DATA PELAYANAN DESA SIAGA AKTIF

DESA :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :
TAHUN :
NO KEGIATAN JUMLAH CAKUPAN (%)
1 Cakupan KB

2 Kunjungan Bumil
a. Cakupan K1
b. Cakupan K4

3 Cakupan persalinan Nakes

4 Jumlah Rujukan Ibu Risti

5 Kunjungan Bayi
a. Cakupan KN1
b. Cakupan KN3

6 Kegiatan posyandu
Cakupan D/S

7 Imunisasi ( Campak)

8 RT- PHBS

9 Temuan Kasus
TB
Malaria
DBD
HIV / AIDS
Lain-lain

10 Kematian
Ibu
Bayi
Balita

11 Kemitraan terbentuk
PKK/ swasta /orang / Agama / lain

12 Pembinaan Kelompok / UKBM lain

Donor Darah
Ambulans Desa
Posyandu
Poskestren

Mengetahui Bidan Desa.................

Ka. PKM Hinua

GEMILANG, Amd. Keb (...........................)

Nip : 19671231 198803 2 231
 KET

...............