Universidad La Salle.

Facultad Mexicana de Medicina.

Curso de Extensin Universitaria para la Preparacin del Examen Nacional para
Aspirantes a Residencias Mdicas.

Caso clnico 2 Semana de Pascua

Mujer de 29 aos que acude a consulta por referir ausencia de menstruacin desde hace 4
aos, adems presenta hipostenia, hiporexia y sueo constante; ha subido de peso 7.5 Kg., a
pesar de comer poco. Hace una semana present un cuadro de intoxicacin alimentaria con
vmito y diarrea; tuvo que ser hospitalizada por deshidratacin severa e hipotensin. Al
interrogatorio dirigido niega antecedentes patolgicos, AGO GIII, PIII, el ltimo hace 3
aos, se complic porque tuvo una hemorragia secundaria a retencin de restos
placentarios, estuvo 3 das en terapia intensiva, recibi transfusin de 3 paquetes
globulares y hasta despus de 2 semanas de hospitalizacin fue dada de alta. Sin haber
podido amamantar al beb.

1. El diagnstico ms probable es:

a) hipofisitis linfoctica
b) Sx de Sheehan
c) prolactinoma
d) menopausia precoz

2.- El antecedente principal personal que presenta la paciente y que hace pensar en el
diagnstico es:

a) la intoxicacin alimentaria
b) los antecedentes transfusionales positivos
c) la edad y el gnero
d) la hemorragia postparto

Respuestas 1 y 2
Definicin

El sndrome de Sheehan consiste en un hipopituitarismo secundario a necrosis

anterohipofisiaria postparto por un desequilibrio entre el volumen de la hipfisis y la
irrigacin portal esta glndula (tipo venoso) asociado a una hipotensin prolongada, debido a
la metrorragia en el parto o en el tercer trimestre del embarazo.

Nombres alternativos

Hipopituitarismo posparto; Insuficiencia pituitaria posparto; Sndrome de hipopituitarismo

Causas, incidencia y factores de riesgo

Si la glndula pituitaria de una mujer no recibe suficiente sangre debido a que present una
hemorragia severa durante el parto, dicha glndula perder la capacidad de funcionar
adecuadamente. La glndula pituitaria, que est localizada en la base del cerebro, es
responsable de la produccin de varias hormonas que ayudan a regular el crecimiento,
reproduccin y metabolismo.

Este sndrome es muy raro en nuestros das debido a la buena atencin mdica obsttrica.

Entre las condiciones que incrementan el riesgo de hemorragia obsttrica y, por lo tanto,
del sndrome de Sheehan estn, entre otras, embarazos mltiples (gemelos, trillizos) y
anomalas de la placenta.

Sntomas

La glndula pituitaria normalmente produce hormonas que estimulan la produccin de leche,

el crecimiento, las funciones reproductivas, las glndulas suprarrenales y la tiroides. La
falta de estas hormonas ocasiona una variedad de sntomas relacionados con todas estas
reas. Entre estos sntomas estn:

Agalctia
Fatiga
Prdida del vello pbico y axilar
Amenorrea
Insuficiencia suprarrenal ( hipoglucemia, hiponatremia, hipotensin).
Anemia, bradicardia, intolerancia al frio

. Referencias

Malee MP. Pituitary and adrenal disorders in pregnancy. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson
JL, eds. Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies. 5th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier
Churchill Livingstone; 2007:chap 39.

Cunnigham FG, Leveno KL, Bloom SL, et al . Obstetrical hemorrhage. In: Cunnigham FG,
Leveno KL, Bloom SL, et al, eds. Williams Obstetrics. 22nd ed. New York, NY; McGraw-Hill;
2005:chap 35.

3.- Las anormalidades que esperamos encontrar en el perfil hormonal son:

a) prolactina alta, hormonas sexuales bajas y tiroideas normales

b) hormonas tiroideas bajas, con TSH alta y las dems normales
c) prolactina baja, hormonas sexuales bajas y tiroideas bajas con TSH baja
d) hormonas sexuales bajas, FSH y LH altas, hormonas tiroideas baja
4.- El origen del problema que se detect es:

a) hipopituitarismo por necrosis del tejido hipofisiario

b) un tumor hipofisiario
c) falla gonadal primaria por destruccin autoinmune
d) destruccin autoinmune de la corteza suprarrenal

5.- Es tratamiento de eleccin en esta paciente es:

a) glucocorticoides y mineralocorticoides
b) estrgenos conjugados y medroxiprogesterona
c) sustitucin suprarrenal, tiroidea y gonadal
d) bromocriptina y/o ciruga transesfenoidal

Respuestas 3,4,5

Hipopituitarismo:
El hipopituitarismo se define como el dficit de la produccin de 1 o ms hormonas
hipofisiarias.
Etiologa: las causas ms frecuentes de hipopituitarismo son:
Destruccin total o parcial de la hipfisis: tumor no funcionante mayor de 2cm,
yatrogenia (ciruga, radioterapia), autoinmune (hipfisis, tiroides y suprarrenal), vascular
(Sndrome de Sheehan, apopleja), infecciones, granulomatosis, enfermedad infiltrativa
(amiloidosis, hemocromatosis), enfermedad inflamatoria (sarcoidosis, tuberculosis,
hipfisis linfocitaria).
Alteraciones del desarrollo: aplasia o hipoplasia
Desconexin eje hipotlamo-hipfisis: trauma, ciruga, seccin y de tallo
(hiperprolactinemia), tumores
Destruccin del hipotlamo
Manifestaciones clnicas
Compromiso hipotalmico: crecimiento ceflico del tumor. Sntomas: hiperfagia,
alteraciones de la regulacin trmica, alteraciones del ciclo sueo-vigilia, etc.
Apopleja hipofisiaria: infarto agudo hemorrgico. Puede producir un cuadro de
hipertensin endocraneal (intracraneal).
Alteraciones endocrinas: secuencia de dficit hormonal por orden de aparicin: hormona de
crecimiento (GH), las gonadotropinas hormona luteinizante (LH) y hormona folculo-
estimulante (FSH), tirotropina (hormona estimulante de la glndula tiroides o TSH),
adrenocorticotropa (ACTH), prolactina.
 Hormona de crecimiento (GH): Jvenes y nios: disminucin del crecimiento, y
alteraciones metablicas (hipoglucemia, aumento de grasa corporal y disminucin de
masa muscular). Adultos: es parte del envejecimiento fisiolgico; su disminucin aguda
puede no producir sntomas o disminuir la respuesta al estrs (por ejemplo: frente a
hipoglucemia).
Gonadotropinas (hormona luteinizante (LH) y hormona folculo-estimulante (FSH)):
hipogonadismo hipogonadotrpico:
Mujeres: disminucin de la actividad ovrica (anovulacin y disminucin en la
produccin de estrgenos), amenorrea (primaria o secundaria)
Hombres: impotencia, infertilidad y disminucin del vello corporal
Nios/jvenes: retardo o ausencia de la maduracin sexual. Causas ms
frecuentes: disminucin aislada de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH
o LHRH) por estrs, cambios de peso, ejercicio y aumento de prolactina.
Hormona estimulante de la glndula tiroides o TSH: su dficit aislado es infrecuente.
Produce hipotiroidismo secundario con TSH baja . Atrofia de la glndula tiroides y
tiroxina T3 y T4 bajas.
Hormona adrenocorticotropa (ACTH): su dficit aislado puede presentarse por uso
prolongado de corticoides. Sntomas: fatiga, anorexia, disminucin de peso, disminucin
de la pigmentacin, falta de la respuesta al estrs (fiebre, hipotensin, hiponatremia).
Dficit de andrgenos: en los hombres no se observan alteraciones (por tener altos
niveles de testosterona), en las mujeres: disminucin del vello pbico, axilar y libido.
Prolactina (PRL): el dficit de prolactina slo se presenta si hay destruccin total de
la glndula hipofisaria. Falta de secrecin lctea. En los casos de seccion del tallo se
produce hiperprolactinemia.

Tratamiento: Reposicin de las hormonas.

Alteracin de hormona de crecimiento (GH): Suplementar hormona de crecimiento slo
en nios.
Alteracin de Gonadotropinas (LH y FSH): mujeres: estradiol y progesterona.
Hombres: testosterona
Alteracin de Hormona estimulante de la glndula tiroides (TSH): Levotiroxina.
Alteracin de hormona adrenocorticotropa (ACTH): Hidrocortisona

Modificadores de la secrecin de hormonas de la adenohipfisis.

Agentes Gn RH GHRH TRH VIP CRH ADH
estimuladores
Hormona de
adenohipfisis FSH LH GH TSH PRL ACTH
Agentes
inhibidores Somatostatina Dopamina

Es la manifestacin ms grave del tumor hipofisiario. Se produce un infarto del tumor con
hemorragia, necrosis y edema. Presentacin brusca, cefalea intensa, vmitos, alteraciones
visuales, y eventualmente coma. Frecuencia: 10% de los macroadenomas no sometidos a
tratamiento. Tratamiento: ciruga de reseccin del tumor hipofisiario.
 1) Molitch ME. Disorders of prolactin secretion. Endocrinology and Metabolism
Clinics 2001. 30(3): (se encuentra en la biblioteca digital).
2) Molitch ME. Medical treatment of prolactinomas. Endocrinol Metab Clin Nortn
Am 1999; 143-169.
3) Pena KS. Evaluation y treatment of galactorrhea. American Family Physician
2001; 63(9): se encuentra en la biblioteca digital.
4) Schwartz J. Intercellular Communication in the anterior pituitary. Endocrine
Reviews; 21(5):488-513