones sin conservantes. cambio de lente.
Conjuntivitis papilar gigante. Retirada temporal de las Erosin epitelial. Aminoglucsidos tpicos, no oclu-
lentes de contacto, corticoides tpicos en principio sin.
178
20
DISTROFIAS CORNEALES
Las distrofias corneales son trastornos hereditarios, EXPLORACIN CLNICA

progresivos y bilaterales, que ocurren en las cuatro pri-
meras dcadas de la vida y conllevan opacificacin de Distrofias anteriores. Se caracterizan por las erosio-
la crnea. nes corneales recurrentes, ya que afectan el epitelio y
la estroma anterior (fig. 20.1 a y b).
MOTIVO DE CONSULTA Distrofias estromales. Se caracterizan por alteracio-
nes visuales (fig. 20.2 a y b).
Disminucin de la visin, episodios recurrentes de Distrofias endoteliales. Se producen alteraciones
dolor, fotofobia y lagrimeo. endoteliales que dan lugar a descompensaciones cor-
neales, con edema, ampollas y erosiones corneales
(fig. 20.3 a y b). La distrofia endotelial de Fuchs se
describe ms detalladamente en el captulo 21.
DISTROFIAS ANTERIORES
Distrofia de Cogan Distrofia Distrofia de Meesmann Distrofia de Schnyder
de Reis-Bcklers
Frecuencia Ms frecuente Muy rara
Herencia No HAD HAD HAD
Edad >30 aos Primera infancia Primera dcada Segunda dcada
Lesiones Mapa, punto, huella Opacidades centrales Vesculas epiteliales Opacidad con cristales
dactilar difusas de lpidos
Progresin No S No S
Tratamiento De erosiones Queratoplastia No suele precisar Queratectoma
Recurrencia Frecuente Tarda
en injerto
HAD: herencia autosmica dominante.
179
Figura 20.1. a) Distrofia corneal anterior. b) Distrofia cristalina de Schnyder.
DISTROFIAS ESTROMALES
Reticulares Granulares Maculares
Herencia HAD HAD HAR
Edad Variable Primera dcada Variable
Lesiones Lneas ramificadas Opacidades del centro a la periferia Opacidades mal delimitadas
No llegan al limbo Llegan al limbo
Tratamiento Queratoplastia Queratoplastia Queratoplastia
HAD: herencia autosmica dominante; HAR: herencia autosmica recesiva.
Figura 20.2. a) Distrofia reticular. b) Distrofia granular.
180
CRNEA

DISTROFIAS ENDOTELIALES
Distrofia polimorfa posterior Distrofia endotelial de Fuchs
Herencia HAD HAD
Edad Muy temprana > 50 aos
Lesiones Formaciones en la membrana de Descemet Pliegues en la membrana de Descemet, edema, ampollas
Tratamiento No suele precisar Del episodio agudo
Figura 20.3. a) Distrofia posterior. b) Distrofia posterior en la hija de la paciente anterior.
181
21
DISTROFIA ENDOTELIAL DE FUCHS
A. Glvez Ruiz, I. Gmez Ledesma
MOTIVO DE CONSULTA
Disminucin de la agudeza visual, sensacin de cuerpo

extrao y, en ocasiones, dolor que puede ser intenso.
EXPLORACIN
Es una enfermedad lentamente progresiva. Comienza

con un edema corneal de la estroma posterior, que des-
pus se localiza en la estroma anterior y en el epitelio
(fig. 21.1). Tras un edema epitelial persistente, es posi- Figura 21.2. La evolucin crnica de la distrofia de Fuchs
ble observar ampollas epiteliales, que en ocasiones puede producir pannus y cicatrizacin leucomatosa cor-
estn rotas y producen un intenso dolor. neal.
Puede existir un leucoma difuso en la estroma anterior

por evolucin crnica (fig. 21.2).
ETIOLOGA
Es una distrofia endotelial, que comienza con una acu-

mulacin de colgeno en la superficie posterior de la
membrana de Descemet y con protuberancias endote-
liales centrales, que puede estabilizarse (crnea guttata)
o evolucionar con prdida progresiva de clulas endo-
teliales y alteraciones corneales (distrofia endotelial de
Fuchs; fig.21.3).
Queratopata ampollar de la afaquia o seudofaquia (fig.

21.4): antecedente quirrgico previo (vase captulo 22).
TRATAMIENTO
Figura 21.1. Edema estromal y epitelial en una distro- Cloruro sdico al 5 % en colirio durante el da y poma-
fia de Fuchs. da por la noche.
182
CRNEA

Figura 21.3. Edema corneal estromal en la distrofia de

Fuchs.
Las ampollas epiteliales rotas dolorosas deben tra- Figura 21.4. Tras una ciruga de catarata, la distrofia de
tarse como desepitelizaciones corneales. Fuchs puede evolucionar ms rpidamente.
Queratoplastia penetrante en casos avanzados.
183
22
Q U E R AT O PAT A A M P O L L A R
DE LA AFAQUIA/SEUDOFAQUIA
Se produce por una descompensacin endotelial de la

crnea.
MOTIVO DE CONSULTA
Disminucin de la visin, dolor, fotofobia, lagrimeo y

ojo rojo, en paciente intervenido de catarata.
EXPLORACIN CLNICA
Biomicroscopia: edema corneal con ampollas, con

neovascularizacin corneal o sin ella y, a veces, cr-
nea guttata preexistente (fig. 22.1 a y b).
Medir la presin intraocular (PIO).
Oftalmoscopia: se debe buscar edema macular qus-
tico o inflamacin vtrea.
ETIOLOGA
Lesin del endotelio corneal.

Inflamacin intraocular.
Contacto corneal por vtreo o cristalino. Figura 22.1. a) Queratopata ampollar en un paciente
Distrofia corneal preexistente. operado de catarata. Se aprecia el edema corneal con
una gran ampolla central. b) Crnea guttata.
Distrofia corneal endotelial. TRATAMIENTO
DIAGNSTICO Colirio de cloruro de sodio al 5 % cada 6 horas duran-

te el da y en ungento por las noches.
Se sospecha mediante biomicroscopia, oftalmosco- Disminuir la PIO si est elevada (evitar derivados de
pia. adrenalina, que podran producir edema macular qus-
Antecedentes de ciruga de catarata. tico).
184
CRNEA

Si existen defectos epiteliales: pomada de antibiti- Seguimiento: revisin a las 24-48 horas si se ha uti-
co. Por ejemplo: pomada de eritromicina, colirio ciclo- lizado parche compresivo. Si no, cada 2 a 6 meses,
pljico (si hay dolor) y parche compresivo 24 horas. segn los sntomas.
Trasplante corneal, si hay dolor intenso o alteracin
importante de la visin.
185
23
COMPLICACIONES DE LA CIRUGA CORNEAL
T. Gracia Garca-Miguel, B. Sarmiento Torres
1. COMPLICACIONES DEL LASIK hemosteta con el fin de eliminar una posible epiteli-
zacin precoz. Posteriormente se recoloca el colgajo
DEFINICIN con una esptula de ciclodilisis. El ojo se debe ocluir
durante 24 horas. Si al retirar la oclusin el colgajo
LASIK (laser-assisted in situ keratomileusis). Tcnica contina suelto, se debe suturar con nylon 10/0.
utilizada en ciruga refractiva.
Crecimiento epitelial en la interfase
a) COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
PRECOCES El epitelio adopta diferentes formas (en dedo de guan-
te, islas, etc.) (fig. 23.2 a y b). Puede pasarse por alto,
Desplazamiento del colgajo
Estras (fig. 23.1): pueden causar astigmatismo irregu-

lar y disminucin de la AV. El tratamiento debe ser
inmediato y consiste en levantar el colgajo, lavar el
lecho estromal con suero salino balanceado (BSS), y
reposicionar el colgajo.
Colgajo completamente suelto: el tratamiento es urgente.
Se debe limpiar bien el lecho estromal con BSS y una
Figura 23.1. Estras corneales por desplazamiento del Figura 23.2. a) Crecimiento epitelial en la interfase.
colgajo en paciente operado con LASIK. b) Nidos epiteliales en la interfase.
186
CRNEA

a menos que se demuestre un crecimiento constante, El tratamiento debe ser intensivo con corticoides tpi-
produzca melting estromal, interfiera en el eje visual o cos (fluorometalona al 1 % cada hora). Si el cuadro no
cause astigmatismo. En estos casos hay que levantar el mejora o el paciente presenta un estadio 3, se debe
colgajo, raspar el lecho corneal y la superficie posterior levantar el colgajo e irrigar el lecho corneal con BSS.
del colgajo, y reponer ste.
Ectasia corneal
Infeccin intralamelar
Favorecida por el adelgazamiento corneal producido por
El tratamiento debe ser inmediato y agresivo. Si la infec- el LASIK. Habitualmente afecta a pacientes no diag-
cin es inmediata a la ciruga, se debe levantar el col- nosticados de queratocono o degeneracin marginal
gajo, realizar un cultivo para bacterias y hongos, irrigar pelcida en el estudio prequirrgico, o a pacientes
y limpiar con una solucin bactericida, reponer el col- sometidos a mltiples reintervenciones. Tratamiento:
gajo y tratar con antibiticos fortificados. queratoplastia penetrante.
Queratitis lamelar difusa Inestabilidad de la pelcula lagrimal
Tambin denominado sndrome de arenas del Sahara Se manifiesta como sensacin de cuerpo extrao, seque-
(fig. 23.3), es una inflamacin difusa no infecciosa de dad, etc. El tratamiento se debe realizar con lgrimas
la interfase del corte corneal, probablemente de etio- artificiales.
loga autoinmune. Se han establecido 4 estadios evo-
lutivos: Conjuntivitis aguda
Figura 23.4 a y b.
Figura 23.3. Queratitis lamelar difusa o sndrome de

arenas del Sahara, con afectacin corneal central.
1. Primer da del postoperatorio: inflamacin fina gra-

nular en la periferia del colgajo.
2. Primero-segundo das del postoperatorio: afectacin
del centro del colgajo y, por lo tanto, del eje visual.
3. Tercero-cuarto das del postoperatorio: inflamacin
en cmulos del centro del colgajo. Paciente sinto-
mtico: visin borrosa y disminucin de la AV.
4. Queratitis lamelar grave, cicatrizacin, melting estro- Figura 23.4. a y b) Conjuntivitis aguda postoperatoria.
mal.
187
Absceso corneal 2. COMPLICACIONES DEL TRASPLANTE

DE CRNEA
Figura 23.5.
Hemorragia supracoroidea expulsiva
Suele ser una complicacin intraoperatoria, pero tam-

bin puede aparecer en el postoperatorio inmediato,
hecho que es ms frecuente que en otras cirugas (1 %)
(vase captulo de Glaucoma). En el tratamiento es espe-
cialmente importante evitar la salida del contenido intra-
ocular mediante compresin hasta que se tomen las
medidas definitivas oportunas. Tambin conviene con-
trolar la presin arterial y la frecuencia cardaca, evitar
maniobras de Valsalva y mantener la cabeza elevada
sobre el nivel del trax.
Problemas relacionados con la sutura: Seidel

Figura 23.5. Absceso corneal en paciente operado con
Se debe sospechar siempre que el paciente presente
LASlK.
una cmara anterior estrecha tras la ciruga.
Si el Seidel se debe a que un punto se ha roto o est

Hemorragias prerretinianas suelto (fig. 23.6):
Si la cmara anterior es amplia, puede tratarse ini-
Secundarias al aumento de la PIO inducido por la suc- cialmente con una lente de contacto, vigilando muy
cin del microqueratomo. de cerca la evolucin.
Desprendimiento vtreo posterior
Posiblemente tambin debido a la succin del micro-

queratomo.
Desprendimiento de retina
Se ha observado un aumento en la incidencia de des-

prendimiento de retina tras el empleo de LASIK res-
pecto a la incidencia en pacientes no operados.
b) COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
A LARGO PLAZO
Visin de halos en ambientes poco iluminados (midria-

sis).
Disminucin de la sensibilidad al contraste.
Figura 23.6. Sutura corneal rota en paciente con tras-

plante corneal.
188
CRNEA

Si la cmara anterior es estrecha, se debe resuturar.

Si el Seidel se debe a una discordancia entre el botn
corneal y la crnea receptora, se debe plantear la
posibilidad de reintervenir.
Si existe una incarceracin del iris en la herida qui-
rrgica, es importante liberarlo porque puede origi-
nar una inflamacin crnica, un rechazo o un cierre
angular.
Si la incarceracin es secundaria a un Seidel leve,
solucionando ste suele liberarse el iris.
Si es secundaria a un punto que lo atrapa, se debe
repetir el punto. Figura 23.8. Defecto epitelial en paciente operado de
queratoplastia penetrante.
Atalamia (fig. 23.7)
Por lo general es secundaria a un problema en la sutu- tencia de un defecto epitelial en los primeros 6 das del
ra. En caso de que la sutura est ntegra y no haya postoperatorio.
Seidel, la atalamia puede ser debida a:
Otras causas de defecto epitelial agudo pueden ser la
Hemorragia supracoroidea con hipotona: suele resol- existencia de un Dellen o la reactivacin de una quera-
verse espontneamente. En caso de persistencia de titis herptica. Si se sospecha esta ltima, es necesario
la atalamia, se debe plantear la realizacin de un dre- realizar un cultivo. En los casos restantes se debe ins-
naje coroideo para evitar la lesin endotelial del tras- taurar tratamiento tpico con antibiticos. Si el defec-
plante. to persiste, se aade una lente teraputica.
Iridociclitis postoperatoria con disminucin de la pro-
duccin de humor acuoso. Absceso corneal
Aumento de la presin intraocular por bloqueo pupi-
lar. Suele aparecer a los 6 meses de la queratoplastia, pero
tambin pueden ser precoces. A veces se asocian a hipo-
pin y/o secrecin purulenta. Se deben tratar como
cualquier infeccin corneal grave, siendo importante la
obtencin de cultivos.
Endoftalmitis
Los sntomas referidos por el paciente, la semiologa y

el tratamiento son los mismos que en cualquier otra
endoftalmitis. Slo conviene recordar que, como el in-
jerto se ha preservado en gentamicina, es posible que
Figura 23.7. Atalamia posquirrgica en paciente con el germen sea resistente a este antibitico.
trasplante corneal.
Queratitis/queratouvetis herptica
Defecto epitelial (fig. 23.8) Uno de los dilemas que se plantean con frecuencia es
si nos encontramos ante una recidiva herptica o ante
Algunos cirujanos desepitelizan de forma sistemtica un rechazo del injerto. Es ms, la primera situacin
el injerto corneal, por lo que no debe extraar la exis- puede llevar a la segunda.
189
Si aparece una lcera dendrtica o geogrfica en la

unin injerto-receptor, el diagnstico es claramente
de recidiva herptica.
Si aparece una queratitis estromal con inflamacin,
edema, precipitados querticos y efecto Tyndall, el
diagnstico es ms difcil. Resulta, por lo tanto, im-
prescindible realizar cultivos. El tratamiento emprico
consiste en la asociacin de corticoides y antivirales
tpicos 8 veces al da. La inyeccin subtenoniana de
corticoides est contraindicada. Una vez recibido el
resultado del cultivo debe optarse por la terapia defi-
nitiva (ambas sustancias son epiteliotxicas).
Nota: recurdese que los pacientes sometidos a tras- Figura 23.9. Edema corneal (queratopata bullosa) en
plante de crnea por queratitis herptica suelen estar paciente con trasplante de crnea.
bajo tratamiento antiviral oral profilctico.
Los signos indicativos de rechazo corneal incipiente (fig.
Hifema 23.11) pueden ser:
La presencia de hifema en el primer da del postopera- Lnea epitelial irregular y ondulada que se tie con
torio no es rara en pacientes con crneas fuertemente fluorescena y rosa de Bengala (Lnea de rechazo epitelial).
vascularizadas o cuando ha habido manipulacin del
iris durante la ciruga. El tratamiento debe ser el mismo
que en los hifemas traumticos, salvo en caso de hife-
ma completo, en el que el lavado debe ser precoz por
el mayor riesgo de lesin endotelial.
Rechazo del injerto
El paciente consulta por disminucin de visin, dolor,

enrojecimiento y fotofobia.
Es importante tener en cuenta el tiempo transcurrido

desde la ciruga. Para que un injerto sea inmunolgi-
camente rechazado deben haber transcurrido al menos
10 das. Si ha pasado menos tiempo, puede tratarse de
un rechazo hiperagudo (excepcional) o de un fallo del
injerto por defecto en su manipulacin.
El edema corneal (fig. 23.9) persistente tras querato-

plastia penetrante no atribuible a otras causas (trau-
matismo, aumento de la presin intraocular, hipoto-
na, inflamacin grave, defecto epitelial amplio, etc.)
debe hacer sospechar la existencia de un rechazo del
injerto establecido (fig. 23.10 a y b). El tratamiento es
el mismo que el del rechazo endotelial (vase ms ade- Figura 23.10. a y b) Rechazo establecido del botn cor-
lante). neal.
190
CRNEA

Lnea blanca en la estroma (lnea de rechazo endotelial o

lnea de Khodadoust) (fig. 23.12), precipitados querticos
pigmentados dispersos o lineales. Es el patrn ms
frecuente de rechazo, y su evolucin puede ser rpida.
El tratamiento consiste en corticoides tpicos horarios,
metilprednisolona subtenoniana, siempre que no
existan antecedentes de queratitis herptica, y pred-
nisolona oral (1 mg/kg/da).
Figura 23.11. Rechazo agudo de trasplante corneal. Los

neovasos han invadido el botn corneal.
Suele aparecer a los 3 meses de la ciruga. Es autoli-

mitado, pero debe tratarse con corticoides ya que
puede inducir un rechazo endotelial.
Precipitados subepiteliales similares a los que aparecen en
la queratoconjuntivitis epidmica, pero limitados al
injerto. Suelen aparecer a los 10 meses de la ciruga.
Pueden indicar un rechazo generalizado de bajo Figura 23.12. Lnea de rechazo endotelial del injerto
grado por lo que deben tratarse con corticoides tpi- (lnea de Khodadoust) entre las VI y las IX horas, asocia-
cos. da a invasin del botn corneal por neovasos.
191
SECCIN 5
C R I S T A L I N O
Cristina Merino de Palacios

Isabel Gmez Ledesma
Mara Jess Alonso Porres
Pedro Daz Lpez
Ins Villafruela Gemes
1
ANOMALAS DE POSICIN DEL CRISTALINO
C. Merino de Palacios, P. Daz Lpez
LUXACIN Y SUBLUXACIN
DEL CRISTALINO
MOTIVO DE CONSULTA
Alteraciones visuales: miopa (por aumento de curva-

tura), astigmatismo, diplopa, afaquia.
EXPLORACIN CLNICA
Aumento de la profundidad de la cmara anterior, iri-

dodonesis, visualizacin del reborde cristaliniano
(fig. 1 a y b) o del cristalino completo en posiciones an-
malas (fig. 2), herniacin del vtreo por la pupila.
ETIOLOGA
Congnita: es menos frecuente y suele ser bilateral.

Se da en el sndrome de Marfan (fig. 3), el sndrome
de Weill-Marchesani y la homocistinuria.
Traumtica: es la causa ms frecuente (50 %). Es uni-
lateral. Si se rompe ms del 25 % de las fibras de la
znula, el cristalino queda inestable (fig. 4).
Espontnea: unilateral. Ocurre en la quinta o la sexta
dcadas de la vida. La causa ms frecuente es la Figura 1. a) Subluxacin del cristalino hacia abajo. b)
degeneracin o atrofia de las fibras de la znula Subluxacin del cristalino con catarata.
(fig. 5).
COMPLICACIONES Glaucoma secundario: sobre todo debido a bloqueo

pupilar por el cristalino o por vtreo, aunque las cau-
Queratitis con opacificacin corneal en las luxaciones sas son muy variables.
a la cmara anterior. Desprendimiento de retina: es una de las peores com-
Uvetis: iridociclitis irritativa y uvetis facoanafilctica plicaciones y, desafortunadamente, no es muy infre-
(fig. 6 a y b). cuente. Requiere vitrectoma.
195
Figura 5. Subluxacin de catarata rubra por degenera-

cin de la znula.
DIAGNSTICO
Figura 2. Cristalino luxado a la cavidad vtrea. Medir la agudeza visual, examinar con lmpara de hen-
didura, valorar la presin intraocular (PIO) y realizar fun-
duscopia en caso de luxacin posterior.
Figura 3. Subluxacin cristaliniana superior en un pacien-

te con sndrome de Marfan.
Figura 6. a) Luxacin de material cristaliniano a la cma-

ra anterior. Uvetis facoanafilctica. b) Subluxacin de
Figura 4. Subluxacin de cristalino producida por un cristalino microesferofquico con sinequias posteriores
traumatismo. debidas a uvetis.
196
C R I S TA L I N O

TRATAMIENTO plicaciones y no es progresivo: correccin ptica de la

zona fquica o afquica.
En general, puede decirse que si la visin del otro ojo
es buena, o si la visin es razonablemente buena en En caso de bloqueo pupilar se puede hacer iridotoma
casos bilaterales, y no parece que vayan a producirse con lser YAG. Si hay lesin corneal, uvetis secundaria,
complicaciones, es mejor no intervenir. Si no hay com- glaucoma o catarata: extraccin del cristalino.
197
2
TIPOS D E C ATA R ATA
C. Merino de Palacios, M. J. Alonso Porres
Las cataratas en s mismas no son un motivo de urgen-

cia oftalmolgica, pero conviene conocer los distintos
tipos morfolgicos para hacer el diagnstico diferen-
cial con otras causas de disminucin de visin.
1. CATARATAS ASOCIADAS A LA EDAD
1. Cataratas subcapsulares: anteriores, si se sitan tras

la cpsula anterior, y posteriores, si aparecen por
delante de la cpsula posterior. Las cataratas sub-
capsulares posteriores producen frecuentes deste- Figura 1.2. Catarata corticonuclear. Tpica imagen en
llos por luces brillantes (fig. 1.1). radios de bicicleta.
2. Catarata nuclear: se produce cierta miopizacin, mejo-
rando la presbicia.
3. Catarata cortical: la posterior da lugar a las opacida-
des tpicas en radios de bicicleta (fig. 1.2).
4. Catarata rubra: de coloracin parduzca (fig. 1.3).
Figura 1.3. Catarata rubra. Pueden observarse vacuolas

bajo la cpsula anterior.
Segn el grado de madurez estas cataratas sern ms o

menos blancas. Las hipermaduras conllevan una con-
traccin por prdida de agua (fig. 1.4). Las morganianas
tienen el ncleo hundido por licuefaccin de la corteza
Figura 1.1. Catarata subcapsular posterior. (fig. 1.5).
198
C R I S TA L I N O

Figura 1.4. Catarata hipermadura, con sinequia pos- Figura 2.1. Catarata en paciente diabtico.
terior.
Figura 2.2. Catarata subcapsular posterior en un pacien-

Figura 1.5. Catarata morganiana. Se aprecia la luxacin te con dermatitis atpica.
del ncleo dentro del cristalino.
Neurofibromatosis tipo 2: catarata subcapsular pos-

2. CATARATAS PRESENILES terior o cortical posterior.
Suelen asociarse a algunas enfermedades sistmicas:

3. CATARATAS SECUNDARIAS
Diabetes: son frecuentes las opacidades en copos de
nieve, aunque a veces maduran en das o se produce 3.1. Traumticas
una sobrehidratacin osmtica, por lo que los pacien-
tes pueden acudir a urgencias acusando prdida agu- Se producen como consecuencia de un traumatismo,
da de visin (fig. 2.1). bien por una perforacin de la cpsula del cristalino, bien
Distrofia miotnica: 90 % de los pacientes. Grnulos por una contusin importante. La catarata puede pro-
policromticos finos, seguidos de opacidades sub- ducirse en el momento del traumatismo o presentarse
capsulares posteriores estrelladas. posteriormente, incluso aos despus en el caso de las
Dermatitis atpica: puede producir una catarata en causadas por contusin (fig. 3.1). Tambin pueden
escudo que arruga la cpsula anterior o una catarata incluirse aqu las cataratas producidas por shock elc-
subcapsular posterior (fig. 2.2). trico y radiaciones ionizantes.
199
Figura 3.3. Afectacin anterior y nuclear en paciente

tratado con corticoides.
Figura 3.1. Catarata traumtica.
rillentos, que habitualmente no produce disfuncin

visual importante.
3.2. Cataratas secundarias a medicamentos 3. Miticos tpicos: pueden producir pequeas vacuo-
las subcapsulares anteriores, as como cambios cor-
1. Corticoides: son los frmacos que ms se han rela- ticales posteriores y nucleares. La suspensin del
cionado con la aparicin de cataratas, tanto en admi- tratamiento detiene e incluso puede revertir las opa-
nistracin tpica como sistmica. Se inician al ao cidades.
del tratamiento como opacidades subcapsulares pos- 4. Otros: busulfn, amiodarona, oro, etc.
teriores centrales (fig. 3.2) y despus afectan la regin
capsular anterior (fig. 3.3). Existe una relacin con
la dosis y la duracin del tratamiento. Pueden rever- 3.3. Cataratas secundarias a patologa
tir al suprimir el tratamiento, aunque tambin es posi- oftalmolgica
ble que progresen a pesar de la retirada.
2. Fenotiacina: se puede producir una opacidad estelar Son complicaciones de distintos procesos: uvetis ante-
subcapsular anterior, con grnulos finos blanco-ama- rior crnica (es la causa ms frecuente; fig. 3.4), glau-
coma de ngulo cerrado congestivo agudo, glaucoma
neovascular (fig. 3.5), miopa alta, distrofias heredita-
Figura 3.2. Catarata subcapsular posterior en un pacien- Figura 3.4. Catarata en paciente con uvetis crnica con
te sometido a tratamiento prolongado con corticoides. sinequias posteriores.
200
C R I S TA L I N O

rias del fondo de ojo (retinitis pigmentaria, atrofia gyra-

ta), atalamia, depsito de perfluorocarbono posvitrec-
toma (fig. 3.6), etc.
Figura 4.1. Catarata laminar congnita.
Figura 3.5. Catarata en un paciente con glaucoma

neovascular. Se observa tambin un absceso corneal en la
zona inferotemporal.
Figura 4.2. Catarata pulverulenta central congnita.
Figura 3.6. Depsito de perfluorocarbono en la cpsu-

la posterior tras vitrectoma.
4. CATARATAS CONGNITAS
Existen diferentes tipos morfolgicos: catarata nuclear Figura 4.3. Catarata polar posterior congnita.
que a veces se asocia a microftalmos y microcrnea,
catarata laminar que se puede asociar con hipogluce-
mia, hipocalcemia y galactosemia (fig. 4.1), catarata pul- terior que puede afectar slo la cpsula o formar placas
verulenta central (fig. 4.2), catarata polar anterior o pos- (fig. 4.3) y catarata de las suturas.
201
3
COMPLICACIONES P O S T O P E R AT O R I A S
PRECOCES
F. J. Monescillo Lpez, M. I. Gmez Ledesma, I. Villafruela Gemes
1. SEIDEL POSQUIRRGICO Y PROLAPSO

DE IRIS
MOTIVO DE CONSULTA
El paciente puede no referir sntomas especficos dife-

rentes a los esperados tras una ciruga de catarata o
puede notar disminucin de la agudeza visual. La revi-
sin habitual de estos pacientes pone de manifiesto en
muchos casos estas complicaciones. En ocasiones exis-
te un traumatismo ocular previo.
CAUSAS
Las dos complicaciones se pueden producir ante una

dehiscencia de la sutura o cuando sta est floja.
Prolapso de iris (fig. 1.1 a y b): ms frecuente despus

de una prdida de vtreo. Produce mala curacin de
la incisin, astigmatismo excesivo, uvetis anterior
crnica y, en ocasiones, crecimiento intraocular del
epitelio. Aumenta el riesgo de edema macular qusti-
co y endoftalmitis.
Seidel posquirrgico (fig. 1.2): ms frecuente en inci- Figura 1.1. a) Prolapso de iris con dehiscencia de sutu-
siones poco valvuladas. ra. b) Prolapso de iris con sutura ntegra.
TRATAMIENTO
ble colocar una lente teraputica o un parche oclusi-
Seidel: resutura de la herida en quirfano. En algn vo, ya que pueden cerrarse espontneamente.
caso, cuando el Seidel es pequeo, la cmara anterior Prolapso de iris: es quirrgico, con escisin del iris
est conservada y los puntos no estn flojos, es posi- prolapsado y nueva sutura de la incisin.
202
C R I S TA L I N O

3. ENDOFTALMITIS BACTERIANA AGUDA
MOTIVO DE CONSULTA
Disminucin de la agudeza visual (sntoma ms impor-

tante) y/o dolor de instauracin brusca, que aparece
durante el primer mes tras la ciruga, con mayor fre-
cuencia en la primera semana.
EXPLORACIN
Figura 1.2. Seidel positivo, con dilucin de la fluores-

Signos: clulas inflamatorias en cmara anterior y/o pos-
cena por la salida del humor acuoso. terior, fibrina y, en muchos casos, hipopin (86 %), aun-
que su ausencia no descarta la endoftalmitis (fig. 3.1).
El grado de inflamacin y de hipopin puede orientar
hacia la agresividad del germen. Inyeccin ciliar inten-
2. QUERATOPATA ESTRIADA sa, hiperemia y quemosis conjuntival, con edema pal-
pebral y secrecin. Es posible la infiltracin corneal
El paciente generalmente no acude a urgencias, y esta segn la virulencia del germen (fig. 3.2).
afeccin se observa en la valoracin postoperatoria habi-
tual. Suele estar producida por una lesin del endote-
lio durante la ciruga con el instrumental o la introduc-
cin de la lente. Se caracteriza por edema corneal y
pliegues en la membrana de Descemet (fig. 2.1).
La mayora de las veces no se requiere tratamiento,

ya que es inocuo y se resuelve espontneamente en
unos das. En casos raros y graves con persistencia del
cuadro puede ser necesaria una queratoplastia pene-
trante.
Figura 3.1. Endoftalmitis posquirrgica precoz aguda

con fibrina e hipopin.
ETIOLOGA
El momento de inicio puede orientar sobre el germen

ms probable:
Cuatro primeros das: aerobios gramnegativos (muy

agresivos), en orden de frecuencia: Proteus, Pseudomonas
y Haemophilus.
A los 3-7 das de la ciruga: aerobios grampositivos
Figura 2.1. Pliegues endoteliales tras ciruga de cata- (ms frecuentes), en orden de frecuencia: Staphylococcus
rata. epidermidis (el ms frecuente), Staphylococcus aureus, Strep-
203
Inflamacin postoperatoria estril
Se diferencian dos tipos principales:
Uvetis fibrinoide: malla de fibrina que cubre la lente

y la pupila (fig. 3.4). Puede acompaarse de hipopin
en la formas ms graves. Aparece en la primera sema-
na y no hay tanto dolor ni reaccin ciliar como en las
endoftalmitis bacterianas (fig. 3.5).
Figura 3.2. Endoftalmitis posquirrgica precoz aguda
con edema e infiltracin corneal por Clostridium per-
fringens.
tococcus (fig. 3.3 a y b), siendo los dos ltimos ms agre-

sivos que el primero.
Figura 3.4. Uvetis fibrinoide con formacin de una

membrana.
Figura 3.5. Uvetis y formacin de una membrana tras

maniobra de stretching.
Figura 3.3. a) La endoftalmitis debida a Streptococcus

pneumoniae es muy agresiva y de evolucin muy rpi-
da. En este caso se trat de una endoftalmitis posqui- Endoftalmitis facoanafilcticas: es una respuesta
rrgica tarda aguda. b) La puerta de entrada es una zona autoinmune a las protenas del cristalino. Hay clu-
de escleromalacia, en la antigua incisin de la ciruga las inflamatorias en la cmara anterior y, en ocasio-
previa. nes, precipitados querticos e hipopin.
204
C R I S TA L I N O

En general, la inflamacin postoperatoria estril suele casos teniendo en cuenta la evolucin clnica y el anti-
ser menos dolorosa y causa menos disminucin de la bitico ms sensible con menor espectro. Los antibi-
agudeza visual. Son poco frecuentes la quemosis con- ticos intravenosos se suspenden a la semana y se sus-
juntival, el edema palpebral y la secrecin. Ante la duda tituyen por antibiticos orales, como el ciprofloxacino
conviene considerarla infecciosa de entrada y tratarla (750 mg cada 12 horas).
como tal.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 4. HEMORRAGIA SUPRACOROIDEA

Ecografa: en opacidad de medios para valorar la exten- Esta complicacin es muy grave y poco frecuente. Suele
sin de la infeccin. ser intraoperatoria, aunque tambin puede producirse
Pruebas de laboratorio: es importante identificar el tras la ciruga. El paciente refiere un dolor ocular inten-
microorganismo cuanto antes para que el tratamien- so. Si la hemorragia supracoroidea es postoperatoria
to antimicrobiano coincida con el antibiograma, pero tambin referir disminucin brusca de la agudeza visual.
debe actuarse de manera emprica tras la recogida de
las muestras. EXPLORACIN
Hay que tomar muestras de la cmara anterior y el vtreo Intraoperatoria: aplanamiento de la cmara anterior,
con puncin-aspiracin (vase Apndice). aumento de la PIO, vitreorragia, prdida del reflejo
rojo y, en algunos casos, salida de todo el contenido
TRATAMIENTO (vase Apndice, Volumen II) intraocular (fig. 4.1).
Postoperatoria: cmara anterior estrecha o plana, con
Mdico: precoz tras la recogida de muestras para cul- posible deshicencia de sutura y prolapso de iris, PIO
tivo. elevada. El estudio funduscpico o ecogrfico (fig. 4.2)
Antibiticos intravtreos: vancomicina 0,5-1 mg y cef- mostrar un desprendimiento coroideo hemorrgico.
tacidima 1-2 mg.
Antibiticos subconjuntivales: vancomicina 25 mg TRATAMIENTO
y ceftacidima 100 mg.
Antibiticos tpicos: colirios fortificados de cefazo- Hemorragia supracoroidea intraoperatoria: cierre de
lina o vancomicina y tobramicina o gentamicina cada la incisin, medicacin hiperosmtica intravenosa y
30/60 minutos, alternando. Aadir midriticos tpi- sedacin del paciente. Posteriormente, drenaje de la
cos y posteriormente corticoides tpicos.
Antibiticos sistmicos intravenosos: cefotaxima
1 g/8 horas, vancomicina 500 mg/6 horas. A las
24 horas aadir metilprednisolona, 1 mg/kg/da.
Quirrgico: vitrectoma posterior. No hay acuerdo en
cuanto a la indicacin, pero parece apropiado ante un
empeoramiento clnico evidente en 24-48 horas, cuan-
do de entrada la agudeza visual es de percepcin de
luz o existe un defecto pupilar aferente.
SEGUIMIENTO
Ingreso del paciente y valoracin del cuadro a las 4-8

horas. Si hay buena respuesta al tratamiento tpico, Figura 4.1. Hemorragia supracoroidea intraoperatoria
ste puede disminuirse lentamente. Tras la identifica- en la que se observan restos hemticos y cmara ante-
cin del germen se cambiar el antibitico, en algunos rior amplia, con presin intraocular conservada.
205
Figura 4.2. Ecografa que muestra el desprendimiento Figura 5.1. Luxacin de fragmento nuclear a la cma-
coroideo hemorrgico. ra anterior.
hemorragia supracoroidea, seguido en ocasiones por

una vitrectoma posterior.
Hemorragia supracoroidea postoperatoria: tratamien-
to mdico tpico y sistmico antihipertensivo ocular
intensivo. Puede ser necesario el drenaje coroideo
posteriormente.
5. LUXACIN DE FRAGMENTOS
NUCLEARES
Figura 5.2. Luxacin de fragmento nuclear a la cma-
Es una complicacin intraoperatoria que da sntomas ra vtrea.
postoperatorios. El paciente refiere dolor y baja agu-
deza visual.
EXPLORACIN teliales en recuentos celulares progresivos, debe ex-

traerse.
Inflamacin intraocular anterior y/o posterior, edema Si el fragmento nuclear luxado al vtreo es pequeo y
corneal e hipertensin ocular (figs. 5.1 y 5.2). el tratamiento mdico consigue controlar la inflama-
cin y la PIO, debe vigilarse.
TRATAMIENTO Si el fragmento nuclear luxado al vtreo es grande o
no se consigue controlar la inflamacin y la PIO con
Si el fragmento nuclear est luxado en la cmara ante- el tratamiento mdico, ser necesario una vitrecto-
rior y produce una disminucin de las clulas endo- ma posterior para la extraccin de los fragmentos.
206
4
COMPLICACIONES P O S T O P E R AT O R I A S
TARDAS
I. Gmez Ledesma, F. J. Monescillo Lpez, P. Daz Lpez
1. OPACIFICACIN DE LA CPSULA
POSTERIOR
MOTIVO DE CONSULTA
Disminucin de la agudeza visual tras varios meses de

la ciruga, sin dolor ni enrojecimiento ocular.
EXPLORACIN
Prdida de la transparencia de la cpsula posterior.

Existen dos tipos diferentes, fibrosis (fig. 1.1) y perlas
de Elsching (fig. 1.2 a y b). La opacidad por fibrosis es
ms precoz despus de la ciruga (2-6 meses) y produ-
ce menos disminucin de la agudeza visual. Las per-
las de Elsching aparecen meses o aos tras la ciruga.
Figura 1.2. a) Opacidad capsular por perlas de Elsching.

b) Perlas de Elsching vistas con transiluminacin.
Producen una disminucin de la agudeza visual ms

importante.
FACTORES DE RIESGO
Oculares: seudoexfoliacin, glaucoma, miopa alta,

Figura 1.1. Fibrosis de la cpsula posterior. uvetis, diabetes, inflamacin postoperatoria y per-
sistencia de restos de corteza.
207
Edad del paciente: cuanto ms joven es el paciente, Dao sobre la lente intraocular: en pocos casos es
ms frecuente es la opacidad precoz de la cpsula pos- necesario el cambio de lente (fig. 1.4).
terior. En nios menores de 10 aos se produce opa- Luxacin de la lente: poco frecuente.
cidad capsular en el 100 % de los casos. Alteraciones del endotelio corneal.
Tiempo desde la ciruga: tambin el tiempo es otro
factor que se ha de considerar, ya que cuanto ms
tiempo pase tras la ciruga, ms probable ser la opa-
cidad capsular. Si a los 4 aos de la ciruga no se
observa opacidad capsular, es raro que aparezca des-
pus.
TRATAMIENTO
Capsulotoma central de la cpsula posterior con lser

YAG. Se recomienda realizarla a los 6-12 meses de la
ciruga. Posteriormente se indica tratamiento tpico
antiinflamatorio (fig. 1.3).
Figura 1.4. Capsulotoma posterior con lser YAG. Se

observan numerosos impactos sobre la lente.
2. MALA POSICIN DE LA LENTE

INTRAOCULAR
MOTIVO DE CONSULTA
Baja agudeza visual que en algunos casos se debe a

astigmatismo irregular, deslumbramientos, visin de
anillos de luz e incluso diplopa monocular.
Figura 1.3. En algunos casos se observan depsitos sobre ETIOLOGA

la lente intraocular, que se pueden eliminar con lser
YAG. Puede deberse a una colocacin inadecuada de la len-
te, al colocar un hptico en el surco ciliar y otro en el
saco, a la contraccin capsular, a la existencia de una
COMPLICACIONES TRAS LA CAPSULOTOMA rotura capsular posterior, a la dehiscencia sectorial de
YAG la znula o a un traumatismo.
Aumento de la PIO: complicacin ms frecuente, con EXPLORACIN CLNICA

aumento de la PIO a las 2-4 horas. El tratamiento ms
eficaz es la apraclonidina tpica. Se observa la lente intraocular descentrada. Puede ser
Uvetis. un descentramiento vertical, tanto superior como infe-
Desprendimiento de retina: complicacin poco fre- rior (fig. 2.1 a y b), o un desplazamiento horizontal o
cuente pero grave. inclinacin de la lente, que generalmente se debe a que
Edema macular qustico: menos frecuente cuando se un hptico se encuentra en el saco y otro en el surco
retrasa el tratamiento. ciliar (fig. 2.2).
208
C R I S TA L I N O

Figura 2.1. a) Desplazamiento inferior de la lente in-

traocular. b) Desplazamiento superior de la lente intra-
ocular. Figura 2.3. a y b) Luxacin de la lente intraocular, con
captura pupilar de sta.
TRATAMIENTO
En casos leves se pueden utilizar miticos, pero en los

ms graves se requerir la retirada de la lente y su sus-
titucin.
La captura pupilar puede tratarse con midriticos y pos-

teriormente con miticos. En algn caso es necesaria
la reposicin quirrgica.
Figura 2.2. Desplazamiento horizontal en una lente

mvil suturada al surco. 3. DESCOMPENSACIN CORNEAL
Suele ser ms frecuente en las implantaciones de lente

en la cmara anterior que en la cmara posterior. A
Puede producirse una captura pupilar cuando parte de veces existe una distrofia endotelial preexistente que
la ptica de la lente de la cmara posterior se sita por acta como un factor predisponente para la descom-
delante del plano del iris (fig. 2.3 a y b). pensacin precoz (figs. 3.1 y 3.2).
209
Vitreorragia: el riesgo de desprendimiento se incre-

menta hasta un 7 %, y si el paciente es miope de ms
de 6 dioptras, el riesgo aumenta al 15 %.
Presencia de lattices u otras degeneraciones que pre-
disponen al desprendimiento.
5. EDEMA MACULAR QUSTICO
Esta entidad es ms frecuente cuando se ha producido

una rotura capsular durante la ciruga o tras una cap-
Figura 3.1. Edema corneal intenso como consecuencia sulotoma con lser YAG. El paciente refiere disminu-
de una descompensacin endotelial. cin de la agudeza visual, con frecuencia entre la sexta
semana y el tercer mes tras la intervencin. La explora-
cin muestra prdida de la depresin de la fvea por
acumulacin de lquido intrarretiniano, y la angiografa
con fluorescena, el tpico patrn en ptalos de flo-
res. En muchos casos se resuelve espontneamente
sin tratamiento. Puede ser necesario el tratamiento con
antiinflamatorios tpicos, acetazolamida oral y, en oca-
siones, realizar una vitrectoma posterior.
6. ENDOFTALMITIS CRNICA
MOTIVO DE CONSULTA
Figura 3.2. Descompensacin corneal por lente en la
cmara anterior.
Molestias inespecficas o dolor y disminucin de la agu-
deza visual, semanas o meses tras la ciruga, que suele
mejorar con corticoides (fig. 6.1 a y b).
TRATAMIENTO ETIOLOGA
(Vase Queratopata bullosa, seccin Crnea.) Suelen ser grmenes poco virulentos. El microorganis-
mo ms frecuente es P. acnes, al que siguen Actinomyces,
A veces el nico tratamiento es la queratoplastia pene- Staphylococcus y Corynebacterium.
trante.
EXPLORACIN Y DIAGNSTICO
4. DESPRENDIMIENTO DE RETINA Clulas inflamatorias en la cmara anterior y el vtreo

anterior, con precipitados en grasa de carnero e hipo-
Los factores de riesgo que predisponen al desprendi- pin en algn caso. Disminucin de la inflamacin intra-
miento de retina en los postoperados de catarata son: ocular tras la instauracin de corticoides tpicos.
Disrupcin de la cpsula posterior, bien intraoperato- La presencia de placas blanquecinas en la cpsula pos-
rio, bien tras capsulotoma. terior o en la periferia de la lente es muy sugestiva de
210
C R I S TA L I N O

infeccin por P. acnes. El diagnstico se confirma median-

te cultivo de muestra vtrea en medio de tioglicato.
Endoftalmitis facoanafilctica: habitualmente es pre-

coz tras la ciruga y suelen ser evidentes los restos del
cristalino.
Uvetis de otra etiologa.
Descentramiento de la lente con roce crnico del iris
o del cuerpo ciliar.
TRATAMIENTO
Si se sospecha P. acnes:
En los casos leves (agudeza visual > 0,5 y poca infla-

macin) se puede comenzar un tratamiento con cor-
ticoides tpicos y sistmicos, aadiendo antibiticos
sistmicos e intravtreos posteriormente (cefalospo-
rina de tercera generacin asociada a clindamicina o
vancomicina).
En los casos graves (agudeza visual < 0,5 o casos leves
Figura 6.1. a y b) Endoftalmitis crnica por Propionibac- con mala respuesta) vitrectoma de pars plana, con reti-
terium acnes, en la que se observa una placa blanca sobre rada del resto capsular opacificado, retirada o no de
la cpsula posterior. la lente y administracin de vancomicina intravtrea.
211
SECCIN 6
GLAUCOMA E HIPERTENSIN OCULAR

Araceli Chacn Garcs
Habib Heidari Nejad
Marta Montero Rodrguez
1
GLAUCOMA AGUDO
F. J. Monescillo Lpez, M. Montero Rodrguez
Se han agrupado en esta seccin los glaucomas en los

que el aumento de la presin intraocular (PIO) es rpi-
do e intenso, y origina una sintomatologa aguda y de
instauracin brusca. Se incluyen los siguientes tipos:
Glaucoma agudo de ngulo cerrado.

Glaucoma agudo de ngulo cerrado con iridotoma
permeable.
Glaucoma por bloqueo pupilar.
Glaucoma neovascular.
Glaucoma facoltico.
Glaucoma inflamatorio (uvetis hipertensiva).
Figura 1.1. Glaucoma agudo con edema corneal y plie-
Otros glaucomas: gues endoteliales e hiperemia ciliar.
Por desplazamiento anterior del diafragma irido-
cristaliniano.
Bloqueo vitreociliar. PIO muy elevada.
Sndrome endotelial iridocorneal.
Por retencin de viscoelstico. TRATAMIENTO
Valoracin del estado general: presin arterial, ECG,

1. GLAUCOMA AGUDO: SNTOMAS
iones y creatinina, glucemia en caso de diabetes. En
Y TRATAMIENTO GENERAL los glaucomas neovasculares y facognicos (con pro-
MOTIVO DE CONSULTA bable necesidad de tratamiento quirrgico) se reali-
zar un preoperatorio completo.
Dolor ocular intenso, a veces hemicraneal. Tratamiento mdico general: ha de procurarse dismi-
Visin borrosa. nuir la PIO lo ms rpidamente posible. Como pauta
Percepcin de halos alrededor de las fuentes lumi- general, y salvo contraindicacin sistmica, se admi-
nosas. nistrar:
Puede acompaarse de nuseas, vmitos y suda- a) Betabloqueantes: 1 gota y a los 30 minutos otra, si
cin. es necesario continuar cada 12 horas
b) Inhibidores de la anhidrasa carbnica: Puede admi-
EXPLORACIN CLNICA nistrarse:
Dorzolamida o brinzolamida: 1 gota y a los 30
Edema corneal (fig. 1.1). minutos otra, si es necesario continuar cada 8
Hiperemia ciliar y conjuntival. horas.
215
Acetazolamida: 500 mg (2 comprimidos) por va

oral, si es necesario continuar con 250 mg cada 6-
8 horas.
c) Corticoides o AINE: 1 gota cada 4-6 horas, segn el
grado de inflamacin asociado.
d) Manitol al 20 %: 1 o 2 bolsas (1,5-2 mg/kg de peso)
por va intravenosa.
Tratamiento especfico segn el tipo de glaucoma.
2. GLAUCOMA AGUDO DE NGULO

CERRADO Figura 2.1. Paciente con antecedente de glaucoma agu-
do. Se observa la atrofia sectorial del iris con deforma-
Se debe al cierre del ngulo iridocorneal, por aumento cin de la pupila y las opacidades de la cpsula anterior
de la presin en la cmara posterior y desplazamiento del cristalino (glaukomflecken).
anterior de la periferia del iris. Se produce en ojos pre-
dispuestos, con ngulo estrecho en ambos ojos, con
una configuracin convexa del iris y disminucin de la
profundidad de la cmara anterior. En ocasiones pue-
de ser bilateral. Como desencadenante puede existir el
antecedente de permanencia en ambientes pobremen-
te iluminados, emociones o uso de colirios midriticos,
y ms raramente colirios miticos o anticolinrgicos
sistmicos.
EXPLORACIN CLNICA
Pupila ligeramente dilatada con poca o nula reacti-

vidad a la luz. Figura 2.2. Gonioscopia: ngulo cerrado por sinequias
Reaccin moderada en la cmara anterior, sin preci- tras episodio de glaucoma agudo.
pitados querticos; aunque si es de larga evolucin,
puede acompaarse de una reaccin inflamatoria
importante (fig. 2.1).
Ausencia de neovascularizacin del iris o del ngulo. Profilaxis del glaucoma agudo en el ojo contralateral
Gonioscopia: ngulo cerrado (fig. 2.2). con pilocarpina al 1 % cada 12 horas.
Mantener los miticos y antiinflamatorios hasta rea-
TRATAMIENTO lizar iridotomas.
lridotoma: es el tratamiento definitivo, pero es pre-
Pilocarpina al 1-2 % cada 15 minutos 2-3 veces y lue- ferible esperar unos das para reducir la inflamacin
go cada 6 horas. Si el glaucoma agudo lleva poco tiem- asociada y, por lo tanto, el riesgo de hemorragia y de
po de evolucin y la pupila responde parcialmente a cierre de la iridotoma.
la luz, la pilocarpina se aplicar junto con el trata-
miento inicial, pero si lleva varias horas de evolucin
se esperar hasta que la PIO haya bajado al menos 3. GLAUCOMA AGUDO DE NGULO
por debajo de 40-45 mmHg. CERRADO CON IRIDOTOMA PERMEABLE
Tambin puede considerarse la apraclonidina tpica
al 1 % en una sola dosis. Puede deberse a dos causas:
216

a) Iris en meseta.
b) Iridotoma no funcional.
a) Iris en meseta: iris de configuracin plana e inser-

cin muy anterior en el cuerpo ciliar que ocluye el
ngulo iridocorneal en la midriasis.
EXPLORACIN CLNICA
Iris de configuracin plana con cmara anterior de

profundidad normal.
Gonioscopia: ngulo cerrado por el iris, que avanza Figura 3.2. Sinequia anterior.
directamente hacia la crnea perifrica y se incurva de
forma brusca justo antes de su insercin.
TRATAMIENTO 4. GLAUCOMA POR BLOQUEO PUPILAR

Miticos. En este grupo se incluyen:
Gonioplastia.
a) Glaucomas facomrficos, inducidos por un cristali-
b) Iridotoma no funcional: puede ser no perforante, no grande (intumescente), luxado, o bien por un
haberse cerrado o existir sinequias anteriores a la aumento de la convexidad de la superficie anterior
crnea que bloqueen la comunicacin entre la cma- del cristalino, como ocurre en la microesferofaquia
ra anterior y posterior (figs. 4.1, 4.2 y 4.3).
b) Glaucoma por seclusin pupilar: debido a sinequias
EXPLORACIN CLNICA posteriores iridocristalinianas que cierran totalmente
la pupila. Por lo general son secundarios a episodios
Similar al glaucoma agudo de ngulo cerrado. repetidos de inflamacin del segmento anterior o
Iridotoma no permeable o sinequiada (figs. 3.1 y 3.2). isquemia crnica. El aumento de presin en la cma-
ra posterior desplaza anteriormente la periferia del
TRATAMIENTO iris, con una morfologa tpica (iris bombe) (fig. 4.4).
Similar al glaucoma agudo de ngulo cerrado.

Repetir iridotomas.
Figura 3.1. Gonioscopia: iridectoma perifrica adheri- Figura 4.1. Subluxacin de cristalino en paciente con
da a crnea y no funcionante. microesferofaquia.
217
5. GLAUCOMA NEOVASCULAR
Es asintomtico hasta que el cierre del ngulo tiene la

suficiente extensin para producir el glaucoma, momen-
to en el cual la PIO sube rpidamente y es muy frecuente
el glaucoma agudo. Por lo general existen anteceden-
tes de retinopata diabtica, oclusin de vena o arteria
central de la retina, sndromes isqumicos oculares
(enfermedad oclusiva de cartida), etc., aunque a veces
la enfermedad causal no se ha diagnosticado y el glau-
coma es su primera manifestacin.
Figura 4.2. Microesferofaquia: se observa la curvatura
anterior del cristalino superior a la normal. EXPLORACIN CLNICA
Neovasos sobre el iris. Se inician en la pupila y en el

ngulo (figs. 5.1 y 5.2).
Figura 4.3. Microesferofaquia tras dilatacin pupilar: se

observa el borde del cristalino y su pequeo tamao.
Figura 5.1. Neovascularizacin iridiana junto al esfnter
pupilar, con sinequias posteriores en glaucoma neovas-
cular secundario a trombosis de la vena central de la
retina.
Figura 4.4. Desplazamiento anterior de la periferia y

la zona media del iris, con seclusin pupilar (iris bom-
be).
TRATAMIENTO
Figura 5.2. Rubeosis iris con vasos de gran calibre, neo-
Midriticos: ciclopljico cada 15 minutos 2-3 veces y vascularizacin corneal e hiperemia en glaucoma neo-
luego cada 6 horas. vascular secundario a retinopata diabtica de larga evo-
lucin.
218

A veces hay sinequias anteriores perifricas, ectropin

uveal y escasas clulas en la cmara anterior (fig. 5.3).
Puede haber hifema (figs. 5.4 y 5.5).
Gonioscopia: ngulo cerrado parcial o totalmente por
la membrana fibrovascular que cubre la malla tra-
becular (figs. 5.6 y 5.7).
Figura 5.5. Glaucoma neovascular con hifema de un

quinto y cogulos de sangre depositados sobre la cara
anterior del cristalino.
Figura 5.3. Ectropin uveal. Obsrvese el epitelio pig-

mentario del iris retrado sobre la superficie anterior del
iris avanzando hacia el tnel de entrada de un implan-
te de Molteno.
Figura 5.6. Gonioscopia: neovasos que surgen del ngu-

lo y se extienden hacia la zona media del iris.
Figura 5.4. Glaucoma neovascular agudo con hifema,

parcialmente depositado y con nivel de un tercio de la
cmara anterior.
TRATAMIENTO
Midriticos: atropina cada 12 horas o ciclopljico

cada 6 horas.
Si el ngulo est cerrado es necesario mantener tra-
tamiento hipotensor (betabloqueantes, inhibidores Figura 5.7. Gonioscopia: visualizacin de un segmento
de la anhidrasa carbnica ([IAC] y/o brimonidina). de la arteria del crculo arterial mayor del iris y ramas
Si se debe a isquemia retiniana se requiere panfoto- radiales anteriores. En el extremo de la izquierda se obser-
coagulacin o crioablacin. van pequeos neovasos incipientes en el ngulo.
219
6. GLAUCOMA FACOLTICO 7. GLAUCOMA INFLAMATORIO

(UVETIS HIPERTENSIVA)
Producido por obstruccin del trabeculum por las pro-
tenas cristalinianas. Casi siempre unilateral.
EXPLORACIN CLNICA EXPLORACIN CLNICA
Flare importante en el humor acuoso, a veces con par- Gran cantidad de clulas inflamatorias y flare en el hu-
tculas iridiscentes y material blanquecino dentro de mor acuoso (fig. 7.1).
la cmara anterior y sobre la superficie de la cpsula Precipitados querticos en la superficie posterior de
anterior del cristalino (fig. 6.1). la crnea o en la malla trabecular.
Catarata hipermadura (licuada) o madura. Pupila mitica.
Cmara anterior de profundidad normal: puede ser Puede haber sinequias posteriores.
estrecha por intumescencia del cristalino, pero no tan Gonioscopia: ngulo abierto.
estrecha como en el glaucoma de ngulo cerrado.
Gonioscopia: ngulo abierto.
Figura 7.1. Uvetis hipertensiva con midriasis media,

edema corneal con microampollas y precipitados retro-
corneales en la mitad inferior de la crnea. Inyeccin
mixta intensa.
Figura 6.1. Glaucoma facoltico: catarata intumescen-
te con material blanquecino dentro de la cmara ante- TRATAMIENTO
rior y sobre la superficie de la cpsula anterior del cris-
talino e hiperemia mixta intensa.
Midriticos: ciclopljico cada 6 horas.
Hipotensores tpicos (betabloqueantes, IAC y/o bri-
monidina).
Antiinflamatorios: conforme disminuye la inflamacin,
TRATAMIENTO la PIO suele bajar y es posible reducir o suspender el
tratamiento hipotensor.
Midriticos: ciclopljico cada 6 horas.
Hipotensores tpicos (betabloqueantes, IAC y/o bri-
monidina). 8. OTROS GLAUCOMAS
Antiinflamatorios: conforme disminuye la inflamacin,
la PIO suele bajar, y es posible reducir o suspender el Otras causas menos frecuentes de glaucoma agudo son:
tratamiento hipotensor.
El tratamiento definitivo es la extraccin de la cata- Glaucoma por desplazamiento anterior del diafragma
rata. iridocristaliniano.
220

Bloqueo vitreociliar. TRATAMIENTO

Sndrome endotelial iridocorneal.
Glaucoma agudo por retencin de viscoelstico pos- Midriticos: ciclopljico cada 6 horas.
ciruga de catarata. Hipotensores tpicos (betabloqueantes, IAC y/o bri-
monidina).
a) Glaucomas por desplazamiento anterior del diafrag-
ma iridocristaliniano: secundarios a desprendimien- b) Bloqueo vitreociliar: generalmente existe el antece-
tos coroideos (generalmente hemorrgicos), tumo- dente de ciruga de glaucoma, catarata o, ms rara-
res del segmento posterior (melanoma coroideo o mente, desprendimiento de retina, aunque tambin
de cuerpo ciliar) o hemorragias vtreas masivas (figs. se puede presentar espontneamente o tras la admi-
8.1 y 8.2). En ellos se observa una cmara anterior de nistracin de pilocarpina.
profundidad reducida y ngulo estrecho en el ojo
afectado y una cmara anterior y ngulo general- EXPLORACIN CLNICA
mente normales en el otro.
Atalamia de grado II o III.
Acusado desplazamiento anterior del diafragma iri-
docristaliniano (fig. 8.3).
Figura 8.1. Glaucoma agudo secundario a hemorragia

intraocular en un paciente con melanoma de coroides.
Se observan edema corneal e impregnacin hemtica
del iris.
Figura 8.3. Bloqueo vitreociliar con atalamia y despla-
zamiento anterior del diafragma iridocristaliniano.
TRATAMIENTO
Midriasis mxima con atropina, ciclopljico y fenile-

frina cada 6 horas.
Acetazolamida, 250 mg cada 6 horas.
Si no responden al tratamiento mdico se requiere
vitrectoma o aspiracin de la bolsa de acuoso vtrea.
Figura 8.2. El paciente de la imagen anterior tras varios c) Sndrome endotelial iridocorneal: puede iniciarse con
das de evolucin. Ha desaparecido el edema corneal y un glaucoma agudo, aunque el paciente puede haber
se observa el desplazamiento anterior del diafragma iri- notado previamente alteraciones en el iris o en la cr-
docristaliniano. nea. Generalmente son adultos jvenes.
221
EXPLORACIN CLNICA
Cambios endoteliales con aspecto de metal amarti-

llado y fino.
Sinequias perifricas anteriores que, a menudo, se
extienden ms all de la lnea de Schwalbe.
Alteraciones del iris:
Atrofia esencial del iris: adelgazamiento acentuado
del iris que, a menudo, conlleva perforacin, y re-
traccin, con distorsin de la pupila (fig. 8.4).
Figura 8.5. Sndrome de Cogan-Reese: retraccin del iris

con deformacin y aumento de tamao de la pupila.
d) Glaucoma agudo por retencin de viscoelstico pos-

ciruga de catarata: secundario a una extraccin
incompleta de viscoelstico de alta densidad utili-
zado durante la facoemulsificacin del cristalino.
Debido a su alto peso molecular, el viscoelstico blo-
quea la salida de humor acuoso y produce un brus-
Figura 8.4. Atrofia esencial de iris: desplazamiento nasal co aumento de la PIO en las primeras 24-48 horas. El
de la pupila y amplias reas de atrofia iridiana con corec-
dato clave para el diagnstico es la ciruga reciente
topia.
de catarata.
EXPLORACIN CLNICA
Sndrome de Chandler: leve adelgazamiento del iris
con distorsin pupilar, siendo en esta variante ms Cmara anterior profunda.
importantes los cambios corneales. Hallazgos propios de la ciruga de catarata: incisin
Sndrome de Cogan-Reese: ndulos pigmentarios corneal o escleral, seudofaquia, etc.
en la superficie del iris y retraccin intensa del iris
hacia la periferia, con una pupila muy grande e irre- TRATAMIENTO
gular (fig. 8.5).
Inhibidores de la produccin de humor acuoso: ace-
TRATAMIENTO tazolamida, 250 mg (1 comprimido) cada 6-8 horas
hasta la resolucin del cuadro.
Hipotensores tpicos (betabloqueantes, IAC y/o bri- Mantenimiento del resto del tratamiento postopera-
monidina). torio.
222
2
GLAUCOMAS SUBAGUDOS
A. Chacn Garcs, E. Gutirrez Daz
Dentro de este apartado se incluyen los glaucomas en Puede precipitarse por midriasis fisiolgica, estrs emo-
los que la PIO puede aumentar con suficiente rapidez cional, etc., y cede en 2-3 horas por miosis fisiolgica.
para provocar ciertos sntomas visuales, aunque no tan-
to como para desencadenar un glaucoma agudo. EXPLORACIN CLNICA
MOTIVO DE CONSULTA GENERAL Cmara estrecha.

Midriasis media con pupila dbilmente reactiva.
Visin de halos alrededor de las luces. Es el sntoma Hiperemia cilioconjuntival ausente o mnima.
ms frecuente y tpico, debido al edema corneal, aun- Gonioscopia: ngulo estrecho o cerrado (fig. 1.1).
que, a veces, los pacientes lo expresan como visin
borrosa. TRATAMIENTO
Tambin es posible cierto enrojecimiento, sensacin
de dolorimiento o pesadez o bien visin borrosa. Miticos: pilocarpina al 1-2 % cada 12 horas hasta rea-
lizar una iridotoma.
EXPLORACIN CLNICA GENERAL
Edema corneal, secundario al aumento de la PIO. 2. CRISIS GLAUCOMATOCICLTICA

Puede existir cierto grado de hiperemia ciliar. (SNDROME DE POSNER-SCHLOSSMAN)
Se incluyen los siguientes tipos: Ataques recurrentes de glaucoma subagudo de ngulo
abierto, asociados a uvetis anterior leve. El ataque es
Glaucoma subagudo de ngulo estrecho.
Crisis glaucomatocicltica (sndrome de Posner-
Schlossman).
Glaucoma pigmentario.
Glaucoma corticoideo.
Glaucoma de clulas fantasma.
Glaucoma seudoexfoliativo.
1. GLAUCOMA SUBAGUDO DE NGULO

ESTRECHO
El nivel de PIO est relacionado con la proporcin de Figura 1.1. Gonioscopia: ngulo cerrado en crisis suba-
ngulo cerrado y son frecuentes los ataques repetidos. guda en un paciente con ngulo estrecho.
223
unilateral, pero el 50 % de los pacientes tiene afecta- pes y de raza blanca. La PIO aumenta tras la dilatacin
cin bilateral. Suelen ser adultos jvenes o de edad pupilar, la acomodacin y el ejercicio.
madura y, ms frecuentemente, varones. Asociado a
HLA-Bw54. EXPLORACIN CLNICA
EXPLORACIN CLNICA Depsitos pigmentarios en el endotelio corneal (huso

de Krukenberg) (fig. 3.1), el iris (fig. 3.2) y la periferia
Mnima reaccin en cmara anterior, sin sinequias. del cristalino (banda de Scheie o lnea de Zentmeyer)
Precipitados querticos finos en el endotelio corneal (fig. 3.3).
y trabeculum (fig. 2.1 ). Defectos de transiluminacin radiales en el iris.
Miosis. Iris perifrico cncavo (fig. 3.4).
Hipocroma del iris. Hiperpigmentacin trabecular (fig. 3.5).
En ocasiones puede haber partculas de pigmento flo-
tando en la cmara anterior y puede confundirse con
una uvetis activa.
Figura 2.1. Crisis glaucomatocicltica o sndrome de

Posner-Schlossman. Se observan edema corneal y pre-
cipitados finos en endotelio corneal. Figura 3.1. Glaucoma pigmentario: depsitos pigmen-
tarios finos en el endotelio corneal.
TRATAMIENTO
Hipotensores tpicos.
Antiinflamatorios tpicos.
3. GLAUCOMA PIGMENTARIO
Secundario a la liberacin de pigmento procedente del

epitelio pigmentario del iris que es fagocitado por las
clulas del endotelio trabecular. Cuando dichas clulas
se agotan por la sobrecarga de pigmento, sufren aut-
lisis o migran de los haces trabeculares, lo que expli- Figura 3.2. Glaucoma pigmentario: depsitos pigmen-
cara el curso crnico y fluctuante de la PIO. Bilateral y tarios finos en el iris y el endotelio corneal en la peri-
asimtrico, es ms frecuente en jvenes, varones, mio- feria de la cmara anterior.
224

Figura 3.3. Glaucoma pigmentario: depsitos pigmen-

tarios en anillo sobre la cpsula anterior del cristalino. Figura 3.5. Gonioscopia: ngulo muy pigmentado en un
glaucoma pigmentario.
4. GLAUCOMA CORTICOIDEO
Secundario a tratamiento con corticoides tpicos o sis-

tmicos. Se debe a una susceptibilidad individual y es
ms frecuente en pacientes con glaucoma primario de
ngulo abierto (as como en sus familiares), en miopes
y diabticos. El aumento de la PIO se puede producir
desde pocos das hasta varios meses despus de ini-
ciado el tratamiento con corticoides y habitualmente se
normaliza al suspenderlo.
En caso de corticoterapia por inflamacin ocular, es

necesario hacer el diagnstico diferencial con una hiper-
tensin asociada a la propia inflamacin. Si la PIO no
baja al aumentar la dosis de corticoides, stos deben
considerarse causantes del glaucoma.
EXPLORACIN CLNICA
Figura 3.4. Glaucoma pigmentario. a) Iris de configu-
racin cncava en la periferia. b) Iris de configuracin PIO elevada.
cncava en la periferia visto mediante gonioscopia. Resto de la exploracin normal.
Gonioscopia: ngulo abierto.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Hipotensores tpicos hasta la normalizacin de la
Hopotensores tpicos. PIO.
Iridotoma perifrica con lser: aconsejable en caso Eliminacin de los corticoides, si ello es posible, o
de iris cncavo. bien su sustitucin por un AINE.
225
5. GLAUCOMA DE CLULAS FANTASMA EXPLORACIN CLNICA
Aparece tras hemorragia vtrea importante. Existe el Material seudoexfoliativo sobre la cpsula anterior del
antecedente de un traumatismo o ciruga asociando cristalino, formando un disco central bien delimita-
hemovtreo y comunicacin con la cmara anterior. do, con fragmentos enrollados, y una banda perifri-
ca con estras radiales, separados por una lnea clara,
EXPLORACIN CLNICA sin seudoexfoliacin, correspondiente a la zona de
roce pupilar (figs. 6.1, 6.2 y 6.3).
Puede haber seudohipopin de color caqui, que en Material seudoexfoliativo sobre la znula y procesos
ocasiones presenta una banda roja de sangre fresca ciliares (fig. 6.4).
(signo de la banda de caramelo) (fig. 5.1). Defectos de transiluminacin del iris debidos a atro-
PIO elevada. fia del esfnter pupilar.
Depsitos difusos de material seudoexfoliativo y/o
TRATAMIENTO pigmento en endotelio corneal (no huso de Kruken-
berg).
Vitrectoma va pars plana cuando fracasa el tratamiento
mdico o ante un gran hemovtreo.
Figura 6.1. Glaucoma seudoexfoliativo: depsitos de

material seudoexfoliativo sobre la cpsula anterior del
cristalino formando un disco central.
Figura 5.1. Glaucoma de clulas fantasma en un pacien-

te seudofquico con hemovtreo traumtico. Se obser-
van depsitos hemticos y pigmentarios en el endote-
lio corneal.
6. GLAUCOMA SEUDOEXFOLIATIVO
Rara vez se manifiesta clnicamente, incluso con PIO

muy altas, debido a la lenta elevacin de sta. Aparece
en el 50 % de los pacientes con seudoexfoliacin y es
bilateral en un tercio de los casos, aunque el segundo
ojo puede afectarse meses o incluso aos despus. Es Figura 6.2. Glaucoma seudoexfoliativo: depsitos de
ms frecuente en ancianos y en mujeres. material seudoexfoliativo sobre el esfnter pupilar.
226


material seudoexfoliativo sobre lente intraocular en
paciente seudofquico con lente intraocular de cmara
posterior. Figura 6.5. Gonioscopia: ngulo muy pigmentado con
depsitos de pigmento que rebasan la lnea de Schwalbe
(lnea de Sampaolesi).
PIO muy elevada.

Gonioscopia: ngulo muy pigmentado con depsi-
tos de pigmento que rebasan la lnea de Schwalbe
(lnea de Sampaolesi) (fig. 6.5).
Puede existir subluxacin o luxacin del cristalino
debido a la fragilidad zonular.
material seudoexfoliativo sobre procesos ciliares en TRATAMIENTO
paciente operado de trabeculectoma, vistos a travs de
la iridectoma perifrica. Hipotensores tpicos.
227
3
GLAUCOMAS POR AUMENTO DE LA PRESIN
VENOSA EPISCLERAL
A. Chacn Garcs, E. Gutirrez Daz
Son hipertensiones oculares secundarias a otras pato-

logas, que slo producen lesin glaucomatosa en caso
de elevacin intensa o sostenida de la PIO. Fundamen-
talmente son:
Fstula carotidocavernosa (la ms frecuente en urgen-

cias).
Orbitopata distiroidea.
Lesiones ocupantes de espacio intraorbitarias.
MOTIVO DE CONSULTA
Ojo rojo.
Figura 1. Glaucoma por aumento de la presin venosa
episcleral: dilatacin de los vasos episclerales.
EXPLORACIN CLNICA
Dilatacin y tortuosidad de los vasos episclerales (en

cabeza de medusa) (figs. 1 y 2).
Quemosis conjuntival (sobre todo en la fstula caroti-
docavernosa).
PIO elevada.
Variaciones de la PIO en funcin de la posicin de la
mirada: caracterstico de la orbitopata distiroidea, en
la que la PIO aumenta al mirar hacia arriba y descien-
de al mirar hacia abajo.
TRATAMIENTO
Hipotensores tpicos: el latanoprost es el frmaco de

eleccin, ya que la va de salida uveoscleral es la Figura 2. Glaucoma por aumento de la presin venosa
menos dependiente de la presin venosa episcleral. episcleral. Sndrome de Sturge-Weber: tortuosidad vas-
Tratamiento de la enfermedad causal. cular y microaneurismas en conjuntiva y prpados.
228
4
GLAUCOMAS
CRNICOS
Y PACIENTES SOSPECHOSOS DE GLAUCOMA
F. J. Monescillo Lpez, E. Gutirrez Daz
Aunque no constituyen una urgencia como tal, con fre-

cuencia se ven pacientes glaucomatosos o sospecho-
sos de glaucoma en urgencias. Pueden darse tres situa-
ciones:
Paciente sin diagnstico previo de glaucoma, que es

remitido a urgencias por otro oftalmlogo (en oca-
siones por un ptico) porque se le ha detectado una
PIO elevada, o que en el curso de una exploracin por
otro motivo en la propia urgencia presenta PIO ele-
vada.
Figura 1.1. Recesin angular postraumtica: la eleva-
Paciente diagnosticado de glaucoma, que acude para
cin lentamente progresiva y unilateral de la presin
que se le tome la PIO. intraocular es prcticamente asintomtica y suele diag-
Paciente que, en el curso de una exploracin por otro nosticarse de forma casual o por prdida de visin en
motivo, es considerado como sospechoso de padecer fases muy avanzadas.
glaucoma por el aspecto de la papila.
1. PIO ELEVADA EN PACIENTE NO EXPLORACIN CLNICA

DIAGNOSTICADO DE GLAUCOMA
(HIPERTENSIN OCULAR) La valoracin de una hipertensin ocular y su trata-
miento, si es necesario, no es funcin de la urgencia,
MOTIVO DE CONSULTA pero ante una PIO significativamente elevada, es nece-
sario hacer una exploracin bsica de la papila, a fin de
La elevacin lentamente progresiva de la PIO es asin- determinar la posible existencia de una lesin glauco-
tomtica y puede detectarse en el curso de una revi- matosa.
sin sistemtica, graduacin o cualquier otra patolo-
ga (fig. 1.1). En caso de PIO moderadamente elevada (entre 20 y
Disminucin o prdida de visin, rara en urgencias, 30 mmHg), la decisin de tratar o no depender de la
aunque relativamente frecuente en el glaucoma seu- presencia o ausencia de dao glaucomatoso. En caso
doexfoliativo. de una papila de apariencia normal, el paciente debe
Alteracin del campo visual, excepcional en urgen- ser remitido a su oftalmlogo para una valoracin ms
cias. completa. Pero si la papila es sugestiva de neuropa-
229
ta glaucomatosa, es prudente iniciar tratamiento anti- EXPLORACIN CLNICA

glaucomatoso y remitir al paciente a consulta de for-
ma preferente. Entre los signos sospechosos destacan los siguien-
En caso de PIO significativamente elevada (por enci- tes:
ma de 30 mmHg) el riesgo de desarrollar lesiones glau- 1. Adelgazamiento del anillo neural: fisiolgicamen-
comatosas es suficientemente elevado para que est te el grosor del anillo es mximo en la zona infe-
justificado iniciar tratamiento antiglaucomatoso. rior, seguida de la superior, nasal y temporal (re-
gla ISNT) (fig. 3.1); un anillo de grosor uniforme
TRATAMIENTO (fig. 3.2) o con adelgazamientos sectoriales (fig. 3.3)
es sugestivo de glaucoma La relacin excava-
En principio debe prescribirse un solo frmaco (beta- cin/papila es muy variable, dependiendo del tama-
bloqueante, IAC tpico, agonista alfa o prostaglandi- o de la papila. Hay que tener en cuenta que en las
na), que se elegir en funcin de las caractersticas papilas pequeas la excavacin prcticamente es
locales y sistmicas del paciente. inexistente y una relacin excavacin/papila de 0,4
Salvo excepciones, no es necesario utilizar hipoten- puede significar una lesin muy importante.
sores sistmicos ni asociar varios frmacos, hasta 2. Atrofia coroidea peripapilar tipo beta: visualizacin
comprobar la eficacia del tratamiento prescrito. de los vasos coroideos peripapilares (fig. 3.4).
3. Hemorragias papilares: suelen asociarse a defectos
2. PIO ELEVADA EN PACIENTE del anillo neural y de la capa de fibras nerviosas.
CON GLAUCOMA CONOCIDO Muy sugestivas de glaucoma (normotensivo en el
35 % de las veces).
MOTIVO DE CONSULTA 4. Defectos focales en la capa de fibras nerviosas. Si
son generalizados son ms difciles de apreciar.
Suele tratarse de pacientes diagnosticados de glauco- 5. Asimetra en la excavacin papilar o configuracin
ma que acuden por molestias inespecficas, o en la del anillo neural entre las papilas de ambos ojos
creencia de que pueden tener la PIO elevada. (fig. 3.5).
Ante una papila con cambios sugestivos de neuropa-
EXPLORACIN CLNICA ta ptica glaucomatosa debe medirse la PIO.
Determinacin de la PIO.
TRATAMIENTO
Salvo elevacin significativa de la PIO (por encima de

30 mmHg), la modificacin del tratamiento prescrito
no se realizar en urgencias.
Las pautas generales de tratamiento son las mismas
que en el apartado anterior.
3. PAPILA CON ASPECTO DE NEUROPATA

PTICA GLAUCOMATOSA
MOTIVO DE CONSULTA
Figura 3.1. Excavacin fisiolgica. El gro-
En el curso de una exploracin por otro motivo puede sor del anillo es mximo en la zona inferior,
observarse una excavacin papilar aumentada o suges- seguida de las zonas superior, nasal y tem-
tiva de glaucoma. poral.
230

TRATAMIENTO
Si la PIO se halla elevada el paciente debe ser remitido

a consulta para valoracin del glaucoma, pero si ade-
ms de la PIO elevada la papila es sugestiva de lesin
glaucomatosa avanzada, debe iniciarse tratamiento
mdico inmediato. Si la PIO es normal, debe conside-
rarse la posibilidad de un glaucoma de tensin normal
y ser remitido a su oftalmlogo para su estudio.
Figura 3.2. Excavacin papilar: anillo neural de grosor

uniforme, sugestivo de glaucoma.
Figura 3.3. Defecto sectorial en el anillo neural.
Figura 3.5. Neuropata ptica glaucomatosa asimtri-

ca con mayor excavacin en el ojo derecho (a) que en el
ojo izquierdo (b).
Figura 3.4. Neuropata ptica glaucomatosa con aumen-

to de la excavacin, gran adelgazamiento del anillo neu-
ral y atrofia peripapilar en glaucoma juvenil.
231
5
COMPLICACIONES D E L T R ATA M I E N T O
DEL GLAUCOMA
H. Heidari Nejad y E. Gutirrez Daz
1. TRATAMIENTO MDICO
Todos los colirios antiglaucomatosos pueden producir

reacciones adversas. En relacin con la instilacin del
colirio son relativamente frecuentes: visin borrosa,
ardor, picor, escozor, dolor, lagrimeo o mal sabor. En
general, la modificacin del tratamiento prescrito debe
ser realizada por el oftalmlogo que sigue al paciente.
Por su frecuencia o gravedad destaca:
Blefaroconjuntivitis alrgica. Figura 1.1.1. Blefaroconjuntivitis alrgica secundaria a

Queratoconjuntivitis seca. brimonidina: hiperemia conjuntival.
1.1. Blefaroconjuntivitis alrgica
Son producidas sobre todo por los agonistas alfa e IAC

tpicos. Para ms detalles, vase captulo correspon-
diente en la Seccin 3 (Conjuntiva).
MOTIVO DE CONSULTA
Ojo rojo (sobre todo con agonistas alfa).

Picor, escozor.
Edema palpebral y blefaritis eritematoescamosa (sobre
todo con la dorzolamida).
Figura 1.1.2. Blefaroconjuntivitis alrgica secundaria a
EXPLORACIN CLNICA brimonidina: fondo de saco conjuntival inferior.
Hiperemia conjuntival (fig. 1.1.1).

Hipertrofia folicular en fondos de saco conjuntivales Blefaritis, edema palpebral (sobre todo con la dorzo-
(fig. 1.1.2). lamida).
232

TRATAMIENTO
Suspender el frmaco responsable.
1.2. Queratoconjuntivitis seca
Cualquier colirio en tratamiento crnico puede indu-

cir o agravar la queratoconjuntivitis seca, ya sea por la
accin del frmaco en s o por la de los conservantes.
Los betabloqueantes, en particular, favorecen la apari-
cin y agravan la queratoconjuntivitis seca debido a que
reducen la secrecin lagrimal y disminuyen la sensibi- Figura 1.2.1. Queratitis punteada superficial con acor-
lidad corneal, reduciendo el parpadeo. Para ms de- tamiento del tiempo de rotura lagrimal en paciente en
talles, vase captulo correspondiente en la Seccin 4 tratamiento con betabloqueante tpico.
(Crnea).
MOTIVO DE CONSULTA
2.1. Hifema
Picor, escozor.
Lagrimeo. Producido sobre todo en el curso de iridotomas con
Episodios de dolor (pinchazos). lser YAG. Para ms detalles, vase captulo corres-
pondiente en la Seccin 1 (Traumatismos).
EXPLORACIN CLNICA
MOTIVO DE CONSULTA
Queratitis punteada superficial.
Acortamiento del tiempo de rotura lagrimal (fig. 1.2.1). Visin borrosa o prdida de visin (por la turbidez
Reduccin o desaparicin del menisco lagrimal. hemtica de la cmara anterior).
TRATAMIENTO EXPLORACIN CLNICA
Humectantes. Hifema, que no suele ser de gran cuanta.

La sustitucin del frmaco antiglaucomatoso, si fue- Iridotoma: puede estar oculta por la sangre.
ra preciso, debe ser valorada por el oftalmlogo que
sigue al paciente. TRATAMIENTO
AINE: 1 gota cada 8 horas.

No precisa otro tratamiento, salvo que el hifema sea
2. TRATAMIENTO CON LSER: grande o se acompae de aumento de la PIO (vase
IRIDOTOMA, GONIOPLASTIA tratamiento del hifema en la Seccin 1 [Traumatis-
Y TRABECULOPLASTIA mos]).
Las complicaciones incluyen: 2.2. Reacciones inflamatorias
Hifema. Aparecen en el 10 % de las trabeculoplastias y son tan-

Reacciones inflamatorias. to ms frecuentes cuanto mayor es la energa aplica-
Hipertensin aguda. da (nmero de impactos) y la proximidad de los impac-
233
tos al iris. Tambin pueden aparecer tras otros pro- Hipotensores tpicos: betabloqueantes, IAC tpicos,
cedimientos (gonioplastias, capsulotomas, iridoto- brimonidina.
mas). Si la PIO es muy elevada debe tratarse como un glau-
coma agudo.
MOTIVO DE CONSULTA
3. TRATAMIENTO QUIRRGICO
Dolor.
Visin borrosa. Las complicaciones precoces de la ciruga del glauco-
Enrojecimiento ocular. ma suelen ser diagnosticadas en consulta, en el curso
del seguimiento postoperatorio habitual. Sin embargo,
EXPLORACIN CLNICA en el caso de complicaciones tardas o cuando el pacien-
te no puede consultar con el oftalmlogo que lo ha
Uvetis anterior de intensidad variable. operado, es frecuente que acuda a urgencias.
Puede haber aumento de la PIO.
Las complicaciones ms frecuentes son:
TRATAMIENTO
Que cursan con disminucin de la PIO:
Antiinflamatorios: corticoides o AINE cada 4-8 horas, Atalamia con hipotona.
en funcin de la intensidad de la reaccin inflama- Desprendimiento coroideo.
toria. Ciclodilisis.
Ciclopljico cada 6-12 horas si la inflamacin es inten- Fstulas de la ampolla.
sa. Que cursan con aumento de la PIO:
Hipotensores oculares si se asocia aumento de la PIO. Hipertensin ocular: por bloqueo de la esclerosto-
ma interna (por iris, sangre o membranas inflama-
2.3. Hipertensin aguda torias) o por adherencia del colgajo escleral.
Bloqueo papilar.
Debida a una reaccin inflamatoria intensa tras la apli- Hemorragia supracoroidea.
cacin del lser. El procedimiento de mayor riesgo es Ampolla encapsulada.
la trabeculoplastia con lser de argn, pero puede apa- Glaucoma maligno o bloqueo vtreo ciliar.
recer tras cualquier procedimiento. Otras
Hifema.
MOTIVO DE CONSULTA Anomalas de la ampolla: colgantes sobre crnea,
qusticas, hiperfuncionantes, circunferenciales, etc.
Dolor. Dellen.
Visin borrosa o de halos alrededor de las luces. Infeccin de la ampolla de filtracin (blebitis).
Endoftalmitis.
EXPLORACIN CLNICA Complicaciones especficas de los implantes de dre-
naje:
Reaccin inflamatoria habitualmente intensa (flare y Erosin conjuntival por el tubo.
clulas en la cmara anterior, precipitados en el Exposicin del reservorio.
endotelio corneal). Obstruccin intracamerular del tubo.
Edema corneal. Edema corneal por contacto del tubo intracamerular.
PIO elevada.
3.1. Atalamia con hipotona
TRATAMIENTO
Puede ser debida a exceso de filtracin o a hiposecre-
Antiinflamatorios tpicos: corticoides cada 4-6 horas. cin del humor acuoso, aunque ambos mecanismos sue-
234

len combinarse. El exceso de filtracin puede asociar-

se a dehiscencia de sutura con fenmeno de Seidel posi-
tivo.
MOTIVO DE CONSULTA
Disminucin de la visin. Si existe dehiscencia con-

juntival el paciente puede referir epfora.
EXPLORACIN CLNICA
Reduccin de la profundidad de la cmara anterior: Figura 3.1.2. Atalamia de grado III: contacto corneo-
Atalamia de grado I (aposicin de la periferia del iris cristaliniano, edema corneal central secundario.
a la crnea).
Atalamia de grado II (aposicin del iris a la crnea,
respetando rea pupilar) (fig. 3.1.1).
Atalamia de grado III (contacto corneocristaliniano)
(fig. 3.1.2).
Figura 3.1.3. Atalamia secundaria a hiperfiltracin:

ampolla de filtracin circunferencial.
Figura 3.1.1. Atalamia de grado II: contacto del iris con

la crnea, respetando nicamente el rea pupilar y el
esfnter.
Ampolla: puede ser muy grande (ampolla hiperfun-

cionante) (fig. 3.1.3) o bien plana.
Dehiscencia conjuntival (fig. 3.1.4) (fenmeno de
Seidel positivo): ha de descartarse su existencia espe- Figura 3.1.4. Ampolla de filtracin con colgajo con-
cialmente si la ampolla est poco elevada (fig. 3.1.5). juntival de base frnix y dehiscencia en un extremo del
Si no hay suficiente humor acuoso en el espacio sub- colgajo. Tincin con fluorescena de la esclera.
conjuntival, el fenmeno de Seidel puede ser nega-
tivo (dehiscencias muy grandes, tras maniobras de
Valsalva). duracin. Pliegues en la membrana de Descemet
Edema corneal leve, moderado o intenso en funcin (fig. 3.1.6).
del grado de contacto de la crnea con el iris y su Catarata en caso de atalamia de grado III prolongada.
235
Figura 3.1.6. Pliegues en la membrana de Descemet en

atalamia de grado III.
sivo focal sobre la zona superior del ojo, mediante

una gasa enrollada justo por debajo de la ceja.
Si hay una dehiscencia conjuntival amplia, se debe
proceder a su sutura.
Debe revisarse al paciente en 24 horas.
Atalamia de grado III: debe procederse a la reposicin
de la cmara anterior lo antes posible.
3.2. Desprendimiento coroideo
En todo paciente operado de trabeculectoma es habi-

tual encontrar cierto grado de desprendimiento coroi-
deo en relacin con la hipotona posquirrgica. Si es
muy extenso puede favorecer y prolongar la atalamia.
MOTIVO DE CONSULTA
Prdida o disminucin de la visin.

Figura 3.1.5. Dehiscencia conjuntival con salida de
humor acuoso (fenmeno de Seidel positivo). a) Fase ini-
EXPLORACIN CLNICA
cial. b y c) Aumento progresivo de la zona sin tincin
correspondiente al humor acuoso.
Atalamia o disminucin de la profundidad de la
cmara anterior.
Edema corneal con pliegues en la membrana de
TRATAMIENTO Descemet.
PIO muy reducida.
Atalamia de grados I y II: Desprendimiento coroideo visible mediante oftal-
Potenciacin del tratamiento antiinflamatorio y moscopia: bolsas perifricas de color rojizo o pardo
midritico. (fig. 3.2.1) que, si son grandes, pueden llegar a verse
Si hay ampolla hiperfuncionante o dehiscencia con- a travs de la pupila con la lmpara de hendidura
juntival pequea se colocar un vendaje compre- (fig. 3.2.2).
236

Figura 3.2.3. Maculopata hipotensiva con pliegues en

Figura 3.2.1. Desprendimiento coroideo perifrico secun- el mismo el paciente que la figura 3.2.1.
dario a hipotona (trabeculectoma con mitomicina C
intraoperatoria).
3.3. Ciclodilisis
Puede dar lugar a hipotona precoz o tarda.
MOTIVO DE CONSULTA
Disminucin de la visin (por hipotona).
EXPLORACIN CLNICA
Disminucin de la profundidad de la cmara anterior.

Edema corneal con pliegues.
Si hay suficiente profundidad de la cmara anterior,
Figura 3.2.2. Desprendimiento coroideo visible a travs en la gonioscopia puede llegar a verse la hendidura
de la pupila con la lmpara de hendidura. de ciclodilisis. Si no es visible, puede intentar visua-
lizarse tras profundizar la cmara anterior con visco-
elstico o suero.
En hipotonas graves o prolongadas puede haber reti- En caso de hipotona prologada o grave puede haber
nopata hipotnica con pliegues y afectacin macular desprendimiento coroideo, edema de papila y macu-
(fig. 3.2.3). lopata hipotensiva (figs. 3.3.1 y 3.3.2).
Ecografa: desprendimiento coroideo. Biomicroscopia ultrasnica. Puede ayudar al diag-
nstico.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Midriticos: ciclopljico, 1 gota cada 6 horas.
Antiinflamatorios tpicos: corticoides, 1 gota cada 4 Midriticos: ciclopljico, 1 gota cada 6 horas.
horas. Antiinflamatorios tpicos: corticoides, 1 gota cada 4
Si la inflamacin es intensa: antiinflamatorios sist- horas.
micos: prednisona 1 mg/kg/da.
Si las bolsas contactan entre s (kissing), con el crista- 3.4. Fstulas de la ampolla
lino o con la lente intraocular, est indicada su eva-
cuacin quirrgica. Aparecen en ampollas de filtracin qusticas y de pare-
237
Figura 3.4.1. Ampolla de filtracin de paredes finas y

Figura 3.3.1. Edema de papila y pliegues en el polo pos- fstula secundaria a trabeculectoma con aplicacin de
terior en hipotona de larga evolucin secundaria a ciclo- mitomicina C intraoperatoria.
dilisis.
Figura 3.4.2. Ampolla de filtracin con fstula. Fenmeno

de Seidel positivo.
Figura 3.3.2. Desprendimiento coroideo en el mismo
caso de la figura anterior.
La PIO suele estar baja.
En caso de hipotona acusada y prolongada puede
des finas, con frecuencia secundarias al uso de antime- haber desprendimientos coroideos serosos, pliegues
tabolitos. retinianos, maculopata hipotnica e incluso edema
de papila.
MOTIVO DE CONSULTA
TRATAMIENTO
Epfora.
Disminucin de la visin (por hipotona). AINE, 1 gota cada 6-8 horas.
Lubricantes y humectantes oculares.
EXPLORACIN CLNICA Antibioterapia profilctica hasta que se cierre la fs-
tula.
Ampolla de filtracin de pared muy fina con solucio- Se debe advertir al paciente sobre los sntomas y sig-
nes de continuidad y fenmeno de Seidel positivo nos de la infeccin de la ampolla para que, en caso de
(figs. 3.4.1 y 3.4.2). sospecha de infeccin, acuda a consulta.
238

3.5. Hipertensin ocular
Puede ser secundaria a bloqueo de la esclerostoma

interna por iris, sangre o membranas inflamatorias o
por adherencia del colgajo escleral.
MOTIVO DE CONSULTA
Si el aumento de PIO es brusco o rpido, el paciente

puede notar dolor, visin borrosa o halos alrededor de
las luces por el edema corneal.
EXPLORACIN CLNICA Figura 3.5.2. Obstruccin de la esclerectoma interna

por el iris en trabeculectoma.
Cmara anterior de profundidad normal.
Ampolla de filtracin plana.
PIO elevada.
Gonioscopia: a veces es posible ver la causa de la obs-
truccin: sangre, iris, fibrina (figs. 3.5.1, 3.5.2 y 3.5.3).
Figura 3.5.3. Obstruccin de la esclerectoma interna

por un cogulo hemtico en trabeculectoma.
3.6. Bloqueo pupilar
Figura 3.5.1. Incarceracin del iris en trabeculectoma. Por sinequias posteriores extensas. Es rara su aparicin
Se observan la deformacin pupilar y la herniacin sub- tras una trabeculectoma, salvo que la iridectoma peri-
conjuntival del iris por el borde izquierdo del tapete es- frica no se haya realizado o sea no perforante.
cleral
MOTIVO DE CONSULTA
TRATAMIENTO Si la PIO est muy elevada puede haber dolor o visin

borrosa.
En caso de obstruccin por sangre o fibrina: inyec- EXPLORACIN CLNICA
cin de rTPA en cmara anterior.
En caso de obstruccin por iris: liberacin con lser Reduccin de la profundidad de la cmara anterior,
YAG o gonioplastia con lser de argn. sobre todo en la periferia.
239
Desplazamiento anterior de la periferia del iris, con

curvatura anormal (iris bombe).
Iridectoma perifrica no visible o no perforante.
PIO elevada.
TRATAMIENTO
Iridotoma con lser YAG. Si la cmara anterior es

muy estrecha, puede ser difcil.
3.7. Hemorragia supracoroidea

Figura 3.7.2. Desprendimiento coroideo hemorrgico
Puede producirse durante la ciruga (hemorragia expul- en hemorragia supracoroidea en el postoperatorio pre-
siva) o en el postoperatorio. coz de ciruga combinada de glaucoma y catarata.
MOTIVO DE CONSULTA
PIO: generalmente elevada, pero puede ser normal o
El paciente suele referir un episodio de dolor brusco incluso baja, en funcin de la cuanta de la hemorra-
e intenso, seguido de disminucin importante de la gia.
visin.
TRATAMIENTO
EXPLORACIN CLNICA
Antiinflamatorios tpicos: dexametasona, 1 gota cada
Hiperemia ciliar intensa. 4 horas.
Puede haber atalamia (ms frecuente) o una cmara Midritricos: ciclopljico, 1 gota cada 6 horas.
anterior de profundidad normal o ligeramente redu- Acetazolamida: 250 mg (1 comprimido) cada 6 horas.
cida, en funcin de la presin que la hemorragia ejer- Antiinflamatorios sistmicos en caso de inflamacin
za sobre el diafragma iridocristaliniano. intensa: prednisona, 1 mg/kg/da.
Puede haber hifema (fig. 3.7.1). Hipotensores tpicos segn la PIO.
Desprendimiento coroideo hemorrgico (fig. 3.7.2).
3.8. Ampolla encapsulada
Secundaria a una fibrosis excesiva alrededor de la ampo-

lla de filtracin, que se convierte en una prolongacin
de la cmara anterior. Ms frecuentes en ojos con ciru-
gas previas y en pacientes jvenes. Suelen aparecer a
las 3-4 semanas de la ciruga.
MOTIVO DE CONSULTA
Si la PIO est muy elevada puede haber dolor o visin

borrosa.
EXPLORACIN CLNICA
Figura 3.7.1. Hifema en hemorragia supracoroidea
expulsiva intraoperatoria en el curso de extraccin extra- Ampolla de filtracin cupuliforme, muy elevada y a
capsular del cristalino. tensin, generalmente con importante hiperemia con-
240

juntival sobre y alrededor de la ampolla (figs. 3.8.1 y glaucoma de ngulo estrecho. Puede presentarse tras
3.8.2). ciruga filtrante o de cualquier otro tipo e, incluso, tras
PIO elevada. la administracin de colirios colinrgicos (pilocarpina),
o de forma espontnea.
TRATAMIENTO
MOTIVO DE CONSULTA
Potenciacin del tratamiento antiinflamatorio tpico.
Hipotensores tpicos si es necesario. Dolor secundario al aumento de presin intraocular.
Presin digital. Visin borrosa.
Remitir a consulta para cistitoma transconjuntival
(needling) e inyecciones subconjuntivales de 5-fluorou- EXPLORACIN CLNICA
racilo.
Atalamia o disminucin de la profundidad de la c-
mara anterior, en funcin de la evolucin previa. La
cmara anterior siempre est ms reducida que en el
ojo contralateral.
Desplazamiento anterior del diafragma iridocristali-
niano (fig. 3.9.1).
PIO elevada. El aumento es progresivo; en fases pre-
coces puede no estar muy elevada o incluso ser nor-
mal. Sospechar en caso de ojos con glaucoma de ngu-
lo estrecho, operados de trabeculectoma, en atalamia
y con PIO normal o ligeramente elevada.
Figura 3.8.1. Ampolla de filtracin encapsulada eleva-

da y congestiva.
Figura 3.9.1. Atalamia de grado III y edema corneal con

Figura 3.8.2. Ampolla de filtracin encapsulada cupu- pliegues en bloqueo vitreociliar tras ciruga combinada
liforme. de glaucoma y catarata en un paciente con glaucoma
de ngulo estrecho.
3.9. Glaucoma maligno o bloqueo

vitreociliar TRATAMIENTO
Secundario a una desviacin en la circulacin del humor Midriticos: atropina, ciclopljico y fenilefrina, 1 gota
acuoso hacia el espacio vtreo, con aumento progresi- cada 6 horas.
vo de la tensin ocular. Ms frecuente en pacientes con Acetazolamida: 250 mg (1 comprimido) cada 6 horas.
241
Antiinflamatorios tpicos: dexametasona, 1 gota cada TRATAMIENTO

6 horas.
En pacientes seudofquicos o afquicos: rotura de la Mantener al paciente semiincorporado, con la cabeza
hialoides anterior con lser YAG. elevada, para evitar el bloqueo de la esclerectoma
interna por la sangre.
Si la evolucin no es favorable, se debe proceder a vitrec- Midriticos: ciclopljico, 1 gota cada 6-8 horas.
toma va pars plana y aspiracin de la bolsa de acuoso Antiinflamatorios: dexametasona tpica, 1 gota cada
intravtrea. 4-6 horas.
Hipotensores tpicos slo en caso de PIO elevada.
3.10. Hifema Lavado de cmara anterior, slo si la PIO est muy ele-
vada.
Sangre en la cmara anterior, con nivel o sin l. Es fre-
cuente cuando la PIO desciende por debajo de la pre- 3.11. Anomalas de la ampolla
sin venosa episcleral, incluso con esfuerzos leves. Para
ms detalles, vase captulo correspondiente en la Sec- No es excepcional que un paciente acuda a urgencias
cin 1 (Traumatismos). porque ha notado un bulto o deformacin, que resulta
ser una ampolla de filtracin.
MOTIVO DE CONSULTA
MOTIVO DE CONSULTA
Disminucin de la visin (por prdida de transparen-
cia de medios). Suele ser un descubrimiento casual.
Las ampollas colgantes sobre la crnea pueden pro-
EXPLORACIN CLNICA vocar molestias inespecficas: disestesia o sensacin
de cuerpo extrao.
Sangre en la cmara anterior, con nivel o sin l (fig.
3.10.1). EXPLORACIN CLNICA
Ampolla de filtracin sobreelevada, a veces colgante

sobre la crnea (fig. 3.11.1).
En caso de ampollas muy elevadas o prximas a la
crnea pueden haber alteraciones por desecacin
(queratitis punteada, Dellen, etc.).
Figura 3.10.1. Fenmeno de Tyndall hemtico con hife-

ma de un dcimo y hemorragia subconjuntival en la zona
de la ampolla de filtracin en un paciente operado de
ciruga combinada de glaucoma y catarata.
PIO usualmente baja.

Ampolla de filtracin e iridectoma perifrica presen- Figura 3.11.1. Ampolla de filtracin multiqustica y muy
tes. elevada.
242

En pacientes recin operados, las molestias pueden

ser secundarias a los puntos de sutura conjuntivales
(figs. 3.11.2, 3.11.3 y 3.11.4).
Resto de la exploracin normal.
Figura 3.11.4. Necrosis escleral tarda sobre el borde

posterior del colgajo escleral superficial en un paciente
operado de trabeculectoma con aplicacin de mitomi-
cina C intraoperatoria.
3.12. Dellen
Figura 3.11.2. Trabeculectoma con colgajo conjuntival
base frnix y punto de sutura conjuntival rozando la cr- Adelgazamiento corneal secundario a desecacin en una
nea. zona adyacente a una elevacin de la conjuntiva. Aunque
puede producirse por mltiples alteraciones conjunti-
vales, la ampolla de filtracin sobreelevada es la causa
ms frecuente de Dellen. Para ms detalles, vase cap-
tulo correspondiente en la Seccin 4 (Crnea).
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor.
Enrojecimiento ocular.
Molestias inespecficas o en relacin con la sequedad
ocular, sensacin de cuerpo extrao.
EXPLORACIN CLNICA
Figura 3.11.3. Hemorragia subconjuntival extensa que Adelgazamiento corneal localizado (fig. 3.12.1).
ocupa la ampolla de filtracin en un paciente operado Queratitis punteada superficial, por la sequedad fre-
de trabeculectoma. cuentemente asociada.
Hiperemia conjuntival.
Ampolla de filtracin sobreelevada.
TRATAMIENTO TRATAMIENTO
Humectantes y lubricantes. Humectantes y lubricantes frecuentes.

Retirada de los puntos de sutura conjuntivales cuan- Puntos de cinchamiento sobre la ampolla o inyeccin
do sea necesario. de sangre autloga, si la evolucin no es favorable.
243
Figura 3.13.1. Infeccin de la ampolla de filtracin (ble-

Figura 3.12.1. Adelgazamiento corneal (Dellen) secun- bitis), intensa hiperemia con ampolla de filtracin de
dario a ampolla de filtracin elevada. color blanco e infiltrada.
3.13. Infeccin de la ampolla de filtracin Antibioterapia tpica fortificada, periocular y sist-

(blebitis) mica segn protocolo (vase Apndice).
Corticoides tpicos: inicio a las 24-48 horas del tra-
Se trata de una forma localizada de infeccin de la ampo- tamiento antibacteriano.
lla de filtracin, sin afectacin del contenido intraocu-
lar. Si hay reaccin inflamatoria en la cmara anterior, 3.14. Endoftalmitis
aunque sea escasa, ha de considerarse y tratarse como
una endoftalmitis. Puede presentarse por evolucin de una blebitis o de
forma primaria. Ms frecuente en ampollas de pare-
MOTIVO DE CONSULTA des finas, qusticas, avasculares y/o con fstulas (fig.
3.14.1). Antecedente frecuente de uso de antimitticos
Ojo rojo.
Dolor.
Secrecin purulenta.
Disminucin de la visin: ha de considerarse como
endoftalmitis.
EXPLORACIN CLNICA
Intensa inyeccin mixta, sobre la que destaca la ampo-

lla de filtracin como una mancha blanca (fig. 3.13.1).
Ampolla de filtracin: puede estar infiltrada y con
secrecin en su interior.
Segmento anterior normal y vtreo transparente.
TRATAMIENTO
Figura 3.14.1. Punto de sutura escleral perforante a
Ingreso y revisin cada 6 horas hasta evolucin favo- travs de la conjuntiva en un paciente operado de tra-
rable. beculectoma, que presenta endoftalmitis a los 7 meses
Frotis conjuntival. de la intervencin.
244

en la ciruga de glaucoma. Para ms detalles, vase cap-

tulo correspondiente en la Seccin 5 (Cristalino).
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor.
Disminucin o prdida de visin.
Secrecin purulenta.
Ojo rojo.
EXPLORACIN CLNICA
Figura 3.14.3. Endoftalmitis por Propionibacterium
acnes en un paciente con implante de vlvula de Ahmed.
Intensa inyeccin mixta sobre la que destaca la ampo- Ocupacin de la cmara anterior por fibrina que se
lla de filtracin como una mancha blanca. extiende a lo largo de la porcin intracamerular del tubo
Ampolla de filtracin: puede estar infiltrada y con de la vlvula.
secrecin en su interior.
Signos inflamatorios en cmara anterior: fenmeno
de Tyndall, hipopin (figs. 3.14.2 y 3.14.3). Corticoides: inicio a las 24-48 horas del tratamiento
Es muy importante valorar si existe afectacin vtrea antibacteriano.
o no, ya que de ello depende la indicacin, o no, de
antibiticos intravtreos. 3.15. Erosin conjuntival por el tubo
TRATAMIENTO Suele ser un descubrimiento casual.
Ingreso. MOTIVO DE CONSULTA

Frotis conjuntival, toma de muestras de cmara ante-
rior y de vtreo si est afectado (valorar vitrectoma si Asintomtico o molestias inespecficas.
hay afectacin vtrea significativa y en funcin de la
habilidad del cirujano). EXPLORACIN CLNICA
Antibioterapia tpica fortificada, periocular, intrav-
trea y sistmica segn protocolo (vase Apndice). Dehiscencia conjuntival sobre el trayecto subconjun-
tival del tubo de silicona (fig. 3.15.1).
Figura 3.15.1. Dehiscencia conjuntival sobre el trayec-

Figura 3.14.2. El caso de la figura 3.13.1, 24 horas ms to subconjuntival del tubo de silicona en un paciente
tarde, con evolucin a endoftalmitis. con un implante de drenaje de Molteno.
245
Resto de la exploracin propia de la patologa que

motiv la colocacin del implante de drenaje.
TRATAMIENTO
Antibioterapia profilctica.
Remisin a su oftalmlogo para valoracin.
3.16. Exposicin del reservorio
Suele presentarse de forma precoz en el postoperato-

Figura 3.16.2. Extrusin de un punto de sujecin del
rio de un implante de drenaje por dehiscencia conjun-
reservorio en paciente con vlvula de Ahmed.
tival sobre la zona del reservorio.
MOTIVO DE CONSULTA 3.17. Obstruccin intracamerular del tubo

Epfora. Puede presentarse de forma precoz o tarda y ser debi-
Puede ser asintomtico. da a sangre (frecuente en los glaucomas neovascula-
res), vtreo, iris o membranas de fibrina, que obstruyen
EXPLORACIN CLNICA el extremo intraocular del tubo. Puede ocasionar una
elevacin brusca de la PIO, con clnica de glaucoma
Dehiscencia conjuntival con exposicin del reservo- agudo o subagudo.
rio del implante de drenaje (figs. 3.16.1 y 3.16.2).
Atalamia frecuente por hiperfiltracin. MOTIVO DE CONSULTA
motiv la colocacin del implante de drenaje. Dolor variable en funcin de la rapidez de la subida
de la PIO.
TRATAMIENTO
EXPLORACIN CLNICA
Antibioterapia profilctica.
Remisin a su oftalmlogo para valoracin. Obstruccin del tubo de drenaje, con frecuencia visi-
ble en la cmara anterior (figs. 3.17.1 a 3.17.4).
TRATAMIENTO
Hipotensores tpicos en funcin de la elevacin de la

PIO.
Remisin a su oftalmlogo para valoracin.
3.18. Edema corneal por contacto del tubo

intracamerular
Suele ser una complicacin tarda y se debe a un defec-

Figura 3.16.1. Exposicin del reservorio en paciente con to de la tcnica de implantacin, con contacto endote-
vlvula de Ahmed. lial del tubo de silicona intracamerular, que produce
246

Figura 3.17.1. Obstruccin del tubo de drenaje por san-

gre. Figura 3.17.4. Obstruccin parcial del tubo de drenaje
por membrana de fibrina en un paciente con hipotala-
mia postoperatoria y enclavamiento parcial del extremo
del tubo en el iris.
EXPLORACIN CLNICA
Edema corneal, ms o menos localizado en funcin

del tiempo de evolucin (fig. 3.18.1).
Tubo de silicona junto al endotelio corneal.
Figura 3.17.2. Obstruccin parcial del tubo de drenaje
por sangre. TRATAMIENTO
Soluciones hipertnicas.
El tratamiento definitivo es la recolocacin del tubo,
aunque si se trata de una descompensacin corneal
crnica, el edema corneal es irreversible.
Figura 3.17.3. Obstruccin del tubo de drenaje por el

vtreo.
inicialmente un edema corneal localizado y descom-

pensacin corneal en fase avanzada.
MOTIVO DE CONSULTA Figura 3.18.1. Edema corneal por contacto endotelial

del tubo intracamerular en un paciente con implante de
Dolor (pinchazos) debido al edema corneal. Molteno.
247
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250

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ISBN: 84-7429-114-3 Obra completa

Dedicado a Esperanza, a la que queremos reconocer

Dr. Antonio Gutirrez Daz

Dra. M. Jess Alonso Porres Dr. Alberto Glvez Ruiz

Dr. lvaro Bengoa Gonzlez Dra. Isabel Gmez Ledesma

Dra. M. Soledad Calle Serrano Dra. Teresa Gracia Garca-Miguel

Dra. Araceli Chacn Garcs Dra. Esperanza Gutirrez Daz

Dr. Pedro Daz Lpez Dr. Habib Heidari Nejad

Dr. Sergio del Ro Fernndez Dr. Enrique Menca Gutirrez

Dra. Cristina Merino de Palacios Dra. Irene Redondo Marcos

Dr. Francisco Javier Monescillo Lpez Dra. Rosa Seoane Prieto

Dr. Luis Francisco Moreno Garca Dra. Beatriz Sarmiento Torres

Dra. Marta Montero Rodrguez Dra. Ins Villafruela Gemes

SECCIN 1. TRAUMATISMOS OCULARES

6. TRAUMATISMOS POR CUERPO EXTRAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

SECCIN 2. RBITA Y VAS LAGRIMALES

SECCIN 3. PRPADOS, CONJUNTIVA Y ESCLERA

1. QUERATOPATA PUNTEADA SUPERFICIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

8. EROSIN CORNEAL RECURRENTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

1. ANOMALAS DE POSICIN DEL CRISTALINO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

Desprendimiento de retina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210

SECCIN 6. GLAUCOMA E HIPERTENSIN OCULAR

1. GLAUCOMA AGUDO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215

Ellos, autnticos grandes maestros en esta rea fundamental de la asistencia mdico-quirrgica de

Yo y el resto de la plantilla que conformamos el Servicio, slo podemos autofelicitarnos y estar

DR. ANTONIO GUTIRREZ DAZ

Sergio del Ro Fernndez

Las lesiones qumicas y trmicas representan aproxi-

Figura 1.2. Opacidad total de la crnea y neovascula-

Dolor: desde sensacin de cuerpo extrao hasta dolor

Figura 1.5. Edema y desepitelizacin corneal en caus-

Figura 1.3. a) Causticacin de grado I, con defectos epi-

Figura 1.6. Causticacin de grado II por explosin de

Figura 1.4. Desepitelizacin corneal extensa en causti-

Grado IV: necrosis conjuntival extensa que deja ver la

Lavado ocular urgente con abundante solucin salina

El calor puede lesionar el ojo de forma directa o, ms

Las quemaduras leves curan sin secuelas en pocos das.

Sensacin de cuerpo extrao o dolor. TRATAMIENTO DE LA QUEMADURA CORNEAL

Lavado de la herida con solucin jabonosa. 2. QUERATITIS ACTNICA

teral. Para ms detalles, vase captulo correspondien-

La lesin retiniana por luz solar excesiva es rara, excep-

La exposicin accidental a ciertos lseres de uso do-

A todo paciente que presente traumatismo palpebral u

1. TRAUMATISMOS CERRADOS Figura 1.1.1. Tomografa computarizada: hematoma

SNTOMAS 1.2. Hematoma orbitario y retrobulbar

Equimosis: extravasaciones hemticas en el interior Puede ser asintomtico o existir:

Proptosis con dificultad a la retropulsin.

Si la PIO est elevada o hay afectacin glaucomatosa

Figura 2.1.3. Herida de grosor parcial sin afectacin del

Los traumatismos incisos pueden producir laceracin

Sutura por planos con reconstruccin del borde libre si

2.2. Seccin canalicular

Es una lesin que hay que descartar en todo trauma-

general y debe colocarse un tutor para mantener la per-

Traumatismos de fuerte intensidad que incidan sobre

La laceracin canalicular debe repararse quirrgica-

Figura 3.1. Fractura de la pared interna de la rbita. a)

pared externa y el techo de la rbita son muy resisten-

Figura 3.2. Fractura de las paredes laterales de ambas

Diplopa: por atrapamiento de un msculo recto o del

Enoftalmos: aunque rara vez aparece antes de 10 das,

Figura 3.6. Fractura en blow-out del suelo de la rbita.