Manual de

ENFERMEDADES TRANSMITIDAS
POR VECTORES

Mdulo
5 01 Diagnstico diferencial
en el sndrome febril agudo

Coordinador
Wilmer Villamil
Autor
Dr. Carlos Arturo lvarez
Dra. Mara Fernanda Cortes
Revisor
Dr. Jacobo Torres Yebes
 NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigacin y la experiencia
clnica amplan nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuerzo por proporcionar informacin completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicacin. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias mdicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la preparacin o la publicacin de esta obra garantizan que la informacin contenida en la misma sea
exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha informacin. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
informacin con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaa a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la informacin
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administracin. Esta recomendacin resulta de particular importancia
en relacin con frmacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores tambin deben consultar
a su propio laboratorio para conocer los valores normales.

No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, su tratamiento informtico, la transmisin de ningn
otro formato o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por registro y otros medios, sin el
permiso previo de los titulares del copyright.

CTO EDITORIAL, S.L., 2016

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ISBN de la Obra completa: 978-84-16706-61-7

ndice
1.1. INTRODUCCIN Y GENERALIDADES 1

1.2. APROXIMACIN GENERAL Y ENFOQUE CLNICO 2

1.3. CUADROS Y SNDROMES CLNICOS 3

1.4. MALARIA 4

1.5. LEPTOSPIROSIS 4

1.6. HEPATITIS VIRALES 4

1.7. FIEBRE AMARILLA 5

1.8. DENGUE 5

1.9. RICKETTSIOSIS 6

1.10. FIEBRE TIFOIDEA Y OTRAS FORMAS DE SALMONELOSIS 6

1.11. CHIKUNGUNYA 7

1.12. ZIKA 7

BIBLIOGRAFA 7
 Diagnstico diferencial
en el sndrome febril agudo
 Mdulo
5
01

Enfermedades transmitidas por vectores - Mdulo 5

Diagnstico diferencial en el sndrome febril agudo
1.1. Introduccin y generalidades
Nuestro pas se encuentra ubicado en el trpico por lo cual es endmico para diferentes enfermedades
febriles agudas. Es por esto que usted como mdico general debe acercarse al enfoque y manejo del
paciente con sndrome febril agudo (SFA).

El SFA se define como un estado mrbido con inicio repentino de fiebre, de menos de 7 das de evolucin,
en pacientes entre 5 y 65 aos, en los cuales no se hayan identificado signos ni sntomas relacionados con
un foco infeccioso aparente.

La fiebre es un motivo de consulta frecuente en los servicios de Urgencias por lo que la evaluacin del
paciente febril es un desafo teniendo en cuenta que la causa de esta puede variar considerablemente
con diferentes tipos de patologas (amplio espectro de cuadros clnicos) y la aproximacin diagnstica
hace que se disminuya la morbimortalidad.

Su amplio espectro de presentaciones clnicas abarca desde pacientes asintomticos hasta pacientes
graves y con alto riesgo de complicaciones serias y de mortalidad.

Se deben reconocer poblaciones con mayor riesgo de morbimortalidad como lo son pacientes en
extremos de la vida, pacientes con comorbilidades crnicas, inmunocomprometidos y embarazadas.

La implementacin de un protocolo estandarizado ha sido uno de los objetivos de la Organizacin

Mundial de la Salud. Se han realizado varios algoritmos diagnsticos, sin embargo, existe confusin
acerca del enfoque y del manejo del paciente con fiebre sin foco aparente. Es por esto la importancia
del diagnstico diferencial en el SFA.

El SFA es un problema de salud pblica a nivel mundial y regional, teniendo en los ltimos aos un
considerable aumento de casos en nuestro pas dada la epidemia reciente de patologas como el
dengue, chikungunya y zika. Sin embargo, no se debe olvidar que antes de estas enfermedades emer-
gentes, en nuestro pas circulan un nmero importante de otros agentes infecciosos que incluyen
parasitos, virus y bacterias y que necesariamente se deben tener en consideracin en el momento de
enfrentarse con un paciente que consulta con un sndrome febril.

En este captulo nos enfocaremos en el diagnstico sindromtico y diferencial de las diferentes patolo-
gas causantes del SFA. En algunas de ellas se har referencia al esquema de tratamiento, sin embargo,
para mayor nfasis en cuanto al tratamiento, epidemiologa y otros aspectos diferentes a lo referido en
este captulo debe remitirse al captulo correspondiente al tema en este curso o a captulos dedicados
a cada una de estas enfermedades.

1
 Enfermedades transmitidas por vectores - Mdulo 5

4. Existen casos concomitantes en la

1.2. Aproximacin
general y enfoque
clnico
Al identificar un paciente con SFA, usted como mdico se
debe realizarse cuatro preguntas iniciales, las cuales le ayu-
daran a identificar posibles etiologas, presencia de signos
de alarma y/o presencia de brotes en una zona geogrfica
determinada.
1. Vive o procede de rea endmica de
dengue o malaria? Si viaj, hace cunto
tiempo lo hizo?
Esta pregunta permite orientar o descartar algunas de las enfer-
medades diferenciales. La ausencia de vectores en un rea de-
terminada, por ejemplo, Aedes aegypti, permitir descartar zika,
ckikungunya y el mismo dengue. No olvidar que slo se requie-
re estar por un periodo muy corto en una zona endmica para
adquirir la infeccin; hemos tenido casos de personas que han
estado 1-2 horas en una zona endmica y han adquirido malaria
o dengue.
misma zona geogrfica o en el grupo
de pacientes con exposicin comn?
(presencia de brotes)
Esta pregunta permite circunscribir las causas de la infeccin y orien-
tar rpidamente el cuadro clnico. A manera de ejemplo hemos tenido
casos de brotes asociados a leptospirosis, en el cual varios individuos
expuestos a una fuente comn (generalmente actividades acuticas)
en zonas no malricas y a su regreso presentan un sndrome febril
asociado a leptospirosis. Otros casos descritos en nuestro pas han
sido los brotes de enfermedad de Chagas agudo de grupos familiares
asociado al consumo de bebidas contaminadas con T. cruzi. La otra
exposicin epidmica usual es la presencia de influenza, en la cual
al interrogatorio fcilmente se puede correlacionar el cuadro clnico
con la exposicin con individuos enfermos de cuadros respiratorios.
Tenga en cuenta que los pacientes presentan sntomas propios
del estado proinflamatorio del sndrome febril como lo son las
mialgias, astenia, escalofros, inyeccin conjuntival y artralgias, y
que estos no son signos patognomnicos de ninguna enferme-
dad, aunque puede presentarse con mayor frecuencia en alguna
de ellas (por ejemplo: mialgias en las pantorrillas e inyeccin con-
juntival en la leptospirosis; rash en chikungunya, etc.).

En este punto es clave conocer los datos epidemiolgicos regio-

nales o nacionales acordes la situacin del pas y publicados pe- Periodo Sndrome
Enfermedad
incubacin predominante
ridicamente por las secretarias de salud, el Instituto Nacional de
Malaria P. Vivax 15d - 6m Escalofros,
salud o el Ministerio de salud. fiebre, sudoracin,
P. Falciparum
12 d (9-14) dolor abdominal
2. Cundo le inicio la fiebre? Esplenomegalia
Ictericia (pocos
Uno de los puntos cardinales en el estudio de los sndromes fe- casos)
briles causados por agentes infecciosos es conocer el periodo Leptospirosis 10 das (2-26) Ictericia o sndrome
icterohemorrgico
de incubacin, es decir el tiempo que trascurre desde la infec-
cin hasta que aparecen los sntomas. Si se tiene en cuenta esta Hepatitis A 30 (15-50) das Ictericia
variable, especialmente en aquellos individuos que han viajado Hepatitis B aguda 75 (30-180) das Ictericia
puede orientar posibles causas de infeccin. En la tabla 1, se des- Fiebre amarilla 3-5 das Sndrome
criben los periodos de incubacin de algunos de los microrganis- icterohemorrgico
mos frecuentes en Colombia. Dengue 7 (3-14) das Hemorrgico
Influenza 1-4 das Sndrome
3. Tiene alguna enfermedad concomitante respiratorio
o est tomando algn medicamento? Chikungunya 3-7 das Compromiso
articular importante
Ricketssiosis 10-14 das Malestar general
La presencia de enfermedades concomitantes o el mismo emba-
y cefalea de gran
razo pueden generar que las manifestaciones clnicas se modifi- intensidad
quen. As mismo, el consumo de medicamentos puede producir Fiebre 21 (3-180) das Fiebre entrica,
reacciones alrgicas que pueden desorientar el enfoque diag- tifoidea y otras 25% exantemtica
nstico. Hemos tenido casos de individuos que ante la presencia salmonelosis
de fiebre inician el consumo de AINES (antiinflamatorios no es- Absceso heptico 7-14 das Abdominal
teroideos) y a los dos o tres dias consultan con la fiebre asociado Tabla 1.1. Periodos de Incubacin y sndrome clnico
a rash y ulceras orales que son asociadas al AINES ms que a la predominante de algunos de los agentes infecciosos causantes
causa inicial de la fiebre. de sndrome febril en Colombia

2
 Diagnstico diferencial en el sndrome febril agudo
A continuacin, se describe el algoritmo diagnstico del enfoque ini-
cial basado en las causas ms comunes de fiebre en nuestro pas (to-
mado de Corts JA y colaboradores 1). Como se describe en la figura
anterior hay un sinnmero de posibles agentes etiolgicos causando
SFA. Sin embargo, muchas veces no se tiene todas las herramientas
diagnsticas para lograr diferenciar y nos debemos concentrar en
aquellos cuadros clnicos que podemos ofrecer un manejo diferencial
o los que pueden tener un resultado ominoso si no se detecta tem-
pranamente. En este aspecto la malaria debe ser la primera considera-
cin, si el paciente proviene de una zona malrica o vive en una zona
endmica. Adems de la fiebre, el paciente puede presentar malestar
general, mialgias, cefalea, vmito y en los primeros das no espere
observar el patrn caracterstico de la fiebre terciaria o cuaternaria.
En nuestro medio tambin debe considerar la enfermedad de
Chagas en su fase aguda, teniendo en cuenta procedencia de
zonas endmicas, presencia de sntomas inespecficos (astenia,
Figura 1.1. Algoritmo del enfoque del sndrome febril agudo [CMV: citomegalovirus; VEB: virus de Ebstein Barr; VSR: virus sincitial
respiratorio]
01
adinamia cefalea, entre otros). Aunque la trada clsica consistente
en conjuntivitis, linfadenopata preauricular y edema periorbitario
unilateral puede presentarse, recuerde que en aquellos casos cau-
sados por transmisin oral no se presentan estos hallazgos sino fie-
bre, cefalea intensa y miocarditis. El diagnstico de esta patologa
se puede realizar mediante un frotis de sangre perifrica.
1.3. Cuadros
y sndromes clnicos
Para un entendimiento prctico y sencillo de las diferentes pre-
sentaciones clnicas se proponen tres grupos para su aproxima-
cin diagnstica teniendo en cuenta si presentan ictericia, mani-
festaciones hemorrgicas o un cuadro inespecfico.
3
 Enfermedades transmitidas por vectores - Mdulo 5
El primer grupo corresponde a las enfermedades que cursan con
sndrome ictrico, el cual abarca cualquier sntoma consecuen-
te de obstruccin biliar o inflamacin del parnquima heptico.
Los sntomas ms frecuentes son ictericia, siendo este el signo cl-
nico ms evidente, seguido de acolia, coluria, dolor en hipocon-
drio derecho. Dentro de este grupo podemos encontrar patolo-
gas como malaria, leptospirosis, hepatitis virales y fiebre amarilla.
1.4. Malaria
Recuerde que corresponde a la primera enfermedad que debe
descartarse ante un sndrome febril agudo. Su agente etiolgico
corresponde a un parasito protozoario Plasmodium del cual las
principales especies en nuestro medio son P. vivax y P. falciparum.
Dentro de su cuadro clnico encontramos signos y sntomas
como fiebre actual o reciente, sudoracin profusa, escalofros los
cuales pueden ser intensos y paroxsticos, cefalea, mialgias, artral-
gias, sntomas gastrointestinales y esplenomegalia.
Su diagnstico es mediante gota gruesa o extendido de sangre
perifrica. El primero es ms sensible, pero el segundo facilita
la diferenciacin entre especies. Tenga en cuenta que una gota
gruesa negativa NO descarta el diagnstico de malaria. Ante una
sospecha clnica o epidemiolgica se debe repetir la muestra
hasta tres veces.
Se debe tener en cuenta la presencia de signos de alarma para sos-
pechar un cuadro de malaria complicada. Estos signos de alarma son:
Signos neurolgicos (debilidad extrema y/o alteracin del
estado de conciencia).
Signos de dificultad respiratoria.
Variaciones extremas de temperatura.
Diarrea o vmito (ms de cinco episodios en las ltimas 24 horas).
Sangrado espontaneo (trombocitopenia).
Palidez intensa (Hb < 7 g/dl, hematocrito < 20%).
Hematuria.
Ictericia
Hiperparasitemia (> 5% eritrocitos parasitados o > 50.000
parsitos/uL).
Disfuncin renal.
Trastornos electrolticos (hiponatremia, hipocalcemia, hipo-
fosfatemia e hipoglicemia).
1.5. Leptospirosis
Esta zoonosis cuyo agente etiolgico corresponde a Leptospira
spp., con un periodo de incubacin de aproximadamente 10 das
se caracteriza por un cuadro bifsico.
4
Una fase inicial de 4-7 das similar al dengue acompaado de sn-
tomas inespecficos como conjuntivitis, mialgias severas, cefalea,
escalofros y vmito.
La segunda fase se caracteriza por un cuadro de exantema rash,
uvetis y meningitis.
Los signos de alarma para la leptospirosis son:
Fiebre elevada que no cede a antipirticos.
Vomito persistente.
Dolor abdominal intenso.
Ictericia.
Manifestaciones hemorrgicas (gingivorragia, melenas, he-
moptisis, petequias generalizadas).
Dificultad respiratoria.
Trastornos hemodinmicos (choque).
Oliguria.
Signos menngeos.
Entre 5-10% de los casos graves presentan ictericia, manifestacio-
nes hemorrgicas, insuficiencia renal o heptica. La forma ms
grave corresponde al sndrome pulmonar hemorrgico.
El diagnstico se realiza mediante tcnicas serolgicas (IgM por
ELISA), deteccin de ADN o PCR.
Su tratamiento antibitico es por 7 das con alguno de los si-
guientes esquemas: doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 7 das
o tetraciclina 500 mg cada 6 horas por 7 das o penicilina sdica
2 a 4 millones cada 4 horas por 7 das
1.6. Hepatitis virales
Dentro de este grupo tenemos dos tipos de hepatitis; hepatitis A
y hepatitis B en su presentacin aguda. Hay que tener en cuenta
que la prevalencia de hepatitis A en Colombia es variable desde
zonas como Bogot, en que dadas las condiciones sanitarias y los
programas de vacunacin ha disminuido dramticamente hasta
zonas como el departamento de Choco o la amazonia donde la
prevalencia y casos sigue siendo alta.
La primera tiene un periodo de incubacin de aproximada-
mente 30 das. La primera fase de esta enfermedad se carac-
teriza por una fase febril pre ictrica acompaada de sntomas
inespecficos como vmito, astenia, cefalea, diarrea y dolor
abdominal. Seguida de la fase ictrica, se encuentra una fase
clnica caracterizada por sntomas asociados como coluria y
acolia.
El diagnstico es serolgico mediante IgM y alteracin en las
pruebas de funcin heptica (AST, ALT).
 Diagnstico diferencial en el sndrome febril agudo
La Hepatitis B tiene un periodo de incubacin que va desde 30
hasta 180 das. La enfermedad aguda sintomtica se caracteriza
por la presencia de ictericia, adinamia, coluria, nuseas, vmito
y dolor abdominal. Tener en cuenta que la infeccin por el virus
de la hepatitis B se considera una enfermedad de transmisin
sexual y este es uno de los aspectos que se debe explorar en un
paciente con fiebre, adolescente o adulto especialmente si ha
realizado un viaje; en los viajes aumentan las conductas sexuales
de riesgo. Esto mismo se debe tener en cuenta en la infeccin
aguda por VIH, con la diferencia que el periodo de incubacin es
de 25-30 dias.
Se diagnstica mediante el antgeno de superficie (HBsAg) y an-
ticuerpos IgM contra el antgeno nuclear (IgM anti-HBC).
Los signos de alarma para ambas patologas son:
Anorexia persistente.
Ascitis.
Cambios neurolgicos (cuadro de encefalopata).
Elevacin de transaminasas (ms de 4.000-5.000 UI/L).
Prolongacin de los tiempos de coagulacin.
Disminucin de albmina.
Hipoglucemia.
Aumento bilirrubina total (> 20 mg/dl).
1.7. Fiebre amarilla
Se transmite por la picadura del mosquito del gnero Haema-
gogus el cual produce un sndrome febril icterohemorrgico. Su
periodo de incubacin es de 3 a 5 das.
El cuadro clnico inicial se caracteriza por fiebre acompaado
de postracin, osteomialgias, ictericia, dolor abdominal y hepa-
tomegalia. Las manifestaciones hemorrgicas sugieren un caso
grave.
Los signos de alarma son:
Encefalopata.
Manifestaciones hemorrgicas (melenas, hematemesis).
En la fase tarda se evidencia compromiso heptico con cuadros
de coagulacin intravascular diseminada.
El diagnstico se realiza mediante serologa (IgG e IgM). Debe
tener en cuenta que para la IgM la muestra se debe tomar una
semana despus del inicio de los sntomas. Los ttulos de IgG
aparecen tardamente por lo cual no son tiles en el diagnstico
del SFA. Uno de las preguntas claves a tener en cuenta es las ca-
ractersticas de exposicin que ha presentado el individuo (zonas
endmicas y visita a reas rurales). Recuerde que actualmente no
se describen de casos urbanos de fiebre amarilla.
01
Finalmente, en caso de sospecha clnica interrogue los antece-
dentes de vacunacin de fiebre amarilla. Aunque esta es una va-
cuna obligatoria en Colombia hay un porcentaje de poblacin
que no la tiene o que no han hecho los refuerzos necesarios.
El segundo grupo de enfermedades corresponde a enfermeda-
des que cursan con sndrome hemorrgico el cual se caracteri-
za como su nombre lo indica por manifestaciones hemorrgicas
tales como: petequias, gingivorragia, equimosis y hallazgo de
una prueba de torniquete positiva.
Este sndrome tambin puede observarse en pacientes con com-
promiso heptico grave en casos de fiebre amarilla, leptospirosis
e infecciones virales agudas. La principal patologa en el sndro-
me hemorrgico corresponde al dengue.
1.8. Dengue
La infeccin por este virus se transmite a travs de la picadura del
mosquito Aedes aegypti y A. albopictus. Su periodo de incubacin
es generalmente de 4 a 7 das (3-14 das).
La primera etapa de esta enfermedad se caracteriza por un cua-
dro de fiebre de duracin aproximada de 2 a7 das asociado a
sntomas inespecficos como cefalea, dolor retroocular, artrlagias,
mialgias, exantema.
Dentro de las claves diagnsticas tenga en cuenta que el den-
gue grave (hemorrgico) se caracteriza por manifestaciones he-
morrgicas (epistaxis, gingivorragia, hemorragia gastrointestinal,
hematuria), trombocitopenia (< 100.000 plaquetas) y evidencia
de aumento de la permeabilidad vascular (hemoconcentracin,
derrame pleural e hipoalbuminemia).
Los cuadros clnicos graves corresponden al dengue grave y al
sndrome de choque por dengue. Dentro de estos grupos de
patologas graves se puede evidenciar compromiso de rganos
dando lugar a cuadros de coagulopata, hepatitis fulminante,
miocarditis, encefalopata, entre otros,
Los signos de alarma del dengue son:
Dolor abdominal intenso y persistente.
Emesis.
Hipotermia.
Hipotensin o episodios de lipotimia.
Hepatomegalia doloros.a
Manifestaciones hemorrgicas.
Somnolencia.
Oliguria/anuria.
Aumento del hematocrito con trombocitopenia.
Acumulacin de lquidos (ascitis, derrame pleural).
5
 Enfermedades transmitidas por vectores - Mdulo 5
El diagnstico clnico de esta patologa tiene dos puntos claves
que debe tener siempre en cuenta. El primero de estos corres-
ponde a identificar la fase clnica de la enfermedad en la que se
encuentra el paciente y la segunda en identificar la secuencia de
las manifestaciones clnicas y hallazgos de laboratorio.
La secuencia de estas manifestaciones clnicas se puede resumir
de la siguiente manera:
1. Primera manifestacin fiebre (la cual es de intensidad va-
riable).
2. Sntomas de la fase inicial fiebre asociada a cefalea, dolor
retroocular, mialgias, artralgias. Estos sntomas corresponden
a un cuadro de dengue sin signos de alarma.
3. Fiebre duracin de 2 a 7 das.
4. Aparicin de exantema a partir del quinto da. Tenga en
cuenta la aparicin del exantema tardo (despus de 10 o
ms das).
5. Presencia de signos de alarma dengue grave.
6. Aparicin de choque entre el da 4 y 6 la fiebre desciende,
hay aumento del dolor abdominal, vmitos y ascitis.
El diagnstico de laboratorio consiste en un diagnostico serol-
gico y uno virolgico. El primero de estos corresponde en la de-
teccin de anticuerpos por lo que se debe realizar IgM. Recuerde
que se debe solicitar IgM a partir del da 6 de iniciados los sn-
tomas. No obstante, cuando el paciente consulta precozmente
puede que el resultado sea negativo, por esto es recomendable
realizar para pruebas serolgicas que detecten no slo anticuer-
pos sino antgenos del virus que pueden acortar el tiempo de de-
teccin a 3-4 dias. Los detalles del enfoque diagnstico y manejo
se encuentran en el captulo especfico.
En este grupo tambin puede incluirse la meningococcemia
(Neisseria meningitis) que, aunque tiene baja frecuencia de apa-
ricin cuando ocurre se asocia con una alta mortalidad. Normal-
mente los pacientes consultan por fiebre y sntomas inespecfi-
cos de enfermedad respiratoria alta y generalmente se les ofrece
un tratamiento y sintomtico; 24- 48 horas regresan con cuadros
severos de difcil manejo. La clave diagnstica muchas veces es la
presencia de petequias en un paciente febril, en el que general-
mente no tiene antecedentes epidemiolgicos de importancia.
El tercer y ltimo grupo corresponde al sndrome febril inespe-
cfico. Dentro de este grupo encontramos patologas como ric-
ketssiosis, fiebre tifoidea, chikungunya y zika.
1.9. Rickettsiosis
Tambin conocida como Fiebre de Tobia o Fiebre de las Mon-
taas Rocosas. El agente etiolgico corresponde a la especie
Ricketssia. Estas bacterias se transmiten por la picadura de artr-
podos hematfagos (principalmente garrapatas). Su periodo de
6
incubacin es de aproximadamente 10 a 14 das. Hay que tener
en cuenta que no slo es el valle del Tobia ni las montaas rocosas
donde circula o hay presencia de ricketssias. hay varias regiones
del pas en las cuales se ha descrito la presencia de del vector o el
agente etiolgico como Antioquia, Crdoba y Caldas, entre otros.
Se caracteriza por un sndrome febril asociado a sntomas inespe-
cficos tales como cefalea, malestar general, sntomas gastroin-
testinales (nauseas, vomito). Despus de 2 a 7 das de la fiebre
puede aparecer un brote en la piel del tronco, extremidades.
Los signos de alarma en este caso son:
Alteracin del estado de conciencia.
Dificultad respiratoria.
Su diagnstico se basa en pruebas indirectas como la deteccin
de anticuerpos circulantes por medio de inmunofluorescencia
indirecta o de la reaccin de inmunoperoxidasa en suero. Estas
pruebas serolgicas deben realizarse con 2-4 semanas de dife-
rencia. En cuanto a la prueba directa se realiza PCR
El tratamiento de primera lnea es doxiciclina 100 mg cada 12
horas por 10 das y el de segunda lnea corresponde a ciprofloxa-
cina 750 mg cada 12 horas por 7 das. Ante un cuadro febril sin
diagnstico y con deterioro clnico del paciente, indague espe-
cficamente sobre la posible exposicin a garrapatas y si existe
un nexo epidemiolgico, inicie tratamiento de forma emprica.
1.10. Fiebre tifoidea
y otras formas
de salmonelosis
Este cuadro es producido por serotipos de Salmonella entrica
typhi y paratyphi. Su periodo de incubacin va desde tres das
hasta tres meses, con un promedio de 1 a 3 semanas
Las manifestaciones clnicas predominantes son gastrointestina-
les (diarrea con sangre-moco, tenesmo rectal y vmito) acompa-
ado de dolor abdominal.
Las formas invasivas corresponden a la fiebre entrica, bacterie-
mia y las formas localizadas de la bacteriemia (meningitis, artritis).
Recuerde que en esta forma invasiva solo el 20% de los pacien-
tes hacen manifestaciones gastrointestinales.
Los signos de alarma para este cuadro son:
Fiebre persistente.
Dolor abdominal persistente.
Diarrea y vmito que causen deshidratacin grado II o III.
Hemorragia.
Dificultad respiratoria.
 Diagnstico diferencial en el sndrome febril agudo
En cuanto a las pruebas de laboratorio, los hallazgos paraclnicos
como leucopenia y anemia son inespecficos y el diagnstico se
confirma mediante hemocultivo (primera semana) o coproculti-
vo (tercera semana).
1.11. Chikungunya
El virus es transmitido por picadura del mosquito del genero Aedes
aegypti y A. albopictus, NO existe riesgo de transmisin en leche
materna, secreciones, relaciones sexuales, contacto directo con la
persona infectada. Su periodo de incubacin es de 3 a 7 das.
Sus manifestaciones clnicas son poliartralgias, poliartritis y exan-
tema difuso.
La caracterstica para diferenciarlo de otros cuadros clnicos cau-
sante de SFA es el compromiso articular. Este compromiso articu-
lar puede extenderse en un 20% de los casos por varios meses,
y la artritis inflamatoria se observa ms frecuentemente en mu-
ecas, tobillos y falanges con una duracin aproximada de 2 a 3
semanas.
Los signos de alarma para esta patologa son:
Fiebre persistente por ms de cinco das que no cede con
acetaminofn.
Dolor abdominal intenso y continuo.
Vmito persistente o intolerancia a la va oral.
Petequias o hemorragias.
Alteracin del estado de conciencia.
Dolor articular incapacitante por ms de cinco das.
Oligo/anuria.
Mujeres gestantes periparto.
El diagnstico es principalmente clnico (se debe diferenciar del
dengue). En cuanto al diagnstico de laboratorio existen tres
pruebas: asilamiento viral, RT-PCR y serologa. Para el asilamiento
viral la muestra de suero debe realizarse en fase aguda, es decir,
antes de ocho das de iniciados los sntomas
Las pruebas serolgicas se basan en la deteccin de anticuerpos
IgM. Para esta prueba se requiere la muestra en la fase aguda (al
inicio de los sntomas). La IgM es especifica hacia el final de la
primera semana de enfermedad. Refiera al mdulo especifico de
esta entidad clnica para profundizar en el mismo.
1.12. Zika
Su agente etiolgico corresponde a un arbovirus transmitido por
mosquitos del genero Aedes. Su periodo de incubacin es de 3
a 12 das.
01
El cuadro clnico es inespecfico. Puede encontrarse exantema,
conjuntivitis, artralgias, cefalea. Tambin existen casos de infec-
ciones asintomticas
Dentro de sus complicaciones se encuentran las anomalas con-
gnitas (microcefalia), manifestaciones autoinmunes (purpura
trombocitopnica inmune) y sndrome de Guillain Barr. Tam-
bin se han reportado sndromes neurolgicos como meningitis,
mielitis y meningoencefalitis.
En relacin a su diagnstico tenga en cuenta que corresponde
a un diagnstico de descarte, es decir, primero debe descartar
dengue y chikungunya. Si estas dos patolgicas son negativas,
debe pensar en un posible cuadro de zika.
No existen pruebas de diagnstico serolgico y los pacientes
pueden presentar coinfecciones.
Dado que el diagnstico es clnico, recuerde la definicin de
caso confirmado por clnica: paciente con exantema y fiebre y
uno o ms de los siguientes sntomas que no se explican por otras
condiciones: conjuntivitis no purulenta/hiperemia conjuntival, ar-
tralgias, prurito, mialgias, cefalea, malestar general.
Bibliografa
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Alvarez C. Lon A. Enfermedades infecciosas en UCI. Ed. Dis-
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 Enfermedades transmitidas por vectores - Mdulo 5

7. Gua Colombiana de la atencin de la malaria. En: http:// leve. Niega emesis . Refiere desde hace 1 da apariciones de lesio-
www.acin.org/acin/new/Portals/0/Templates/guia%20 nes maculares eritematosas levemente pruriginosas de predomi-
de%20atencion%20clinica%20de%20malaria%202010.pdf nio en trax y miembros superiores.

8. Guia-protocolo para la vigilancia de salud pblica de la enfer- Antecedentes:

medad de chagas. En http://www.ins.gov.co/temas-de-inte- Patolgicos: HTA.
res/Chagas/01%20Protocolo%20Chagas.pdf Farmacolgicos: losartan 50 mg cada 12 horas.
Quirrgicos: colecistectoma laparoscpica hace 5 aos,
9. Navea O, Aguilera P, Velasco M, et al. Evaluacin del pacien- apendicetoma hace 30 aos.
te adulto con fiebre sin foco clnico evidente en la Unidad Toxicolgicos: negativos
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Familiares: madre HTA
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Trop Med. 2014; 2014:872608. desde hace 4 das, no sntomas urinarios irritativos.

11. Rodrguez C, Recalde D, Gonzlez M, et al. Manifestaciones Examen fsico: paciente en buen estado general, afebril, deshi-
clnicas y hallazgos de laboratorio de una serie de casos fe- dratacin leve. Signos vitales: PA 110/80 mmHg, FC 92, FR 19, T
briles agudos con diagnstico presuntivo de infeccin por el 38.2. Cabeza y cuello: conjuntivas levemente hipocrmicas, es-
virus dengue. Quindo (Colombia). Infectio.2016;20(2):84-92. cleras anictricas, mucosa oral semiseca, cuello mvil sin adeno-
patas. Trax: expansin simtrica, ruidos cardacos rtmicos sin
soplos, murmullo vesicular conservado sin agregados. Abdomen:
peristaltismo aumentado, blando, depresible, dolor a la palpa-
Caso Clnico Complementario cin profunda en mesogastrio, no visceromegalias, no signos de
irritacin peritoneal. Extremidades: llenado capilar 2 seg, no ede-
mas, pulsos perifricos simtricos. Neurolgico: sin dficit. Piel:
Datos de identificacin: presenta lesiones maculares eritematosas en miembros superio-
Nombre: JAM (masculino). res, trax y abdomen.
Edad: 65 aos.
Natural y procedente de: Nilo, Cundinamarca. Paraclnicos al ingreso
Ocupacin: agricultor.
Religin: catlico. Cuadro hemtico: leucocitos 16.000, neutrfilos 10.600, linfocitos
Escolaridad: bachiller. 1900, Hb 11.7, Hcto 34,5, plaquetas 172.000

Motivo de consulta: tengo fiebre. Preguntas

Enfermedad actual: paciente con cuadro clnico de 5 das de 1. Cules son sus diagnsticos sindromticos?
evolucin consistente en fiebre cuantificada en 39C asociado a 2. Cules son sus posibles diagnsticos etiolgicos?
artralgias, mialgias, cefalea de predominio frontal. Refiere asocia- 3. Qu pruebas diagnsticas adicionales recomienda?
do deposiciones diarreicas sin moco ni sangre, dolor abdominal 4. Cul es su propuesta teraputica?