SEKOLAH

SEKOLAH TINGGI
TINGGI ILMU
ILMU KESEHATAN
KESEHATAN (STIKES)
(STIKES) MATARAM
MATARAM
AKREDITASI
AKREDITASI INSTITUSI
INSTITUSI NO. 0038/SK/BAN-PT/AKRED/PT/I/2016
NO. 0038/SK/BAN-PT/AKRED/PT/I/201 6

PROGRAM
PROGRAM STUDI
STUDI PROFESI
PROFESI NERS
NERS

BIODATA
Nomor
Nomor SK UKNI STIKES MATARAM
SK :: 0633/LAM-PTKes/Akr/Pro/VI/2016
0633/LAM-PTKes/Akr/Pro/VI/2016
MOHON DIISI DENGAN HURUF CETAK
MAHASISWA Biodata
NPM / NIM
NAMA
JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
EMAIL (yg Aktif)
TELEPON / HP (yg
aktif)
AGAMA
NO.KTP
ALAMAT
Jalan
RT
RW
Dusun
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten
Propinsi
Kode Pos
ORANG TUA
MAHASISWA
Ayah
Nama
Tanggal Lahir
Pendidikan
Pekerjaan
Ibu
Nama
Tanggal Lahir
Pendidikan
Pekerjaan
INSTITUSI
PENDIDIKAN NERS
NO. IJAZAH NERS
JUMLAH SKS NERS
JENIS UJIAN UJIAN TRY OUT
RETAKER 0 1 2 3 4 5 6
7
PERIODE UJIAN BULAN......................................TAHUN....................
............

Mataram,
_________20______
Mahasiswa,

ttd
(_____________________________)

YANG DILAMPIRKAN :
1. Pas foto ukuran 3x4 latar merah (2 lembar) dituliskan nama
2. FC. Ijazah dan transkrip nilai Ners
3. FC. KTP
4. FC. KK
5. Biaya pendaftaran Rp.300.000,-