DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR

UPTD PUSKESMAS MORU

KECAMATAN ALOR BARAT DAYA

Pro Justicia
VISUM ET REPERTUM
NOMOR : KSR 024.3/74/2016

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Yuni Chairu

nnisa Abdullah, sebagai dokter umum yang bertugas pada Puskesmas Moru Kabupaten Alor,
menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Abad dalam suratnya
tertanggal 28 Januari 2016, Nomor B /04 /I /2016/ Polsek Abad, maka pada tanggal Dua puluh
delapan, Bulan Januari, Tahun dua ribu enam belas, pukul dua puluh satu lewat tiga puluh menit,
waktu Indonesia bagian tengah, bertempat di UGD Puskesmas Moru, Kabupaten Alor, telah
memeriksa seorang perempuan bangsa Indonesia bernama Risti Bethzelis Omalor, berumur dua
puluh enam tahun, beragama Kristen Protestan, pekerjaan Ibu rumah tangga, dan bertempat
tinggal di Rt 005/Rw 003, Desa Moramam, Kecamatan.Alor Barat Daya, Kabupaten
Alor...............................

-------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT------------------------------

1) Ciri-Ciri : Berkulit sawo matang, rambut hitam berombak, memakai baju kaos putih
lengan pendek, mengenakan celana jeans pendek selutut berwarna biru, beralas kaki
sandal jepit berwarna hitam...................................................................................................
2) Korban datang dengan keadaan umum lemah, dengan tanda vital :......................................
a. Tekanan darah : Sembilan sepuluh Per enam puluh
milimeter Hg.........................
b. Nadi: Sembilan puluh kali per
menit......................................................
c. Pernapasan : Dua puluh kali per
menit................................................................
d. Suhu tubuh : Tiga puluh enam derajat
Celsius....................................................
3) Pada korban ditemukan :..............................
Memar pada pelipis sebelah kiri dengan ukuran panjang empat centi meter, lebar tiga
centi meter, bengkak pada mata sebelah kiri dengan ukuran panjang lima centi meter,
lebar lima centi meter, bengkak pada bibir bagian kiri atas dengan ukuran panjang empat
centi meter. Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan........................................................

--------------------------------------------KESIMPULAN------------------------------------------------

4) Telah diperiksa seorang perempuan berusia dua puluh enam tahun.............................

5) Terdapat memar pada Pelipis sebelah kiri, bengkak pada mata sebelah kiri dan bengkak
pada bibir kiri atas,yang diakibatkan oleh Kekerasan Benda
Tumpul...................................................................................................................................
.
6) Keadaan tersebut di atas menimbulkan gangguan ringan pada aktifitas sehari-hari yang
bersifat sementara..................................................................................................................

PENUTUP

Demikian Surat VISUM et REPERTUM ini, saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan
keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah jabatan saya.............................................................

Moru, 01 Februari 2016

Dokter Yang Memeriksa
 dr. Yuni Chairunnisa Abdullah
NIP. 19880605 201412 2 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR

UPTD PUSKESMAS MORU
KECAMATAN ALOR BARAT DAYA

Pro Justicia
SURAT KETERANGAN PENGGANTI VISUM ET REPERTUM
NOMOR : KSR 024.3/ 947 /2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Urbanus Seng Kumanireng, sebagai Perawat yang
bertugas pada Puskesmas Moru Kabupaten Alor, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis
dari Kepala Kepolisian Sektor Abad dalam suratnya tertanggal 15 Juli 2015 Nomor B /46 /VII /
2015/ Polsek Abad, maka pada tanggal Lima Belas bulan Juli, Tahun dua ribu lima belas, pukul
dua puluh lewat Lima Puluh menit, waktu Indonesia bagian tengah, bertempat di UGD
Puskesmas Moru, Kabupaten Alor, telah memeriksa seorang laki-laki bangsa Indonesia bernama
Benhor Malaimoi berumur delapan belas tahun, beragama Kristen Protestan, pekerjaan Ojek ,
dan bertempat tinggal di Desa Pailelang, RT.007/RW 004, Kecamatan. Alor Barat Daya,
Kabupaten Alor.................................................................................................................................

-------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT------------------------------

1) Ciri-Ciri : Kulit sawo matang, berambut keriting memakai baju kaos berbahan batik,pada
bagian depan baju tertlis KALTIM, memakai celana pendek dari bahan levis berwarna biru
tua. Korban datang diantar dengan kendaraan roda empat dalam keadaan tidak sadar. dengan
tanda vital :............................................
a. Tekanan darah : Enam puluh milimeter Hg per
palpasi..........................................
b. Nadi: Seratus kali, per menit sangat halus dan tidak
teratur................
c. Pernapasan : Sepuluh kali per
menit...................................................................
d. Suhu tubuh : Tiga puluh enam derajat
Celsius....................................................
2) Pada korban ditemukan :................
Perdarahan lewat mulut, hidung dan telinga, luka robek pada dahi melebar dari dahi kiri ke
kanan dengan ukuran panjang dua belas centi meter, lebar satu koma lima centi meter.
Setelah dilakukan penanganan gawat darurat selama satu jam nyawa korban tak dapat
tertolong. Pukul dua puluh satu lewat lima puluh menit waktu Indonesia tengah korban
meninggal dunia didepan para keluarga, petugas kesehatan dan petugas kepolisian.
3) Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan....................................................................................

--------------------------------------------KESIMPULAN------------------------------------------------

1. Telah diperiksa seorang laki-laki berusia delapan belas tahun...........................................

2. Pada korban tampak Perdarahan lewat mulut, hidung dan telinga, luka robek pada
dahi melebar dari dahi kiri ke kanan dengan ukuran panjang dua belas centi meter, lebar
satu koma lima centi meter yang diduga akibat benturan keras dari benda tumpul.
3. Keadaan tersebut di atas menimbulkan kematian disaksikan oleh keluarga, petugas
kesehatan dan petugas Kepolisian..............................................................................................

PENUTUP

Demikian Surat Keterangan Pengganti VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan
sesungguhnya berdasarkan keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah jabatan
saya....................................................................................................................................................
Mengetahui Moru, 15 Juli 2015
An. Kepala UPT Puskesmas Moru Petugas yang memeriksa
Kasubag Tata Usaha

Urbanus Seng Kumanireng, AMK Adrianus Plaikoil, S.Kep. Ners

NIP.19660424 198801 1 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR

UPTD PUSKESMAS MORU
KECAMATAN ALOR BARAT DAYA

Pro Justicia
SURAT KETERANGAN PENGGANTI VISUM ET REPERTUM
NOMOR : KSR 024.3/ 948 /2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Bernabas Jahapay Amd.Kep, sebagai Perawat yang
bertugas pada Puskesmas Moru Kabupaten Alor, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis
dari Kepala Kepolisian Sektor Abad dalam suratnya tertanggal 28 September 2015 Nomor B /
63 /IX /2015/ Polsek Abad, maka pada tanggal Dua puluh delapan september dua ribu lima belas,
pukul sebelas lewat lima menit, waktu Indonesia bagian tengah, bertempat di UGD Puskesmas
Moru, Kabupaten Alor, telah memeriksa seorang laki-laki bangsa Indonesia bernama Pelipus
Wetangki berumur tiga puluh tiga tahun, beragama Kristen Protestan, pekerjaan wiraswasta, dan
bertempat tinggal di Lautingara Rt 011/Rw 012, Kelurahan Kalabahi Tengah, Kec. Teluk
Mutiara, Kabupaten Alor...................................................................................................................

-------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT------------------------------

1) Ciri-Ciri : Kulit sawo matang, berambut keriting, berbadan kurus tinggi memakai jeket
berwarna biru putih, celana panjang berwarna hitam, memakai sendal jepit.
2) Korban datang dengan keadaan umum baik, dengan tanda vital :.....................................
a. Tekanan darah : Seratus sepuluh per tujuh puluh
milimeter Hg............................
b. Nadi: Delapan puluh kali per
menit........................................................
c. Pernapasan : Dua puluh dua kali per
menit........................................................
d. Suhu tubuh : Tiga puluh enam koma enam derajat
Celsius..............................
3) Pada korban ditemukan :..
Pada korban ditemukan luka robek di bibir atas bagian kiri dengan ukuran panjang tiga
centi meter, lebar nol koma tiga centi meter, kedalaman nol koma tiga centi meter, luka
memar pada bibir bagian bawah dengan diameter nol koma lima.............................................
4) Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan..............................................................................

--------------------------------------------KESIMPULAN------------------------------------------------

5) Telah diperiksa seorang laki-laki berusia tiga puluh tiga tahun........................................

6) Terdapat luka robek di bibir atas bagian kiri, terdapat luka memar di bibir bagian bawah
7) Keadaan tersebut di atas menimbulkan gangguan ringan pada aktifitas sehari-hari yang
bersifat
sementara...................................................................................................................

PENUTUP

Demikian Surat Keterangan Pengganti VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan
sesungguhnya berdasarkan keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah jabatan
saya....................................................................................................................................................
Mengetahui Moru, 28 September 2015
An. Kepala UPT Puskesmas Moru Petugas yang memeriksa
Kasubag Tata Usaha

Urbanus Seng Kumanireng, AMK Bernabas Jahapay Amd.Kep

NIP.19660424 198801 1 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR

UPTD PUSKESMAS MORU
KECAMATAN ALOR BARAT DAYA

Pro Justicia
SURAT KETERANGAN PENGGANTI VISUM ET REPERTUM
NOMOR : KSR 024.3/ 834 /2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Adrianus Plaikoil, S.Kep. Ners, sebagai Perawat yang
bertugas pada Puskesmas Moru Kabupaten Alor, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis
dari Kepala Kepolisian Sektor Abad dalam suratnya tertanggal 11 September 2015 Nomor B /
28 /IX /2015/ Polsek Abad, maka pada tanggal Sebelas, Bulan September, Tahun dua ribu lima
belas, pukul dua puluh satu, waktu Indonesia bagian tengah, bertempat di UGD Puskesmas
Moru, Kabupaten Alor, telah memeriksa seorang Perempuan bangsa Indonesia bernama Yustina
Wona berumur dua puluh tujuh tahun, beragama Kristen Katolik, pekerjaan Ibu rumah tangga,
dan bertempat tinggal di Desa Morba, Rt.01/Rw 01, Kecamatan. Alor Barat Daya, Kabupaten
Alor....................................................................................................................................................

-------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT------------------------------

4) Ciri-Ciri : Kulit sawo matang, berambut keriting memakai jaket warna hitam, celana pendek,
memakai sendal jepit.
5) Korban datang dengan keadaan umum baik, dengan tanda vital :............................................
a. Tekanan darah : Seratus Per enam puluh milimeter
Hg..........................................
b. Nadi: Delapan puluh sembilan kali per
menit........................................
c. Pernapasan : Delapan belas kali per
menit..........................................................
d. Suhu tubuh : Tiga puluh enam derajat
Celsius....................................................
6) Pada korban ditemukan :................
Terdapat luka robek pada bibir bagian bawah berdarah dengan ukuran panjang nol koma
lima centimeter, lebar nol koma lima centimeter.............................................................
7) Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan....................................................................................

--------------------------------------------KESIMPULAN------------------------------------------------

4. Telah diperiksa seorang perempuan berusia dua puluh tuju tahun......................................

5. Terdapat luka robek pada bibir bagian bawah............................................................................
6. Keadaan tersebut di atas menimbulkan gangguan ringan pada aktifitas sehari-hari yang
bersifat sementara.......................................................................................................................

PENUTUP
Demikian Surat Keterangan Pengganti VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan
sesungguhnya berdasarkan keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah jabatan
saya....................................................................................................................................................

Mengetahui Moru, 17 September 2015

An. Kepala UPT Puskesmas Moru Petugas yang memeriksa
Kasubag Tata Usaha

Urbanus Seng Kumanireng, AMK Adrianus Plaikoil, S.Kep. Ners

NIP.19660424 198801 1 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR

UPTD PUSKESMAS MORU
KECAMATAN ALOR BARAT DAYA

Pro Justicia
VISUM ET REPERTUM
NOMOR : KSR 024.3/ 824 /2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Yuni Chairunnisa Abdullah, sebagai dokter
umum yang bertugas pada Puskesmas Moru Kabupaten Alor, menerangkan bahwa atas
permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Abad dalam suratnya tertanggal 06 September
2015 Nomor B /27 /IX /2015/ Polsek Abad, maka pada tanggal enam, Bulan September, Tahun
dua ribu lima belas, pukul sembilan lewat lima belas menit, waktu Indonesia bagian tengah,
bertempat di UGD Puskesmas Moru, Kabupaten Alor, telah memeriksa seorang laki-laki bangsa
Indonesia bernama Matias Manikari berumur tujuh puluh lima tahun, beragama Kristen
Protestan, pekerjaan Petani, dan bertempat tinggal di Desa Moramam, Rt.06/Rw.03 Dusun B,
Kecamatan. Alor Barat Daya, Kabupaten Alor........

-------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT------------------------------

8) Ciri-Ciri : Kulit sawo matang, berbadan kurus memakai baju kemeja hitam, mengenakan
sarung putih, tanpa alas kaki.
9) Korban datang dengan keadaan umum baik, dengan tanda vital :............................................
a. Tekanan darah : Seratus sepuluh Per delapan puluh
milimeter Hg.......................
b. Nadi: Delapan puluh sembilan kali per
menit........................................
c. Pernapasan : Sembilan belas kali per
menit........................................................
d. Suhu tubuh : Tiga puluh enam derajat
Celsius....................................................
10) Pada korban ditemukan :................
Memar pada lengan kanan dengan diameter panjang lima centimeter, lebar empat
centimeter, pada tangan kanan terdapat memar dengan diameter panjang empat centimeter,
lebar empat centimeter................................................................................................................
11) Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan....................................................................................

--------------------------------------------KESIMPULAN------------------------------------------------

7. Telah diperiksa seorang laki-laki berusia delapan puluh empat tahun.................................

8. Terdapat memar pada lengan kanan dan memar pada tangan kanan.........................................
9. Keadaan tersebut di atas menimbulkan gangguan ringan pada aktifitas sehari-hari yang
bersifat sementara.......................................................................................................................

PENUTUP

Demikian Surat VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan
keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah jabatan saya.............................................................

Moru, 14 September 2015

Dokter Yang Memeriksa

dr. Yuni Chairunnisa Abdullah

NIP. 19880605 201412 2 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR

UPTD PUSKESMAS MORU
KECAMATAN ALOR BARAT DAYA

Pro Justicia
VISUM ET REPERTUM
NOMOR : KSR 024.3/ 921 /2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Yuni Chairunnisa Abdullah, sebagai dokter
umum yang bertugas pada Puskesmas Moru Kabupaten Alor, menerangkan bahwa atas
permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Abad dalam suratnya tertanggal 27 September
2015 Nomor B /27 /IX /2015/ Polsek Abad, maka pada tanggal dua puluh tujuh, Bulan
September, Tahun dua ribu lima belas, pukul sepuluh, waktu Indonesia bagian tengah, bertempat
dirumah korban, Kabupaten Alor, telah memeriksa seorang perempuan bangsa Indonesia
bernama Mariana Karmoi berumur enam puluh tahun, beragama Kristen Protestan, pekerjaan
Petani, dan bertempat tinggal di Desa Morba, Rt.02/Rw.01, Dusun A, Kecamatan. Alor Barat
Daya, Kabupaten Alor.......................................................................................................................

Pemeriksaan luar
Label mayat: tidak ada
Penutup mayat: tidak ada
Pembungkus mayat: tidak ada
Pakaian mayat: baju kaos lengan pendek berwarna orange lengan bergaris putih, sarung berwarna
hijau bergaris warna kuning muda.
Identifikasi umum: jenazah wanita bernama ny mariana karmoi, panjang badan sekitar 150-155
cm, warna kulit hitam, rambut keriting, hitam
Identifikasi khusus: tahi lalat pada bibir bawah 1 cm

Tanda-tanda kematian:
lebam mayat dijumpai di punggung
Kaku mayat dijumpai di rahang, kedua tangan dan kedua kaki
Penurunan suhu: pada perabaan tubuh mayat teraba dingin tapi tidak memakai termometer
Pembusukan : tidak ada
Kepala: bentuk oval, simetris
Rambut: berwarna hitam, keriting, tidak mudah dicabut.
Wajah: simetris bentuk bulat, Luka memar di pelipis kiri ukuran 1x1 cm
Mata: alis mata bentuk lurus pendek, simetris, kedua mata terbuka 0,5 cm, kelopak mata kaku,
Telinga: bentuk simetris
Hidung: bentuk simetris
Mulut: simetris, terbuka, perdarahan pada rongga mulut
Tenggorokan: tidak dilakukan pemeriksaan karena mulut sulit dibuka
Leher: tidak dijumpai kelainan
Dada: tidak dijumpai kelainan dan tidak dijumpai tanda-tanda patah tulang rusuk
Perut: bentuk simetris
Punggung: ditemukan lebam mayat, terdapat luka memar di punggung kiri dengan panjang 2x 2
cm
Pinggang: tidak dijumpai kelainan
Anggota gerak atas: kaku
Anggota gerak bawah: kaku
Organ kelamin: tidak dijumpai kelainan
Dubur: tidak dijumpai kelainan atau feses
Pemeriksaan dalam : tidak dilakukan
Pemeriksaan penunjang: tidak dilakukan

Kesimpulan: telah dilakukan pemeriksaan jenazah dengan nama Ny Mariana Karmoi , berumur
60 tahun,panjang badan sekitar 150-155 cm, warna kulit hitam, rambut hitam, keriting, tidak
mudah dicabut. Lama kematian diperkirakan lebih dari 2 jam, pada pemeriksaan luar dapat
disimpulkan akibat kekerasan benda tumpul, penyebab kematian pasti tidak dapat ditentukan
karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam

PENUTUP

Demikian Surat VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan
keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah jabatan saya.............................................................

Moru, 6 Oktober 2015

Dokter Yang Memeriksa

dr. Yuni Chairunnisa Abdullah

NIP. 19880605 201412 2 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR
UPTD PUSKESMAS MORU
KECAMATAN ALOR BARAT DAYA

Pro Justicia
VISUM ET REPERTUM
NOMOR : KSR 024.3/ 929 /2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Yuni Chairunnisa Abdullah, sebagai dokter
umum yang bertugas pada Puskesmas Moru Kabupaten Alor, menerangkan bahwa atas
permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Abad dalam suratnya tertanggal 01 Otober
2015 Nomor B /30 /IX /2015/ Polsek Abad, maka pada tanggal satu, Bulan Oktober, Tahun dua
ribu lima belas, pukul sembilan lewat tiga puluh menit, waktu Indonesia bagian tengah,
bertempat di UGD Puskesmas Moru, Kabupaten Alor, telah memeriksa seorang perempuan
bangsa Indonesia bernama Sri Rahima Mabikafola berumur dua puluh enam tahun, beragama
Islam, pekerjaan Ibu rumah tangga, dan bertempat tinggal di Desa Wolwal Tengah, Rt.03/Rw.02
Kecamatan. Alor Barat Daya, Kabupaten Alor.................................................................................

-------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT------------------------------

7) Ciri-Ciri : Kulit sawo matang, berambut ombak, memakai baju kaos blaster, jaket jeans
biru, mengenakan celana kain abu-abu, beralas kaki sendal jepit berwarna hijau.
8) Korban datang dengan keadaan umum baik, dengan tanda vital :......................................
a. Tekanan darah : Seratus sepuluh Per tujuh puluh
milimeter Hg............................
b. Nadi: Delapan puluh empat kali per
menit.............................................
c. Pernapasan : Sembilan belas kali per
menit........................................................
d. Suhu tubuh : Tiga puluh enam derajat
Celsius....................................................
9) Pada korban ditemukan :..............................
Pada korban ditemukan luka lecet pada pinggir mata dengan ukuran panjang tiga
centimeter, lebar nol koma satu centimeter, luka lecet pada hidung bagian kiri dengan
ukuran panjang empat centimeter, lebar nol koma dau centimetre dan terdapat darah
kering di daerah hidung akibat mimisan. Luka lecet pada bibir dengan ukuran panjang
 dua centimeter, lebar nol koma satu centimeter, lecet pada bahu kiri dengan ukuran
panjang lima centimeter, lebar tiga centimeter.
10) Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan.............................................................................

--------------------------------------------KESIMPULAN------------------------------------------------

11) Telah diperiksa seorang perempuan berusia dua puluh enam tahun.............................
12) Terdapat luka lecet pada pinggir mata, luka lecet pada hidung dan terdapat darah kering
di derah hidung, luka lecet pada bibir dan luka lecet pada bahu kiri...............................
13) Keadaan tersebut di atas menimbulkan gangguan ringan pada aktifitas sehari-hari yang
bersifat sementara..................................................................................................................

PENUTUP

Demikian Surat VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan
keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah jabatan saya.............................................................

Moru, 01 Oktober 2015

Dokter Yang Memeriksa

dr. Yuni Chairunnisa Abdullah

NIP. 19880605 201412 2 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR

UPTD PUSKESMAS MORU
KECAMATAN ALOR BARAT DAYA

Pro Justicia
SURAT KETERANGAN PENGGANTI VISUM ET REPERTUM
NOMOR : KSR 024.3/ 449 /2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Adrianus Plaikoil, S.Kep. Ners, sebagai Perawat yang
bertugas pada Puskesmas Moru Kabupaten Alor, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis
dari Kepala Kepolisian Sektor Abad dalam suratnya tertanggal 17 Juni 2015 Nomor B /18 /VI /
2015/ Polsek Abad, maka pada tanggal Tujuh belas juni dua ribu lima belas, pukul dua puluh
menit, waktu Indonesia bagian tengah, bertempat di UGD Puskesmas Moru, Kabupaten Alor,
telah memeriksa seorang laki-laki bangsa Indonesia bernama Darius Sinamohina berumur tiga
puluh tahun, beragama Kristen Protestan, pekerjaan wiraswasta, dan bertempat tinggal di Desa
morba, Kec. Alor Barat Daya, Kabupaten Alor.................................................................................

-------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT------------------------------

8) Ciri-Ciri : Kulit sawo matang, berambut hitam lurus, berbadan kurus memakai baju kaos
berwarna biru, celana panjang berwarna hitam, memakai sendal jepit.
9) Korban datang dengan keadaan umum baik, dengan tanda
vital :............................................
a. Tekanan darah : Seratus Per enam puluh milimeter
Hg..........................................
b. Nadi: Delapan puluh kali per
menit........................................................
c. Pernapasan : Sembilan belas kali per
menit........................................................
d. Suhu tubuh : Tiga puluh enam koma lima derajat
Celsius..................................
 10) Pada korban ditemukan :
................
Pada korban ditemukan luka robek di dahi dengan diameter panjang empat centi meter, lebar
dua centi meter, kedalaman tiga centi meter, perdarahan aktif..................................................
11) Pemeriksaan penunjang : tidak
dilakukan....................................................................................

--------------------------------------------KESIMPULAN------------------------------------------------

12) Telah diperiksa seorang laki-laki berusia tiga puluh tahun..................................................

13) Terdapat luka robek di dahi........................................................................................................
14) Keadaan tersebut di atas menimbulkan gangguan ringan pada aktifitas sehari-hari yang
bersifat sementara.......................................................................................................................

PENUTUP

Demikian Surat Keterangan Pengganti VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan
sesungguhnya berdasarkan keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah jabatan
saya....................................................................................................................................................

Mengetahui Moru, 18 Juni 2015

Kepala UPTD Puskesmas Petugas yang memeriksa

Agustina Kalonglau Adrianus Plaikoil, S.Kep. Ners

NIP.19590414 198310 2 003

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR

UPTD PUSKESMAS MORU
KECAMATAN ALOR BARAT DAYA

Pro Justicia
VISUM ET REPERTUM
NOMOR : KSR 024.3/ 931 /2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Yunia Chairunisa Abdullah, sebagai dokter yang
bertugas pada Puskesmas Moru Kabupaten Alor, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis
dari Kepala Kepolisian Sektor Abad dalam suratnya tertanggal 05 Oktober 2015, Nomor B /
32/X/2015/ Polsek Abad, maka pada tanggal 05 Bulan Oktober, Tahun Dua Ribu Lima Belas,
pukul lima belas lewat sepuluh menit, waktu Indonesia bagian tengah, bertempat di UGD
Puskesmas Moru, Kabupaten Alor, telah memeriksa seorang laki- laki bangsa Indonesia bernama
Fernandes Lakbe, umur dua puluh satu tahun, beragama Kristen Protestan, pekerjaan sebagai
Petani, dan bertempat tinggal di Bukbur, Desa Tribur,Kecamatan Abad, Kabupaten Alor.

-------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT------------------------------

1) Ciri-Ciri : Kulit sawo matang, berambut gelombang pendek , memakai baju hitam, celana
berwarna coklat dan memakai sandal .....................................................................................
2) Korban datang dengan keadaan umum baik, dengan tanda vital :...........................................
a. Tekanan darah : Seratus dua puluh per tujuh puluh milimeter Hg................................
b. Nadi : Delapan puluh sembilan kali permenit...............................................
c. Pernapasan : Dua puluh empat per menit................................................................
d. Suhu tubuh : Tiga puluh enam derajat Celsius.........................................................
 3) Pada korban ditemukan luka lecet yang terdapat pada pelipis kiri dengan ukuran panjang
dua centi meter dan lebar nol koma dua centi meter.................................................
4) Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan................................................................................

--------------------------------------------KESIMPULAN--------------------------------------------

5) Telah diperiksa seorang laki-laki berumur dua puluh satu tahun ..................................
6) Terdapat luka lecet pada pelipis kiri.....................................................................................
7) Keadaan tersebut di atas menimbulkan gangguan ringan pada aktifitas sehari-hari yang
bersifat sementara.................................................................................................................

PENUTUP

Demikian Surat Keterangan VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan sesungguhnya
berdasarkan keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah jabatan saya.....................................

Moru, 05 Oktober 2015

Dokter Yang Memeriksa

dr. Yuni Chairunnisa Abdullah

NIP. 19880605 201412 2 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR

UPTD PUSKESMAS MORU
KECAMATAN ALOR BARAT DAYA

Pro Justicia
VISUM ET REPERTUM
NOMOR : KSR 024.3/ 924 /2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Yunia Chairunisa Abdullah, sebagai dokter yang
bertugas pada Puskesmas Moru Kabupaten Alor, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis
dari Kepala Kepolisian Sektor Abad dalam suratnya tertanggal 03 Oktober 2015, Nomor B /
30/X/2015/ Polsek Abad, maka pada tanggal Tiga Bulan Oktober, Tahun Dua Ribu Lima Belas,
pukul tujuh belas lewat empat puluh satu menit, waktu Indonesia bagian tengah, bertempat di
UGD Puskesmas Moru, Kabupaten Alor, telah memeriksa seorang laki- laki bangsa Indonesia
bernama Petrus F. Maukay, umur tiga puluh tahun, beragama Kristen Protestan, pekerjaan
sebagai Petani, dan bertempat tinggal di Kelurahan Moru Rt.03/Rw.02, Kecamatan Abad,
KabupatenAlor...................................................................................................................................

-------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT------------------------------

1) Ciri-Ciri : Kulit sawo matang, berambut ombak , memakai baju kaos berwarna warni,
celana jeans pendek dan memakai sandal jepit....................................................................
2) Korban datang dengan keadaan umum baik, dengan tanda vital :.......................................
a. Tekanan darah : Seratus tiga puluh per enam puluh milimeter Hg................................
b. Nadi : Delapan puluh sembilan kali permenit...............................................
 c. Pernapasan : Sembilan belas kali per menit............................................................
d. Suhu tubuh : Tiga puluh enam derajat Celsius.........................................................
3) Pada korban tidak ditemukan luka memar pada pergelangan tangan kiri dengan ukuran
panjang enam centimeter, lebar tiga centimeter.......................................................................
4) Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan................................................................................

--------------------------------------------KESIMPULAN--------------------------------------------

5) Telah diperiksa seorang laki-laki berumur tiga puluh tahun ...........................................

6) Terdapat luka memar pada pergelangan tangan kiri.............................................................

PENUTUP

Demikian Surat Keterangan VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan sesungguhnya
berdasarkan keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah jabatan saya.......................................

Moru, 03 Oktober 2015

Dokter yang memeriksa,

dr. Yunia Chairunisa Abdullah

NIP. 19880605 201412 2 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR

UPT PUSKESMAS MORU
KECAMATAN ALOR BARAT DAYA

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : Ksr. 024.3 / 561 / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : URBANUS SENG KUMANIRENG
Jabatan : KASUBAG TATA USAHA
Menerangkan bahwa :
Nama : BENHOR E. MALAIMOI
Umur : 17 TAHUN
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : RT 007, RW 004 DESA PAILELANG

Berhubung dengan kesehatannya yang bersangkutan telah dirawat di

Puskesmas Moru pada tanggal 15 Juli 2015 s/d tanggal 15 Juli 2015 dan telah
meninggal dunia pada tanggal 15 Juli 2015 jam 21.50 WITA di Puskesmas
Moru.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Moru, 18 Juli 2015

An.Kepala UPT Puskesmas
Moru
Kasubag Tata Usaha

URBANUS SENG
KUMANIRANG
NIP. 19660424 198801 1 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR

UPT PUSKESMAS MORU
KECAMATAN ALOR BARAT DAYA

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : Ksr. 024.3 / 561 / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : URBANUS SENG KUMANIRENG
Jabatan : KASUBAG TATA USAHA
Menerangkan bahwa :
Nama : BENHOR E. MALAIMOI
Umur : 17 TAHUN
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : RT 007, RW 004 DESA PAILELANG
Berhubung dengan kesehatannya yang bersangkutan telah dirawat di
Puskesmas Moru pada tanggal 15 Juli 2015 s/d tanggal 15 Juli 2015 dan telah
meninggal dunia pada tanggal 15 Juli 2015 jam 21.50 WITA di Puskesmas
Moru.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Moru, 18 Juli 2015

An.Kepala UPT Puskesmas
Moru
Kasubag Tata Usaha

URBANUS SENG
KUMANIRANG
NIP. 19660424 198801 1 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR

UPTD PUSKESMAS MORU
KECAMATAN ALOR BARAT DAYA

Pro Justicia
SURAT KETERANGAN PENGGANTI VISUM ET REPERTUM
NOMOR : KSR 024.3/ 253 /2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Helena Kandars, Amd.Kep, sebagai Perawat yang
bertugas pada Puskesmas Moru Kabupaten Alor, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis
dari Kepala Kepolisian Sektor Abad dalam suratnya tertanggal 14 April 2015 Nomor B /10 /IV /
2015/ Polsek Abad, maka pada tanggal Empat belas april dua ribu lima belas, pukul sembilan
belas tiga puluh menit, waktu Indonesia bagian tengah, bertempat di UGD Puskesmas Moru,
Kabupaten Alor, telah memeriksa seorang laki-laki bangsa Indonesia bernama Agustinus M.
Lakalau berumur tiga puluh tiga tahun, beragama Kristen Protestan, pekerjaan sebagai pegawai
negeri sipil, dan bertempat tinggal di Desa morba, Kec. Abad, Kabupaten
Alor.................................................................................................................
 -------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT------------------------------

15) Ciri-Ciri : berambut hitam di potong pendek, memakai baju kaos berwarna cokelat dan
celana kain berwarna kuning, menggunakan alas kaki, warna kulit sawo matang.
16) Korban datang dengan keadaan umum baik, dengan tanda
vital :............................................
a. Tekanan darah : Seratus Dua puluh per tujuh puluh
milimeter Hg.........................
b. Nadi: Delapan puluh kali per
menit........................................................
c. Pernapasan : Delapan belas per
menit.................................................................
d. Suhu tubuh : Tiga puluh enam koma lima derajat
Celsius..................................
17) Pada korban ditemukan :
..............
Luka gores di daerah pipi yang masih basah dengan ukuran satu koma lima centi meter, dan
luka memar di pelipis kiri dengan ukuran satu centi meter dan luka memar di sekitar dagu
bagian kiri dengan ukuran satu centi meter, serta luka lecet di daerah bibir bagian dalam
dengan ukuran nol koma dua centi meter...................................................................................
18) Pemeriksaan penunjang : tidak
dilakukan....................................................................................

--------------------------------------------KESIMPULAN------------------------------------------------

19) Telah diperiksa seorang laki-laki berusia tiga puluh tiga tahun...............................
20) Terdapat luka gores di daerah pipi yang masih basah, luka memar di pelipis kiri dan sekitar
dagu bagian kiri, serta luka lecet di daerah bibir bagian
dalam..........................................................................................................................................
21) Keadaan tersebut di atas menimbulkan gangguan ringan pada aktifitas sehari-hari yang
bersifat sementara.......................................................................................................................

PENUTUP
Demikian Surat Keterangan Pengganti VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan
sesungguhnya berdasarkan keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah jabatan
saya....................................................................................................................................................

Mengetahui Moru, 17 April 2015

Kepala UPTD Puskesmas Petugas yang memeriksa

Agustina Kalonglau Helena Kandars, Amd.Kep

NIP.19590414 198310 2 003

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR

UPTD PUSKESMAS MORU
KECAMATAN ALOR BARAT DAYA

Pro Justicia
SURAT KETERANGAN PENGGANTI VISUM ET REPERTUM
NOMOR : KSR 024.3/ 58 /2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Moses Molina, Amd.Kep sebagai Perawat yang
bertugas pada Puskesmas Moru Kabupaten Alor, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis
dari Kepala Kepolisian Sektor Abad dalam suratnya tertanggal 26 Januari 2015 Nomor B /03 /I /
2015/ Polsek Abad, maka pada tanggal Dua Puluh Enam Januari dua ribu lima belas, pukul
 empat belas lewat tiga puluh menit, waktu Indonesia bagian tengah, bertempat di UGD
Puskesmas Moru, Kabupaten Alor, telah memeriksa seorang perempuan bangsa Indonesia
bernama Ratna Duru berumur dua puluh tujuh tahun, beragama Kristen Protestan, pekerjaan
sebagai ibu rumah tangga, dan bertempat tinggal di Kelurahan Moru, Kecamatan Alor Barat
Daya, Kabupaten Alor.......................................................................................................................

-------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT------------------------------

1) Ciri-Ciri : berambut lurus, kulit sawo matang memakai baju kaos berwarna kuning bercampur
coklat dan celana panjang kaos berwarna coklat, memakai kalung leher dan memakai alas
kaki.
1. Korban datang dengan keadaan umum baik, dengan tanda vital :.........................................
a. Tekanan darah : Seratus duapuluh per tujuh puluh
milimeter Hg............................
b. Nadi: Delapan puluh empat kali per
menit.............................................
c. Pernapasan : Dua puluh sembilan per
menit.......................................................
d. Suhu tubuh : Tiga puluh enam koma lima derajat
Celsius..................................
2. Pada korban ditemukan :...................
a. Luka memar di bagian leher dengan ukuran panjang tiga koma empat centi meter............
b. Luka memar berwarna merah kebiruan dibagian tangan kanan dengan ukuran panjang
dua koma lima senti meter, lebar tiga koma dua centi meter.................................................
3. Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan.....................................................................................

-------------------------------------KESIMPULAN------------------------------------------------

1. Telah diperiksa seorang perempuan berusia dua puluh tujuh tahun..................................

2. Terdapat luka memar dibagian leher dan luka memar dibagian tangan kanan berwarna
merah kebiruan.........................................................................................................................
3. Keadaan tersbut di atas menimbulkan gangguan ringan pada aktifitas sehari-hari yang
bersifat sementara.....................................................................................................................

PENUTUP
Demikian Surat Keterangan Pengganti VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan
sesungguhnya berdasarkan keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah jabatan
saya....................................................................................................................................................

Mengetahui Moru, 30 Januari 2015

Kepala UPTD Puskesmas Petugas yang memeriksa

Agustina Kalonglau Moses Molina, Amd.Kep

NIP.29590414 198310 2 003

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR

UPTD PUSKESMAS MORU
KECAMATAN ALOR BARAT DAYA

Pro Justicia
SURAT KETERANGAN PENGGANTI VISUM ET REPERTUM
NOMOR : KSR 024.3/ 902/2014

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Urbanus Seng Kumanireng,AMK, sebagai Perawat
yang bertugas pada Puskesmas Moru Kabupaten Alor, menerangkan bahwa atas permintaan
tertulis dari Kepala Kepolisian Sektor Abad dalam suratnya tertanggal 20 November 2014
Nomor B/43/XI/2014/Polsek Abad, maka pada tanggal Dua Puluh November dua ribu empat
belas, pukul delapan lewat lima puluh menit, waktu Indonesia bagian tengah, bertempat di IGD
Puskesmas Moru-Kabupaten Alor, telah memeriksa seorang laki-laki bangsa Indonesia bernama
Julius Molla berumur delapan belas tahun, beragama Kristen Protestan, pekerjaan sebagai
pelajar, dan bertempat tinggal di Desa Pailelang, Kec. Abad, Kab.
Alor.................................................................................................

-------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT------------------------------

1. Ciri-Ciri : berambut hitam keriting pendek,mengenakan kostum olahraga dengan baju dan
celana pendek berwarna biru bis putih dengan tulisan nomor 9 pada bagian dada,
mengenakan sepatu bola berwarna hitam dengan kaus kaki kiri berwarna merah dan kaus
kaki kanan berwarna hijau
4. Korban datang dengan keadaan umum baik, dengan tanda
vital :............................................
a. Tekanan darah : Seratus sepuluh per enam puluh
milimeter
Hg...................................................................................................
b. Nadi: Delapan puluh Dua kali per
menit................................................
c. Pernapasan : Dua puluh per
menit.......................................................................
d. Suhu tubuh : tiga puluh tujuh derajat
Celsius....................................................
5. Pada korban ditemukan :
..............
a. Luka memar pada pelipis kanan (bagian bwah mata kana) dengan ukuran diameter empat
centi meter..............................................................................................................................
b. Bengkak pada bibir atas bagian kanan dengan diameter tiga koma lima centi meter dan
pada bagian sebelah dalamnya terdapat luka robek dengan ukuran nol koma empat centi
meter......................................................................................................................................
6. Pemeriksaan penunjang : tidak
dilakukan....................................................................................

--------------------------------------------KESIMPULAN------------------------------------------------

22) Telah diperiksa seorang laki-laki berusia delapan belas tahun.............................................

23) Terdapat luka memar, bengkak dan luka robek seperti tercantum pada poin 3.a dan 3.b diatas
yang diduga akibat benturan benda tumpul................................................................
24) Keadaan tersbut di atas menimbulkan gangguan ringan pada aktifitas sehari-hari yang
bersifat sementara..................................................................................................................

PENUTUP
Demikian Surat Keterangan Pengganti VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan
sesungguhnya berdasarkan keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah jabatan
saya....................................................................................................................................................

Mengetahui Moru, 20 November 2014

Kepala UPTD Puskesmas Petugas yang memeriksa

Agustina Kalonglau Urbanus Seng Kumanireng,AMK

NIP.29590414 198310 2 003 NIP.19660424 198801 1 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MORU
KECAMATAN ALOR BARAT DAYA

Pro Justicia
VISUM ET REPERTUM
NOMOR : KSR 024.3/886/2014
Saya yang bertandatangan tangan di bawah ini, dokter Priyo Eko Hedi Herlambang, sebagai
dokter umum yang bertugas pada Puskesmas Moru Kabupaten Alor, menerangkan bahwa atas
permintaan tertulis dari Kepala kepolisian sektor Abad dalam suratnya tertanggal 09 November
2014 nomor B/42/X/2014/Polsek Abad, maka pada tanggal sembilan November dua ribu empat
belas, pukul dua puluh waktu Indonesia bagian tengah, bertempat di IGD Puskesmas Moru
Kabupaten Alor, telah memeriksa seorang perempuan bangsa Indonesia bernama Herlofina
Yahbrob berumur tujuh belas tahun, beragama Kristen Protestan, pekerjaan sebagai pelajar, dan
bertempat tinggal di Hopter, Rt. 001, Rw. 002, Desa Halerman, Kec. Abad, Kab.
Alor.................................................................................................

-------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT-------------------------

Pada tanggal sembilan November dua ribu empat belas, pukul dua puluh waktu Indonesia bagian
tengah, bertempat di IGD Puskesmas Moru Kabupaten Alor.......................................
7. Korban datang dengan keadaan umum baik, dengan tanda vital :.....................................
a. Tekanan darah : Seratus per tujuh puluh milimeter
Hg....................................
b. Nadi: tujuh puluh sembilan kali per
menit.......................................
c. Pernapasan : sembilan belas per
menit..........................................................
d. Suhu tubuh : tiga puluh enam koma delapan derajat
Celsius.....................
8. Pada korban ditemukan :.........
a. Pada lengan atas kanan bagian depan, lima koma enam sentimeter dari atas siku,dan tiga
koma tiga sentimeter ke sebelah kanan dari garis tengah tangan sebelah kanan, terdapat
kumpulan luka gesek tekan yang membentuk pola lingkaran elips berukuran panjang tiga
koma dua sentimeter dan lebar dua koma satu
sentimeter.........................................................................................................................
b. Pada lengan bawah kanan bagian belakang, sebelas koma enam sentimeter ke bawah dari
siku dan satu koma satu sentimeter ke sebelah kanan dari garis tengan tangan sebelah
kanan, terdapat kumpulan luka gesek tekan yang membentuk pola garis lingkaran dengan
ukuran diameter panjang tiga koma dua sentimeter serta dua koma enam
sentimeter................................................................................................................
9. Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan..............................................................................

--------------------------------------------KESIMPULAN----------------------------------------

25) Telah diperiksa seorang perempuan berusia tujuh belas tahun.....................................

26) Terdapat luka gesek tekan pada lengan atas bagian depan dan lengan bawah bagian belakan
tangan kanan korban (2a,2b)....................................................................................
27) Kelainan point dua tidak menimbulkan penyakit dan korban dapat melakukan aktivitas
seperti biasa...........................................................................................................................

PENUTUP
Demikian VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan
saya dan dengan mengingat sumpah jabatan dan berdasarkan lembaran Negara No. 350 tahun
1937..............................................................................................................................................

Alor, 13 November 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Priyo Eko Hedi Herlambang

NR PTT. 24.1.005
DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MORU
KECAMATAN ALOR BARAT DAYA
Pro Justicia
VISUM ET REPERTUM
NOMOR : KSR 024.3/ 761/2014

Saya yang bertandatangan tangan di bawah ini, dokter Priyo Eko Hedi Herlambang, sebagai
dokter umum yang bertugas pada Puskesmas Moru Kabupaten Alor, menerangkan bahwa atas
permintaan tertulis dari Kepala kepolisian sektor Abad dalam suratnya tertanggal 31 Oktober
2014 nomor B/41/X/2014/Polsek Abad, maka pada tanggal tiga puluh satu Oktober dua ribu
empat belas, pukul lima belas lewat tiga puluh menit waktu Indonesia bagian tengah, bertempat
di IGD Puskesmas Moru Kabupaten Alor, telah memeriksa seorang laki-laki bangsa Indonesia
bernama Martebda Litbagai berumur dua puluh tahun, beragama Kristen Protestan, pekerjaan
sebagai pelajar, dan bertempat tinggal di MoramamRt 005 / Rw 003, Desa Moramam, Kec.
Abad, Kab. Alor.......................................................................................

-------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT-------------------------

Pada tanggal tiga puluh satu Oktober dua ribu empat belas, pukul lima belas lewat tiga puluh
menit waktu Indonesia bagian tengah, bertempat di IGD Puskesmas Moru Kabupaten
Alor...............................................................................................................................................
10. Korban datang dengan keadaan umum baik, dengan tanda vital :.....................................
a. Tekanan darah : Seratus sepuluh per enam puluh
milimeter Hg.....................
b. Nadi: delapan puluh sembilan kali per
menit..................................
c. Pernapasan : delapan belas per
menit............................................................
d. Suhu tubuh : tiga puluh enam koma tujuh derajat
Celsius..........................
11. Pada korban ditemukan :.........
a. Pada kepala bagian belakang, dua koma tiga sentimeter ke atas dari garis yang
menghubungkan puncak kedua telinga, dan tiga koma satu sentimeter ke sebelah kanan
dari garis tengah sumbu tubuh, ditemukan luka robek berukuran panjang satu sentimeter
dan lebar nol koma lima sentimeter. Dasar luka tampak terlihat otot, dengan kedua sudut
luka tampak tajam............................................................................
12. Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan..............................................................................

--------------------------------------------KESIMPULAN----------------------------------------

28) Telah diperiksa seorang laki-laki berusia dua puluh tahun.............................................

29) Terdapat luka robek terbuka pada kepala bagian belakang korban (2a,)..........................
30) Kelainan point dua dapat menimbulkan penyakit dan korban dapat melakukan aktivitas
seperti biasa...........................................................................................................................

PENUTUP
Demikian VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan
saya dan dengan mengingat sumpah jabatan dan berdasarkan lembaran Negara No. 350 tahun
1937..............................................................................................................................................

Alor, 3 November 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Priyo Eko Hedi Herlambang

NR PTT. 24.1.0055469
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MORU
KECAMATAN ALOR BARAT DAYA

Pro Justicia
VISUM ET REPERTUM
NOMOR : KSR 024.3/ 760/2014

Saya yang bertandatangan tangan di bawah ini, dokter Priyo Eko Hedi Herlambang, sebagai
dokter umum yang bertugas pada Puskesmas Moru Kabupaten Alor, menerangkan bahwa atas
permintaan tertulis dari Kepala kepolisian sektor Abad dalam suratnya tertanggal 29 Oktober
2014 nomor B/40/X/2014/Polsek Abad, maka pada tanggal dua puluh sembilan Oktober dua ribu
empat belas, pukul dua puluh dua lewat dua menit waktu Indonesia bagian tengah, bertempat di
IGD Puskesmas Moru Kabupaten Alor, telah memeriksa seorang perempuan bangsa Indonesia
bernama Nurhayati Dopong berumur dua puluh empat tahun, beragama Islam, pekerjaan sebagai
Ibu Rumah Tangga, dan bertempat tinggal di Desa Pailelang Rt 08, Rw 04 Kikilai, Kec. Abad,
Kab. Alor................................................................

-------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT-----------------------

Pada tanggal dua puluh sembilan Oktober dua ribu empat belas, pukul dua puluh dua lewat dua
menit waktu Indonesia bagian tengah, bertempat di IGD Puskesmas Moru Kabupaten
Alor...............................................................................................................................................
1) Korban datang dengan keadaan umum baik, dengan tanda vital :......................................
a. Tekanan darah : Seratus per tujuh puluh milimeter
Hg.....................................
b. Nadi: delapan puluh delapan kali per
menit.....................................
c. Pernapasan : dua puluh kali per
menit...........................................................
d. Suhu tubuh : tiga puluh enam koma delapan derajat
Celsius......................
2) Pada korban ditemukan :.........
a. Pada tungkai atas kiri, empat koma dua sentimeter datas lutut, serta
tepat di garis tengah kaki, ditemukan luka memar berwarna kemerahan berukuran
panjang sembilan koma satu sentimeter dan lebar empat koma delapan
sentimeter..................................
Pada tungkai bawah kiri, sebelas sentimeter ke bawah dari lutut kiri serta tepat di garis
tengah kaki kiri, ditemukan luka memar berwarna kemerahan berukuran panjang tiga
koma dua sentimeter dan lebar empat koma empat sentimeter.................................
3) Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan..............................................................................

--------------------------------------------KESIMPULAN----------------------------------------

1. Telah diperiksa seorang perempuan berusia dua puluh empat

tahun................................
2. Terdapat luka memar pada tungkai bawah kiri (2a,).............................................................
3. Kelainan point dua tidak menimbulkan penyakit dan korban dapat melakukan aktivitas
seperti biasa...........................................................................................................................
.
PENUTUP
Demikian VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan
saya dan dengan mengingat sumpah jabatan dan berdasarkan lembaran Negara No. 350 tahun
1937..............................................................................................................................................

Alor, 30 Oktober 2014

Dokter yang memeriksa
 dr. Priyo Eko Hedi Herlambang
NR PTT. 24.1.0055469

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MORU
KECAMATAN ALOR BARAT DAYA

Pro Justicia
VISUM ET REPERTUM
NOMOR : KSR 024.3/ 758/2014

Saya yang bertandatangan tangan di bawah ini, dokter Priyo Eko Hedi Herlambang, sebagai
dokter umum yang bertugas pada Puskesmas Moru Kabupaten Alor, menerangkan bahwa atas
permintaan tertulis dari Kepala kepolisian sektor Abad dalam suratnya tertanggal 02 Oktober
2014 nomor B/32/X/2014/Polsek Abad, maka pada tanggal dua Oktober dua ribu empat belas,
pukul delapan belas lewat dua puluh menit waktu Indonesia bagian tengah, bertempat di IGD
Puskesmas Moru Kabupaten Alor, telah memeriksa seorang laki-laki bangsa Indonesia bernama
Samuel Karbui berumur empat puluh dua tahun, beragama Kristen Protestan, pekerjaan sebagai
petani, dan bertempat tinggal di Watakika Desa Wolwal Selatan, Kec. Abad, Kab.
Alor...................................................................................................................

-------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT-------------------------

Pada tanggal dua Oktober dua ribu empat belas, pukul delapan belas lewat dua puluh menit
waktu Indonesia bagian tengah, bertempat di IGD Puskesmas Moru Kabupaten Alor...............
1) Korban datang dengan keadaan umum baik, dengan tanda vital :.......................................
a. Tekanan darah : Seratus sepuluh per tujuh puluh
milimeter Hg.......................
b. Nadi: delapan puluh tiga kali per
menit.............................................
c. Pernapasan : delapan belas kali per
menit.....................................................
d. Suhu tubuh : tiga puluh enam koma delapan derajat
Celsius........................
2) Pada korban ditemukan :............
a. Pada pipi kiri, satu koma satu sentimeter ke bawah dari garis
sejajar yang menghubungkan kedua mata, dan enam koma delapan sentimeter ke sebelah
kanan dari garis tengah sumbu tubuh ditemukan luka lecet geser berukuran panjang satu
sentimeter dan lebar nol koma delapan sentimeter.........................................................
b. Pada leher bagian depan, tiga sentimeter ke bawah dari dagu, dan
empat sentimeter ke sebelah kanan dari garis tengah sumbu tubuh ditemukan luka lecet
geser berbentuk bulan sabit berukuran panjang nol koma enam
sentimeter.............................................
c. Pada lengan kanan bawah bagian belakang, dua koma delapan
sentimeter ke bawah dari siku dan tiga koma empat sentimeter ke sebelah kanan dari
garis tengah tangan kanan ditemukan luka memar berwarna kemerahan berbentuk oval
berukuran diameter empat koma satu sentimeter dan empat koma lima
sentimeter......................
3) Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan..............................................................................

--------------------------------------------KESIMPULAN----------------------------------------

1. Telah diperiksa seorang laki-laki berusia empat puluh dua tahun...............................

2. Terdapat luka lecet pada pipi bagian kanan, dan pada leher diakibatkan oleh
persentuhan dengan benda tumpul
(2a,2b)................................................................................................
3. Terdapat luka memar pada lengan kanan bawah diakibatkan oleh persentuhan dengan
benda tumpul (2c)..................................................................................................................
 4. Kelainan point dua dan tiga tidak menimbulkan penyakit dan korban dapat
melakukan aktivitas seperti
biasa............................................................................................................

PENUTUP
Demikian VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan
saya dan dengan mengingat sumpah jabatan dan berdasarkan lembaran Negara No. 350 tahun
1937..............................................................................................................................................

Alor, 5 Oktober 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Priyo Eko Hedi Herlambang

NR PTT. 24.1.0055469
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MORU
KECAMATAN ALOR BARAT DAYA

Pro Justicia

VISUM ET REPERTUM
NOMOR : KSR 024.3/ 759/2014

Saya yang bertanda tangan tangan di bawah ini, dokter Priyo Eko Hedi Herlambang, sebagai
dokter umum yang bertugas pada Puskesmas Moru Kabupaten Alor, menerangkan bahwa atas
permintaan tertulis dari Kepala kepolisian sektor Abad dalam suratnya tertanggal 26 Oktober
2014 nomor B/38/X/2014/Polsek Abad, maka pada tanggal dua puluh enam Oktober dua ribu
empat belas, pukul enam belas lewat dua puluh tiga menit waktu Indonesia bagian tengah,
bertempat di IGD Puskesmas Moru Kabupaten Alor, telah memeriksa seorang laki-laki bangsa
Indonesia bernama Yaret Osias Lakarol berumur tiga belas tahun, beragama Kristen Protestan,
pekerjaan sebagai pelajar, dan bertempat tinggal di Wolwal Induk, Kec. Abad, Kab.
Alor...............................................................................................................................................

-------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT-------------------------

Pada tanggal dua puluh enam Oktober dua ribu empat belas, pukul enam belas lewat dua puluh
tiga menit waktu Indonesia bagian tengah, bertempat di IGD Puskesmas Moru Kabupaten
Alor.............................................................................................................................
1) Korban datang dengan keadaan umum baik, dengan tanda vital :..........................................
a. Tekanan darah : Seratus per tujuh puluh milimeter
Hg.......................................
b. Nadi : delapan puluh enam kali per
menit...........................................
c. Pernapasan : dua puluh satu kali per
menit....................................................
d. Suhu tubuh : tiga puluh enam koma tujuh derajat
Celsius.............................
2) Pada korban ditemukan : ....................................................................................................
a. Pada pipi kiri, satu koma delapan sentimeter ke atas dari bibir, dan
sembilan koma delapan sentimeter ke sebelah kiri dari garis tengan
sumbu tubuh ditemukan luka lecet geser berukuran panjang satu
koma satu sentimeter dan lebar nol koma satu
sentimeter............................................................................................
..............................
Pada pipi kiri, dua koma dua sentimeter ke atas dari bibir, dan tujuh sentimeter ke sebelah
kiri dari garis tengah sumbu tubuh ditemukan luka lecet geser berukuran panjang satu
koma tujuh sentimeter dan lebar nol koma dua sentimeter.........................
b. Pada kepala bagian belakang, satu koma dua sentimeter ke atas dari
garis yang menghubungkan puncak dari kedua telinga dan delapan
sentimeter ke sebelah kiri dari garis tengah sumbu tubuh,
ditemukan luka memar berwarna kemerahan berbentuk lingkaran
 tidak beraturan berukuran panjang diameter satu koma empat
sentimeter dan satu koma enam
sentimeter............................................................................................
...
c. Pada dada sebelah kiri, delapan sentimeter ke atas dari garis yang
menghubungkan kedua puting susu, dan tepat di garis tengah
sumbu ditemukan luka lecet tekan berukuran panjang nol koma
delapan sentimer dan lebar nol koma tiga
sentimeter............................................................................................
..............................
3) Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan...............................................................................
--------------------------------------------KESIMPULAN----------------------------------------

1. Telah diperiksa seorang laki-laki berusia tiga belas tahun................................................

2. Terdapat luka lecet pada pipi bagian kiri, dan pada dada sebelah kiri diakibatkan oleh
persentuhan dengan benda tumpul (2a,2c)............................................................................
3. Terdapat luka memar pada kepala bagian belakang diakibatkan oleh persentuhan
dengan benda tumpul
(2b).................................................................................................................
4. Kelainan point dua dan tiga tidak menimbulkan penyakit dan korban dapat
melakukan aktivitas seperti
biasa............................................................................................................

PENUTUP
Demikian VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan
saya dan dengan mengingat sumpah jabatan dan berdasarkan lembaran Negara No. 350 tahun
1937..............................................................................................................................................

Alor, 27 Oktober 2014

Dokter yang memeriksa

dr. Priyo Eko Hedi Herlambang

NR PTT. 24.1.0055469
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MORU
KECAMATAN ALOR BARAT DAYA

Pro Justicia

VISUM ET REPERTUM
NOMOR : KSR 024.3/ 757/2014

Saya yang bertanda tangan tangan di bawah ini, dokter Priyo Eko Hedi Herlambang, sebagai
dokter umum yang bertugas pada Puskesmas Moru Kabupaten Alor, menerangkan bahwa atas
permintaan tertulis dari Kepala kepolisian sektor Abad dalam suratnya tertanggal 02 Oktober
2014 nomor B/32/X/2014/Polsek Abad, maka pada tanggal dua Oktober dua ribu empat belas,
pukul delapan belas lewat dua puluh menit waktu Indonesia bagian tengah, bertempat di IGD
Puskesmas Moru Kabupaten Alor, telah memeriksa seorang laki-laki bangsa Indonesia bernama
Samuel Karbui berumur empat puluh dua tahun, beragama Kristen Protestan, pekerjaan sebagai
petani, dan bertempat tinggal di Watakika Desa Wolwal Selatan, Kec. Abad, Kab.
Alor...................................................................................................................

-------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT-------------------------

Pada tanggal dua Oktober dua ribu empat belas, pukul delapan belas lewat dua puluh menit
waktu Indonesia bagian tengah, bertempat di IGD Puskesmas Moru Kabupaten Alor...............
1) Korban datang dengan keadaan umum baik, dengan tanda vital :.........................................
a. Tekanan darah : Seratus sepuluh per tujuh puluh
milimeter Hg.........................
b. Nadi: delapan puluh tiga kali per
menit.............................................
c. Pernapasan : delapan belas kali per
menit.....................................................
d. Suhu tubuh : tiga puluh enam koma delapan derajat
Celsius........................
2) Pada korban ditemukan :............
 a. Pada pipi kiri, satu koma satu sentimeter ke bawah dari garis
sejajar yang menghubungkan kedua mata, dan enam koma delapan sentimeter ke sebelah
kanan dari garis tengah sumbu tubuh ditemukan luka lecet geser berukuran panjang satu
sentimeter dan lebar nol koma delapan sentimeter..........................................................
b. Pada leher bagian depan, tiga sentimeter ke bawah dari dagu, dan
empat sentimeter ke sebelah kanan dari garis tengah sumbu tubuh ditemukan luka lecet
geser berbentuk bulan sabit berukuran panjang nol koma enam
sentimeter..............................................
c. Pada lengan kanan bawah bagian belakang, dua koma delapan
sentimeter ke bawah dari siku dan tiga koma empat sentimeter ke sebelah kanan dari
garis tengah tangan kanan ditemukan luka memar berwarna kemerahan berbentuk oval
berukuran diameter empat koma satu sentimeter dan empat koma lima
sentimeter.........................
3) Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan..............................................................................

--------------------------------------------KESIMPULAN----------------------------------------

1. Telah diperiksa seorang laki-laki berusia empat puluh dua

tahun....................................
2. Terdapat luka lecet pada pipi bagian kanan, dan pada leher diakibatkan oleh
persentuhan dengan benda tumpul
(2a,2b)................................................................................................
3. Terdapat luka memar pada lengan kanan bawah diakibatkan oleh persentuhan dengan
benda tumpul (2c)..................................................................................................................
4. Kelainan point dua dan tiga tidak menimbulkan penyakit dan korban dapat
melakukan aktivitas seperti
biasa............................................................................................................

PENUTUP
Demikian VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan sesungguhnya berdasarkan keilmuan
saya dan dengan mengingat sumpah jabatan dan berdasarkan lembaran Negara No. 350 tahun
1937.............................................................................................................................................
Alor, 5 Oktober 2014
Dokter yang memeriksa

dr. Priyo Eko Hedi Herlambang

NR PTT. 24.1.0055469
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR
UPTD PUSKESMAS MORU
KECAMATAN ALOR BARAT DAYA

Pro Justicia
SURAT KETERANGAN PENGGANTI VISUM ET REPERTUM
NOMOR : KSR 024.3/ 75 /2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Feronika Penloki, Amd.Kep, sebagai Perawat yang
bertugas pada Puskesmas Moru Kabupaten Alor, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis
dari Kepala Kepolisian Sektor Abad dalam suratnya tertanggal 27 Januari 2015 Nomor B /04 /I /
2015/ Polsek Abad, maka pada tanggal Dua Puluh Tujuh Januari Dua Ribu Lima Belas, pukul
delapan belas lewat lima belas menit, waktu Indonesia bagian tengah, bertempat di UGD
Puskesmas Moru, Kabupaten Alor, telah memeriksa seorang perempuan bangsa Indonesia
bernama Petronela Makanlani berumur tiga puluh dua tahun, beragama Kristen Protestan,
pekerjaan sebagai petani, dan bertempat tinggal di Desa Kamaifui, Rt 05 / Rw 03, Kecamatan
Mataru, Kabupaten Alor....................................................................................................................

-------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT------------------------------

1) Ciri-Ciri : Berambut hitam dengan menggunakan baju terusan berwarna biru bunga-bunga
coklat, memakai sendal jepit warna kuning, berkulit hitam.....................................................
2) Korban datang dengan keadaan umum baik, dengan tanda vital :............................................
a. Tekanan darah : Seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter Hg...................................
 b. Nadi : Delapan puluh Empat kali per menit...................................................
c. Pernapasan : Dua puluh dua per menit......................................................................
d. Suhu tubuh : Tiga puluh enam koma tujuh derajat Celsius........................................
31) Pada korban ditemukan :
..............
a. Pada kepala korban terdapat luka robek yang sudah tertutup dan mengering dengan
ukuran panjang dua centimeter, lebar nol koma lima centimeter, pada dahi bagian kiri
tampak bengkak, pada bahu bagian kiri tampak bengkak....................................................
b. Pada kuduk terdapat luka cakaran dengan ukuran panjang satu centimeter, luka cakaran
pada belakang bagian tengah dengan ukuran panjang empat centimeter.........................
32) Pemeriksaan penunjang : tidak
dilakukan....................................................................................

--------------------------------------------KESIMPULAN------------------------------------------------

33) Telah diperiksa seorang perempuan berusia tiga puluh dua tahun.........................................
34) Terdapat luka robek pada kepala yang sudah tertutup dan mengering, pada dahi dan bahu
bagian kiri tampak bengkak, pada kuduk dan belakang bagian tengah terdapat luka
cakaran........................................................................................................................................
35) Keadaan tersebut di atas menimbulkan gangguan ringan pada aktifitas sehari-hari yang
bersifat sementara.......................................................................................................................

PENUTUP
Demikian Surat Keterangan Pengganti VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan
sesungguhnya berdasarkan keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah jabatan
saya....................................................................................................................................................

Mengetahui Moru, 28 Januari 2015

Kepala UPTD Puskesmas Perawat yang memeriksa

Agustina Kalonglau Feronika Penloki Amd.Kep

NIP.19590414 198310 2 003

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR

UPTD PUSKESMAS MORU
KECAMATAN ALOR BARAT DAYA

Pro Justicia
SURAT KETERANGAN PENGGANTI VISUM ET REPERTUM
NOMOR : KSR 024.3/ 161 /2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Kristina Mooluch, Amd.Kep, sebagai Perawat yang
bertugas pada Puskesmas Moru Kabupaten Alor, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis
dari Kepala Kepolisian Sektor Abad dalam suratnya tertanggal 7 Maret 2015 Nomor B /
07/III/2015/ Polsek Abad, maka pada tanggal Dua Puluh Tujuh Januari Dua Ribu Lima Belas,
pukul delapan belas lewat lima belas menit, waktu Indonesia bagian tengah, bertempat di UGD
Puskesmas Moru, Kabupaten Alor, telah memeriksa seorang perempuan bangsa Indonesia
bernama Yunus Moilegi berumur tiga puluh empat tahun, beragama Kristen Protestan, pekerjaan
sebagai wira swasta, dan bertempat tinggal di Desa pailelang, Kecamatan Abad, Kabupaten
Alor....................................................................................................................

-------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT------------------------------

1) Ciri-Ciri : Berambut keriting hitam dengan menggunakan baju singlet putih, celana
panjang kain berwarna hitam, ikat pinggang warna hitam, kulit sawo matang dan
menggunakan alas kaki.........................................................................................................
2) Korban datang dengan keadaan umum baik, dengan tanda vital :....................................
 a. Tekanan darah : Seratus Tiga Puluh per delapan puluh milimeter Hg.............................
b. Nadi : Delapan puluh Dua kali per menit...................................................
c. Pernapasan : Dua puluh dua per menit......................................................................
d. Suhu tubuh : Tiga puluh enam koma dua derajat Celsius...........................................
3) Pada korban ditemukan :.......
a. Pada korban ditemukan luka lecet di antara kedua mata dengan ukuran panjang dua
centimeter, dalam nol koma dua centimeter..........................................................................
b. Terdapat luka lecet pada dada kiriakibat di garuk dengan kuku berukuran panjang
sembilan centimeter...............................................................................................................
c. Terdapat luka lecet di kaki kiri dengan ukuran panjang tiga koma lima centimeter.
4) Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan...........................................................................

--------------------------------------------KESIMPULAN--------------------------------------------

5) Telah diperiksa seorang laki-laki berusia tiga puluh empat tahun...................................

6) Terdapat luka lecet diantara kedua mata, luka lecet di dada kiri, dan luka lecet di kaki
kiri........................................................................................................................................
7) Keadaan tersebut di atas menimbulkan gangguan ringan pada aktifitas sehari-hari yang
bersifat sementara.................................................................................................................

PENUTUP
Demikian Surat Keterangan Pengganti VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan
sesungguhnya berdasarkan keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah jabatan
saya....................................................................................................................................................

Mengetahui Moru, 18 Maret 2015

Kepala UPTD Puskesmas Perawat yang memeriksa

Agustina Kalonglau Kristina Mooluch Amd.Kep

NIP.19590414 198310 2 003

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR

UPTD PUSKESMAS MORU
KECAMATAN ALOR BARAT DAYA

Pro Justicia
SURAT KETERANGAN PENGGANTI VISUM ET REPERTUM
NOMOR : KSR 024.3/ 295 /2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Kristina Mooluch, Amd.Kep, sebagai Perawat yang
bertugas pada Puskesmas Moru Kabupaten Alor, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis
dari Kepala Kepolisian Sektor Abad dalam suratnya tertanggal 16 April 2015 Nomor B /
11/IV/2015/ Polsek Abad, maka pada tanggal Enam belas Dua Ribu Lima Belas, pukul enam
belas, waktu Indonesia bagian tengah, bertempat di UGD Puskesmas Moru, Kabupaten Alor,
telah memeriksa seorang perempuan bangsa Indonesia bernama Afrita Lebertina Alokalegi
berumur enam belas tahun, beragama Kristen Protestan, pekerjaan sebagai pelajar, dan bertempat
tinggal di Desa Moramam, Kecamatan Abad, Kabupaten Alor......................................................

-------------------------------PADA PEMERIKSAAN TERDAPAT------------------------------

7) Ciri-Ciri : Kulit sawo matang, berambut keriting dengan menggunakan bendol, ikatan
rambut warna kuning, baju kaos orens, jeket jeans warna hitam, celana jeans berwarna
 biru, dan menggunakan alas kaki sendal jepit warna
biru............................................................................................................................................
8) Korban datang dengan keadaan umum baik, dengan tanda vital :...........................................
a. Tekanan darah : Seratus per tujuh puluh milimeter Hg..................................................
b. Nadi : Delapan puluh kali per menit.............................................................
c. Pernapasan : Dua puluh dua per menit....................................................................
d. Suhu tubuh : Tiga puluh enam derajat Celsius.........................................................
9) Pada korban tidak ditemukan tanda-tanda kekerasan...............................................................
10) Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan................................................................................

--------------------------------------------KESIMPULAN--------------------------------------------

11) Telah diperiksa seorang perempuan berusia enam belas tahun........................................

12) Tidak terdapat tanda-tanda kekerasan pada korban..............................................................

PENUTUP
Demikian Surat Keterangan Pengganti VISUM et REPERTUM ini saya buat dengan
sesungguhnya berdasarkan keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah jabatan
saya....................................................................................................................................................

Mengetahui Moru, 30 April 2015

Kepala UPTD Puskesmas Moru Perawat yang memeriksa

Agustina Kalonglau Kristina Mooluch Amd.Kep

NIP.19590414 198310 2 003

DINAS KESEHATAN KABUPATEN ALOR

UPTD PUSKESMAS MORU