Ca Mamae 265
Ca Mamae 265
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN CA MAMMA
I. LANDASAN TEORI
A. Pengertian
Karsinoma mamma adalah karsinoma yang berasal dari parenkim, stroma, areola
dan papilla mamma. (Lab. UPF Bedah RSDS, 1984)
B. Faktor predisposisi
Beberapa factor risiko pada karsinoma mammae dalam kalangan oncologist
(Muchlis Ramli, dkk, 2000) di antaranya :
1. Umur > 30 tahun, bertambah besar sampai usia 50 tahun dan setelah
menopause
2. tidak kawin/nulipara setelah 35 tahun risikonya 2 kali lebih besar
3. anak pertama lahir serelah usia 35 tahun
4. menarche kurang aari 12 tahun risikonya 1,7-3,4 kali lebih tinggi dari pada
wanita dengan menarche yang dating pada suia normal atau lebih dari 12
tahun.
5. menopause dating terlambat lebih dari 55 tahun, risikonya 2,5-5 kali lebih
tinggi
6. pernah mengalami infeksi, trauma atau operasi tumor jinak payudara
risikonya 3-9 kali lebih besar
7. adanya kanker payudara kontralateral, risikonya 3-9 kali lebih besar
8. pernah mengalami operasi ginekologis-tumor ovarium, riskonya 3-4 kali
lebih intggi
9. radiasi dinding dada risikonya 2-3 kali lebih besar
10. riwaya tkeluarga ada yang menderita kanker payudara pada ibu, saudara
perempuan ibu, saudara perempuan, adik/kakak, risikonya 2-3 kali lebih
tinggi.
11. kontrasepsi oral pada penderita tumor payudara jinak seperti kelainan
fibrokistik yang ganas akan meningkatkan risiko untuk mendapat kanker
payudara 11 kali lebih tinggi.
C. Gejala klinis
Keluhan penderita kanker payudara (Lab. UPF Bedah RSDS, 1984):
1. Mungkin tidak ada
2. tumor mammae umumny atidak nyeri
3. ulkus/perdarahan dari ulkus
4. erosi putting susu
5. perdarahan.keluar cairan dari putting susu
6. nyeri pada payudara
7. kelainan bentuk payu dara
8. keluhan karena metastase
Gambaran klinis kanker mammae yang khas pada usia 35 tahun/lebih (Lab. UPF
Bedah RSDS, 1984) :
1. Tumbuh progresif
2. invasi atau nekrose
a. Batas tak jelas g. nodul satelit
b. Bentuk tidak h. ulkus
teratur i. tumor melekat dengan
c. Mobilitas terbatas - kulit
d. Retraksi kulit/papil - m. pektoralis
e. Eritem kulit - dinding thoraks
f. Peaue dorange
3. Mengadakan metastase
1. Regional
a. pembesaran kel;enjar linfe aksila
b. pembesaran kelenjar limfe mammaria interna
2. Organ jauh
D. Patofisiologi (terlampir)
E. Pemeriksaan
Dasar diagnosis karsinoma mammae :
1. Dasar diagnosis klinis, tumor pada mamae yang tumbuh progtresif
dengan tanda-tanda infiltrasi dan atau metastase
2. Dasar diagnostic patologi, tumor dengan tanda-tanda keganasan
Pemeriksaan :
1. pemeriksaan klinis
2. pemeriksaan penunjang klinis
3. pemeriksaan sitologis/patologis
4. Penatalaksanaan
1. Terapi kuratif :
a. Untuk kanker mamma stadium 0,I,II dan III
- Terapi utama adalah mastektomi radikal modifikasi, alternative
tomoorektomi + diseksi aksila
- Terapi ajuvan, :
Radioterapi paska bedah 4000-6000 rads
Kemoterapi untuk pra menopause dengan CMF
(Cyclophosphamide 100 mg/m2 dd po hari ke 1-14,
methotrexate 40 mg/m2 IV hari ke -1 siklus diulangi tiap 4
minggu dan flouroracil 600 mg/m2 IV hari ke-1 atau CAP
(Cyclophosphamide 500 mg/m2 hari ke 1, adriamycin 50
mg/m2 hari ke-1 dan flouroracil 500 mg/m2 IV hari ke-1 dan 8
untuk 6 siklus.
Hormon terapi untuk pasca menopause dengan tamoksifen
untuk 1-2 tahun
- Terapi bantuan, roboransia,
- Terapi sekunder bila perlu
- Terapi komplikasi pasca bedah misalnya gangguan gerak lengan
(fisioterapi)
2. Terapi paliatif
Untuk kanker mamma stadium III B dan Iv :
a. Terapi utama
- pramenopause, bilateral ovariedektomi
- pasca menopause ; 1) hormone resptor positif (takmosifen) dan 2)
hormone resptor negative (kemoterapu dengan CMF atau CAF)
b. Terapi ajuvan
- operable (mastektomi simple)
- inoperable (radioterapi)
kanker mamae inoperative :
tumor melekat pada dinding thoraks
odema lengan
nodul satelit yang luas
mastitis karsionamtosa
c. Terapi bantuan ; roboransia
d. Terapi komplikasi , bila ada :
- patah, reposisi-fiksasi-imobilisasi dan radioterapi pada tempat patah
- odema lengan : 1) deuretik, 2) pneumatic sleeve, 3) operasi tranposisi
omentum atau kondoleon,
- Efusion pleura, 1) aspirasi cairan atau drainase bullae, 2) bleomisin 30
mg dan teramisin 1000 mg, intra pleura
- Hiperkalsemia : 1) deuretika dan rehidrasi, 2) kortikosteroid, 3)
mitramisin -1/2 mg/kg BB IV
- NYeri, terapi nyeri sesuai WHO
- Borok,perawatan borok
e. Terapi sekunder, bila ada
F. Prognosis
Tujuan akhir dari suatu program ini buka saja memperbaiki kethan hidup ,
tetpi juga perbaikan penyembuhan sebab kanker yang diobatik pada stasium
dini dengan sendirinya menaikkan angka survival biarpun penyembuhannya
belum tentu tercapai.
II KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Identitas, (lihat factor-faktor predisposisi)
2. Keluhan utama ada benjolan pada payu dara dan lain-lain keluahan serta sejak
kapan , riwayat penyakit ( perjalanan penyakit, pengobatan yang telah
diberikan), faktro etiologi/resiko.
3. Konsep diri mengalmi perubahan pada sebagian besar klien dengan kanker
mamma.
4. Pemeriksaan klinis ;
Mencari benjolan Karen aorgan payudara dipengaruhi oelh faktoe hormone
antara lain estrogen dan progesterone, makas ebaiknya pemeriksaan ini
dilakukan saat pengaruh hormonal ini seminimal mungkin/setelah menstruasi
+ 1 minggi dari hari akhir menstruasi. Klien duduk dengan tangan jatuh ke
samping dan pemeriksa berdiri didepan dalam posisi yag lebih kurang sama
tinggi.
a. Inspeksi
Simetri mamma kiri-kanan
Kelainan papilla. Letak dan bentuk, adakah putting susu,
kelainan kulit, tanda radang, peaue d orange, dimpling, ulserasi dan
lain-lain. Inspeksi ini juga dilakukan dalam keadaan kedua lengan
diangkat ke atas untuk melihat apakah ada bayangan tumor doio
bawah kulit yang ikut bergerak atau adakah bagian yang tertinggal,
dimpling dan lain-lain.
b. Palpasi
Kien berbaring dan diusahakan agar payudara tersebar rata atas
lapangan dada, jika perlu punggung diganjal bantal kecil.
Konsistensi, banyak, lokasi, infiltasi, besar, batas dan operabilitas.
Pemebesaran kelenjar gerah bening (kelenjar aksila)
Dakah metastase Nudus (regional) atau organ jauh)
Stadium kanker (system TNM UICC, 1987)
5. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan penunjang klinis
Pemeriksaan radiologist
- Mammografi/USG Mamma
- X-foto thoraks
- Kalau perlu
Galktografi
Tulang-tulang
USG abdomen
Bone scan
CT scan
Pemeriksaan laboratorium
- rutin, darah lengkap, urine
- duyla darah puasa dan 2 jpp
- enxym alkali sposphate, LDH
- CEA, MCA, AFP
- HOrmon reseptor ER, PR
- Aktivitas estrogen/vaginal smear
Pemeriksaan sitologis
- FNA dari tumor
- Cairan kista dan pleura effusion
- Secret putting susu
b. Pemeriksaan sitologis/patologis
Durante oprasi Vries coupe
Pasca operasi dari specimen operasi
6. Penatalaksanaan
(lihat landsan teori)
7. Dignosa Keperawatan
a. Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan
kesehatan, sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan
kematian, pemisahan dengan keluarga ditandai dengan peningkatan
tegangan, kelelahan, mengekspresikan kecanggungan peran, perasaan
tergantung, tidak adekuat kemampuan menolong diri, stimulasi
simpatetik.
b. Nyeri (akut) berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan
jaringan syaraf, infiltrasi sistem suplay syaraf, obstruksi jalur syaraf,
inflamasi), efek samping therapi kanker ditandai dengan klien mngatakan
nyeri, klien sulit tidur, tidak mampu memusatkan perhatian, ekspresi
nyeri, kelemahan.
c. Resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b.d perubahan dalam
penampilan sekunder terhadap pemberian sitostatika.
d. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan dengan
hipermetabolik yang berhubungan dengan kanker, konsekwensi
khemotherapi, radiasi, pembedahan (anoreksia, iritasi lambung,
kurangnya rasa kecap, nausea), emotional distress, fatigue,
ketidakmampuan mengontrol nyeri ditandai dengan klien mengatakan
intake tidak adekuat, hilangnya rasa kecap, kehilangan selera, berat badan
turun sampai 20% atau lebih dibawah ideal, penurunan massa otot dan
lemak subkutan, konstipasi, abdominal cramping.
e. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan
berhubungan dengan kurangnya informasi, misinterpretasi, keterbatasan
kognitif ditandai dengan sering bertanya, menyatakan masalahnya,
pernyataan miskonsepsi, tidak akurat dalam mengikiuti
intruksi/pencegahan komplikasi.
f. Resiko tinggi kerusakan membran mukosa mulut berhubungan dengan
efek samping kemotherapi dan radiasi/radiotherapi.
g. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan
tubuh sekunder dan sistem imun (efek kemotherapi/radiasi), malnutrisi,
prosedur invasive
h. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek radiasi
dan kemotherapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi dan
anemia.
B. Perencanaan
1. Cemas / takut berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan
kesehatan, sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan
kematian, pemisahan dengan keluarga ditandai dengan peningkatan tegangan,
kelelahan, mengekspresikan kecanggungan peran, perasaan tergantung, tidak
adekuat kemampuan menolong diri, stimulasi simpatetik.
Tujuan :
- Klien dapat mengurangi rasa cemasnya
- Rileks dan dapat melihat dirinya secara obyektif.
- Menunjukkan koping yang efektif serta mampu berpartisipasi dalam
pengobatan.
INTERVENSI RASIONAL
a. Tentukan pengalaman klien a. Data-data mengenai pengalaman klien
sebelumnya akan memberikan dasar untuk
sebelumnya terhadap penyakit yang
penyuluhan dan menghindari adanya
dideritanya. duplikasi.
b. Pemberian informasi dapat membantu
klien dalam memahami proses penyakitnya.
c. Dapat menurunkan kecemasan klien.
b. Berikan informasi tentang prognosis
secara akurat.
c. Beri kesempatan pada klien untuk
mengekspresikan rasa marah, takut,
d. Membantu klien dalam memahami
konfrontasi. Beri informasi dengan
kebutuhan untuk pengobatan dan efek
emosi wajar dan ekspresi yang
sampingnya.
sesuai.
d. Jelaskan pengobatan, tujuan dan
e. Mengetahui dan menggali pola koping
efek samping. Bantu klien
klien serta mengatasinya/memberikan solusi
mempersiapkan diri dalam
dalam upaya meningkatkan kekuatan dalam
pengobatan.
mengatasi kecemasan.
e. Catat koping yang tidak efektif
f. Agar klien memperoleh dukungan dari
seperti kurang interaksi sosial,
orang yang terdekat/keluarga.
ketidak berdayaan dll.
g. Memberikan kesempatan pada klien
untuk berpikir/merenung/istirahat.
f. Anjurkan untuk mengembangkan
h. Klien mendapatkan kepercayaan diri dan
interaksi dengan support system.
keyakinan bahwa dia benar-benar ditolong.
g. Berikan lingkungan yang tenang dan
nyaman.
h. Pertahankan kontak dengan klien,
bicara dan sentuhlah dengan wajar.
2. Nyeri (akut) berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan
jaringan syaraf, infiltrasi sistem suplay syaraf, obstruksi jalur syaraf,
inflamasi), efek samping therapi kanker ditandai dengan klien mngatakan
nyeri, klien sulit tidur, tidak mampu memusatkan perhatian, ekspresi nyeri,
kelemahan.
Tujuan :
- Klien mampu mengontrol rasa nyeri melalui aktivitas
- Melaporkan nyeri yang dialaminya
- Mengikuti program pengobatan
- Mendemontrasikan tehnik relaksasi dan pengalihan rasa nyeri melalui
aktivitas yang mungkin
INTERVENSI RASIONAL
a. Tentukan riwayat nyeri, lokasi, a. Memberikan informasi yang diperlukan
durasi dan intensitas untuk merencanakan asuhan.
b. Evaluasi therapi: pembedahan, b. Untuk mengetahui terapi yang
radiasi, khemotherapi, biotherapi, dilakukan sesuai atau tidak, atau malah
ajarkan klien dan keluarga tentang menyebabkan komplikasi.
cara menghadapinya
c. Berikan pengalihan seperti reposisi c. Untuk meningkatkan kenyamanan
dan aktivitas menyenangkan seperti dengan mengalihkan perhatian klien dari
mendengarkan musik atau nonton TV rasa nyeri.
d. Menganjurkan tehnik penanganan
stress (tehnik relaksasi, visualisasi, d. Meningkatkan kontrol diri atas efek
bimbingan), gembira, dan berikan samping dengan menurunkan stress dan
sentuhan therapeutik. ansietas.
e. Evaluasi nyeri, berikan pengobatan
bila perlu. e. Untuk mengetahui efektifitas
penanganan nyeri, tingkat nyeri dan sampai
sejauhmana klien mampu menahannya serta
untuk mengetahui kebutuhan klien akan
f. Diskusikan penanganan nyeri dengan obat-obatan anti nyeri.
dokter dan juga dengan klien f. Agar terapi yang diberikan tepat
g. Berikan analgetik sesuai indikasi sasaran.
seperti morfin, methadone, narkotik
dll
g. Untuk mengatasi nyeri.
7. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek radiasi dan
kemotherapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi dan anemia.
Tujuan :
- Klien dapat mengidentifikasi intervensi yang berhubungan dengan kondisi
spesifik
- Berpartisipasi dalam pencegahan komplikasi dan percepatan penyembuhan
INTERVENSI RASIONAL
a. Kaji integritas kulit untuk melihat a. Memberikan informasi untuk
adanya efek samping therapi kanker, perencanaan asuhan dan mengembangkan
amati penyembuhan luka. identifikasi awal terhadap perubahan
b. Anjurkan klien untuk tidak integritas kulit.
menggaruk bagian yang gatal. b. Menghindari perlukaan yang dapat
c. Ubah posisi klien secara teratur. menimbulkan infeksi.
c. Menghindari penekanan yang terus
d. Berikan advise pada klien untuk menerus pada suatu daerah tertentu.
menghindari pemakaian cream kulit, d. Mencegah trauma berlanjut pada kulit
minyak, bedak tanpa rekomendasi dan produk yang kontra indikatif
dokter.
8. Resiko tinggi terhadap gangguan konsep diri b.d perubahan dalam
penampilan sekunder terhadap pemberian sitostatika.
Tujuan :
Setelah diberikan tindakan perawatan, konsep diri dan persepsi klien menjadi
stabil
Kriteria hasil :
- Klien mampu untuk mengeskpresikan perasaan tentang kondisinya
- Klien mampu membagi perasaan dengan perawat, keluarga dan orang dekat.
- Klien mengkomunikasikan perasaan tentang perubahan dirinya secara
konstruktif.
- Klien mampu berpartisipasi dalam perawatan diri.
INTERVENSI RASIONAL
a. Kontak dengan klien a. Perasaan empatik
sering dan perlakukan klien dengan dan perhatian untuk siap membantu klien
hangat dan sikap positif. dalam mengatasi permasalahan yang ada.
b. Berikan dorongan pada b. Perasaan yang
klien untuk mengekpresikan perasaan diungkapakan pada orang yang dipercaya
dan pikiran tentang kondisi, kemajuan, akan membuat perasaan lega dan tidak
prognose, sisem pendukung dan tekanan batin.
pengobatan.
c. Berikan informasi yang
dapat dipercaya dan klarifikasi setiap c. Informasi yang
mispersepsi tentang penyakitnya. akurat memberikan masukan dan
d. Bantu klien instropeksi diri dalam menerima dirinya.
mengidentifikasi potensial kesempatan d. Ektulisasi diri
untuk hidup mandiri melewati hidup dibutuhkan bagi klien dengan kaneker.
dengan kanker, meliputi hubungan
interpersonal, peningkatan
pengetahuan, kekuatan pribadi dan
pengertian serta perkembangan
spiritual dan moral.
e. Kaji respon negatif
terhadap perubahan penampilan e. Respon klien yang
(menyangkal perubahan, penurunan negatfi diperlukan bantuan baik fisik mapun
kemampuan merawat diri, isolasi psikis-moral untuk memenuhi kebutuhan
sosial, penolakan untuk mendiskusikan sejhri-sehari.
masa depan.
f. Bantu dalam
penatalaksanaan alopesia sesuai
dengan kebutuhan. f. Dampak dari pada
g. Kolaborasi dengan tim chemoterapi perlu adanya penjelasan dan
kesehatan lain yang terkait untuk perawatan rambut.
tindakan konseling secara profesional. g. Konseling
kesehatan secara bersama akan lebih lebih
efektif.
DAFTAR PUSTAKA
Long, Barbara C. 1996. Perawatan Medikal Bedah. Alih Bahasa: Yayasan Ikatan
Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran Bandung, Edisi 1, Yayasan
IAPK Pajajaran, Bandung.
A. PENGKAJIAN DATA
1. Identitas
1. Identitas
Nama : Ny. S.
Umur : 22 tahun.
Jenis Kelamin : Perempuan.
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia.
Agama : Islam.
Pekerjaan : wiraswasta.
Pendidikan : SD
Alamat : Sampang
2. Alasan Dirawat:
Benjolan dan luka pada mammae kiri
3. Keluhan Utama
Benjolan dan luka pada mammae kiri
P, Benjolan dan luka pada mammae kiri
Q, Benjolan sebesar kates, terasa berat, dan adanya sekitar putting susu , ada luka
baru akibat tindakan biopsy tanggal 18-02-2002 hasil belum ada tanggal 26 -02-
2002, luka yang agak lebar Saat dikaji klien cemas menunggu tindakan lanjut
dan menginginkan penyakitnya cepat ditangani dan sembuh.
R, Terasa ada benjolan pada mammae kiri yang berat sehingga mengganggu pola
aktivitas sehari-hari, klien hanya bisa tidur , miring kanan kiri, tidak bisa duduk.
Untuk kebutuhan BAB dan BAK kadang-kadang di tempat tidur, kadang dikamar
mandi dengan dibantu. Klien merasa lemah, tanggal 24 -02-2002 mendapatkan
tambahan darah 4 wadah, karena kurang darah.
T, sejak 6 tahun yang lalu pada waktu menyusui anak pertamanya, 6 bulan yang
lalu benjolan bertambah besar, dan 1 bulan yang lalu benjolan tersebut pecah
dan dilarikan ke RSDS mendapat tambahan darah., luka akibat pecahnya
benjolan tersebut samapai sekarangbelum sembuh-sembuh.
g. Sistem endokrin
Terapi hormon: tidak ada.
h. Sistem hematopoietik:
Diagnosis penyakit hematopoietik yang lalu:
- Anemia (-), trombositosis, leukositosis
j. Psikososial
Konsep diri:
a. Identitas
Status klien dalam keluarga: isteri, dengan suami dan kedua anaknya,
satu meninggal dunia di dalam kandungan, saya bersedih tapi sudah tak
relakan
Kepuasan klien terhadap status dan posisinya dalam keluarga: puas.
b. Peran
Tanggapan klien terhadap perannya: senang.
Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan perannya: sanggup.
Kepuasan klien melaksanakan perannya: puas.
c. Ideal diri/Harapan
Harapan klien terhadap:
Tugas/pekerjaan: dapat melakukan pekerjaan seperti biasa (sebagai isteri).
Harapan klien terhadap penyakit yang sedang dideritanya: Klien berharap
agar segera dilakukan tindakan dan operasi biar cepat sembuh.
Lainnya: klien menganggap apabila tumornya diangkat dengan operasi
maka ia akan sembuh total.
i. Harga diri
Tanggapan klien terhadap harga dirinya: sedang.
Sosial/Interaksi
Hubungan dengan klien: dalam keluarga baik.
Dukungan keluarga : aktif.
Dukungan kelompok/teman/masyarakat: kurang.
Reaksi saat interaksi : kontak mata.
k. Spiritual
Konsep tentang penguasa kehidupan: Allah.
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini: sholat.
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama
yang diharapkan saat ini: lewat ibadah.
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama: tidak ada.
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: klien
mempercayainya.
Persepsi terhadap penyebab penyakit: sebagai cobaan/peringatan.
IV Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium tanggal 22-02-2002:
- Leukosit : 11 x 1000/UL
- Hb : 12,7 g/dl.
- PCV : 39,6%
- Trombosit : 517 x 1000/UL
- Albumin : 2,32 g/dl.
- LED : 100 mm/jam.
b.Pemeriksaan radiology
- Thorax AP (tanggal 13-02-2002), gambaran massa besar di soft tissue
hemithoraks kiri (mammae kiri)
- USG Abdomen (28-02-2002), tak ada metastase pada liver, gall bladder,
pankreatik/lien, ren kanan dan kiri.
c. Pemeriksaan mikrobiologi
- dilakukan pemeriksaan Biopsi-PA- tanggal 18-02-2002 hasil tanggal 26-
02-2002, didapatkan adenoma tanpa keganasan.
IV. Penatalaksanaan
a. Perawatan
- Pendidikan kesehatan (penyakit, penatalaksanaan, operasi/lainnya,
prognosis)
- Support sistem
- Mobilisasi
- Makan dan minum cukup
- Perawatan luka 2 kali sehari dengan kompres BWC
b. Medis
- infuse RL : D5% = 2;2
- Injeksi ampicillin 3x1 gr
- Rencana operasi wide excition
V. Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
S:
- Klien menanyakan bagaimana dengan Situasi krisis (kanker) Cemas
penyakitnya apakah perlu dioperasi atau
tindakan lainnya.
- Kalau operasi, kapan operasinya
dilaksanakan, karena biaya selama
menunggu jadwal operasi semakin menipis
(klien peserta JPS)
- Klien belum mempunyai pengalaman
tentang operasi
- Klien mengatakan merasa lemah
O:
- Operasi tanggal 18-02-2002 tindakan biopsy
untuk pemeriksaan PA.
- Klien tampak kelelahan, kurang perhatian
- Mata klien tampak cekung dan pandangan
seperti kosong dan tertegun
- Klien tampak berkeringaan saat interview,
muka tegang
S:
- Klien berpikir bahwa dengan operasi Kurangnya informasi & Pengetahuan
maka benjolan bias hilang dia pasti sembuh keterbatasan kognitif tentang pe-
total. nyakit, prog-
O: nosis & pe-
- Pendidikan klien SD tidak sampai tamat. ngobatan
- Klien selalu ber-tanya tentang penyakit
& jadwal operasinya.
- Klien merasa tidak diperhatikan/tidak
diobati.
S
- KLien mengatakan infusnya dicabut
karena tak bisa jalan. Dan akan diganti
setelah dibelikan alatnya.
- Klien mengatakan bahwa makan yang
diberikan dari rumah sakit dihabiskan itu
juga masih nambah dari makanan yang
dibelinya
- Klien merasa dirinya lemah dan
kekuatan berkurang karena berat pada
mammae kirinya
- Klien mengatakan selam ini belum
pernah mual dan muntah
O
- Kadar labumin, 2,32 gr/dl
- Mata agak cekung, mukosa kering, tensi
11o/70 mmHg, Hb 12,7 gr/dl
- BB 45 kg, TB 150 cm Ulkus pada mammae kiri
- Kembung (-), Bising usus normal Integritas kulit
S
- Luka mulai 6 bulan yang lalu
- Ada luka bekas bipsi pada mammae kiri
tanggal 18-02-2002
- Luka lebar dan tak sembuh-sembuh
O
- disintegritas kulit pada mammae sebelah
kiri sebesar 10x10 cm
- PErawatan luka 2 kali sehari dengan
kompres BWC
- Luka bekas biopsy dengan panjang 6 cm
dengan 5 jahitan side. Kelemahan, benjolan
- Luka basah, pus minimal, nyeri dan yang membesar pada mobilisasi
perih (-) mammae kiri
S
- KLien mengatakan hanya bias
terlentang dan miring ke kiri saja karena
merasa berat dengan benjolan mammae
- Klien mengatakan untuk keperluan
berak dan kencing dilakukan di tempat tidur Paparan luka yang lebar infeksi
kadang di kamar mandi bila
digendong/digotong.
O
- benjolan mammae sebelah kiri sebesar
2x25x20 cm
- Klien dalam melakukan gerak duduk,
minta bantuan
S
- luka sejak 6 bulan yang lalu dan tidak
sembuh-sembuh
- keluahan panas badan (-), hangat
O
- Leukosit 11 x 10e9 /Ui
- Luka/ulkus yang lebar 10x10 merah,
campur nanah, bau (-)
- Perawatan luka 2 kali sehari dengan
BWC dan dipupuri dengan gerusan
metronidazol
B. PERENCANAAN
a. Infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya
pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun
Tujuan :
- Klien mampu mengidentifikasi dan berpartisipasi
dalam tindakan pecegahan infeksi yang lebih luas
- Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi lebih luas
(suhu 36-37,5oC), dan penyembuhan luka primer
- Leukosit 6-10 x 10e9/UI
INTERVENSI RASIONAL
a. Cuci tangan sebelum melakukan a. Mencegah terjadinya infeksi silang.
tindakan.
b. Anjurkan klien dan keluarga ikut b. Menurunkan/mengurangi adanya organisme
menjaga personal hygine klien dan hidup.
lingkungan dengan baik.
c. Monitor temperatur. c. Peningkatan suhu merupakan tanda
terjadinya infeksi.
d. Observasi semua sistem untuk d. Mencegah/mengurangi terjadinya resiko
melihat tanda-tanda infeksi dan infeksi.
tingkatkan daya tahan tubuh klien
dengan makan dan minum cukup NS
TKTP dan air >1500 cc
e. Hindarkan/batasi prosedur invasif e. Mencegah terjadinya infeksi.
dan jaga aseptik prosedur.
f. Kolaboratif f. Segera dapat diketahui apabila terjadi
- Monitor CBC, WBC, infeksi. Adanya indikasi yang jelas sehingga
granulosit, platelets. antibiotik yang diberikan dapat mengatasi
- Berikan antibiotik bila organisme penyebab infeksi.
diindikasikan (ampicillin 3 x 1
gr)
f. Anjurkan untuk
mengembangkan interaksi dengan
support system.
INTERVENSI RASIONAL
a. Kontak dengan klien sering dan a. Perasaan empatik dan perhatian untuk
perlakukan klien dengan hangat dan siap membantu klien dalam mengatasi
sikap positif. permasalahan yang ada.
b. Berikan dorongan pada klien untuk b. Perasaan yang diungkapakan pada
mengekpresikan perasaan dan pikiran orang yang dipercaya akan membuat
tentang kondisi, kemajuan, prognose, perasaan lega dan tidak tekanan batin.
sisem pendukung dan pengobatan.
c. Berikan informasi yang dapat
dipercaya dan klarifikasi setiap c. Informasi yang akurat memberikan
mispersepsi tentang penyakitnya. masukan dan instropeksi diri dalam
d. Bantu klien mengidentifikasi potensial menerima dirinya.
kesempatan untuk hidup mandiri d. Ektulisasi diri dibutuhkan bagi klien
melewati hidup dengan kanker, dengan kaneker.
meliputi hubungan interpersonal,
peningkatan pengetahuan, kekuatan
pribadi dan pengertian serta
perkembangan spiritual dan moral.
e. Monitor respon negatif terhadap
perubahan penampilan (menyangkal
perubahan, penurunan kemampuan e. Respon klien yang negatfi diperlukan
merawat diri, isolasi sosial, penolakan bantuan baik fisik mapun psikis-moral
untuk mendiskusikan masa depan. untuk memenuhi kebutuhan sejhri-sehari.
f. Bantu dalam penatalaksanaan alopesia
sesuai dengan kebutuhan.
g. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
yang terkait untuk tindakan konseling f. Dampak dari pada chemoterapi perlu
secara profesional. adanya penjelasan dan perawatan rambut
g. Konseling kesehatan secara bersama
akan lebih lebih efektif.
C. IMPLEMENTASI
TGL/DX JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
25/2/2002 08.30 a. Mencuci tangan S
Dx 1 dan memnggunakan hands scoen bila Klien mampu meng-
identifikasi tanda-tanda
akan melakukan tindakan perawatan
infeksi lanjut (pans badan,
luka aseptic dan antiseptic dengan nyeri, nanah, dan gangguan
istirahat) dan berpartisipasi
menaburi gerusan obat metronidazole
dalam tindakan pecegahan
sebanyak 3 bungkus dan ditutup in-feksi yang lebih luas
(menjaga kebersihan TT
dengan kasa.
dan lingkungan terutama
09.00 b. Mengobservasi sekitar luka)
O
semua sistem untuk melihat tanda-
Tidak menunjukkan tanda-
tanda infeksi dan tingkatkan daya
tanda infeksi lebih luas
tahan tubuh klien dengan makan dan
(suhu 36,8oC), dan
minum cukup (NS TKTP dan air
penyembuhan luka dari
09.15 >1500 cc)
tepi, nanah minimal, luka
c. Melakukan
merah, nekroting.
Kolaboratif dalam memerikan
A.
12.00 antibiotik ampicillin 1 gr per IV Masalah tetap
d. Menganjurkan P
klien dan keluarga ikut menjaga Lanjutkan intervensi
personal hygine klien dan lingkungan a,b,c,d,e,dan f.
dengan baik. I
e. Memonitor Melanjutkan Intervensi
o
temperature suhu 37,2 C sesuai rencana
f. Mengurangi/bata
si prosedur invasif dan jaga aseptik S
prosedur. Klien dapat mengurangi
rasa cemasnya dengan
diajak ngobrol
Klien menunjukkan koping
yang efektif serta mampu
berpartisipasi dalam
pengobatan dan tindakan
Dx. 2 08.00 O
Klien tampak rileks dan
a. Mempertahankan kontak dengan dapat melihat dirinya
klien, bicara dan sentuhlah dengan secara obyektif.
wajar dan menjelaskan kontrak yang Skala cemas ringan,
akan dilakukan pada klien dan keringat (+), nadi 88
keluarganya kali/menit
08.15 b. Mengatur lingkungan yang tenang A
dan nyaman. Masalah teratasi sebagian
c. Memberikan informasi tentang P
penyakit, penatalaksanaan, prognosis Lanjutkan intervensi c,d,e,f
secara akurat. I
- Tindakan pada penyakitnya Melanjutkan Intervensi
berupa biopsy dilakukan untuk
mengidentifikasi penyakitnya.
- Bila ada hasil dapat
dilakukan tindakan operasi,
09.30 radiasi atau kemoterapi
d. Memberi kesempatan pada klien S
untuk mengekspresikan rasa marah, Klien mengatakan bahwa
takut, konfrontasi. Beri informasi setiap hari dirawat luka 2
dengan emosi wajar dan ekspresi kali
yang sesuai. O
e. Memonitor koping yang tidak efektif Klien dapat meng-
seperti kurang interaksi sosial, identifikasi intervensi yang
ketidak berdayaan dll. berhubungan dengan
11.00 f. Menganjurkan dan melibatkan kondisi spesifik
keluarganya untuk mengembangkan pencegahan komplikasi
interaksi dengan support system. dan percepatan
penyembuhan .
Luka merah 10x10, pus
Dx. 3 09.15 a. Memonitor perkembangan integritas sedikit, nekroting (+) 5x5
kulit untuk melihat adanya efek A.
pengobatan yang telah diberikan, dan Masalah belum teratasi
mengamati penyembuhan luka serta P
tanda infeksi Lanjutkan intervensi
10.00 b. Melakukan perawatan luka secara a,b,c,d
aseptic dan antiseptic 2 kali sehari I
dengan kompres BWC tertutup, dan Melanjutkan intervensi
ditaburi gerosan obat metronidazole
sebanyak 3 bungkus.
c. Melakukan kolaborasi dalam
pemberian injeksi Ampicillin 1 gr per
IV
d. Menganjurkan klien untuk tidak
menggaruk bagian yang gatal.
e. menganjurkan klien untuk mengubah
posisi klien secara teratur.ke kiri dan
terlentang 2 jam sekali
S
Klien mengatakan bahwa setiap hari tetap dirawat luka 2 kali
Klien mengatakan masih merasa berat membawa dirinya untuk duduk
14.30 apaligi berjalan
O
Klien dapat berpatisipasi dalam tindakan rawat luka
Luka merah 10x10, pus sedikit, nekroting (+) 5x5, luka bekas biopsy
membuka 1 cm dan panjang 5 cm terpapat pus dan nekroting
Peradarahan (-)
A.
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi a,b,c,d
I
17.00 Melanjutkan intervensi
OPERASI
CHEMOTERAPI
RADIASI