Anda di halaman 1dari 67

BAB I

PENDAHULUAN

A; Latar Belakang
Penyakit Diabetes Mellitus (DM) dikenal sebagai penyakit guna atau kencing
manis. Diabetes ini merupakan penyakit serius dan paling sering terjadi dan diderita.
Banyaknya penderita diabetes dikarenakan gaya hidup masyarakat yang tidak
memperhatikan pola hidup sehat, seperti mengkonsumsi gizi seimbang dan
berolahraga yang cukup.
Diabetes merupakan penyakit dimana kadar gula dalam darah seseorang
melebihi batas normal sehingga seseorang harus mengontrol dan diet makanan agar
kadar gula tetap normal dan tidak menimbulkan komplikasi. Jika penderita diabetes
tidak mampu mengontrol kadar gula dalam darah dapat terjadi komplikasi seperti
stroke, gagal ginjal, jantung, kebutaan dan bahkan harus menjalani amputasi jika ada
anggota badan yang menderita luka yang tak kunjung sembuh.
Masalah ini akan membawa dampak yang besar baik terhadap penderita,
keluarga karena memerlukan perawatan yang lama, biaya yang tidak sedikit dan
resiko terjadinya gangren dan amputasi yang cukup besar. Karena itu diperlukan
penanganan yang baik terhadap penyakit ini.
Peran perawat profesional sangat diperlukan untuk membantu dan
memberikan pelayanan dan perawatan sebaik mungkin untuk mencapai kondisi yang
optimal dengan memberikan penyuluhan tentang pengontrolan agar kadar gula darah
tetap stabil, yaitu dengan diit, aktivitas dan latihan serta obat. Pada pasien dengan
DM perawatan tidak hanya terhadap penyakitnya tapi jika perlu memberikan
perhatian pada status psikologis dan emosi penderita.
B. RUANG LINGKUP
Dalam penulisan laporan kasus ini penulis membahas masalah Asuhan
Keperawatan pada Ny. C dengan gangguan system Endokrin : Diabetes Mellitus di
Unit St. Fransiskus Rumah Sakit Santo Antonius Pontianak.

1
C Tujuan Penulisan
Adapun tujuan penulisan laporan kasus ini adalah :
1; Menerapkan pengetahuan tentang teori Asuhan Keperawatan pada klien dengan
Diabetes Mellitus.
2; Mendapatkan pengalaman dalam penerapan Asuhan Keperawatan pada klien
dengan Diabetes Mellitus secara komprehensif dengan pendekatan proses
keperawatan di Rumah Sakit Santo Antonius Pontianak.
3; Membandingkan antara landasan teori dengan fakta lapangan sehingga mampu
menghasilkan respon yang positif sesuai dengan prinsip keperawatan.
4; Meningkatkan pengetahuan penulis secara teoritis mengenai penyakit Diabetes
Mellitus.
5; Meningkatkan kemampuan perawat dalam menjalin hubungan yang terapeutik
dengan pasien dan keluarga.

D METODE PENULISAN
1; Observasi : metode pengumpulan data yang dilakukan dengan pengamatan secara
langsung terhadap klien dengan Diabetes Mellitus melalui anamnese, observasi,
pemeriksaan fisik, dan mempelajari catatan medis serta status klien.
2; Wawancara : metode pengumpulan data yang dilakukan dengan Tanya jawab
secara verbal dengan klien dan keluarga sehingga diperoleh data subyektif (data
yang diperoleh dari klien atau keluarga klien).
3; Studi kepustakaan : metode pengumpulan data yang dilakukan dengan cara
mempelajari dan mengutip dari sumber bacaan dan dari sumber lain yang
berhubungan dengan judul laporan kasus ini.

B; SISTEMATIKA PENULISAN
Laporan kasus ini disusun secara sistematis yang terdiri dari lima bab, yaitu :
BAB I. PENDAHULUAN
A; Latar Belakang Masalah

2
B; Ruang Lingkup
C; Tujuan Penulisan
D; Metode Penulisan
E; Sistematika Penulisan
BAB II. LANDASAN TEORITIS
I; Konsep Dasar Medis
A; Definisi
B; Klasifikasi
C; Anatomi Fisiologi
D; Etiologi
E; Patofisiologi
F; Tanda dan Gejala
G; Test Diagnostik
H; Penatalaksanaan Medik
I; Komplikasi
II; Konsep Dasar Keperawatan
A; Pengkajian
B; Diagnosa Keperawatan
C; Rencana Keperawatan
D; Penatalaksanaan Keperawatan
E; Evaluasi Keperawatan
BAB IV. PEMBAHASAN KASUS
BAB V. PENUTUP
A; Kesimpulan
B; Saran
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN LAMPIRAN

3
BAB II
TINJAUAN TEORITIS

C; I. Konsep Dasar Medik


A; Definisi
Diabetes Mellitus merupakan suatu sindrom yang disebabkan oleh
ketidakseimbangan antara persediaan dan penggunaan insulin (Joyce M. Black,
Medical Surgical Nursing, 1998, hal 1775)
Diabetes Mellitus adalah sekumpulan penyakit genetik dan gangguan
heterogen yang secara khusus ditandai dengan ketidaknormalan dalam
keseimbangan kadar glukosa yaitu hiperglikemia (Lewis, 2000, Medical Surgical
Nursing, 2000, hal 1367).
Diabetes berasal dari kata Yunani : mengalirkan, dan Latin : kencing.
Sedangkan Mellitus berasal dari kata Latin : madu dan gula. ( Dr. andri Hartono,
1996).
Diabetes Mellitus merupakan sindrom yang disebabkan oleh
ketidakseimbangan antara tuntutan dan suplai insulin. Sindrom ini ditandai
dengan hiperglikemia dan berkaitan dengan abnormalitas metabolisme
karbohidrat, lemak, dan protein. (Buku Kuliah Faal Endokrin, Dr. Ratna
Masdiati Sp, kj. 1994).
Diabetes Mellitus adalah hiperglikemi kronik yang disertai berbagai
kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan berbagai
komplikasi kronik pada mata, ginjal, syaraf, dan pembuluh darah disertai lesi
pada membrane basial dalam pemeriksaan dengan mikroskop elektro. ( Kapita
Selekta Kedokteran. 1982).

B; Klasifikasi
Menurut American Diabetic Association (ADA) tahun 1997.
a; DM Tipe I (IDDM/Insulin Dependent Diabetes Mellitus).
Yaitu diabetes yang tergantung insulin dimana sel-sel pankreas yang
memproduksi insulin yang dalam keadaan normal dihancurkan oleh suatu

4
proses autoimun, sehingga glukosa yang harusnya ditangkap oleh sel untuk
dimetabolisme tidak dapat masuk karena tidak ada insulin.
Dapat terjadi pada semua usia, bila terjadi pada anak-anak sering disebut
dengan istilah Juvenille diabetes. DM tipe ini BB klien biasanya turun, klien
telah mengalami tanda dan gejala yang berhubungan dengan insulinopenia
(kekurangan insulin) sebelum usia 30 tahun. Biasanya pada pemeriksaan urine
akan didapat hasil keton positif terkandung dalam urine, dan glukosa positif.
Klien sangat tergantung pada terapi insulin untuk dapat tetap hidup, karena
bila tidak klien akan sangat beresiko untuk terjadinya ketoasidosis.

b; DM Tipe II (NIDDM/Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus)


Pankreas kurang mampu mensintesa dan melepaskan insulin jumlah sekresi
insulin mencukupi tetapi jumlah yang disekresi tidak seimbang dengan jumlah
yang dibutuhkan, situasi ini menyebabkan produksi insulin menurun.
Biasanya diagnosa ditemukan pada klien usia lebih dari 30 tahun, kadar
dengan obesitas, pada kasus DM tipe ini umumnya tidak terjadi ketoasidosis.
Walaupun tidak tergantung pada tambahan insulin dari luar, namun klien
mungkin memerlukannya untuk mempertahankan kadar gula darah yang
adekuat. Pada kasus ini biasanya terjadi resistensi terhadap kerja insulin
normal, karena interaksi insulin dengan reseptor insulin pada sel kurang
efektif, sehingga glukosa tidak dapat masuk ke dalam sel.
c; Gangguan toleransi glukosa
Kadar glukosa dalam darah lebih tinggi daripada normal tetapi bukan untuk
menegakkan diagnosa DM. Perubahan glukosa dalam 2 hari gula darah > 140
mg/dl dan < 200 mg/dl.
d; Gangguan glukosa darah puasa
Glukosa darah puasa > 110 mg/dl dan < 126 mg/dl.
e; Gestational DM
Merupakan intoleransi glukosa yang mulai timbul/diketahui sewaktu pasien
hamil, karena terjadi peningkatan sekresi berbagai hormon disertai penuh
metaboliknya terhadap toleransi glukosa. Pasien-pasien yang mempunyai
predisposisi diabetes mungkin akan memperlihatkan intoleransi glukosa atau
manifestasi klinis diabetes pada kehamilan.

C; Anatomi Fisiologi

5
Pankreas merupakan salah satu bagian dari sistem endokrin yang terletak
di abdomen bagian tengah dan di belakang lambung, di depan betgrae lumbal
pertama (L1), panjangnya kira-kira 15 cm, lebar 6 cm, mulai dari duodenum
sampai limpa, beratnya 60-90 gram terdiri 3 bagian:
a; Kepala pankreas (kaput) terletak di sebelah kanan abdomen di dalam pada
bagian cekung duodenum.
b; Badan pankreas (korpus) merupakan bagian utama pankreas yang terletak di
belakang lambung di depan vertebra lumbalis pertama.
c; Bagian ekor (kauda) merupakan bagian runcing yang terletak di sebelah kiri
abdomen dan menyentuh limpa.
Pankreas merupakan kelenjar kompleks tubulo alveolar, secara
keseluruhan pankreas menyerupai setangkai anggur. Cabang-cabangnya
merupakan saluran bermuara pada duktus pankreaticus utama menjadi ductus
koleductus yang diteruskan ke duodenum di bawah pilorus pancreatus disebut
juga sebagai organ lengkap yang mempunyai 2 fungsi yaitu:
- Fungsi eksokrin yang mensekresi enzim pancreatin untuk pencernaan
- Fungsi endokrin mempunyai 3 jenis sel antara lain:
1; Sel (alpha) : mensekresi glukagon untuk meningkatkan glukosa darah.
2; Sel (beta) : mensekresi insulin yakni hormon insulin untuk mengatur
metabolisme protein, lemak, karbohidrat dengan cara meningkatkan
permeabilitas sel, yang diberikan dengan suatu reseptor tertentu pada

6
membran sel, sehingga karbohidrat, protein, dan lemak dapat masuk ke
dalam sel.
3; Sel (delta) : mensekresi somastatin dan gastrin.

Sel langerhans akan mengeluarkan hormon insulin yang berfungsi:


- Menghentikan pemecahan glikogen menjadi glukosa.
- Memacu glukosa masuk ke dalam sel.
- Memacu enzim yang mengubah glukosa menjadi glikoden dan lemak.
Sedangkan sel mengeluarkan glukosa yang bekerja kebalikan dengan insulin.
Glukagon berfungsi meningkatkan pemecahan glikogen menjadi glukosa
(glukogenolisis) dan meningkatkan proses glukoneogenesis.
Pada orang dengan metabolisme normal mampu mempertahankan kadar
glukosa darah antara 70-110 mg/dl. Pada orang non diabetik glukosa dapat
meningkat antara 120-140 mg/dl setelah makan. Namun hal ini akan kembali
normal dengan cepat. Glukosa yang lebih akan disimpan dalam bentuk glikogen
di hati dan di otot.

D; Etiologi
a; DM tipe I (Insulin Dependent Diabetes Mellitus/IDDM)
Pada kasus ini : faktor genetik, autoimun dan lingkungan dijadikan sebagai
etiologi utama.
Faktor genetik
Pada pemeriksaan kromosom DNA pasien dengan DM tipe I akan
ditemukan adanya HLA-DR3 dan HLA-DR4, karena HLA merupakan
penanda (marker) yang terdapat dalam tubuh apakah seseorang
mempunyai penyakit keturunan yang dibawa/tidak.
Faktor autoimun
Terjadi respon abnormal antibodi yang terjadi pada sel-sel pankreas
dimana tubuh mengeluarkan antibodi untuk menyerang sel-sel yang
dianggap asing, padahal sel yang diserang tersebut merupakan sel normal
tubuh sendiri.

Faktor lingkungan
Virus yang menyerang pankreas dapat mengakibatkan pankreas tidak
mampu untuk menjalankan tugasnya.
b; DM Tipe II (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus/NIDDM)

7
- Usia
- Obesitas
- Kurang aktivitas
- Gaya hidup
- stress

E; Patofisiologi
Insulin merupakan hormon yang dihasilkan oleh sel beta pada pulau
langerhans di pankreas. DM tipe I (IDDM) adalah penyakit autoimun yang
ditentukan secara genetik dengan gejala-gejala yang pada akhirnya menuju pada
proses bertahap kerusakan. Gejala kerusakan imunologik sel-sel yang
memproduksi insulin yaitu kerusakan sel langerhans sehingga terjadi penurunan
sekresi/defisiensi insulin sehingga metabolisme insulin menjadi terganggu. Dan
pada DM tipe II (NIDDM) disebabkan oleh faktor genetik, obesitas, stres, faktor
lingkungan, gaya hidup dan kurang aktivitas, hal ini dapat menyebabkan
resistensi insulin sehingga glukosa tidak dapat masuk ke dalam sel sehingga
terjadilah hiperglikemia.
Keadaan hiperglikemia menyebutkan tekanan ekstrasel meningkat,
peningkatan tekanan ini menyebutkan cairan dari intrasel ditarik ke dalam dan
gangguan reabsorbsi pada ginjal sehingga kemampuan reabsorbsi melebihi batas
ambang ginjal (yang normalnya adalah 125 ml/menit atau 180 liter/hari) dan akan
tampak glukosuria, glukosa yang berlebihan diekskresikan ke dalam urine yang
disertai dengan pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan, hal ini disebut
diuresis osmotik oleh karena itu maka penderita akan merasa haus (polidipsi),
dan banyak kencing (poliuria). Akibat fatal dari diuresis osmotik yaitu terjadi
dehidrasi yang berlanjut dengan hipovolemik syok. Bila sudah terjadi dehidrasi
akan timbul gejala antara lain kekurangan volume cairan, peningkatan suhu tubuh
dan gangguan elektrolit. Suhu yang terlalu tinggi dapat mengakibatkan kejang,
koma dan berakhir dengan kematian.
Karena sudah tidak menerima glukosa menyebabkan sel menjadi lapar dan
terjadi poliphagia (banyak makan). Hal ini akan tetap berlangsung sampai jumlah
insulin yang tersedia adekuat untuk membawa glukosa ke dalam sel. Saat sel
tidak bisa mengambil glukosa sebagai bahan bakar untuk menghasilkan energi,
cara lain yang dilakukan untuk menghasilkan energi salah satunya adalah dengan
glikoneogenesis dengan mengoksidasi lemak. Dan pemecahan lemak ini sendiri

8
pun tidak sempurna ditandai dengan mual, muntah, BB menurun, nyeri abdomen
dan nafas bau aseton. Akibat dari pemecahan tidak sempurna maka asam lemak
masuk ke dalam hati dan terjadi pembentukan badan keton yang mengganggu
keseimbangan asam. Selanjutnya terjadi ketoasidosis yang menyebabkan koma,
mengantuk, hiperventilasi yang merupakan usaha tubuh untuk mengatasi asidosis
metabolik.
Pemecahan lemak akan menyebabkan peningkatan asam lemak bebas dan
dapat menimbulkan aterosklerosis yang memvasokonstriksi pembuluh darah yang
membuat tahanan perifer meningkat, akhirnya terjadi peningkatan TD.
Aterosklerosis menyebabkan aliran darah ke seluruh tubuh terganggu,
pada organ ginjal akan terlihat adanya proteinuria, hipertensi dapat mencetuskan
hilangnya fungsi nefrin dan terjadi insufisiensi dengan akibat yang timbul berupa
penyakit serebrovaskular, hipertensi, penyakit arteri koroner dan penyakit-
penyakit vaskuler perifer. Aterosklerosis ini pun menyebabkan kerusakan pada
pembuluh-pembuluh darah kapiler sehingga mengakibatkan perubahan-
perubahan: nefropati, retinodiabetik neuropati sehingga terjadi perubahan pada
ekstremitas bawah yang disebabkan oleh hilangnya fungsi saraf sensori. Akibat
lain yaitu lamanya penyembuhan luka karena kurangnya sirkulasi oksigen dan
ketidakmampuan fagositosis dari leukosit yang mengakibatkan gangren.

F; Tanda dan Gejala


Tanda dan gejala yang khas dari Diabetes Mellitus antara lain:
a; Polidipsi: cenderung merasa haus.
b; Poliuria: frekuensi dan jumlah kencing berlebihan terutama pada malam hari.
c; Poliphagia: makan yang sering dan banyak
Tanda gejala yang lain adalah:
d; Kelelahan, kelemahan
e; Kesemutan, baal
f; Penurunan BB, mual, muntah
g; Kelainan kulit, gatal-gatal
h; Luka sukar sembuh
i; Pandangan kabur

9
j; Infeksi kulit.

G; Test Diagnostik
a; Pemeriksaan laboratorium: darah
Jenis-jenis pemeriksaan gula darah, yaitu:
1; GDS (Gula darah sewaktu)
2; NPP (Nuchter Post Prandial), gula darah diperiksa 2 kali yaitu: sebelum
dan sesudah dua jam setelah makan dengan tujuan menegakkan diagnosa
dan dilakukan pada klien yang sama sekali belum diketahui adanya
penyakit DM.
3; KH (Kurve harian), gula darah diperiksa sebanyak 3 kali yaitu sebelum
makan jam 11.00 dan jam 16.00 yang dilakukan secara periodik.
4; GTT (Glukosa Toleransi Test), sebelum pemeriksaan dilakukan klien
melaksanakan diet 150 gram karbohidrat perhari selama 3 hari. Jika GDS
rendah, kemudian klien diberi minuman yang mengandung glukosa
sebanyak 75 gram dan 2 jam kemudian darah diambil. Seseorang
didiagnosa DM bila hasilnya > 200 mg/ul.
5; Serum glukosa, bisa meningkat
6; Keton plasma, biasanya (+)
7; Elektrolit: sodium bisa naik atau normal, potasium normal/turun, phospor
biasanya turun.
8; AGD: terdapat asidosis metabolik yang dikompensasikan dengan nafas
cepat (asidosis respiratori).
9; Hb dan HT meningkat karena diuresis dan dehidrasi.
b; Pemeriksaan urine
1; Ketonurine: adanya keton dalam urine merupakan indikasi adanya
ketoasidosis.
2; Test fungsi ginjal: adanya protein dalam urine merupakan indikasi terjadi
perubahan mikrovaskuler pada ginjal.
3; Natrium dan kalium menurun karena diuresis.

10
H; Komplikasi
a; Komplikasi akut
1; Ketoasidosis diabetika
- Pernafasan kusmaul (cepat dan dalam)
- Penurunan tingkat kesadaran
- Pernafasan bau aseton
2; Hipoglikemi: berkeringat, gemetar, sakit kepala, palpitasi
3; Hiperglikemia

b; Komplikasi kronik
1; Mikroangiopati/mikrovaskuler
Neuropati, sering terjadi sebagai komplikasi dari diabetes, terjadi
karena jaringan sudah tidak mendapat suplai darah yang memadai,
jaringan sudah tidak mendapat difusi nutrisi dan oksigen. Ketika akson
dan dendrit tidak mendapatkan makanan, maka transmisi dari rangsang
melambat. Pada penderita Diabetes Mellitus dapat mengalami
neuropati yang mempengaruhi sistem saraf otonom dan perifer.
Pada keadaan ini terjadi gastroparesis yaitu motilitas pencernaan yang
lambat sehingga klien merasa penuh pada perut, kembung, diare,
inkontinensia dan impotensi pada laki-laki.
Nefropati
Salah satu akibat dari mikroangiopati ini adalah terjadinya kerusakan
dari glomerulus ginjal. Kerusakan dari glomerulus ini mengakibatkan
perubahan patologis yang kompleks. Adanya protein dalam urine
merupakan indikasi awal adanya penyakit pada ginjal.
Retinopati
Retina adalah salah satu struktur esensial dalam mata, mempunyai
kebutuhan oksigen yang tinggi dari jaringan lain dalam tubuh, jika
retina mengalami gangguan aliran darah dan oksigen maka dapat
menyebabkan kerusakan pada retina. Katarak juga dapat terjadi yang

11
disebabkan oleh adanya hiperglikemi yang berkepanjangan yang
menyebabkan pembengkakan lensa dan kerusakan lensa.

2; Makrovaskuler
Penyakit arteri koroner
Perubahan aterosklerotik dalam pembuluh arteri koroner menyebabkan
peningkatan insiden infark miokard pada penderita diabetes. Pada
penyakit diabetes terdapat peningkatan kecenderungan untuk
mengalami komplikasi akibat infark miokard dan kecenderungan untuk
mendapatkan serangan infark yang kedua. Salah satu ciri unik pada
penyakit arteri koroner yang diderita oleh pasien-pasien diabetes
adalah tidak terdapatnya gejala iskemik yang khas.
Penyakit serebrovaskuler
Perubahan aterosklerotik dalam pembuluh darah serebral atau
pembentukan embolus di tempat lain dalam sistem pembuluh darah
sehingga terjepit dalam pembuluh darah serebral dapat menimbulkan
iskemia sepintas (TIA = Transient Ischemic Attack) dan stroke.
Penyakit serebrovaskuler pada pasien diabetes.

Penyakit vaskuler perifer


Perubahan aterosklerotik dalam pembuluh darah besar pada
ekstremitas bawah merupakan penyebab meningkatnya insiden (dua
atau tiga kali lebih tinggi dibandingkan pada pasien-pasien non
diabetes) penyakit oklusif arteri perifer pada pasien-pasien diabetes.
Tanda-tanda dan gejala penyakit vaskuler perifer dapat mencakup
berkurangnya denyut nadi perifer dan klandikasio (nyeri pada pantat
atau betis ketika berjalan).
Perubahan ekstremitas bawah
Perubahan-perubahan makrovaskuler dan neuropati semuanya
menyebabkan perubahan-perubahan pada ekstremitas bawah.

12
Perubahan yang terjadi karena hilangnya fungsi saraf-saraf sensorik.
Keadaan ini berperan dalam terjadinya trauma minor dan tidak
terdeteksinya infeksi yang dapat menyebabkan gangren.

I; Penatalaksanaan Medik
a; Aktivitas dan latihan yang berfungsi
- Menurunkan kadar gula dalam darah akibat metabolisme yang meningkat.
- Menurunkan BB dan mempertahankan BB dalam keadaan normal.
- Mempermudah transportasi glukosa untuk masuk ke dalam sel.
Yang perlu diperhatikan saat melakukan aktivitas latihan y aitu:
- Jangan berolah raga bila kadar gula darah rendah.
- Jangan menggunakan sepatu yang sempit.
b; Diit
- Ditujukan untuk pengaturan jumlah kalori dan karbohidrat yang dimakan
setiap hari, jumlah kalori yang dianjurkan tergantung pada kebutuhan
tubuh untuk mempertahankan, mengurangi atau mencegah obesitas atau
menambah glukosa.
- Menjaga BB yang wajar/stabil
c; Obat
- Insulin: pemberian dosis insulin bervariasi sesuai dengan tinggi rendahnya
gula darah, kebutuhan insulin biasanya meningkat pada klien yang
mengalami penyakit serius, mendapat injeksi.
- Obat antidiabetik oral: tablet diabetikum (obat golongan sulfonilerea,
biquonid) tidak dapat dipakai pada klien dengan IDDM.

13
II; Konsep Dasar Keperawatan
A; Pengkajian
a; Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan.
Tipe I :
- Riwayat keluarga penderita DM
- BB menurun
- Gejala pertama kali muncul
- Biasanya terjadi pada usia < 30 tahun
Tipe II:
- Riwayat keluarga penderita DM
- Kemungkinan obesitas
- Gejala yang muncul secara bertahap
- Terjadi pada usia > 30 tahun
b; Pola nutrisi metabolik
Tipe I :
- Polidipsi, polipagia, nausea
- Perut tegang, bising usus berkurang
- BB menurun
Tipe II:
- Polidipsi, polipagia
- Riwayat diet TKTP
- Luka sulit sembuh, infeksi kulit
c; Pola eliminasi
Tipe I :
- Poliuria
- Dapat terjadi konstipasi/diare
- Iritasi perineum
Tipe II:
- Poliuria
- Konstipasi/diare

14
- Riwayat penggunaan obat diuretik
- Infeksi vagina, infeksi kulit
d; Pola aktivitas dan latihan
Tipe I :
- Keluhan lemas, cepat lelah
- Riwayat latihan fisik tidak teratur
- Tachicardia, pingsan
Tipe II:
- Keluhan lemas bertahap dan cepat lelah
- Riwayat latihan fisik tidak teratur
e; Pola tidur dan istirahat
Tipe I dan tipe II: Gangguan tidur karena nocturia.
f; Pola persepsi dan kognitif
Tipe I : Pusing, hipotensi
Tipe II:
- Mengeluh gatal, akut UTI berulang, vaginitis berulang
- Penglihatan kabur
- Kram otot, kesemutan, nyeri abdomen
g; Pola persepsi dan konsep diri
Tipe I dan II:
- Gangguan harga diri
- Gangguan peran
h; Pola persen dan hubungan dengan sesama
- Menjalin hubungan dengan sesama di lignkungan.
i; Pola reproduksi dan seksualitas
- Impotensi, infeksi vagina
- Libido menurun
j; Pola mekanisme
- Depresi
- Stres
k; Pola nilai dan kepercayaan
- Ketekunan dalam beragama

B; Diagnosa Keperawatan
Pre Operasi
a; Hiperglikemi berhubungan dengan ketidakadekuatan insulin.
b; Kurang volume dan cairan tubuh berhubungan dengan diuresis osmotik.

15
c; Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakadekuatan insulin, penurunan intake, mual, muntah.
d; Intoleransi beraktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.
e; Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan sirkulasi
darah.
f; Kecemasan berhubungan dengan kondisi kesehatan, adanya ulkus, prosedur
operasi dan kehilangan organ tubuh.
g; Risti perubahan perfusi jaringan sistemik berhubungan dengan peningkatan
tahanan pembuluh darah perifer, aterosklerosis.
h; Risti perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan
aliran darah serebral yang disebabkan adanya aterosklerosis.

Post Operasi
a; Risti hipoglikemi/hiperglikemi berhubungan dengan ketidakadekuatan
insulin.
b; Nyeri berhubungan dengan adanya ulkus.
c; Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya ulkus.
d; Intoleransi beraktivitas berhubungan dengan badan lemas, pusing, adanya
ulkus.
e; Risti terhadap infeksi berhubungan dengan adanya ulkus, glukosa darah yang
tinggi.
f; Ketidakefektifan regimen terapeutik tentang proses penyakit, pencegahan,
pengobatan berhubungan dengan kurang informasi.

C; Rencana Keperawatan
Pre Operasi
a; DP.1. Hiperglikemi berhubungan dengan ketidakadekuatan insulin.
Tujuan : Hiperglikemi dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan.
Hasil yang diharapkan:
- Tidak terjadi hipoglikemi/hiperglikemi.
- Kadar gula darah dalam batas normal (GDS < 140).
Intervensi:
1; Amati dan kaji tanda dan gejala hipo/hiperglikemi: pucat, keringat dingin,
sakit kepala, gemetaran.

16
Rasional: Reaksi insulin dapat terjadi secara tiba-tiba yaitu
hipo/hiperglikemi yang dapat berakibat fatal.
2; Kaji membran mukosa yang kering, turgor kulit dan nyeri abdomen.
Rasional: Hiperglikemi akan menyebabkan dehidrasi karena
hiperosmolar.
3; Monitor tingkat glukosa, kadar aseton dalam urine dan catat berat jenis
urine setiap hari.
Rasional: Untuk memonitor respon tubuh pasien.
4; Beri dan pertahankan pemberian cairan melalui IV.
Rasional: Cairan sebagai pengganti untuk mencegah peningkatan lebih
lanjut kadar glukosa darah dan mengganti sodium pada
ketoasidosis.
5; Beri terapi medik sesuai program (insulin atau terapi oral).
Rasional: Insulin akan meningkat pada sel yang menyebabkan penurunan
glukoneogenesis.
6; Kolaborasi cek gula darah setiap pemberian insulin atau pada waktu sudah
ditentukan.
Rasional: Sebagai data/indikasi pemberian terapi.

b; DP.2. Kurang volume dan cairan tubuh berhubungan dengan diuresis osmotik.
Tujuan : Kekurangan volume dan cairan dalam tubuh teratasi setelah
dilakukan tindakan keperawatan.
Hasil yang diharapkan:
Hidrasi yang memadai yang ditandai dengan TTV stabil, turgor kulit baik,
elastis, mukosa lembab.
Intervensi:
1; Monitor tanda-tanda vital, perhatikan perubahan tekanan darah ostostatik.
Rasional: Hipovolemik dapat diajukan dengan hipotensi dan takikardia.
2; Kaji membran kulit/membran mukosa dan pengisian kapiler.
Rasional: Mengetahui hidrasi dan sirkulasi tubuh yang adekuat.
3; Kaji riwayat yang berhubungan dengan urine yang berlebihan.
Rasional: Menilai seluruh kekurangan volume dan gejala.
4; Monitor dan catat intake dan output, cek keton dalam urine.
Rasional: Untuk mengetahui ketidakseimbangan cairan di dalam tubuh.
5; Pertahankan pemasukan cairan 2,5-3 liter/hari.
Rasional: Memenuhi status cairan dalam tubuh.
6; Kolaborasi dengan tim medik, pemeriksaan serum elektrolit dan terapi
cairan intravena.
Rasional: Mengidentifikasi adanya kekurangan elektrolit dan sebagai
pemenuhan cairan yang keluar, mencegah terjadinya dehidrasi.

c; DP.3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan


ketidakadekuatan insulin, penurunan intake, mual, muntah.

17
Tujuan : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi setelah
dilakukan tindakan keperawatan.
Hasil yang diharapkan:
- Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi.
- BB dalam batas normal, kebutuhan kalori terpenuhi, hasil gula darah
dalam batas normal.
Intervensi:
1; Kaji pola makan (program diet yang dijalankan).
Rasional: Menentukan tindakan selanjutnya,
2; Timbang BB setiap 1 minggu sekali.
Rasional: Mengetahui jumlah nutrisi yang baik.
3; Pantau kadar gula darah.
Rasional: Mengetahui tanda dini dan menghindari hipo/ hiperglikemi.
4; Kaji dan catat keluhan mual klien.
Rasional: Untuk mengetahui tingkat nafsu makan klien.
5; Kolabroasi dengan dokter untuk pemberian terapi insulin.
Rasional: Untuk menurunkan kadar gula darah.
6; Kolaborasi dengan ahli gizi.
Rasional: Bermanfaat dalam penghitungan dan penyesuaian diit untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi.

d; DP.4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik.


Tujuan : Intoleransi aktivitas teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan.
Hasil yang diharapkan:
- Klien dapat beraktivitas kembali secara mandiri.
Intervensi:
1; Kaji tanda-tanda vital: TD, N, P, sebelum dan sesudah melakukan
aktivitas.
Rasional: Mengidentifikasi tingkat aktivitas yang dapat ditoleransi secara
fisiologis.
2; Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas daily living sesuai kemampuan.
Rasional: Meningkatkan harga diri positif.
3; Bantu klien dalam pemenuhan ADL-nya dan dekatkan alat yang
diperlukan oleh klien.
Rasional: ADL terpenuhi.
4; Tingkatkan partisipasi klien dalam melakukan aktivitas sesuai dengan
yang ditoleransi.
Rasional: Tingkatkan partisipasi klien dalam melakukan aktivitas sesuai
dengan yang ditoleransi.

e; DP.5. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan


sirkulasi darah.

18
Tujuan : Kerusakan integritas kulit tidak terjadi setelah dilakukan tindakan
keperawatan.
Hasil yang diharapkan:
- Tidak terjadi kerusakan integritas lebih lanjut ditandai dengan tidak ada
tanda-tanda infeksi dalam waktu 1 minggu.
- Tidak terjadi perlukaan baru.
Intervensi:
1; Kaji kondisi kulit setiap hari.
Rasional: Untuk mengetahui apakah terdapat kerusakan kulit
(kering/pecah).
2; Kaki dibersihkan dengan air hangat dan sabun yang bersih.
Rasional: Melancarkan sirkulasi dan mematikan kuman yang ada di kaki.
3; Keringkan kaki khususnya di sela jari, olesi lotion pada seluruh kaki
kecuali di sela jari.
Rasional: Mencegah terjadinya kekeringan di kulit.
4; Letakkan bantal di bawah betis sehingga kedua tumit dapat terangkat.
Rasional: Mencegah terjadinya penekanan pada tumit.
5; Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat luka bila ada.
Rasional: Mempercepat penyembuhan.

f; DP.6. Kecemasan berhubungan dengan kondisi kesehatan, adanya gangren,


prosedur operasi dan kehilangan anggota badan.
Tujuan : Kecemasan dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan.
Hasil yang diharapkan:
Klien tampak rileks dan dapat mengungkapkan perasaannya.
Intervensi:
1; Catat perilaku cenderung tidur, mudah tersinggung, menolak, kontak mata
berkurang, suka menuntut.
Rasional: Indikator tingkat kecemasan/stres.
2; Ciptakan suasana yang tenang dan lingkungan yang mendukung untuk
istirahat.
Rasional: Mengurangi stressor baru dan mengurangi kecemasan.
3; Tunjukkan sikap tenang.
Rasional: Dukungan yang adekuat membantu klien merasa lepas dari
stres sehingga menunjukkan proses pemulihan.
4; Kolaborasi dengan medik dengan pemberian sedative.
Rasional: Menurunkan kecemasan.

g; DP.7. Risti perubahan perfusi jaringan sistemik berhubungan dengan


peningkatan tahanan pembuluh darah perifer, aterosklerosis.
Tujuan : Perubahan perfusi jaringan sistemik tidak terjadi setelah dilakukan
tindakan keperawatan.

19
Hasil yang diharapkan:
- TD dan nadi dalam batas normal, TD: 120/80 mmHg, N: 60-100 x/mnt.
- Akral hangat dan warna kulit normal.
- Pernafasan 12-20 x/menit.
- Waktu kapiler refill kurang dari 3 detik.
Intervensi:
1; Monitor TTV: TD, N, P, HR, gelisah, bingung, pucat, sianosis.
Rasional: Sebagai indikator awal terjadinya penurunan perfusi jaringan
sistematik.
2; Ukur intake dan output, lapor bila urin < 30 cc perjam.
Rasional: Penurunan urin menandai adanya penurunan perfusi jaringan.
3; Anjurkan klien untuk tirah baring dan jelaskan pada klien manfaat dan
pentingnya tirah baring.
Rasional: Mempertahankan perfusi jaringan dengan baik.
4; Berikan posisi semifowler.
Rasional: Pemenuhan O 2 yang adekuat.
5; Pantau data laboratorium, contoh: AGD, BUN, kreatinin.
Rasional: Indikator perfusi/fungsi organ.
6; Berikan posisi semifowler.
Rasional: Memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit.

h; DP.8. Risti perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan


penurunan aliran darah serebral yang disebabkan adanya aterosklerosis.
Tujuan : Perubahan perfusi jaringan serebral tidak terjadi setelah dilakukan
tindakan keperawatan.
Hasil yang diharapkan:
- Tekanan darah dalam batas normal 120/80 mmHg.
- Perfusi jaringan serebral adekuat.
Intervensi:
1; Observasi tanda-tanda vital (TD, S, N, P).
Rasional: Hipertensi dapat menjadi faktor pencetus dan perubahan
tekanan darah.
2; Kaji peningkatan tekanan intrakranial dan kepatenan jalan nafas.
Rasional: Mengidentifikasi kondisi pasien dan menunjukkan perubahan.
3; Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksi terhadap
cahaya.
Rasional: Ukuran dan kecemasan pupil ditentukan oleh keseimbangan
antara persyarafan simpatis dan parasimpatis. Respon terhadap
refleks cahaya mengkoordinasikan fungsi dan kranial optikus
dan okulomatori us.
4; Catat perubahan dalam penglihatan seperti adanya gangguan lapang
pandang.
Rasional: Gangguan lapang pandang yang spesifik mencerminkan daerah
otak yang terkena.
5; Cegah adanya/terjadinya mengejan.

20
Rasional: Valsava manuver dapat meningkatkan TIK dan memperberat
risiko perdarahan.
6; Pertahankan tirah baring, ciptakan lingkungan tenang.
Rasional: Aktivitas yang kontinu dapat meningkatkan TIK.
7; Berikan obat/terapi sesuai program medik: antikoagulan, vasodilator,
antihipertensi.
Rasional: Meningkatkan aliran darah serebral yang selanjutnya dapat
mencegah emboli dan trombus.

Post Operasi
a; DP.1. Risti hipoglikemi/hiperglikemi berhubungan dengan ketidakadekuatan
insulin.
Tujuan : Hipoglikemi/hiperglikemi tidak terjadi setelah dilakukan tindakan
keperawatan.
Hasil yang diharapkan:
- Tidak terjadi hipoglikemi/hiperglikemi.
- Kadar gula darah dalam batas normal (GDS < 140).
Intervensi:
1; Observasi dan kaji tanda hipo/hiperglikemia, hipoglikemi: pucat, keringat
dingin, gemetaran, palpitasi; hiperglikemi: poliuri, polidipsi, poliphagia,
penglihatan kabur, pusing.
Rasional: Reaksi insulin dapat terjadi secara tiba-tiba yaitu:
hipo/hiperglikemi yang dapat berakibat fatal.
2; Kaji membran mukosa yang kering, turgor kulit.
Rasional: Hiperglikemi akan menyebabkan dehidrasi karena
hiperosmolar.
3; Monitor tingkat glukosa, kadar aseton dalam urine dan catat berat jenis
urine setiap hari.
Rasional: Untuk memonitor respon tubuh klien.
4; Beri dan pertahankan pemberian cairan melalui IV.
Rasional: Cairan sebagai pengganti untuk mencegah peningkatan lebih
lanjut kadar glukosa darah dan mengganti sodium pada
ketoasidosis.
5; Beri terapi medik sesuai program (insulin atau terapi oral).
Rasional: Insulin akan meningkat pada sel yang menyebabkan penurunan
glukoneogenesis.
6; Lakukan cek gula darah sesuai pesanan medik.
Rasional: Sebagai data/indikasi pemberian terapi.

b; DP.2. Nyeri berhubungan dengan adanya ulkus.


Tujuan : Nyeri berkurang sampai dengan hilang setelah dilakukan tindakan
keperawatan.

21
Hasil yang diharapkan:
Klien dapat mengontrol nyeri atau nyeri berkurang ditandai dengan
menunjukan keadaan rileks dan dapat tidur serta istirahat dengan tenang,
dalam waktu 4 hari.
Intervensi:
1; Kaji keluhan nyeri, lokasi, frekuensi serta intensitas nyeri klien.
Rasional: Memberikan data dasar untuk mengevaluasi kebutuhan.
2; Anjurkan klien untuk menginformasikan rasa nyeri.
Rasional: Untuk keperluan dalam pemberian analgesik.
3; Perhatikan kembali hal-hal yang memberatkan atau meningkatkan nyeri.
Rasional: Menentukan faktor-faktor pencetus atau meningkatkan rasa
nyeri.
4; Beri posisi yang nyaman bagi klien dan anjurkan klien untuk tarik nafas
dalam bila nyeri muncul.
Rasional: Meningkatkan relaksasi dan mengurangi nyeri.
5; Beri obat analgesik sesuai dengan pesanan.
Rasional: Mengurangi rasa nyeri.

c; DP.3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya ulkus, sirkulasi


tidak adekuat.
Tujuan : Kerusakan integritas kulit teratasi setelah dilakukan tindakan
keperawatan.
Hasil yang diharapkan:
Kerusakan integritas kulit tidak menimbulkan infeksi ditandai dengan tidak
ada tanda infeksi dalam waktu 1 minggu.
Intervensi:
1; Kaji keadaan luka setiap hari.
Rasional: Mengetahui adanya perbaikan pada luka gangren.
2; Rawat luka dengan menggunakan teknik aseptik.
Rasional: Membantu proses penyembuhan luka gangren.
3; Letakkan bantal di atas betis klien sehingga kedua tumit dapat terangkat.
Rasional: Mencegah terjadinya penekanan pada tumit dan membantu
melancarkan sirkulasi darah.
4; Anjurkan klien untuk tidak terlalu banyak menggerakkan kaki yang ada
luka.
Rasional: Mencegah terjadinya cedera pada luka.
5; Beri obat untuk luka sesuai dengan pesanan medik.
Rasional: Membantu proses sirkulasi ke daerah luka sehingga
mempercepat penyembuhan luka.

d; DP.4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan badan lemas, adanya ulkus.


Tujuan : Intoleransi aktivitas teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan.
Hasil yang diharapkan:
Klien dapat beraktivitas secara mandiri dalam waktu 4 hari ditandai dengan:

22
- Klien dapat melakukan aktivitas (ADL) secara mandiri.
- Klien tidak lemah.
Intervensi:
1; Kaji tanda-tanda vital: TD, N, P, sebelum dan sesudah melakukan
aktivitas.
Rasional: Mengetahui kondisi klien sehingga dapat mencegah terjadinya
kelelahan yang berlebihan.
2; Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan aktivitas dan dekatkan alat-alat
yang dibutuhkan klien.
Rasional: Membantu klien dalam mencegah terjadinya kelelahan.
3; Dorong klien untuk melakukan aktivitas secara bertahap seperti makan
sendiri, minum sendiri.
Rasional: Mengidentifikasi tingkat kemampuan klien dalam beraktivitas.
4; Anjurkan klien untuk berhenti melakukan aktivitas bila merasa lemas dan
anjurkan klien untuk beristirahat.
Rasional: Mencegah kelelahan yang berlebihan.
5; Anjurkan klien untuk menghabiskan makanan yang dihidangkan.
Rasional: Mencegah hipoglikemi dan meningkatkan kekuatan.

e; DP.5. Risti infeksi berhubungan dengan tingginya glukosa darah, sirkulasi ke


perifer kurang, adanya gangren.
Tujuan : Infeksi tidak terjadi setelah dilakukan tindakan keperawatan.
Hasil yang diharapkan:
Klien tidak menunjukkan gejala infeksi yang ditandai dengan: suhu normal
(36-37 oC), kultur darah negatif, leukosit < 11.000 UL.
Intervensi:
1; Observasi tanda-tanda infeksi: demam, nyeri dan kemerahan.
Rasional: Membantu menentukan tindakan selanjutnya.
2; Observasi keadaan kuli (gatal dan baal).
Rasional: Mengamati keadaan dan tindakan selanjutnya.
3; Rawat luka dengan menggunakan teknik aseptik.
Rasional: Mencegah terjadinya infeksi nosokomial.
4; Lakukan perawatan kulit, massage daerah yang tertekan.
Rasional: Sirkulasi perifer yang kurang dapat mengakibatkan infeksi pada
kulit.
5; Beri lotion pada kulit.
Rasional: Mengurangi kekeringan pada kulit dan memberi kelembaban.
6; Anjurkan klien untuk membersihkan alat kelamin.
Rasional: Mencegah terjadinya UTI.

23
f; DP.6. Ketidakefektifan regimen terapeutik tentang proses penyakit,
pencegahan, pengobatan berhubungan dengan kurang informasi.
Tujuan : Ketidakefektifan regimen terapeutik teratasi setelah dilakukan
tindakan keperawatan.
Hasil yang diharapkan:
Pengetahuan klien meningkat dalam waktu 2 hari dengan kriteria klien dapat
menjelaskan kembali tentang perawatan luka operasi, dan pencegahan-
pencegahan yang harus dilakukan.
Intervensi:
1; Beri penjelasan dengan bahasa yang mudah dimengerti.
Rasional: Bahasa yang mudah dimengerti membantu dalam pemahaman
klien.
2; Jelaskan pada klien tentang perawatan luka.
Rasional: Meningkatkan pengetahuan/pemahaman klien tentang
perawatan luka.
3; Jelaskan pada klien pentingnya pengobatan yang teratur.
Rasional: Mencegah terjadinya hipo/hiperglikemia.
4; Tekankan pentingnya aktivitas dan latihan.
Rasional: Latihan menstimulasi metabolisme karbohidrat, menstabilkan
berat badan.
5; Jelaskan pada klien pentingnya melakukan perawatan kaki yang baik.
Rasional: Menambah pengetahuan klien dan mencegah timbulnya luka
baru.
6; Jelaskan pada klien tentang diit dan pentingnya mematuhi diit ang
ditentukan.
Rasional: Mematuhi diit perlu untuk mencegah terjadinya
hipo/hiperglikemi.
7; Libatkan keluarga dalam perencanaan dan pengelolaan perawatan luka.
Rasional: Supaya perawatan di rumah dapat dilakukan lebih efektif dan
dilakukan secara mandiri oleh keluarga dan klien.
8; Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian informasi kepada klien dan
keluarga.
Rasional: Menambah pengetahuan klien dan keluarga.

BAB III
PENGAMATAN KASUS

24
Ny. C, umur 79 tahun, agama Budha, masuk RS. St. Antonius, unit Fransiskus
kamar 02 - 8 pada tanggal 15 Juli 2007 melalui UGD RS. St. Antonius dengan diagnosa
medik DM + gangren. Diagnosa medik saat pengkajian: DM + gangren. Keluhan utama
klien masuk RS yaitu: luka di daerah mata kaki sebelah kiri tidak sembuh sembuh,
badan terasa lemah. Klien mengatakan menderita DM sejak 1 tahun yang lalu. Pada saat
pengkajian KU: tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, TD 130/80 mmHg, N:
88 x/mnt, S: 37, oC, P: 22 x/mnt. Klien mengeluh nyeri di daerah luka dan badan terasa
lemah sejak 3 hari yang lalu. Klien terpasang infuse RL 20 tetes/menit di lengan sebelah
kiri. Klien dan keluarga sangat kooperatif saat dilakukan pengkajian, begitu pula saat
dilakukan tindakan perawatan medis, sehingga memudahkan untuk melakukan tindakan
asuhan keperawatan.

D; PENGKAJIAN KEPERAWATAN

E; Nama Mahasiswa yang mengkaji : Desi Restituta NIM : 20050294

Unit : St. Fransiskus Tgl. Pengkajian : 18 Juli 07


Ruang / Kamar : 02 - 8 Waktu Pengkajian : 10.00 WIB
Tgl Masuk RS : 15 Juli 2007 Auto Anamnese :

25
Alo Anamnese : : Ny. T
IDENTIFIKASI
I; KLIEN
Nama Initial : Ny. C
Tempat / tgl lahir (umur) : 79 tahun
Jenis kelamin : - laki-laki Perempuan
Status perkawinan : Kawin
Agama / suku : Budha
Warga negara : Indonesia - Asing : -
Bahasa yang digunakan : Indonesia - Asing : -
Daerah: Tionghoa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat rumah : Jln. Gusti Situt Mahmud Gg. Karimata III
No. 33

II; PENANGGUNG JAWAB


Nama initial : Ny. T
Alamat Rumah : Paris Indah blok C / 901
Hubungan dengan klien : Anak Klien
A; DATA MEDIK
I. Dikirim oleh : UGD - Dokter praktek
II. Diagnosa Medik
* Saat masuk : DM + Gangren
* Saat Pengkajian : DM + Gangren

B; KEADAAN UMUM
I; KEADAAN SAKIT : Klien tampak sakit sedang, kesadaran compos
mentis.
Alasan : Pasien berbaring lemah ditempat tidur, posisi tubuh
datar, pucat, penggunaan alat medik: terpasang
infus RL 20 tetes/menit.

26
Lain-lain : -
II; TANDA-TANDA VITAL
I; Kesadaran
* Kualitatif : Compos mentis Somnolens Coma
Apatis Soporocomateus
* Kuantitatif:
Jumlah :
Skala Coma Glassow: * Respon motorik :6
* Respon bicara :5 15
* Respon Membuka mata :4
Kesimpulan : Pasien dalam keadaan sadar penuh
* Flapping Tremor/Asterixis - Positif Negatif
II; Tekanan Darah : 130 / 80 mmHg
M.A.P : 105 mmHg
Kesimpulan : Perfusi ginjal memadai
III; Suhu : 37 C (Oral/Axillar/Rectal)
IV; Nadi : Frekuensi : 88 x / menit
Irama : Teratur - Tidak Teratur
Kedalaman : Teraba Jelas - Tidak teraba
V; Pernafasan : Frekuensi : 20 x / menit
Irama : Teratur - Kusmaull

- Cheynes-stokes
Jenis : Dada - Perut

III; PENGUKURAN
a. Lingkar lengan atas : 20 cm
b. Lipat kulit triceps : 3 cm
c. Tinggi badan : 150 cm Berat badan : 43 Kg
IMT (Index Masa Tubuh) : 19,11 Kg/m 2
Kesimpulan : Berat badan kurang
Catatan : -

27
IV; GENOGRAM

Keterangan :
: Pria normal
: Wanita normal
: Pria Meninggal
: Orang terdekat
: Orang yang tinggal serumah
: Klien ( 79 tahun)

C; PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

I; KAJI PERSEPSI KESEHATAN PEMELIHARAAN KESEHATAN


Riwayat penyakit yang pernah dialami:
(Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan/ persalinan,
abortus, transfusi, reaksi alergi).

DM 2006

28
Catatan :
Pada tahun 2006 yang
lalu pernah masuk
RSUD Soedarso karena
kencing manis.
a; Data Subyektif
1; Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan: Sebelumnya saya pernah dirawat di rumah sakit
Soedarso karena penyakit kencing manis
2; Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan: Beberapa hari sebelum saya dibawa ke RS. St.
Antonius, saya merasa badan saya terasa lemah, saya tidak ada napsu
makan, dan luka di kaki kiri saya terasa sakit
b; Data obyektif
1; Observasi
- Kebersihan rambut : Tampak kusam
- Kulit kepala : Bersih
- Kebersihan kulit : Bersisik
- Higiene rongga mulut : Kotor
- Kebersihan genitalia : Bersih
- Kebersihan anus : Bersih
Tanda / Scar Vaksinal : BCG Cacar -

II; KAJIAN NUTRISI METABOLIK

a; Data Subyektif
1; Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan: Sebelum sakit saya makan 3 x sehari 1 porsi habis,
saya makan nasi, sayur, lauk pauk seperti daging, ikan dan lainnya, kalau
minum air putih dalam sehari paling-paling hanya 3 gelas / hari.
2; Keadaan sejak sakit

29
Pasien mengatakan: Nafsu makan saya berkurang, kalau makan paling
habis hanya setengah porsi saja, dan hanya sedikit minum air putih.

b; Data obyektif
1; Observasi
- Intake dan Output : Pasien makan 3 x sehari, menghabiskan
setengah porsi makan. Minum 3 gelas
per hari.
Terpasang infus RL 20 tts/mnt.
BAB lancar, BAK lancar

2; Pemeriksaan fisik
- Keadaan rambut : Panjang sebahu, hitam, tampak kusam
- Hidrasi kulit : tidak dehidrasi
- Palpebrae : tidak ada oedema Conjuctiva : tampak anemik
- Sclera : tidak ikterik
- Hidung : bersih, septum ditengah
- Rongga mulut : Kotor Gusi : tidak ada peradangan
- Gigi geligi : ada caries Gigi palsu : tidak ada
- Kemampuan mengunyah keras : mampu mengunyah keras
- Lidah : tampak kotor Tonsil : tidak ada peradangan
- Pharing : tidak ada peradangan
- Kelenjar getah bening leher : tidak ada peradangan
- Kelenjar parotis : tidak membesar
- Kelenjar thyroid : tidak membesar
Abdomen
> Inspeksi : Bentuk : datar
Bayangan vena : tidak tampak
Benjolan vena : tidak tampak

> Auskultasi : Peristaltik : 5 x/ mt

30
> Palpasi : Tanda nyeri umum : tidak ada
Massa : tidak ada
Hidrasi kulit : tidak ada dehidrasi
Nyeri tekan R. Epigastrica Titik McBurney

R. Suprapubica R. Illiaca
Hepar : tidak ada pembesaran
Lien : tidak ada pembesaran
> Perkusi :
Negatif Positif

- Kelenjar limfe inguinal : tidak teraba pembesaran


- Kulit : Spider naevi Negatif Positif
Uremic frost Negatif Positif
Edema Negatif Positif, Lokasi
Icteric Negatif Positif
Tanda-tanda radang : tidak ada
- Lesi : tidak ada
3; Pemeriksaan diagnostik
- Laboratorium : - - Lain-lain :

III; KAJIAN POLA ELIMINASI

a; Data Subyektif
1; Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan: Saya BAB 1 x sehari dan BAK biasa tidak ada
keluhan yang berarti .
2; Keadaan sejak sakit
Pasien mengatakan: Hari ini saya belum BAB, BAK tetap lancar.

b; Data obyektif
Observasi : Klien bisa BAB dan BAK, menggunakan kateter urine.
Pemeriksaan fisik

31
- Palpasi suprapubica kandung kemih : Penuh Kosong
- Nyeri ketuk ginjal : * Kiri Negatif Positif
* Kanan Negatif Positif

- Mulut urethra : Bersih


- Anus : * Peradangan Negatif Positif
* Fisura Negatif Positif
* Hemoroid Negatif Positif
* Prolapsus uteri Negatif Positif
Pemeriksaan diagnostik
- Laboratorium : - - Lain lain : -
Terapi : -

IV; KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

a; Data Subyektif
1; Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan: Saya terbiasa mengerjakan pekerjaan rumah sendiri
2; Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan: Sejak sakit saya hanya berbaring, tidak bisa
beraktivitas seperti biasa

b. Data obyektif
1; Observasi

- Aktivitas harian :
* Makan 2 0 : mandiri
2 1 : bantuan dengan alat
2 : bantuan orang
32 3 : bantuan orang dan alat
4 : bantuan penuh
* Mandi
* Berpakaian 2
* Kerapian 2
* Buang air besar 2
* Buang air kecil 2
* Mobilisasi di tempat tidur 0
* Ambulasi 2

- Postur tubuh : simetris


- Gaya jalan : Tidak dikaji (fraktur)

- Anggota gerak yang cacat : tidak ada

- Fiksasi : tidak ada

- Tracheostomie : tidak ada

2; Pemeriksaan fisik
- JVP : 5 2 cm H 2O
Kesimpulan : Fungsi pemompaan ventrikel baik
- Perfusi pembuluh perifer kuku : kembali dalam waktu kurang dari 3
detik
- Thorax dan pernafasan
> Inspeksi * Bentuk thorax : Simetris
* Stridor : Negatif Positif
* Dyspnea dEffort : Negatif Positif
* Cyanosis : Negatif Positif
- Palpasi * Vokal Fremitus : Sebelah kanan dan kiri sama
- Perkusi : Sonor Redup Pekak
* Batas paru hepar : ICS ke IV

* Kesimpulan : Paru dapat mengembang


dengan baik

33
- Auskultasi * Suara nafas : Vesikuler
* Suara ucapan : Normal
* Suara tambahan : Tidak ada
- Jantung
> Inspeksi * Ictus cordis : Tidak tampak
* Klien menggunakan alat pacu jantung Negatif
Positif
> Palpasi * Ictus cordis : Tidak tampak
* Thrill : Negatif Positif
> Perkusi * Batas atas jantung : ICS 2 sinistra
* Batas kanan jantung : Linea sternalis dextra
* Batas kiri jantung : Linea mid klavikularis
sinistra
> Auskultasi * Bunyi jantung II A : Tunggal
* Bunyi jantung II P : Tunggal
* Bunyi jantung I T : Tunggal
* Bunyi jantung I M : Tunggal
* Bunyi jantung III Irama Gallop Negatif Positif
* Murmur : Negatif
Positif Tempat :
Grade :

* HR : 89 x/ mt

* Bruit : Aorta Negatif Positif

A. Renalis Negatif Positif

A. Femoralis Negatif Positif

- Lengan dan tungkai


* Atrofi otot : Negatif Positif, tempat : -
* Rentang gerak : Bebas pada tungkai dan lengan
Mati sendi : tidak ada
Kaku sendi : tidak ada

34
* Uji kekuatan otot Kiri :1 2 3 4 5
Kanan :1 2 3 4 5
* Refleks fisiologik
* Reflleks patologik : Babinski Kiri Negatif Positif
Kanan Negatif Positif

* Cubing jari-jari : Negatif Positif
* Varices tungkai : Negatif Positif

* Culumna vertebralis
> Inspeksi * Kelainan bentuk : tidak ada kelainan
> Palpasi * Nyeri tekan Negatif Positif
- N.III IVVI : Normal, dapat ,mengerakkan bola mata ke segala
arah
- N.VIII Romberg Test : Negatif Positif
- N. IX : Pasien mampu menelan dengan baik
- Kaku kuduk : tidak ada
3; Pemeriksaan Diagnostik
- Laboratorium :
4; Terapi :

V; KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT


a; Data Subyektif
1; Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan: Saya kalau malam tidur + 8 jam,kalau tidur siang + 2
jam saja.
2; Keadaan sejak sakit
Pasien mengatakan: Saat ini saya susah tidur karena sakit yang saya
rasakan di kaki saya.

b. Data obyektif
1; Observasi
- Ekspresi wajah mengantuk Negatif Positif

35
- Banyak menguap Negatif Positif
- Palpebrae inferior bewarna gelap Negatif Positif
Terapi: -

I; KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF


a; Data Subyektif
1; Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan: Badan saya sehat dan saya tidak menggunakan alat
Bantu apapun .
2; Keadaan sejak sakit
Pasien mengatakan: Badan terasa lemah dan nyeri sekali, tidak mampu
beraktivitas seperti biasa

b. Data obyektif
1; Observasi : Pasien tidak menggunakan alat bantu, pasien tampak
meringis kesakitan.

2; Pemeriksaan fisik
- Penglihatan
* Cornea : Jernih
* Visus : Penglihatan masih tajam
* Pupil : Isokor
* Lensa mata : Jernih
* Tekanan Intra Okular (TIO) : Terasa sama kenyal kanan dan kiri
- Pendengaran
* Pina : Lengkap
* Canalis : Baik
* Membran tympani : Utuh
* Tes Pendengaran : Dapat mendengar gesekan jari pada
tepi telinga

36
- Pengenalan pada gerakan lengan tukai :
- N. I : Dapat mengenal bau minyak angin
- N. II : Dapat melihat tulisan dengan baik
- N. V Sensorik : Dapat merasakan sapuan kapas pada wajah
- N. VII Sensorik : Pasien dapat merasakan rasa asam & asin
- N. VIII Pendengaran : Pasien dapat mendengar gesekan jari
3; Pemeriksaan Diagnostik
- Laboratorium: - Lain lain :
4; Terapi :-

II; KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI


a; Data Subyektif
1; Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan: Saya seorang ibu rumah tangga, saya merasa puas
dengan keadaan saya, saya merasa beruntung dan bersyukur atas
keluarganya yang serba berkecukupan .
2; Keadaan sejak sakit :
Pasien mengatakan Saya merasa lemah dan dan tidak bisa bekerja seperti
biasanya

b. Data obyektif
1; Observasi
- Kontak mata : Baik, terfokus
- Rentang perhatian : Perhatian penuh
- Suara dan cara bicara : Jelas saat mengucapkan kata kata
- Postur tubuh : Simetris
2; Pemeriksaan fisik
- Kelainan bawaan yang nyata : tidak ada kelainan
- Kulit : tidak terdapat lesi pada kulit
- Penggunaan protesa : Hidung Payudara

Lengan
Tungkai

37
III; KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
a; Data Subyektif
1; Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan: saya tinggal bersama anak saya yang tengah, sejauh
ini saya tidak pernah bermasalah dengan anak saya, keluarga, maupun
para tetangga
2; Keadaan sejak sakit
Pasien mengatakan Saya senang anak anak dan keluarga saya perhatian
kepada saya dan mau merawat saya selama di rumah sakit .

b. Data obyektif
1; Observasi : Tampak anak klien mendampingi klien saat melakukan
pengkajian ini.

IX; KAJIAN POLA REPRODUKSI SEKSUALITAS


a; Data Subyektif
1; Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan: saya sudah berkeluarga, dan telah memiliki empat
orang anak perempuan dan dua orang anak laki - laki
2; Keadaan sejak sakit
Pasien mengatakan: saya sudah menopause sejak sepuluh tahun yang
lalu

b. Data obyektif
1; Observasi : Tidak ada perilaku yang menyimpang
2; Pemeriksaan fisik : tidak ada kelainan
3; Pemeriksaan Diagnostik
- Laboratorium : - - Lain lain : -

4; Terapi : -

38
X; KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP
STRESS
a; Data Subyektif
1; Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan: Bila saya ada masalah saya biasa membicarakannya
dengan anak saya yang tinggal serumah dengan saya.
2; Keadaan sejak sakit
Pasien mengatakan: Saat ini saya tidak merasa cemas / takut dengan
kondisi saya saat ini dan dalam hal pengobatan.

b. Data obyektif
1; Observasi
Ekspresi wajah tampak tenang, tidak ada tanda tanda kecemasan
2; Pemeriksaan fisik
- Tekanan darah * Berbaring : 130 / 80 mmHg
* Duduk : - mmHg
* Berdiri
: - mmHg

Kesimpulan : Hipotensi orthostatik Negatif positif


- HR : 89 x/ mt
- Kulit * Keringat dingin : Tidak ada
* Basah : Tidak basah

XI; KAJIAN POLA SISTEM KEPERCAYAAN


a; Data Subyektif
1; Keadaan sebelum sakit :
Pasien mengatakan: Saya beragama Budha, saya biasanya sembayang
bersama anak saya.

2; Keadaan sejak sakit

39
Pasien mengatakan: Saya berdoa untuk kesembuhan saya.

b. Data obyektif
1; Observasi : -

Tanda Tangan mahasiswa yang mengkaji

( Desi Restituta )

ANALISA DATA

Nama / Umur : Ny. C / 79 tahun


Ruang / Kamar : St. Fransiskus / 02 8
No Data Etiologi Masalah
1 Data Subyektif : Adanya luka gangren Gangguan rasa
- Klien mengatakan : Nyeri di di daerah mata kaki nyaman : nyeri
daerah mata kaki sebelah kiri, sebelah kiri
nyeri hilang timbul
Data Obyektif :
- Klien tampak sakit sedang,
kesadaran compos mentis
- Klien tampak meringis kesakitan
saat dilakukan perawatan luka
- Skala nyeri 3 (1-10)
- Tanda-tanda vital : nadi 86

40
x/menit, irama teratur,
kedalaman teraba jelas. Tekanan
darah 110/60 mmHg di lengan
sebelah kanan pada posisi
berbaring. Suhu 36 oC peraxilla,
pernapasan 20 x/menit,
pernapasan dada.
2 Data Subyektif : Adanya mual dan Perubahan nutrisi
- Klien mengatakan : Paling muntah kurang dari kebutuhan
banyak makan hanya setengah tubuh
porsi saja dan hanya sedikit
minum air putih
Data Obyektif :
- Pasien tampak makan setengah
porsi makanan yang disediakan
- Turgor kulit kering
- Mukosa mulut kering
- Tanda-tanda vital : Nadi 86
x/menit, tekanan darah 110/60
mmHg, suhu 36 oC
3 Data Subyektif : Tidak adekuatnyaKerusakan integritas
- Klien mengatakan : Daerah pertahanan tubuhkulit dan jaringan
luka terasa nyeri terhadap adanya jalan
Data Obyektif : masuk kuman
- Pada luka tampak adanya pus
- Keadaan luka tampak mulai
kering

4 Data Subyektif : Kelemahan fisik Keterbatasan aktivitas


fisik
- Klien mengatakan : Badan saya
terasa lemah
Data Obyektif :

41
- Klien tampak berbaring lemah
- ADL klien dibantu sebagian oleh
perawat dan keluarga
5 Data Subyektif : Tidak mengenal Kurang pengetahuan
- Klien mengatakan : Berapa informasi tentang (kebutuhan belajar)
lama lagi luka saya bisa penyakit, prognosis
sembuh dan perjalanan
Data Obyektif : penyakit
- Klien tampak sering bertanya
- Tampak kebingungan saat
perawat melakukan tindakan
keperawatan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama / Umur : Ny. C / 79 tahun


Ruang / Kamar : St. Fransiskus / 02 8
No Tgl / Waktu Diagnosa Keperawatan Nama Jelas Teratasi
1 18 Juli 07 Gangguan rasa nyaman : nyeri yang Desi Belum Teratasi
09.00 berhubungan dengan adanya luka
gangren di daerah mata kaki sebelah
kiri
2 18 Juli 07 Perubahan nutrisi kurang dari Desi Belum Teratasi
09.00 kebutuhan tubuh berhubungan
dengan adanya mual dan muntah
3 18 Juli 07 Kerusakan integritas kulit Desi Belum Teratasi
09.00 berhubungan dengan tidak
adequatnya pertahanan tubuh
terhadap adanya jalan masuk
kuman.
4 18 Juli 07 Keterbatasan aktivitas fisik Desi Belum Teratasi
09.00 berhubungan dengan kelemahan

42
fisik
5 18 Juli 07 Kurang pengetahuan (kebutuhan Desi Teratasi
09.00 belajar berhubungan dengan tidak Tgl 18 Juli 07
mengenal informasi tentang 10.00 WIB
penyakit, prognosis dan perjalanan
penyakit

43
RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Ny. C Ruang : St. Fransiskus


Umur/ Jenis Kelamin : 79 tahun / Perempuan No. TT : 2/8
Diagnosa Medik : DM + Gangren Dr. yang merawat : Dr. Supardi
Rencana Tindakan
No Tindakan Perawat,
Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Tujuan/Sasaran Rasional Paraf
Observasi, Penyuluhan, Nama
Kolaborasi
1 18 Juli 07 Gangguan rasa nyaman :Tujuan : Nyeri1; Kaji keluhan nyeri. 1; Identifikasi diniDESI
09.00 nyeri yang berhubunganteratasi setelah memungkinkan
dengan adanya lukadiberikan tindakan untuk melakukan
gangren di daerah matakeperawatan dalam tindakan
kaki sebelah kiri yangwaktu 3 x 24 jam. selanjutnya.
ditandai dengan : 2; Kaji TTV : Nadi, TD, 2; Peningkatan nadi,
Data Subyektif: Sasaran : Suhu, Pernapasan. TD, dan pernapasan
- Klien mengatakan : Ekspresi wajah menunjukkan
Nyeri di daerah klien tampak adanya aktivitas
mata kaki sebelah rileks. nyeri.
kiri, nyeri hilang Ungkapan 3; Untuk
timbul tentang nyeri3; Ajarkan teknik relaksasi menghilangkan
Data Obyektif : tidak ada. napas dalam. nyeri yang
- Klien tampak sakit terfokuskan.

44
sedang, kesadaran Klien dapat 4; Posisi semi fowler
compos mentis mendemonstrasi 4; Beri posisi yang nyaman dan kaki dialasi
- Klien tampak kan teknik (semi fowler) dan alasi kaki bantal dapat
meringis kesakitan relaksasi napas klien dengan bantal. meringankan nyeri.
saat dilakukan dalam. 5; Istirahat dapat
perawatan luka TTV dalam mengalihkan
- Skala nyeri 3 (1-10) batas normal. 5; Istirahat dan ambulasi perhatian pada
Tanda-tanda vital : nadi 86 secara bertahap. nyeri yang
x/menit, irama teratur, terfokuskan.
kedalaman teraba jelas. 6; Aktivitas tertentu
Tekanan darah 110/60 dapat meningkatkan
mmHg di lengan sebelah 6; Anjurkan klien untuk tidak nyeri.
kanan pada posisi melakukan aktivitas yang 7; obat obatan
o
berbaring. Suhu 36 C dapat meningkatkan nyeri. golongan analgesic
peraxilla, pernapasan 20 7; Kolaborasi dengan tim digunakan untuk
x/menit, pernapasan dada. medik dalam pemberian mengurangi rasa
therapy analgesic. nyeri.
2 18 Juli 07 Perubahan nutrisi kurangTujuan : Nutrisi 1; Kaji pola makanan klien. 1; Mengetahui DESI
09.00 dari kebutuhan tubuhterpenuhi setelah kebiasaan makan
berhubungan dengandilakukan tindakan 2; Anjurkan klien untuk pasien
adanya mual dan muntahkeperawatan dalam makan dalam porsi kecil2; Mngurangi mual
yang ditandai oleh : waktu 3 x 24 jam. tapi sering. dan muntah
Data Subyektif : 3; Kaji keluhan mual dan

45
- Klien mengatakan : Sasaran : muntah. 3; Deteksi dini dan
Paling banyak Klien dapat intervensi
makan hanya menghabiskan 1 keseimbangan
setengah porsi saja porsi penuh nutrisi yang
dan hanya sedikit makanan yang 4; Catat jumlah porsi diperlukan tubuh
minum air putih diberikan. makanan yang dihabiskan4; Mngetahui porsi
Data Obyektif : Turgor kulit klien. makan pasien
- Pasien tampak lembab. 5; Kolaborasi dengan tim
makan setengah Mukosa mulut medik untuk penambah5; Memenuhi
porsi makanan yang lembab. napsu makan dan ahli gizi kebutuhan nutrisi
disediakan untuk diit yang seimbang. pasien
- Turgor kulit kering
- Mukosa mulut
kering
- Tanda-tanda vital :
Nadi 86 x/menit,
tekanan darah
110/60 mmHg, suhu
36 oC
3 18 Juli 07 Kerusakan integritas kulitTujuan : Kerusakan 1; Kaji tanda tanda adanya1; Identifikasi infeksiDESI
09.00 berhubungan dengan tidakintegritas kulit infeksi. secara dini
adequatnya pertahananteratasi setelah memungkinkan
tubuh terhadap adanya jalan diberikan tindakan untuk memberikan

46
masuk kuman yang ditandaikeperawatan dalam intervensi yang
oleh : waktu 3 x 24 jam. cepat dan tepat.
Data Subyektif : 2; Kaji TTV. 2; Reaksi tubuh
- Klien mengatakan : Sasaran : terhadap terjadinya
Daerah luka terasa Tidak ada tanda infeksi diindikasikan
nyeri tanda infeksi. dengan adanya
Data Obyektif : Penyembuhan peningkatan suhu
- Pada luka tampak luka tepat tubuh.
adanya pus waktu. 3; Perawatan luka
- Keadaan luka 3; Lakukan perawatan luka dengan prinsip steril
tampak mulai kering dengan prinsip steril dan dapat meminimalkan
teknik yang tepat. terjadinya infeksi.
4; Tidak terjadi
4; Anjurkan kepada klien penyebaran kuman
untuk tidak memegang yang dapat
lukanya. menyebabkan
infeksi.
5; Obat obatan
5; Kolaborasi dengan tim golongan antibiotic
medis dalam pemberian diindikasikan untuk
therapy antibiotic. luka yang terinfeksi.
4 18 Juli 07 Keterbatasan aktivitas fisikTujuan : Aktivitas 1; Kaji tingkat kemampuan 1; Pengkajian diniDESI
09.00 berhubungan denganterpenuhi secara aktivitas klien dan tanda terhadap

47
kelemahan fisik yangmandiri setelah tanda ketidakmampuan keterbatasan
ditandai oleh : diberikan tindakan klien untuk memenuhi aktivitas
Data Subyektif : keperawatan dalam aktivitas secara mandiri. memungkinkan
- Klien mengatakan : waktu 3 x 24 jam. untuk memberikan
Badan saya terasa therapy secara cepat
lemah Sasaran : dan tepat.
Data Obyektif : Klien mampu 2; Kaji TTV. 2; Adanya peningkatan
- Klien tampak memenuhi ADL TTV menunjukkan
berbaring lemah secara mandiri. adanya gangguan
- ADL klien dibantu Ungkapan pada pemenuhan
sebagian oleh tentang aktivitas klien.
perawat dan kelelahan tidak 3; Dengan
keluarga ada. 3; Dekatkan segala mendekatkan segala
keperluan lien sehingga keperluan klien
mudah untuk dijangkau sehingga mudah
klien. dijangkau untuk
mencegah
terjadinya injuri.
4; Membatasi aktivitas
4; Bantu klien untuk klien untuk
memenuhi ADL yang mencegah
tidak mampu klien penuhi terjadinya injuri.
secara mandiri. 5; Mmpercepat
48
5; Kolaborasi dengan tim penyembuhan
medis dalam pemberian
therapy.
5 18 Juli 07 Kurang pengetahuanTujuan : Kebutuhan 1; Ciptakan hubungan saling1; Dengan dibinanyaDESI
09.00 (kebutuhan belajarbelajar klien percaya dengan hubungan saling
berhubungan dengan tidakterpenuhi setelah mendengarkan penuh percaya lebih
mengenal informasi tentangdilakukan tindakan perhatian. memudahkan untuk
penyakit, prognosis dankeperawatan dalam melakukan
perjalanan penyakit yangwaktu 1 x 24 jam. pembelajaran.
ditandai oleh : 2; Diskusikan tentang2; Makanan tinggi serat
Data Subyektif : Sasaran : rencana diet, penggunaan dapat membantu
- Klien mengatakan : - Klien dapat makanan tinggi serat dan penyerapan glukosa
Berapa lama lagi menjelaskan rendah karbohidrat dan yang berlebih.
luka saya bisa kembali tentang lemak. 3; Mengidentifikasi
sembuh prosedur 3; Berikan penyuluhan penyakit diharapkan
Data Obyektif : tindakan dan tentang pengertian klien dapat mengerti
- Klien tampak sering menjelaskan penyakit, penyebab, dan dan memahami
bertanya rasional tanda dan gejala, tentang penyakitnya.
- Tampak tindakan. perjalanan penyakit,4; Dengan mengkaji
kebingungan saat - Klien dapat penatalaksanaan dan ulang kita dapat
perawat melakukan mengungkapkan komplikasinya. mengetahui apakah
tindakan pemahaman 4; Kaji ulang apakah klien klien sudah mengerti
keperawatan tentang sudah mengerti dengan mengenai

49
penyakitnya. yang dijelskan. pembelajaran yang
diberikan.

50
PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Nama / Umur : Ny. C / 79 tahun


Ruang / Kamar : St. Fransiskus / 2-8
Tanggal DP Waktu Catatan Keperawatan Nama
18 Juli 2007 I, II,07.00 Aplusan dari dinas malam kedinas pagi Desi
III, IV, dikamar pasien.
V 07.15 Mengkaji keadan umum pasien:klien tampak
sakit sedang, kesadaran compos mentis, keluhan
pasien nyeri pada daerah mata, kaki sebelah kiri,
nyeri hilang timbul, skala nyeri 3. menganjurkan
klien teknik relaksasi nafas dalam, memberi posisi
semi fowler dan mengalasi kaki sebelah kiri
dengan bantal, menganjurkan klien untuk tidak
melakukan aktivitas yang dapat menyebabakan
nyeri. Klien sudah dimandikan oleh keluarganya,
mengantikan alat tenun, merapikan tempat tidur
kembali, terpasang infuse RL dilengan kiri
menetes dengan lancer 20 tt/mnt.
Mengobservasi Tanda-tanda Vital : Nadi : 86 Desi
x
08.00 /mnt, irama teratur, kedalaman teraba jelas,
Tekanan darah : 110/60 mmHg dilengan sebelah
kanan dengan posisi berbaring, Suhu : 36 oC
peraxilla, pernafasan 20 x/mnt. ( dada )
III Melakukan perawatan luka dengan prinsip sterill, Desi
08.30 luka dibersihkan dengan NaCl, kemudian luka
dikompres dengan kasa rivanol dan dibalut
kembali dengan kasa steril.

Memberikan Mycostatin 10 tt/mnt dan obat


09.00 Suppositoria / Dulcolax
Mengkaji keadan umum klien mengatakan Desi
09.30 badannya terasa lemah, menganjurkan pada klien
untuk banyak istirahat dan banyak minum,
melakukan pemeriksaan fisik.
II Mengkaji pola makan, klien makan peroral Desi
11.30 menghabiskan porsi makanan, membagi th/oral.
Mengkaji keadan umum : klien tampak sakit
I, II, sedang, kesadaran compos mentis, keluhan nyeri Desi
III, 12.30 pada kaki sebelah kiri masih di rasakan,
IV, V menganjurkan klien melakukan teknik relaksasi
nafas dalam, klien terpasang infuse NaCl dilengan
kiri menetes 20 tts/mnt
I, II, Aplusan ke kamar klien
19 Juli 2007 III, IV, Mengkaji keadan umum : klien tampak sakit Desi
V 14.00 sedang, kesadarn compos mentis, keluhan nyeri Desi
14.15 masih ada pada kaki sebelah kiri, menganjurkan
pada klien untuk teknik relaksasi nafas dalam,
mengalasi kaki klien dengan bantal,
menganjurkan klien untuk tidak melakukan
aktivitas yang dapat meyebabkan nyeri, terpasang
infuse NaCl disebelah kanan menetes 20 tts/ mnt
Mengobservasi tanda-tanda vital :Nadi : 90 x/mnt
teratur kedaman: teraba jelas, Tekanan darah :
130/80 mmHg dilengan sebelah kiri posisi Desi
14.30 berbaring, suhu : 37 0C peraxilla, Pernafasan 20
tts/mnt ( dada )
Cairan infuse NaCl habis, ganti asering Kolf baru
terpasang dilengan sebelah kanan
Infuse macet, Up infuse, pasang kembali Desi
16.00 disebelah kiri th/ injeksi Elpicef, Omz, dan farnat
iv via _nfuse Desi
II 16.30 Mengkaji pola makan, klien makan peroral
menghabiskan porsi, membagi th/oral
Infuse farnat habis, mengantikan dengan _nfuse Desi
17.00 asering 20 tts/mnt, menetes lancer.
I, II, Mengkaji keadan umum : klien tampak sakit Desi
III, IV,18.20 sedang, kesadaran compos mentis, keluhan klien
V nyeri masih dirasakan, menganjurkan klien untuk Desi
21.00 melakukan teknik relaksasi nafas dalam, tampak
ada balutan luka, menganjurkan lien untuk tidak
menyentuh lukanya, klien terpasang infuse asering
dilengan kiri 20 tts/mnt keluahan pasien tidakbisa
tidur karena nyeri pada daerah abdomen.
I, II, Aplusan ke kamar pasien
III, IV, Mengkaji keadan umum: pasien tampak sakit
20 Juli 2007 V sedang , kesadaran compos menetis, keluahan
nyeri pada kaki sebelah kirimasih ada, nyeri Desi
07.00 hilang timbul, skala nyeri 3, mengajurkan klien Desi
07.15 unutk menarik nafas dalam, tampak ada balutan
luka, menganjurkan klien untuk tidak menyentuh
lukanya, klien terpasang infuse asering dilengan
kiri menetes 20 tts /mnt, memberi posisi semi
fowler, dan mengalasi kaki sebaleh kiri klien
dengan bantal, menganjurkan klien untuk tidak
melakukan aktivitas yang dapat menyebabkan
nyeri, klien sudah dimandikan oleh keluarga,
merapikan alas tempat tidur.
Mengobservasi tanda-tanda vital : Suhu 36,4 0C
peraxilla, Nadi : 86 x/mnt kedalaman teraba jelas,
irama teratur, tekanan darah : 110/80 mmHg
dilengan sebelah kanan dengan posisi berbaring Desi
III 08.00 pernafasan : 21 x/mnt ( dada)
GV, luka di nekrotomi, luka tampak hitam,
dibersihkan dengan NaCl 0,9 %, dikompres
V dengan rivanol dan ditutup dengan kasa steril.
Desi
Melakukan penyuluhan kesehatan, respon klien :
08.30 mengerti tentang penyakitnya, tanda dan gejala,
penatalaksanaan, komplikasi, klien dapat
Desi / k.
II menjawab pertanyaan yang diberikan. angel
10.00 Mengkaji pola makan, klien makan peroral
menghabiskan porsi makanan yang disajikan,
I, II, membagi th/ oral.
III, IV, Mengkaji KU: tampak sakit sedang, kesadaran Desi
V 11.30 composmentis, keluhan nyeri masih dirasakan,
menganjurkan klien untuk melakukan teknik
relaksasi napas dalam, terpasang infuse asering di
Desi
13.00 lengan kiri menetes 20 tts/mnt.

Desi

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama / Umur : Ny. C / 79 tahun


Ruang / Kamar : St. Fransiskus / 02 8
No. Tanggal Waktu Evaluasi ( S O A P ) Nama Jelas
I. 18 Juli 07 12.30 . : Klien mengatakan Nyeri masih
dirasakan di daerah mata kaki sebelah
kiri
O :
Ekspresi wajah tampak meringis
kesakitan
Klien tampak sakit sedang,
kesadaran compos mentis
Skala nyeri 3
TTV : N : 86 x/mnt, irama
teratur, kedalaman teraba jelas,
TD : 110/60 mmhg.
A; : Nyeri belum teratasi.
P : Rencana keperawatan 1, 2, 3, 4, 5,
6, 7 dilanjutkan.

II. 18 Juli 07 12.30


S : Klien mengatakan Paling banyak
makan hanya setengah porsi saja dan
hanya sedikit minum air putih
O:
- Pasien tampak makan setengah
porsi makanan yang disediakan
- Turgor kulit kering
- Mukosa mulut kering
- Tanda-tanda vital : Nadi 86
x/menit, tekanan darah 110/60
mmHg, suhu 36 oC
A : Nutrisi belum terpenuhi.
P : Rencana keperawatan dari no. 1, 2, 3,
4, 5, dilanjutkan.
III. 18 Juli 07 12.30
S : Klien mengatakan daerah luka
terasa nyeri
O:
- Pada luka tampak adanya pus
- Keadaan luka tampak mulai kering
A : Kerusakan integritas kulit belum
teratasi.
P : Rencana keperawatan dari no. 1, 2, 3,
4, 5, dilanjutkan.

IV. 18 Juli 07 12.30 S : Klien mengatakan badannya terasa


lemah, kebutuhan personal masih
dibantu sebagian oleh keluarga.
O:
- Klien tampak berbaring lemah
- ADL klien dibantu sebagian oleh
perawat dan keluarga
A : Keterbatasan aktivitas belum teratasi.
P : Rencana keperawatan dari no. 1, 2, 3,
4, 5, dilanjutkan.
S : Klien mengatakan Berapa lama luka
saya bias sembuh
V. 18 Juli 07 12.30 O:
- Klien tampak sering bertanya
A : Kebutuhan belajar teratasi.
P : Rencana keperawatan dari no. 1, 2, 3,
4, 5, di stop.
. : Klien mengatakan Nyeri masih
dirasakan di daerah mata kaki sebelah
I. 19 Juli 07 21.00 kiri
O :
Ekspresi wajah tampak meringis
kesakitan
Klien tampak sakit sedang,
kesadaran compos mentis
Skala nyeri 3
TTV : N : 90 x/mnt, irama
teratur, kedalaman teraba jelas,
TD : 130/80 mmhg.
A : Nyeri belum teratasi.
P : Rencana keperawatan 1, 2, 3, 4, 5,
6, 7 dilanjutkan.

S : Klien mengatakan Paling banyak


makan hanya setengah porsi saja dan
II. 19 Juli 07 21.00
hanya sedikit minum air putih
O:
- Pasien tampak makan setengah
porsi makanan yang disediakan
- Turgor kulit kering
- Mukosa mulut kering
- Tanda-tanda vital : Nadi 90
x/menit, tekanan darah 130/80
mmHg, suhu 37 oC
A : Nutrisi belum terpenuhi.
P : Rencana keperawatan dari no. 1, 2, 3,
4, 5, dilanjutkan.
S : Klien mengatakan daerah luka
III. 19 Juli 07 21.00 terasa nyeri
O:
- Pada luka tampak adanya pus
- Keadaan luka tampak mulai kering
A : Kerusakan integritas kulit belum
teratasi.
P : Rencana keperawatan dari no. 1, 2, 3,
4, 5, dilanjutkan.

S : Klien mengatakan badannya terasa


lemah, kebutuhan personal masih
IV. 19 Juli 07 21.00 dibantu sebagian oleh keluarga.
O:
- Klien tampak berbaring lemah
- ADL klien dibantu sebagian oleh
perawat dan keluarga
A : Keterbatasan aktivitas belum teratasi.
P : Rencana keperawatan dari no. 1, 2, 3,
4, 5, dilanjutkan.

. Klien mengatakan Nyeri masih


dirasakan di daerah mata kaki sebelah
kiri
O :
I. 20 Juli 07 13.00 Ekspresi wajah tampak meringis
kesakitan
Klien tampak sakit sedang,
kesadaran compos mentis
Skala nyeri 3
TTV : 86 : 90 x/mnt, irama
teratur, kedalaman teraba jelas,
TD : 110/80 mmhg.
A : Nyeri belum teratasi.
P : Rencana keperawatan 1, 2, 3, 4, 5,
6, 7 dilanjutkan.

S : Klien mengatakan Paling banyak


makan hanya setengah porsi saja dan
hanya sedikit minum air putih
II. 20 Juli 07 13.00 O:
- Pasien tampak makan setengah
porsi makanan yang disediakan
- Turgor kulit kering
- Mukosa mulut kering
- Tanda-tanda vital : Nadi 86
x/menit, tekanan darah 110/80
mmHg, suhu 36,4 oC
A : Nutrisi belum terpenuhi.
P : Rencana keperawatan dari no. 1, 2, 3,
4, 5, dilanjutkan.
S : Klien mengatakan daerah luka
terasa nyeri
O:
III. 20 Juli 07 13.00 - Pada luka tampak adanya pus
- Keadaan luka tampak mulai kering
A : Kerusakan integritas kulit belum
teratasi.
P : Rencana keperawatan dari no. 1, 2, 3,
4, 5, dilanjutkan.
S : Klien mengatakan badannya terasa
lemah, kebutuhan personal masih
dibantu sebagian oleh keluarga.
IV. 20 Juli 07 13.00 O:
- Klien tampak berbaring lemah
- ADL klien dibantu sebagian oleh
perawat dan keluarga
A : Keterbatasan aktivitas belum teratasi.
P : Rencana keperawatan dari no. 1, 2, 3,
4, 5, dilanjutkan.

BAB IV

PEMBAHASAN KASUS
Selama melakukan pengamatan langsung pada Ny. C dengan diagnosa Diabetes
Melitus + Gangren di daerah mata kaki Kiri di unit Fransiskus RS. St. Antonius, penulis
dapat membandingkan antara kasus nyata dengan teori yang diterapkan dari pengkajian,
pengangkatan diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi
keperawatan.

A; Pengkajian
Pada saat pengkajian penulis mendapatkan kesamaan penyebab dan gejala yang
ditemukan pada kasus ini adalah pasien dengan DM Tipe II dengan gejala ada rasa
mual dan muntah saat makan, rasa baal dan dingin pada kaki, luka sulit sembuh.
Pasien menderita DM 1 tahun yang lalu.

B; Diagnosa Keperawatan
Masalah keperawatan yang ditemukan dan diangkat pada saat pengkajian sesuai
dengan diagnosa teori, yaitu :
1; Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual,
muntah.
2; Nyeri berhubungan dengan adanya luka gangren.
3; Kerusakan integritas kulit.

C; Perencanaan Keperawatan
Perencanaan yang disusun pada kasus disesuaikan dengan keluhan-keluhan
yang ada pada klien yaitu perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, kerusakan
integritas kulit, nyeri, keterbatasan aktivitas, dan kebutuhan belajar.

D; Implementasi
Perencanaan yang telah disusun sebagian besar sudah dilaksanakan diantaranya
: mengobservasi tanda-tanda vital, mengkaji tingkat nyeri, mengajarkan teknik
relaksasi, mengalasi kaki klien dengan bantal, mengkaji kemampuan aktivitas klien,
memenuhi ADL yang tidak bias klien lakukan secara mandiri, mengkaji pola makan,
melakukan perawatan luka dengan prinsip steril, menganjurkan klien untuk tidak
menyentuh daerah luka mengajarkan tehnik relaksasi, memberi penyuluhan tentang
penyakit DM, dan kolaborasi dengan tim kesehatan lain.

E; Evaluasi
Saat pengkajian dan pelaksanaan klien cukup kooperatif dan atau bekerja sama
dengan perawat. Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yang
bertujuan untuk melihat apakah pasien mengalami perubahan sesuai dengan tujuan
yang diterapkan.
Rencana keperawatan yang dilaksanakan masih ada yang belum teratasi seperti
masalah nyeri, perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, kerusakan integritas
kulit, keterbatasan aktivitas. Untuk kebutuhan pembelajaran sudah teratasi pada saat
dilakukan penyuluhan kesehatan.

BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan
Diabetes Melitus merupakan penyakit kronik yang mengakibatkan kurangnya
produksi insulin dengan adanya kelainan metabolisme karbohidrat, protein dan lemak.
Penyebab diabetes melitus adalah antara lain genetik, obesitas, rusaknya sel beta
langerhans, kurang aktivitas dan lingkungan. DM terbagi atas DM Tipe I (IDDM) adalah
dimana terjadi karena ketidakadekuatan insulin. DM Tipe II (NIDDM) terjadi karena
resisten insulin. Karakteristik gangguan metabolisme dalam tubuh adalah peningkatan
kadar glukosa dalam darah dengan tanda dan gejala yang sering yaitu poliphagia,
polidipsia, poliuria, kelelahan, dan bila ada luka sulit sembuh. Penyakit ini memiliki
komplikasi yang serius, hal ini dapat terjadi karena tidak terkontrol kadar gula darah dan
kurangnya pengetahuan pasien dan keluarga baik dalam pengobatan, diit maupun latihan.
Pada kasus Ny. C menderita DM Tipe II yaitu terjadi pada usia senja atau di atas
usia 35 tahun dan kurangnya aktifitas, Ny. C juga mengalami komplikasi dari DM yaitu
gangren pada daerah mata kaki sebelah kiri. Ny. C menderita DM kurang lebih 1 tahun
belakangan ini. Gangren yang terjadi disebabkan karena Ny. C merasa kaki gatal dan
tanpa disadari malam hari klien menggaruk kakinya sehingga menimbulkan luka. Prinsip
utama dalam pengobatan DM adalah mengikuti atau mematuhi diit yang dianjurkan,
olahraga secara teratur sesuai dengan usia dan pengobatan secara teratur. Oleh karena itu,
sebagai perawat profesional diharapkan mampu memotivasi, menambah pengetahuan
pasien dan keluarga dalam hal-hal yang perlu diperhatikan seperti di atas, sehingga
komplikasi lebih lanjut dari DM dapat dicegah.

B. Saran
Pada laporan kasus tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan
system endokrin : Diabetes Mellitus di unit St. Fransiskus, penulis mencoba
mengemukakan saran untuk menjadi pertimbangan kualitas asuhan keperawatan, antara
lain :
1; Bagi Ny. C dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan kadar gula darah secara
rutin, konsultasi dengan dokter mengenai penyakitnya, apakah sudah terjadi
komplikasi, apa yang harus dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan
kadar gula darah, dan mengubah pola hidup untuk menjadi perilaku hidup sehat.
2; Untuk para perawat senior yang bertugas di unit St. Fransiskus RS. St. Antonius :
- Meningkatkan teknik steril pada perawatan luka, dan memperhatikan tanda
dan gejala terjadinya infeksi.
- Pendokumentasian pada catatan keperawatan harus ada respon dari pasien
mengenai tindakan yang dilakukan.
- Pentingnya penyuluhan kesehatan bagi klien dengan diabetes mellitus.
3; Untuk institusi pendidikan kiranya ada peningkatan jumlah dan jenis literature di
perpustakaan mengenai asuhan keperawatan khususnya pada pasien dengan
diabetes mellitus.
4; Bagi para mahasiswa perawat, diharapkan agar lebih memperdalam pengetahuan
mengenai proses keperawatan, serta meningkatkan keterampilan dalam
memberikan asuhan keperawatan pada pasien.

DAFTAR PUSTAKA

Black, Joyce M. M.S.N (1997). Medical Surgical Nursing : Clinical Management for
Continuity of Care , (Fifth Edition). Philadelphia : W.B. Saunders Company.

Carpenito, Lynda Juall (2000). Diagnosa Keperawatan , (Edisi keenam). Jakarta : Penerbit
EGC.

Lewis, Sharon Mantik, R.N. FAAN (2000). Medical Surgical Nursing , (Fifth Edition), St.
Louis, Missouri : Mosby Inc.
Ratna Masdiati. Dr. Sp. Kj, 1994 Buku Kuliah Faal Endokrin.

Kapita Selekta Kedokteran 1982.

ISO volume 40, 2005, Jakarta : Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia (ISFI)

Daftar Therapi

1; Farmadol
Komposisi : Asetaminofen 500 mg/tablet.
Indikasi : Sakit kepala, nyeri otot, demam.

2; Sy. Xanda
Komposisi : Ekstrak kurkuma, lisina, taurin, inositol, fruktooligosakarida.

Indikasi : Meningkatkan nafsu makan pada anak dan dewasa.

3; Mycostatin
Komposisi : Nistatina 100.000 UI/ml suspensi; 500.000 UI/tablet.

Indikasi : Kandidiasis mulut dan usus.

Kontrandikasi : Hipersensitivitas.

4; Elpicef
Komposisi : Seftriakson 1g/Vial.

Indikasi : Infeksi saluran napas khususnya pneumonia, ginjal, dan saluran


kemih; sepsis, meningitis, infeksi dengan mekanisme penurunan daya tahan
tubuh; sebelum operasi; tulang sendi; abdominal.

Kontra Indikasi : Hipersensitivitas.

Efek samping : Diare, mual, muntah, stomatis dan glossitis; exanthema,


dermatitis alergi, pruritus, urtikaria, edema, erythema multiforme; eosinofilia,
hematoma atau pendarahan, trombositopenia, leucopenia.

5; Inf. Farnat
Komposisi : Metronidazole 500 mg/tablet forte.

Indikasi : infeksi kumanb anaerob, profilaksis pada pembedahan

6; Omeperazole

7; Matrix

8; Hepatamil

9; Dulcolax