LAMPIRAN I

GEOLOGICAL PAPER COMPETITION GRANITE 2016

FORMULIR REGISTRASI
REGISTRATION FORM

(Isi dengan jelas/ Fill clearly)

Kami yang bertanda tangan dibawah ini,

We the undersigned,

Institusi/ Institution : Universitas Trisakti

Fakultas-Jurusan / Faculty-Major: FTKE-TEKNIK GEOLOGI

Alamat / Address : Jl. Kyai Tapa No. 1 Grogol, Jakarta Barat

Peserta
Participant

Nama / Name : Mohammad Gunadhi Rahmadi (M)

Nomor Telepon / Cellphone Number : 081290977574
Email : gunadhi@outlook.com

Nama / Name : Adventino (M)

Nomor Telepon / Cellphone Number : 081958936814
Email :
adventino96@yahoo.com
Dengan ini, saya menyatakan berpartisipasi dalam acara Geological
Paper Competition - GRANITE 2016, dan setuju dengan syarat,
kondisi, dan aturan-aturan yang telah ditetapkan oleh panitia.

Hereby, i declare to participate in this Geological Paper Competition -

GRANITE 2016 event, and agree with the terms, conditions, and the
rules which have been set by the committee.

Sabtu, 19 September 2016

Peserta Peserta
Participant Participant

Mohammad Gunadhi Rahmadi Adventino