Anda di halaman 1dari 2

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN BEDAH

Nama Mahasiswa: Firtamaafiyah D. R. Tanggal Resume: 5/12/2016


NIM:122311101046 Ruangan: mawar

FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M. M
Umur : 40 th
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : islam
Pendidikan : SM
Pekerjaan : penjaga sekolah
Alamat : jln. PB Sudirman x/17 Patrang Jember
No. RM :143xxx
Ruangan :mawar
Diagnosa Medis :snake bite+post trakeostomi

S (Subjektif):
Klien mengeluh batuk, sesak

O (Objektif):
Balutan trakeostomi kotor karena lendir, RR=28 kali per menit, penggunaan otot
bantu pernapasan dan retraksi otot interkosta, batuk, suaran napas ronkhi.
A (Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasarkan DS dan DO):
Bersihan jalan tidak efektif
Resiko infeksi

P (Perencanaan):
Perawatan luka trakeostomi:
a. Cuci tangan
b. gunakan alat pelindung, sarung tangan kacamata google dan skot jika
perlu
c. pertahankan teknik aseptic
d. buka balutan kotor
e. bersihkankan luka dengan normal salin
f. ganti balutan kasa
suctioning jalan napas:
a. gunakan alat pelindung, sarung tangan kacamata google dan skot jika
perlu
b. pertahankan teknik aseptic
c. auskultasi napas sebelum dan sesudah tindakan
d. lakukan suction, gerakan memutar selama paling lama 15 detik
e. monitor jumlah, karakter sputum
f. perhatikan ekspresi pasien dan oksigenasi
g. bersihkan stroma dan area sekitarnya

I (Implementasi):
POST OPERATIF
08.00
Perawatan luka trakeostomi:
a. mencuci tangan
b. menggunakan alat pelindung, sarung tangan dan masker
c. mempertahankan teknik aseptic
d. membuka balutan kotor
e. membersihkankan luka dengan normal salin, area leher dan dada juga
dibersihkan
f. mengganti balutan kasa
11.07
suctioning jalan napas:.
a. mengunakan alat pelindung, sarung tangan dan masker
b. mempertahankan teknik aseptic
c. mengauskultasi napas sebelum tindakan
d. melakukan suction, gerakan memutar selama paling lama 15 detik
e. memonitor jumlah, karakter sputum
f. memperhatikan ekspresi pasien dan oksigenasi, RR 38 x/menit saO2 88%
g. membersihkan stroma dan area sekitarnya dan mengganti balutan
h. mengauskutasi setelah tindakan

Evaluasi
11..20
S (Subjektif):
Klien mengeluh batuk, sesak

O (Objektif):
Balutan trakeostomi bersih, RR=28 kali per menit, penggunaan otot bantu
pernapasan dan retraksi otot interkosta, batuk, suaran napas ronkhi. saO2 94%,
sputum putih kuning sedikit, 4 cc,
A:
masalah bersihan jalan napas tidak efektif tidak teratasi
P: ajarkan batuk efektif, anjurkan minum banyak, lakukan clapping

Anda mungkin juga menyukai