BAB III

LAPORAN KASUS

I. Identitas pasien

Nama : Tn. N

Umur : 45 tahun

Agama : Islam

Suku : Banjar

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Sungai Rangas, Martapura

MRS : 15 November 2016

II. Anamnesis

Keluhan Utama :

Sesak

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang sadar dan diantar oleh keluarga ke RSUD ULIN pada tanggal

15 November 2016 dengan keluhan sesak. Pasien mengeluh sesak sejak 1 bulan

SMRS dan dirasakan memberat dalam 1 minggu terakhir. Keluhan sesak

dirasakan hilang timbul, bertambah berat bila beraktivitas dan berkurang saat

istirahat. Keluhan juga dirasakan muncul dan memberat bila pasien dalam posisi

berbaring sehingga pasien harus menggunakan 3-4 bantal bila berbaring. Keluhan

batuk dan mengi disangkal. Pasien juga mengeluh kaki bengkak dan perut

membesar yang baru disadari sejak 2 minggu SMRS. Dalam beberapa minggu

33
 34

terakhir pasien seringkali mengeluh mual, kadang-kadang muntah dan merasa

begah setelah makan. Karena keluhan tersebut, nafsu makan pasien menurun.

Berat badan pasien juga menurun sekitar 10 kg dalam 3 bulan terakhir. Bengkak

pada kedua tungkai pasien tidak nyeri. Pasien mengeluhkan luka pada kedua kaki

yang sulit sembuh sejak 1 bulan terakhir. Pasien tidak tahu persis penyebab luka

tersebut muncul. Luka awalnya bengkak dan kemerahan yang lama kelamaan

semakin besar dan luka kemudian di silet oleh pasien. Luka tersebut bernanah dan

lama kelamaan mengeluarkan bau busuk. Pasien mengaku dalam beberapa

minggu ini kencingnya menjadi sedikit, berwarna kuning pekat. Nyeri pinggang

disangkal. Keluhan BAB tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mempunyai riwayat diabetes mellitus sejak tahun 2007. Pasien

mengaku kakinya sering kesemutan dan kebas sehingga pasien seringkali

memakai sepatu boot. Pasien mendapatkan pengobatan anti diabetes oral dari

dokter yaitu Glibenklamid. Pasien mengaku obat diminum secara teratur namun

jarang kontrol ke puskesmas. Riwayat hipertensi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Kakak pasien diketahui mempunyai penyakit DM.

Riwayat Pribadi :

- Riwayat alergi : Tidak ada riwayat alergi obat dan makanan.

- Riwayat imunisasi : Tidak pernah mendapat imunisasi
- Hobi : Tidak ada yang khusus
- Olahraga : Kurang teratur
- Kebiasaan makan : Sering, nasi dengan lauk. Pasien menyukai makanan manis
- Merokok : Pasien terakhir merokok 9 bulan yang lalu, dalam sehari pasien

dapat merokok 1 bungkus. Pasien lupa kapan tepatnya ia mulai merokok.

 35

- Minum alkohol : Tidak pernah meminum alkohol

- Konsumsi jamu-jamuan atau obat-obatan : Pasien mengaku kadang-kadang

minum jamu dan mengonsumsi obat obatan anti nyeri

- Hubungan Seks : Terganggu

Riwayat Transfusi Darah :

- Pasien tidak pernah mendapat transfusi darah

Riwayat Pengobatan :

- Pasien mendapatkan obat anti diabetes oral yaitu glibenklamid

III. Pemeriksaan fisik

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Composmentis, GCS = E4 V5 M6

Antropometri : BB = 60 kg, TB = 165 cm

Status Gizi : IMT 22,06 (Normal)

Tanda Vital

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Denyut Nadi : 90 kali permenit

Frekuensi Nafas : 26 kali permenit

Temperatur Aksila : 36,8oC

Kulit : hiperpigmentasi, tekstur kulit kering, kulit ikterik (-), turgor

kulit cepat kembali, rash (-), petekie (-), hematom (-),

tanda-tanda infeksi (+), ekskoriasi (-), kuku utuh dalam

batas normal, rambut terdistribusi merata, tidak rontok.

Nodul (-), atrofi (-), sklerosis (-)

 36

Kepala dan Leher : Bentuk kepala normosefali, sikatrik(-), pembengkakan (-).

KGB tidak membesar, nyeri tekan(-), tiroid dbn, pulsasi

vena dbn, trakea dbn.

Bruit (-)

JVP meningkat 5+3 cm H20, kaku kuduk (-)

Telinga : Serumen minimal, membran timpani dbn, tanda-tanda

infeksi (-/-).

nyeri tekan (-/-), massa (-/-)

Hidung : Septum di tengah, mukosa lembab, sekret (-), perdarahan

(-) nyeri tekan (-)

Rongga Mulut dan Tenggorokan : gigi lengkap (-), gusi kemerahan, leukoplakia

(-), ulkus (-), tumor (-), pembengkakan gusi

(-), gigi goyang (-)

Mata : Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (+/+), mata sejajar,

eksoftalamus (-/-), perdarahan (-/-), palpebra edema (-/-),

produksi air mata cukup, refleks cahaya langsung (+/+),

refleks cahaya tidak langsung (+/+).

Toraks : Paru

Inspeksi : Bentuk dada normal, gerakan dinding dada simetris,

pernapasan irama regular cepat, tumor (-)

Palpasi : fremitus fokal menurun pada paru kanan

Perkusi : (redup/sonor)

(redup/sonor)
 37

(redup/sonor)

Auskultasi : vesikuler ( /+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

( /+)

( /+)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra, thrill (-)

Perkusi : redup

batas kanan: ICS V linea midklavikula dextra,

batas kiri dan batas bawah: ICS VI linea axillaris anterior sinistra.

pinggang jantung: ICS III linea parasternalis sinistra

Auskultasi : Irama jantung ireguler, murmur (-), gallop (+)

Abdomen : Ins : Cembung, defans muscular (-), sikatrik (-), venektasi (-)

Aus : Bising usus (+) normal, bruit (-)

Pal : Fluid Wave (+)

- - Nyeri tekan abdomen

- - -
- - -

Perkusi : Shifting dullness (+), redup (+)

Punggung : Skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-), nyeri (-), tumor (-)

Nyeri (-), gybus (-), tumor (-)

 38

Ekstremitas : Atas : Akral hangat, gerak sendi normal, atrofi otot (-/-),

pembengkakan (-/-), edema (-/-),pucat (+/+),

sianosis (-/-), nyeri (-/-)

Bawah : Akral hangat, gerak sendi normal, atrofi otot (-/-),

pembengkakan (+/+), edema (+/+), ulkus (+/+) di

kedua punggung kaki, nyeri(-/-).

Alat kelamin : (Tidak diperiksa)

Rektum : Hemoroid eksterna (-), sfingter ani tertutup, dbn

Neurologi : Saraf kranial dalam batas normal, refleks fisiologis dalam

batas normal, sensasi raba suhu dan nyeri pada kedua kaki

berkurang.

Foto Ulkus pedis dextra:

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Darah Rutin dan Kimia Darah

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 15 November 2016

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 9,7 12,5 16,7 g/dL
 39

Leukosit 5,3 4.650 10.300 /uL

Eritrosit 3,24 4,10 6,00 juta/uL
Hematokrit 30,4 42,00 52,00 vol%
Trombosit 195.000 150.000 356.000 /uL
RDW-CV 15,4 12,1 14,0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 94,1 75,0 96,0 Fl
MCH 29,9 28,0 32,0 Pg
MCHC 31,9 33,0 37,0 %
HITUNG JENIS
Gran% 76,6 50,0 70,0 %
Limfosit% 16,9 25,0 40,0 %
MID% 6,5 4,0 11,0 %
Gran# 4,10 2,50-7,00 ribu/ul
Limfosit# 0,9 1,25-4,0 ribu/ul
MID# 0,3 ribu/ul
GULA DARAH
GDS 200 <200 mg/dl
HATI
SGOT 27 0 46 U/I
SGPT 15 0 45 U/I
Albumin 3,3 3,5-5,5 U/L
GINJAL
Ureum 174 10 50 mg/dL
Kreatinin 7,9 0,7 1,4 mg/dL
ELEKTROLIT
Natrium 131 135 146 mmol/l
Kalium 5,0 3,4 5,4 mmol/l
Chlorida 112 95 100 mmol/l

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 16 November 2016

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

GULA DARAH
Glukosa Darah Puasa 109 12,5 16,7 g/dL
Glukosa 2 Jam PP 207 4.650 10.300 /uL

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 18 November 2016

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 9,4 12,5 16,7 g/dL
Leukosit 4,4 4.650 10.300 /uL
Eritrosit 2,98 4,10 6,00 juta/uL
Hematokrit 26,1 42,00 52,00 vol%
Trombosit 167.000 150.000 356.000 /uL
 40

RDW-CV 14,1 12,1 14,0 %

MCV, MCH, MCHC
MCV 87,5 75,0 96,0 Fl
MCH 31,5 28,0 32,0 Pg
MCHC 36,0 33,0 37,0 %
HITUNG JENIS
Basofil% 0,3 0,0-1,0 %
Eosinofil% 2,4 1,0-3,0 %
Gran% 74,5 50,0 70,0 %
Limfosit% 18,2 25,0 40,0 %
Monosit% 4,6 3,0-9,0 %
Basofil# 0,01 0,0-1,0 ribu/ul
Eosinofil# 0,11 1,0-3,0 ribu/ul
Gran# 3,31 2,50-7,00 ribu/ul
Limfosit# 0,8 1,25-4,0 ribu/ul
Monosit# 0,20 0,30-1,00 ribu/ul
IMUNO-SEROLOGI
HBs Ag Ultra (VIDAS) 0,00 N.Reak;<0,13Reak;>0,13 ng/ml
Anti-HCV (VIDAS) 0,25 Neg;<1,00 & Pos;>1,00 COI
HIV (Rapid) Non Reaktif Non Reaktif
URINALISA
Warna-Kekeruhan Kuning-Keruh Kuning-Jernih
BJ 1,020 1,050-1,030
pH 6,0 5,0-6,5
Keton Negative Negative
Protein-Albumin 3+ Negative
Glukosa Negative Negative
Bilirubin Negative Negative
Darah Samar 2+ Negative
Nitrit Negative Negative
Urobilinogen 0,2 0,1-1,0
Leukosit Negative Negative
URINALISA (SEDIMEN)
Leukosit 2-3 0-3
Eritrosit 10-15 0-2
Silinder Negative Negative
Epitel 1+ 1+
Bakteri 3+ NEgative
Kristal Negative Negative
Lain-lain Negative Negative
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 19 November 2016

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

PROTHROMBIN TIME
Hasil PT 12,8 9,9-13,5 Detik
INR 1,12 -
 41

Control Normal PT 11,4 -

Hasil APTT 31,7 22,2-37,0 Detik
Control Normal APTT 26,1 -

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 20 November 2016

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 7,9 12,5 16,7 g/dL
Leukosit 4,3 4.650 10.300 /uL
Eritrosit 2,72 4,10 6,00 juta/uL
Hematokrit 24,4 42,00 52,00 vol%
Trombosit 149.000 150.000 356.000 /uL
RDW-CV 15,8 12,1 14,0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 89,8 75,0 96,0 Fl
MCH 29,0 28,0 32,0 Pg
MCHC 32,3 33,0 37,0 %
HITUNG JENIS
Gran% 70,0 50,0 70,0 %
Limfosit% 18,7 25,0 40,0 %
MID% 11,3 4,0 11,0 %
Gran# 3,00 2,50-7,00 ribu/ul
Limfosit# 0,8 1,25-4,0 ribu/ul
MID# 0,5 ribu/ul
GINJAL
Ureum 146 10 50 mg/dL
Kreatinin 5,8 0,7 1,4 mg/dL
ELEKTROLIT
Natrium 139 135 146 mmol/l
Kalium 3,9 3,4 5,4 mmol/l
Chlorida 109 95 100 mmol/l

B. Pemeriksaan EKG (18 November 2016)

 42

C. Foto Thorax (16 November 2016)

Kesimpulan foto thorax:
Cardiomegaly
Efusi pleura kanan

D. Foto Ro/ Pedis (16 November

2016)
Kesimpulan rontgen

pedis:
Soft tissue swelling with no bones defect/displacement

E. Pemeriksaan USG Abdomen (16 November 2016)

 43

Kesimpulan hasil USG abdomen:

Chronic renal disease bilateral, Ascites, Efusi pleura kanan, Secara radiologi liver,

GB, lien, pankreas, VU dalam batas normal.

V. DAFTAR MASALAH AWAL

Berdasarkan data-data diatas, didapatkan daftar masalah:

1) CKD Stage V Early Diagnosed

2) Diabetes Mellitus Tipe 2
3) Heart Failure
4) Hipertensi Grade I
5) Diabetic Foot at Pedis Dextra et Sinistra
6) Efusi Pleura Dextra
7) Ascites
8) Anemia Normositik Normokromik
8.1 Anemia ec Chronic Disease

Masalah Data Pendukung

1. CKD Stage V Early Ax:
Diagnosed - Bengkak pada kedua kaki dan perut yang
baru disadari 2 minggu SMRS.
- Mual dan kadang-kadang muntah.
- Berat badan menurun dan pasien tidak
nafsu makan dalam beberapa minggu
terakhir.

2. Diabetes Mellitus Tipe 2
3. Heart Failure Stage NYHA 3
44
- Kencing menjadi sedikit dengan urin
berwarna kuning pekat.
Px fisik:
- Nyeri ketok ginjal kanan dan kiri (-)
- Edema tungkai (+/+)
Px Penunjang:
Lab (tanggal 15 November 2016)
- Ur: 174 mg/dL
- Cr: 7,9 mg/dL
- LFG: 7,9 ml/mnt/1,73m2
USG Abdomen (Tanggal 16 November2016)
Chronic renal disease bilateral
Ax:
- Pasien mempunyai riwayat diabetes
mellitus sejak tahun 2007 dengan
pengobatan Glibenklamid.
- Pasien mengaku kakinya sering
kesemutan dan kebas.
- Kakak pasien mempunyai riwayat DM.
Px fisik:
- Tekstur kulit kering
- Sensasi raba, suhu dan nyeri pada
kedua tungkai berkurang.
Px Penunjang:
Lab (tanggal 15 November 2016)
- GDS : 200 mg/dl
Lab (tanggal 16 November 2016)
- GDP : 109 mg/dl
- GD2PP: 207 mg/dl
Ax:
- Sesak sejak 1 bulan SMRS dan dirasakan
memberat dalam 1 minggu terakhir. Sesak
bersifat hilang timbul, memberat saat
beraktivitas dan berkurang saat istirahat.
- Kedua tungkai pasien bengkak sejak 2
minggu SMRS.
Px fisik:
Leher: JVP meningkat 5+3 cm H20
Jantung:
Ins: thrill (-)
Pal: Iktus cordis teraba
 45

Per: Kardiomegali (+)

Aus: Irama iregular, gallop (+)
Ekstremitas:
Edema - | -
+| +

Px Penunjang:
- EKG
- Rontgen thorax: Kardiomegali dengan
efusi pleura dextra
- USG Abdomen: Efusi pleura dextra
4. Hipertensi Grade I Ax:
-

Px fisik:
Tanggal 21 November 2016
TD1: 140/90
TD2: 140/90
Tanggal 22 November 2016
TD1: 130/90
TD2: 130/90
5. Diabetic Foot at Pedis Dextra Ax:
et Sinistra - Luka pada kedua kaki yang sulit sembuh
sejak 1 bulan terakhir. Luka awalnya
bengkak dan kemerahan yang lama
kelamaan semakin besar , bernanah dan
mengeluarkan bau busuk.
- Riwayat DM sejak tahun 2007.
- Pasien mengaku kakinya sering kesemutan
dan kebas.

Px fisik:
- Ulkus pada kedua punggung kaki pasien,
nyeri (-)
- Sensasi raba, suhu dan nyeri pada kedua
tungkai berkurang.

Px Penunjang:
Lab (tanggal 15 November 2016)
- GDS : 200 mg/dl
Lab (tanggal 16 November 2016)
- GDP : 109 mg/dl
- GD2PP: 207 mg/dl
Ro/ Pedis (16 November 2016):
Soft tissue swelling with no bones
defect/displacement.
 46

6. Efusi Pleura Dextra Ax:

- Sesak sejak 1 bulan SMRS dan dirasakan
memberat dalam 1 minggu terakhir. Sesak
bersifat hilang timbul, memberat saat
beraktivitas dan berkurang saat istirahat.
- Kedua tungkai dan perut pasien bengkak.

Px fisik
Paru:
- Palpasi: fremitus fokal menurun pada paru
kanan
- Perkusi: redup pada lapang paru kanan
- Auskultasi : vesikuler pada lapang paru
kanan, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Px penunjang
- Rontgen thorax: Kardiomegali dengan
efusi pleura dextra
- USG Abdomen: Efusi pleura dextra
7. Ascites Ax:
- Sesak (+)
- Perut membesar sejak 2 minggu SMRS
- Pasien mengeluh mual, muntah disertai
dengan rasa begah setelah makan

Px fisik
Abdomen:
Cembung, fluid wave (+), shifting dullness (+),
perkusi redup.

Px penunjang
USG Abdomen: ascites
8. Anemia Normositik Ax:
Normokromik - Pasien mempunyai riwayat DM sejak tahun
8.1 Anemia ec Chronic Disease 2007.

Px fisik
Konjungtiva anemis (+/+)

Px penunjang
Lab (tanggal 15 November 2016)
Hb: 9,7 g/dl
MCV: 94,1
MCH: 29,9