Anda di halaman 1dari 3

KUISIONER TUGAS LAPANGAN

Nama / jenis kelamin/ umur :

Pendidikan Formal terakhir:

Pendapatan per bulan :

PENGETAHUAN
1. Menurut saudara, apa arti makanan yang seimbang dan bergizi? Jawaban:
2. Anda tau kata malnutrisi?
3. Apa arti gizi buruk?
4. Disebabkan karena apa?
5. Ada berapa macam zat gizi yang Anda tahu yang dibuthkan oleh tubuh?
6. Apakah anda tahu fungsinya masing-masing?
Jawaban
7. Sepengetahuan Anda makanan dan kebiasaan apa saja yang baik untuk
kesehatan gigi dan mulut?
8. Dan makanan apa saja yang justru merusak kesehatan gigi dan mulut?
9. Bagaimana cara merawat kesehatan gigi dan mulut yang anda ketahui?
10. Apakah anda pernah mendengar tentang karang gigi? Apa itu?
11.Kapan waktu menyikat gigi yang benar?
12.Apa anda tau alasannya mengapa harus pagi dan malam?
Jawaban

SIKAP
1. Kita harus mengkonsumsi makanan dan minuman yang bernutrisi setiap
harinya

Sangat setuju Setuju netral Tidak setuju Sangat tidak


setuju

2. Menghindari makanan manis dan mengatur jadwal ngemil untuk


mengindari gigi berlubang

Sangat setuju Setuju netral Tidak setuju Sangat tidak


setuju

3. Merokok dan minum alkohol bisa merusak kesehatan gigi dan mulut

Sangat setuju Setuju netral Tidak setuju Sangat tidak


setuju

4. kita harus memeriksakan gigi ke dokter gigi secara rutin

Sangat setuju Setuju netral Tidak setuju Sangat tidak


setuju

5. Apakah anda setuju karang gigi harus dibersihkan ke dokter gigi

Sangat setuju Setuju netral Tidak setuju Sangat tidak


setuju

TINDAKAN

1. Apa anda punya kebiasaan nyemi?


2. Kebiasaan minumalkohol atau merokok ?
3. Rutin minum the/kopi/Minum bersoda?
4. Apakah anda suka makan sayur atau buah secara rutin?
5. Apakah anda mengkonsumsi susu secara rutin?
6. Bagaimana cara anda menyikat gigi?tolong praktekkan
7. Berapa kali dan kapan saja?
8. Apa anda memakai obat kumur?
9. dental floss?
10.apa setelah makan anda terbiasa berkumur dengan air putih?
11.Apa anda pernah periksa ke dokter gigi?
12.Apa anda membersihkan makanan yang terselip dengan tusuk gigi?

Keluhan

1. Apa anda mempunyai keluhan gigi berlubang atau gusi mudah berdarah?
Keluhan yang lain? Apakah sakit dan anda periksakan ke dokter gigi?
2. Apa makanan mudah terselip digusi anda?

FORMULIR FOOD RECALL 24 JAM


Mohon isi formulir ini dengan semua jenis makanan dan minuman yang dikonsumsi anak
selama 3x24 jam kemarin, baik makanan rumah, makanan restoran maupun jajanan (snack).
Tanggal:

Waktu Makan Nama makanan/ minuman/ menu/ Bahan Makanan


Jenis/ isi/ Banyaknya
(Pagi,siang,sore,malam, buah/ Snack/ jajanan (sebutkan
Komposisi/ URT gram
Selingan-dg perkiraan
merk, cara mengolahnya, dibuat resep
jam makan)
sendiri atau beli)