04

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA Khusus Kepanitraan Klinik

FAKULTAS KEDOKTERAN 12 oktober 2015

UNIVERSITAS HALU OLEO KENDARI

STATUS PASIEN

NAMA DOKTER MUDA : Dimas Aji Pamungkas, S.Ked

NAMA PASIEN : Tn. Laode Sudiha

 1

No. Status / No. registrasi : 03.19.16

Masuk RS : Senin, 12 Oktober 2015

Nama : Tn. Laode Sudiha

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/ Tanggal lahir : Raha,03 November 1955

Status Perkawinan : Sudah menikah

Agama : Islam

Warga Negara : Indonesia

Suku Bangsa : Muna

Pekerjaan : Pensiunan dinas kehutanan

Alamat : Desa Andowia

No. Hp :-

Dikirim Oleh : Dtang sendiri

Dokter yang Mengobati : dr. Junuda RAF, M.Kes, Sp.KJ

Diagnosa Sementara : Depresi sedang dan sornatik

Gejala Utama : Susah tidur dan tegang di belakang kepala

 2

LAPORAN PSIKIATRIK :
I. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama dan alasan MRSJ : Susah tidur dan tegang di belakang kepala

2. Riwayat Gangguan Sekarang :

1) Keluhan dan Gejala :
Datang kepoli psikiatri RSJ dengan keluhan susah tidur dan tegang di
belakang kepala semenjak kurang lebih 5 bulan yang lalu dan pasien tidak
bisa tidur siang meskipun pasien sudah berusa untuk beristirahat. Pasien
juga mengeluh rasa mual dan dirasakan hamper setiap hari dan pasien
sebelumnya memiliki riwayat gastritis. Riwayat gastritis ini sidah
dirasakan kurang lebih 10 tahun yang lalu, sebelumnya pasien sudah
pernah berobat kedokter dan Cuma sedikit perubahan yang dirasakan
sehingga belum maksimal. Gejala lain dari pasien adalah pasien biasa
suka lupa menyimpan barang dan sebelum tidur pasien sering mengecek
pintu dan jendela berulang kali. Pasien merasa ada perasaan putus asa,
pasien juga terkadang ada pikiran untuk bunuh diri dan selama terjadi
gejala ini pasien sudah malas makan dan berat badan pasien turun 3 kg.
Sebelumnya pasien pernah merokok tetapi sudah berhenti 1 tahun yang
lalu dan minum alcohol tapi sudah berhenti selama 4 tahun yang lalu.
Pasien adalah kepala keluarga dan memiliki 4 orang anak dan pasien
adalah pensiunan dinas kehutanan, hubungan dengan istri dan anak-
anaknya baik-baik saja dan mereka menikah atas dasar suka sama suka.
2) Hendaya/Disfungsi :
a. Hendaya sosial :
Pasien sudah jarang berinteraksi dengan orang-orang sekitar rumah
pasien
b. Hendaya pekerjaan :
Pasien suka jarang masuk ke kantor sebelum pensiun
c. Hendaya waktu senggang :
Ada, Pasien suka menyendiri di rumah dan malas beraktifitas
d. Faktor stressor psikososial :
Berawal dari 5 bulan lalu pasien susah tidur, tidak bisa tidur bila
dipaksa dan ada rasa putus asa
e. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan
 3

Psikis sebelumnya : Tidak ada

3. Riwayat Gangguan Sebelumnya :
1) Penyakit fisik : Riwayat Gastritis
2) Riwayat penggunaan zat psikoaktif : Tidak ada
3) Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya: Ada
4. Riwayat Kehidupan Pribadi :

1) Riwayat Pranatal dan Perinatal :

Menurut pasien, pasien lahir normal dan cukup bulan dan lahir di tolong
oleh dukun, karena waktu jamannya masih sedikit bidan.
2) Riwayat Masa Kanak Awal (usia 1-3 tahun) :
Sudiha pada masa kanak tumbuh normal dan mulai berjalan umur 12
bulan
3) Riwayat Masa Kanak Pertengahan (usia 4-11 tahun) :
Menurut sudiha waktu kanaknya seperti anak lainnya, pasien sekolah
taman kanak pada umur 5 tahun dan melanjutkan sekolah dasar selama 6
tahun
4) Riwayat Masa Kanak Akhir Remaja (usia 12-18 tahun) :
Pasien melanjutkan kesekolah menengah pertama selama 3 tahun dan
melanjutkan kesekolah menengah keatas selama 3 tahun
5) Riwayat Masa Dewasa :
a. Riwayat Pendidikan : Pasien terakhir menempuh pendidikan S1
b. Riwayat Pekerjaan : Pasien adalah pensiunan dinas kehutanan
c. Riwayat Pernikahan :
Pasien sudah menikah dan memiliki 4 orang anak dan pernikahan
pasien atas dasar suka sama suka
d. Riwayat Kehidupan Sosial :
Pasien dikenal pribadi yang tertutup dan pasien memiliki teman yang
selalu mendukung
e. Riwayat Kehidupan Spiritual :
Pasien adalah seorang yang rajin beribadah dan selalu pergi ke masjid
dekat rumahnya
f. Riwayat Forensik : Tidak pernah terlibat hukum oleh kepolisian
6) Riwayat Kehidupan Keluarga :
Pasien adalah kepala keluarga dan memiliki 4 orang anak, dalam keluarga
hubungan dengan anak dan istri baik-baik saja
7) Riwayat Kehidupan Sekarang :
Pasien tinggal bersama istri dan 4 orang anaknya, istri pasien adalah
seorang ibu rumah tangga dan anak-anaknya semuanya sekolah
8) Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya :
 4

Pasien sadar jika dirinya sakit dan mau berobat

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

(Tanggal: 12 Oktober 2015, Pukul: 11.30 )
A. Deskripsi Umum :
1. Penampilan umum :
Pasien datang dengan mengunakan kemeja hitam bergaris dengan
menggunakan celana kain hitam dan sandal kulit
2. Kesadaran : Kompos mentis
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Hipoaktif
4. Pembicaraan : Relavan
5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. Keadaan Afektif (mood), Perasaan, dan Empati :
1. Mood : Disforik
2. Ekspresi afektif : Baik
3. Keserasian : Serasi
4. Empati : Dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual :
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : Baik
2. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) :
a. Waktu : Baik
b. Tempat : Baik
c. Orang : Baik
3. Daya ingat : Baik
a. Panjang : Baik
b. Sedang : Baik
c. Pendek : Baik
d. Segera : Baik
4. Daya konsentrasi dan perhatian : Baik
5. Pikiran abstrak : Baik
6. Bakat kreatif : tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
D. Gangguan Persepsi :
1. Halusinasi : Tidak ada
halusinasi visual : tidak ada
halusinasi auditorik : tidak ad
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonaisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Berfikir :
1. Arus pikiran
a. Produktivitas : Baik
b. Kontinuitas : Baik
c. Hendaya berbahasa : Tidak ada
2. Isi pikiran
 5

a. Preokupasi : Tidak ada

b. Gangguan isi pikiran : Tidak ada
F. Pengendalian Impuls : Baik
G. Daya Nilai dan Tilikan :
1. Norma sosial : Baik
2. Uji daya nilai : Baik
3. Penilaian realitas : Baik
4. Tilikan : Derajat 6, pasien sadar kalau sakit dan butuh pengobatan
H. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya
III. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS
A. Status Internus :
TD : 160/100 mmHg N : 80x/menit
P : 20x/menit S : 36,7 c
Antropometri
TB : 164 cm
BB : 77 kg
IMT :
B. Status Neurologis :
GCS : F4 V5 M6
Pupil : Bulat isokor
Kaku kuduk : normal
Refleks fisiologis: Normal
Refleks patologis : normal
IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA :
Sudiha umur 58 tahun, BB = 77, TB =169, TD = 160/100, Agama = Islam. Datang
dengan keluhan susah tidur dan tegang di belakang kepala, gejala sudah dirasakan
kurang lebih 5 bulan yang lalu, pekerjaan pensiunan dinas kehutanan, ada riwayat
gastritis, sudah pernah berobat ke dokter jiwa, ada riwayat merokok (berhenti 1
tahun lalu), minum alcohol tapi sudah berhenti 4 tahun lalu. Pasien memiliki 1
istri dan dikaruniakan 4 orang anak, pasien suka lupa menyimpan barang dan ada
perasaan putus asa dan terkadang ada pikiran bunuh diri dan nafsu makan
menurun.
a. Hendaya social :
Pasien sudah jarang berinteraksi dengan tetangga sekitar rumah pasien
b. Hendaya perkerjaan :
Pasien sudah jarang masuk kekantor
c. Hendaya waktu senggang :
Pasien lebih suka menyendiri dan malas untuk beraktifitas
d. Faktor stressor psikososial :
 6

Berawal dari 5 bulan lalu, pasien susah tidur

e. Penyakit fisik : Riwayat gastritis
f. Riwayat penggunaan zat psikoaktif :
Pasien pernah merokok dan minum alcohol
g. Pemeriksaan status mental :
Verbal baik, koperatif, afek datar
h. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya
V. EVALUASI MULTIAKSIAL (SESUAI DENGAN PPDGJ-III) :
Aksis I :
1. Berdasarkan hasil anamnesis ditemukan adanya pola perilaku yang secara
khas klinik bermakna dan adanya hendaya social, hendaya perkerjaan dan
terhadap waktu senggang dan distress sehingga di golongkan dalam gangguan
jiwa
2. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan ada riwayat gastritis tetapi
tidak didapatkan gangguan sistemik otak lainnya yang dapat menyebabkan
disfungsi otak sehingga dapat digolongkan dalam gangguan jiwa non-organik.
3. Dari anamnesis terdapat afek depresi, mood disforik, tidur terganggu, nafsu
makan berkurang sehingga di golongkan dalam episode depresi dan terdapat
gagasan bunuh diri
4. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik ditemukan 2 gejala utama depresif dan
3 gejala lainnya yang berlangsung selama kurang lebih 5 bulan dan adanya
keluhan fisik berupa sakit uluhati dan nyeri di belakang kepala, maka dapat
disimpulkan disimpulkan pasien didiagnosa dengan episode depresi sedang
dengan somatik.
Aksis II : gangguan cemas
Aksis III : Adanya riwayat gastritis
Aksis IV : Masalah akses kesehatan yang jauh
Aksis V : GAF = 80-71 Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan
dalam social, pekerjaan, sekolah dll
VI. DAFTAR PROBLEM :
1. Organobiologik
Terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga membutuhkan
psikofarmaka
2. Psikologik
Terdapat gangguan dengan suasana perasaan sehingga membutuhkan
psikoterapi
3. Sosiologik
 7

Terdapat hendaya perkerjaan dan waktu senggang sehingga membutuhkan

sosioterapi
VII. PROGNOSIS
1. Faktor pendukung :
Istri dan anak pasien menganjurkan untuk berobat ke dokter psikiater
2. Faktor penghambat :
Akses yang jauh membuat pasien susah membeli obat, bila obat sudah mulai
habis
3. Prognosis : dubia ed bonam
VIII. RENCANA TERAPI :
1. Psikofarmaka :
Halop 0,5 mg /0-1-1
Alporidol 0,5 mg /0-1-1
Amiptriptilin 25 mg / 0-1-1
2. Psikoterapi : Terapi kognitif behafior
3. Sosioterapi :
Menjelaskan kepasien untuk memberi tau anaknya untuk membantu
mengingatkan mengkonsumsi obat

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Fisik-biologis :-
2. Psikometri :-
X. DISKUSI PEMBAHASAN (PPDGJ-III) :
Episode depresif
1. Gejala utama (pada derajat ringan, sedang dan berat)
Afek depresi
Kehilangan minat dan kegembiraan
Berkurangnya energy yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah,
2. Gejala lainnya
Konsentrasi dan perhatian berkurang
Harga diri dan percaya diri berkurang
Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis
Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri
Tidur terganggu
Nafsu makan berkurang
Depresi sedang dan somatic
Pedoman diagnostic :
 8

- Sekurang-kurangnyanharus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti

pada episode depresi ringan
- Di tambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gejala lainnya
- Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu
- Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan social,
perkerjaan dan urusan rumah tangga

XI. DIALOG ANAMNESIS PS : Gejala ini sudah saya rasakan

DM : Dokter muda kurang lebih 5 bulan yang lalu
PS : Pasien DM : Kalau siang hari bisa tidur juga
DM : Assalamualaikum pak
pak?
perkenalkan saya dimas sebagai PS : Biar siang hari saya juga susah
dokter muda yang bertugas di tidur dok meskipun saya sudah
poli hari ini, bisa saya susah tidur
DM : Apa keluhan bapak yang lain
anamnesis sebentar pak?
PS : Saya sering kali rasa mual-mual
PS : Waalaikumsalam ia dok silahkan
dok
dok
DM : Kapan saja di rasakan mualnya
DM : Ini benar dengan bapak sudiha
pak?
yah
PS : Saya rasa mualku hampir setiap
PS : Ia dok benar
DM : Kalau boleh tau tinggal dimana hari saya rasakan dok
DM :Apakah ada riwayat penyakit
pak
PS : Saya tinggal di kelurahan sebelumnya pak?
PS : Saya pernah ada riwayat sakit
Andowiya di konut dok
DM : Kalau boleh tau apa keluhan maag dok
DM : Sudah berapa lama bapak rasakan
utamanya sehingga bapak
sakit maagnya pak?
datang kemari pak?
PS : Kira-kira sudah hampir 10 tahun
PS : Terakhir ini saya susah tidur dok
saya menderita sakit maag dok
dan tegang di belakang kepala
DM : Apakah dalam keluarga bapak
DM : Sudah berapa lama keluhan ini
ada yang pernah mengalami hal
bapak rasakan
 9

serupa seperti gejala yang PS : Ia dok biasa saya suka lupa

bapak rasakan menyimpan barang yang habis
PS : Kalau gejala susah tidur saya tidak
saya gunakan
ada yang mengalami seperti DM : Apakah keluhan ini sangat
saya dok, tapi kalau maagnya mengganggu aktifitas bapak?
PS : Ia dok saya rasa sangat
dok istri saya juga ada
mengganggu sekali, makanya
riwayatnya dok
DM : Apakah bapak pernah saya datang kesini untuk
mengkonsumsi obat berobat dok
DM : Apakah bapak merasakan
sebelumnya pak?
PS : Saya Cuma mengkonsumsi obat perasaan putus asa?
PS : Ia dok saya merasa putus asa
maag dok, dan biasa pake obat
dengan keadaanku sekarang
tradisional
DM : Kalau berobat untuk masalah dok
DM : Apakah bapak terkadang berfikir
susah tidurnya sudah pernah
untuk melukai diri atau bunuh
berobat pak?
PS : Sebelumnya saya sudah pernah diri
PS : Ia dok terkadang ada perasaan
berobat tapi obat yang saya
untuk bunuh diri, karna seakan
minum Cuma sedikit
sudah tidak berguna lagi, tapi
perubahan, belum maksimal
DM : Apakah ada keluhan lain selain terkadang perasaan itu saya
susah tidur sama tegang tepis kembali dok
DM : Apakah nafsu makan bapak baik?
dibelakang kepala pak?
PS : Selama saya sakit, saya mulai
PS : Ada dok biasa saya suka cek pintu
malas makan dok
dan jendela sebelum saya tidur
DM : Apakah berat badab bapak turun?
dan saya lakukan berulang- PS : Iy dok, berat badan saya turun 3
ulang kg
DM : Sudah berapa lama bapak rasakan DM : Sebelumnya bapak sudah pernah
gejala itu pak? cek kesehatan pak?
PS : Semenjak saya rasakan keluhan PS : Ia dok sudah pernah, pernah saya
susah tidur dok, kira-kira cek kolestrol, gula
sekitar 5 bulanan dok tapialhamdulillah normal dok
DM : Apakah bapak suka lupa DM : Apakah sebelumnya bapak
menyimpan barang pak? merokok?

PS : Ia dok dulu saya seorang perokok
tapi sekarang sudah berhenti
DM : Kapan terakhir bapak berhenti
PS : Kira-kira sudah 1 tahun yang lalu
dok saya sudah tidak merokok
DM : Kalau minum-minumman keras
bapak juga pernah
mengkonsumsi?
PS : Ia dok dulu saya suka minum-
minuman keras tapi sudah
berhenti juga dok
DM : Sudah berapa lama bapak
berhenti minum-minuman keras
PS : Sudah 4 tahun yang lalu dok
DM : Kalau pekerjaannya bapak apa?
PS : Saya pensiunan di dinas kesehatan
dok
DM : Kalau boleh tau bapak sudah
memiliki berapa orang anak
pak?
PS : Saya memiliki 4 orang anak dok
10
DM : Bagaimana hubungan dengan
keluarga dan anak-anaknya
pak?
PS : Alhamdulillah baik-baik saja dok,
cuma biasa ada sedikit masalah
sama istri tapi cepat selesai
DM : Kalau boleh tau bapak menikah
atas dasar suka sama suka atau
di jodohkan pak
PS : Alhamdulillah dok, istri saya atas
pilihan saya sendiri dok
DM : Apa pekerjaan istri anda pak?
PS : Istri saya Cuma ibu rumah tangga
dok
DM : Iya pak, anamnesisnya cukup
sekian dulu, sebentar kita
menunggu diluar kalau sudah
ada dokter spesialisnya saya
panggil yah pak
PS : Ia dok terima kasih banyak
DM : Ia pak sama-sama
PS : Assalamualaikum dok
DM : Waalaikumsalam pak