Anda di halaman 1dari 5

UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP (UKL)

DAN UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (UPL)

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP


MADINAH
JL. RAYA AMBULU 48 TANJUNGREJO WULUHAN

JEMBER

2016
Jember, 1 November 2016
Kepada Yth.
Bapak Kepala Kantor Lingkungan Hidup
Perihal: Penyusunan Dokumen UKL-UPL Kabupaten Jember
Lamp : 1 bendel Di Jember

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini:


Nama : dr. Heru Iskandar, MMRS
Pekerjaan : Dokter Umum
Alamat : Jl. Raya Ambulu 48 Tanjungrejo - Wuluhan, Kabupaten Jember
Jabatan : Ketua Pengurus Koperasi Madinah Sejahtera

Pimpinan Klinik Pratama Rawat Inap Madinah

Selaku Penanggung Jawab UKL-UPL;

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan arahan dalam rangka
Rekomendasi Dokumen UKL-UPL pada kegiatan usaha kami yaitu Klinik Pratama Rawat
Inap Madinah yang berlokasi di Jl. Raya Ambulu 48 Wuluhan, Dusun Krajan Kulon RT
001/RW 001 Desa Tanjungrejo, Kec. Wuluhan, Kab. Jember. Bersama ini kami lampirkan
dokumen UKL-UPL yang sudah kami susun guna pertimbangan rekomendasi lebih lanjut.

Demikian atas kebijaksanaan dan perhatiannya disampaikan terimakasih.

Pemohon,

dr. HeruIskandar, MMRS


PERNYATAAN PELAKSANAAN UKL-UPL

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawahini:
Nama : dr. Heru Iskandar, MMRS
Pekerjaan : Dokter Umum
Alamat : dsn. Krajan Kulon RT/RW 01/01 Tanjungrejo - Wuluhan,
KabupatenJember
Jabatan : Ketua Pengurus Koperasi Madinah Sejahtera
Pimpinan Klinik Pratama Rawat Inap Madinah
Alamat Kantor : Jl. Raya Ambulu 48 Tanjungrejo - Wuluhan, KabupatenJember
Alamat Usaha : Jl. Raya Ambulu 48 Tanjungrejo - Wuluhan, KabupatenJember
Telepon : 0336-622987
Selanjutnya bertindak atas nama Klinik Rawat Inap Madinah dengan ini menyatakan
bahwa:
1. Data UKL-UPL dari kegiatan tersebut di atas telah disusun dengan benar sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
2. Kami bersedia melakukan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan yang
tercantumdi dalam dokumen UKL-UPL serta bersedia dipantau dampaknya oleh
instansi yang berwenang selama kegiatan berlangsung dan mengirimkan laporan setiap
6 bulan sekali ke Badan Lingkungan Hidup.
3. Apabila kami tidak melakukan apa yang tercantum dalam dokumen UKL-UPL dan
terjadi pencemaran atau kerusakan lingkungan, kami bersedia menghentikan kegiatan
usaha dan bersedia menanggung semua kerugian serta resiko yang ditimbulkan oleh
pencemaran atau kerusakan lingkungan yang terjadi.
4. Kami bersedia merevisi dokumen UKL-UPL jika terdapat perubahan dalam
kegiatan/usaha baik luas lahan, kapasitas maupun desain.

Jember, 01 November 2016


Penanggung Jawab UKL-UPL

(dr. Heru Iskandar, MMRS)


KATA PENGANTAR
Buku ini berisi studi tentang Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya

Pemantauan Lingkungan (UPL) pada kegiatan pendirian Klinik Pratama Rawat Inap

Madinah di Jl. Raya Ambulu 48 Tanjungrejo Wuluhan.

UKL-UPL ini disusun sebagai persyaratan untuk mendapatkan hasil pembangunan

yang berwawasan lingkungan dan memenuhi ketentuan pemerintah dimana sesuai dengan

UU No. 032 tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup yang

menyatakan bahwa setiap usaha dan atau kegiatan yang tidak termasuk dalam kriteria wajib

AMDAL wajib memiliki UKL-UPL, sehingga pendirian Klinik Pratama Rawat Inap yang

notabene tidak termasuk dalam kegiatan wajib AMDAL maka juga harus mempunyai

dokumen UKL-UPL.

Dalam penyusunan ini tentunya masih terdapat kekurangan atau kelemahan yang

disebabkan oleh keterbatasan waktu dan kemampuan penyusun, untuk itu penyusun terbuka

dalam menerima kritik dan saran yang sifatnya membangun demi kesempurnaan dokumen

UKL-UPL ini.

Ucapan terimakasih dihaturkan kepada semua pihak yang telah membantu

tersusunnya dokumen ini, terutama instansi terkait Kantor Lingkungan Hidup Kabupaten

Jember.

Semoga dokumen UKL-UPL ini dapat bermanfaat dan dapat menjadi pedoman dan

masukan dalam pengelolaan lingkungan hidup yang berkaitan dengan pendirian Klinik

Pratama Rawat Inap Madinah jl.Raya Ambulu 48 Tanjungrejo Wuluhan.

Penyusun,

(dr. Heru Iskandar, MMRS)

DAFTAR ISI
Halaman
Kata Pengantar...................................................................................................................i
Daftar Isi ........................................................................................................................ ii

BAB 1. PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang ........................................................................................................1
1.2. Peraturan dan Perundang-undangan yang Berhubungan........................................ 1
1.3. Maksud dan Tujuan................................................................................................. 2
1.4. Manfaat Dokumen UKL-UPL................................................................................ 2

BAB 2. DESKRIPSI PROYEK DAN IDENTITAS PEMRAKARSA


2.1. Identitas Pemrakarsa.............................................................................................. 4
2.2. Rencana Usaha dan atau Kegiatan...........................................................................4

BAB 3. RENCANA KEGIATAN


3.1. Tahap pra konstruksi................................................................................................6
3.1. Tahap konstruksi....................................................................................................10
3.1. Tahap paska konstruksi..........................................................................................12

BAB 4. RONA LINGKUNGAN HIDUP


4.1. Lingkungan Fisik Kimia .......................................................................................17
4.2. Lingkungan Biologi Flora dan Fauna ...................................................................17
4.3. Lingkungan Sosial, Ekonomi dan Budaya............................................................ 17

BAB 5. POTENSI-POTENSI DAMPAK LINGKUNGAN YANG TERJADI .......19

BAB 6. PROGRAM PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP...........................20

BAB7. PROGRAM PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP...............................22