Anda di halaman 1dari 1

PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN BERDASARKAN AGAMA DAN

KEPERCAYAAN PASIEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Pasien : Jenis Kelamin :L/P *)


Alamat : Umur :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya terhadap : diri saya


sendiri/istri/suami/anak/ayah /ibu/walinya/lainnya:
No RM :
Nama Pasien :
Alamat :
meminta untuk dilakukan pelayanan kerohanian sesuai kepercayaan saya yaitu :
Permintaan Tanggal/Jam :

Tangerang, / / 20

Pembuat pernyataan Perawat/petugas RS

(.............................) (.............................)
*) disi oleh perawat ruangan dan disampaikan ke petugas customer service
Konfirmasi Petugas Kerohanian *)
Nama Petugas Kerohanin :
Kedatangan tanggal /jam :
No Telepon/ No HP :