BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Tuntutan masyarakat untuk mendapatkan pelayanan keperawatan yang

profesional merupakan agenda terpenting pelayanan kesehatan. Untuk mewujudkan
pelayanan yang optimal, dibutuhkan tenaga perawat yang profesional.
Profesionalisme perawat dalam bekerja dapat dilihat dari asuhan keperawatan yang
diberikan kepada klien yang dirawatnya.Perawat perlu mendokumentasikan segala
bentuk asuhan keperawatan yang diberikan melalui pencatatan atau
pendokumentasian.Hal ini dilakukan sebagai bentuk tanggung jawab perawat
terhadap klien yang dirawatnya.Di negara maju, sistem pendokumentasian asuhan
keperawatan dibuat seiring dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan tekhnologi
serta dilakukan secara profesional.Namun di beberapa negara berkembang, seperti
rumah sakit di Indonesia hanya beberapa gelintir rumah sakit saja yang telah
memiliki sistem informasi rumah sakit.Pendokumentasian asuhan keperawatan
banyak dilakukan secara manual, membutuhkan banyak waktu, ketelitian dan
ketelatenan. Untuk membangun sistem informasi berbasis teknologi komputer,
rumah sakit harus mengeluarkan dana yang tidak sedikit. Selain dana, dibutuhkan
pula sumber daya manusia yang profesional untuk mengoperasikan sistem tersebut.

Rumah sakit merupakan suatu organisasi yang dibentuk akibat tuntutan

masyarakat yang mulai menyadari pentingnya hidup sehat.Perawat sebagai sumber
daya manusia terbesar yang terdapat di pelayanan kesehatan, dalam hal ini rumah
dituntut untuk memberikan pelayanan yang optimal.Tuntutan tersebut bertambah
berat diikuti dengan perkembangan ilmu dan tekhnologi yang melesat dengan
pesatnya.Di era globalisasi, perawat dihadapkan pada tantangan pasar bebas dimana

1
kompetensi dan profesionalisme sangat dibutuhkan untuk tetap bertahan dalam dunia
pelayanan kesehatan.

Pelayanan keperawatan di rumah sakit merupakan bentuk pelayanan

kesehatan berkaitan dengan mutu, dimana faktor manusia merupakan faktor yang
menentukan. Selain itu pelayanan di rumah sakit juga berorientasi pelayanan kepada
pasien berdasarkan standar kualitas untuk memenuhi kebutuhan dan keinginan
pasien, sehingga pasien dapat memperoleh kepuasan yang akhirnya dapat
meningkatkan mutu pelayanan keperawatan. Pelayanan keperawatan yang bermutu,
memenuhi karakteristik proses keperawatan yaitu sistem terbuka dan fleksibel
terhadap kebutuhan pasien serta dinamis.Asuhan keperawatan dapat tergambar antara
lain pada dokumentasi proses keperawatan.

Studi literatur tentang pendokumentasian proses asuhan keperawatan, saat ini

sistem pendokumentasian masih banyak dilakukan secara manual. Apabila terjadi
kasus hukum, tulisan tangan sangat sulit dipertanggungjawabkan. Selain itu
pendokumentasian asuhan keperawatan secara manual membutuhkan waktu yang
lama dan sangat tidak efektif.Berdasarkan hal tersebut dibutuhkan analisa lebih
lanjut bagaimana pelaksanaan pendokumentasian proses asuhan keperawatan yang
dapat dilaksanakan oleh perawat dapat memenuhi tuntutan masyarakat terhadap
pelayanan keperawatan yang profesional.

B. RUMUSAN MASALAH

1. Apakah yang dimaksud dengan dokumentasi keperawatan ?

2. Apakah yang dimaksud dengan sistem dokumentasi keperawatan ?

3. Bagaimanakah teknik- teknik pencatatan dokumentasi keperawatan ?

4. Apakah yang dimaksud dengan standar dokumentasi keperawatan ?

2
 5. Apakah yang dimaksud dengan pelaporan ?

C. TUJUAN

1. Untuk mengetahui pengertian dari dokumentasi keperawatan.

2. Untuk mengetahui pengertian dari sistem dokumentasi keperawatan.

3. Untuk mengetahui teknik-teknik pencatatandokumentasi keperawatan.

4. Untuk mengetahui standar dokumentasi keperawatan.

5. Untuk mengetahui pengertian pelaporan.

D. MANFAAT

Mahasiswa mampu mengetahui atau menambah wawasan tentang

dokumentasi keperawatan dan sebagai sumber referensi.

3
 BAB II
PEMBAHASAN

A. PENGERTIAN DOKUMENTASI
Dokumentasi proses asuhan keperawatan merupakan tampilan perilaku
atau kinerja perawat pelaksanaan dalam memberikan proses asuhan
keperawatan kepada pasien selama pasien dirawat di rumah sakit. Kualitas
pendokumentasian keperawatan dapat dilihat dari kelengkapan dan keakuratan
menuliskan proses asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien, yang
meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan evaluasi.
Dokumentasi proses asuhan keperawatan berguna untuk memperkuat pola
pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian
dalam memberikan tindakan keperawatan. Bila terjadi suatu masalah yang
berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi
jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi proses asuhan
keperawatan diperlukan, dimana dokumentasi tersebut dapat dipergunakan
sebagai barang bukti di pengadilan.(Berman Snyder, Kozier, B. Erb, 2008).

B. SISTEM DOKUMENTASI
Sistem dokumentasi adalah keseluruhan format yang digunakan untuk
mencatat data, melaporkan data kondisi klien serta kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan untuk mencatat data. Untuk efisiensi dalam
mendokumentasian diperlukan protokol yang menjelaskan siapa yang berhak
melakukan pencatatan, dimana kelompok data akan dicatat, bagaimana
informasi akan dilaporkan (narasi, flow sheet dan grafik) dan kapan data harus
didokumentaskan.

4
 Tujuan utama sistem pendokumentasian adalah untuk mendapatkan
gambaran secara lengkap dan akurat informasi tentang pasien ke dalam suatu
organisasi data yang mudah untuk dibaca. Kemudahan mendapatkan data bagi
seluruh tim kesehatan akan memudahkan kualitas asuhan, penelitian dan
untuk keperluan pendidikan. Bagian-bagian sistem dokumentasi yaitu :
1. Elemen Sistem Dokumentasi
a. Berorientasi pada sumber. Fokus pada sumber informasi dan
urutan.
b. Berorientasi pada pengecualian. Focus pada kejadian abnormal
atau fakta (hasil observasi) yang pengecualian. Formatnya
biasanya terpisah. Umumnya digunakan format SOAP (Subjektif,
Objektif, Analisa, Planning).
c. Berorientasi pada proses. Focus pada proses. Model pencatatan
mengikuti alur proses keperawatan atau pencatatan berorientasi
pada masalah.
2. Sistem yang Umum Digunakan dan Formatnya
a. Dokumentasi yang berorientasi pada sumber dan format narasi
Pencatatan bentuk narasi merupakan system pencatatan
bentuk tradisional, lebih banyak digunakan dan fleksibel. Sistem
pencatatan bentuk narasi sangat tergantung pada cara setiap
individu yang mecatat.
b. Dokumentasi yang berorientasi pada masalah
Sistem pendokumentasian yang berorientasi pada masalah
merupakan suatu metoda mengorganisir data klien yang strukturnya
diidentifikasi sebagai masalah keperawatan atau medical.(Berman
Snyder, Kozier, B. Erb, 2010).
Menurut Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima
bentuk format yanglazimdigunakan:

1) Format Naratif

5
 Merupakan format yang dipakai untuk mencatat
perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi.
2) FormatSoapier
Format ini dapat digunakan pada catatan medic yang
berorientasi pada masalah (Problem Oriented Medical Record)
yang mencerminkan masalah yang diidentifikasi oleh semua
anggota tim perawat.FormatSoapierterdiridari :
S=DataSubjektif
Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang
dirasakan sendiri oleh pasien.
O= Data Objektif
Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan
diagnose keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi
dari pemeriksaan. Data info dapat diperoleh melalui wawancara,
observasi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic
laboratorium.
A = Pengakajian (Assesment)
Analisis data subjektif dan objektif dalam menetukan
masalah pasien.
P = Perencanaan
Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan datang
dari intervensi tindakan utnuk mencapai status kesehatan
optimal.
I = Intervensi
Tindakan yang dilakukan oleh perawat.
E = Evaluasi
Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang
diberikan.

R = Revisi
Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan
adanya respon pasien terhadap tindakan keperawatan

6
 merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau
modifikasi rencana asuhan keperawatan.

3) Format Fokus / DAR

Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan
perawatan dan terlihat pada rencana keperawatan. Kolom focus
dapat berisi : masalah pasien (data), tindakan (action), dan respon
(R).

4) Format DAE
Merupakan system dokumentasi dengan konstruksi data
tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnose keperawatan
diidentifikasi dalam catatan perawatan, terkait pada rencana
keperawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan perawat
dengansuatu diagnose keperawatan.
5) Catatan Perkembangan Ringkas
Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa
hal yang perlu diperhatikan antara lain :
a) Adanya perubahan kondisi pasien
b) Berkembangnya masalah baru
c) Pemecahan masalah lama
d) Respon pasien terhadap tindakan
e) Kesediaan pasien untuk belajar
f) Perubahan rencana keperawatan
g) Adanya abnormalitas atau kejadian yang tidak
diharapkan.

Petunjuk membuat catatan perkembangan :

a) Memulai catatan dengan melihat diagnose keperawatan
b) Masukkan seluruh pengkajian (objectif dan subjectif)
c) Dokumentasikan masalah baru dan masalah sudah teratasi
d) Identifikasi tindakan yang diberikan berdasarkan perencanaan
e) Catat hasil dari implementasi berdasarkan tujuan dan hasil yang
di harapkan.Catatan perkembangan yang dibuat dapat
menggunakan bentuk lembar alur (flow sheet) dan daftar check

7
 list. Dalam pelaksanaannya ada beberapa keuntungan dan
kerugian. Agar lembar alur dan daftar check list sesuai dengan
standar maka harus memenuhi syarat sebagai berikut :
f) Perhatikan dan ikuti petunjuk
g) Lengkapi format dengan menggunakan kunci
h) Gunakan tanda cek () atau (x) atau tanda (o) pada waktu
mengidentifikasi bahwa parameter tidak diobservasi/diintervensi.
Jangan tinggalkan lembar format dalam keadaan kosong. Tulis (o)
untuk mengidentifikasi bahwa parameter tidak diperlukan.

i) Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan

j) Pertahankan agar letak lembar alur tetap pada tempatnya
k) Beri tanda tangan dan nama jelas
l) Dokumentasikan waktu dan tanggal
m) Lembar alur dapat digunakan untuk mendokumentasikan :
(1) Aktifitassehari-hari
(2) Tanda-tanda vital
(3) Keseimbangan cairan
(4) Pengkajian kulit
(5) Gangguan system tubuh
(6) Pemantauan prosedur keperawatan
(7) Pemberian obat-obatan
Namun, dalam pembuatannya tidak terdapat standar yang baku.
Pendapat Aziz Alimul (2001) diatas juga mempunyai kesamaan
dengan apa yang dikemukakan oleh Nursalim (2001) yang
mengatakan bahwa ada 6 (enam) bentuk dokumentasi keperawatan
yang masing-masing model tersebut juga mempunyai kelebihan dan
kekurangan.
Enam model pendokumentasian tersebut adalah sebagai berikut :
a) SOR (Source Oriented Record)
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau
sumber yang mengelola pencatatan. Catatan berorientasi pada
sumber yang terdiri dari 5 komponen :
(1) Lembar penerimaan berisi biodata
(2) Lembar order dokter

8
 (3) Lembar riwayat medic
(4) Catatan perawat
(5) Laporan khusus
b) POR (Problem Oriented Record)
Model ini memusatkan data tentang klien disusun menurut
masalah klien. System ini mengintegrasikan semua data mengenai
masalah yang dikumpulkan oleh perawat, dokter, dan tim
kesehatan lainnya terdiri dari 4 komponen :
(1) Data dasar
(2) Daftar masalah
(3) Perencanaan awal
(4) Catatan perkembangan (progress note)
c) Progress Oriented Record (Catatan Berorientasi pada
perkembangan kemajuan)
Tiga jenis catatan perkembangan :
(1) Catatan perawatan (Nursing Note)
(2) Lembar alur (Floe Sheet)
(3) Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan (Discharge
Summary)
d) CBE (Charting by Exception)
Adalah system dokumentasi yang hanya mencata secara
naratif dan hasil penemuan yang menyimpang dari keadaan
normal (standar dari praktik keperawatan).

C. TEKNIK PENCATATAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN.

Dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu : Teknik Naratif dan Teknik
Flow sheet dan checklist. Teknik tersebut dapat di jelaskan sebagai berikut:
1. Naratif
Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisional dan dapat
bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang
fleksibel.Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari
dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada
sumber.Sumber atau asal dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja,

9
 atau dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan
informasi.Setiap narasumber memberikan, hasil observasinya,
menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini
mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologisnya.Biasanya
kebijakan institusi menggariskan siapa yang mencatat/melaporkan apa,
bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana.Ada lembaga
yang menetapkan bahwa setiap petugas kesehatan harus mencatat di
formulir yang telah dirancang khusus, misalnya catatan dokter, catatan
perawat atau fisioterapi atau petugas gizi. Ada juga institusi yang
membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas
kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan.Berhubung
sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga
dapat digunakan pada setiap kondisi klinis.Tidak adanya struktur yang
harus diakui memungkinkan perawat mendokumentasikan hasil
observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis.
Keuntungan dan kelemahan pedokumentasian secara naratif
a. Keuntungan catatan naratif :
Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara
berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan
Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut
gaya yang disukainya
Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah,
kejadian perubahan, intervensi, rekasi pasien dan outcomes
Kelemahan catatan naratif :
Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus,
tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti
Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh
catatan atau sebagian besar catatan tersebut
Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui
gambaran klinis pasien secara menyeluruh

10
 Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos
menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi
yang perlu dicatat setiap pasien
Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi
karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada
tempat yang sama
Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu

2. Flowsheet (bentuk grafik)

Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil
observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang
tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien tentang
tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat
badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan
pemberian obat. Flow sheet yang selain untuk mencatat vital sing
biasanya juga dipakai untuk catatan keseimbangan cairan dalam 24
jam, catatan pengobatan catatan harian tentang asuhan keperawatan.
Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk
mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah
mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang
terdapat pada flow sheet. Oleh karena itu flow sheet lebih sering
digunakan di unit gawat darurat, terutama data fisiologis.
Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan penemuan,
termasuk flowsheet instruksi dokter/perawat, grafik, catatan
pendidikan dan catatan pemulangan klien.Rangkaian informasi
dalam sistem pendekatan orientasi masalah.Catatan ini dirancang
dengan format khusus pendokumentasian informasi mengenai setiap
nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar.Flowsheet sendiri
berisi hasil observasi dan tindakan tertentu.Beragam format mungkin

11
 digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar masalah,
flowsheet dan catatan perkembangan adalah syarat minimal untuk
dokumentasi pasien yang adekuat/memadai.

3. Checklist
Suatu format pengkajian yang sudah dibuat dengan
pertimbang-pertimbangan dari standar dokumentasi keperawatan
sehingga memudahkan perawat untuk mengisi dokumentasi
keperawatan, karena hanya tinggal mengisi item yang sesuai dengan
keadaan pasien dengan mencentang.Jika harus mengisi angka
itupun sangat ringkas misal pada datavital sign.
Keuntungan model flowsheet dan checklist :
Mudah dalam pengisian dan lebih cepat
Alur sudah ada tinggal mengisikan dan tidak terputus-putus
Mudah dalam mencari informasi per item pengkajian dan
catatatan lain
Kelemahan model ini adalah :
Tidak dapat menjabarkan pengkajian sesuai yang kita inginkan
Harus mengikuti alur dalam pengisian flowsheet dan checklist.

D. STANDAR DOKUMENTASI
1. Pentingnya Standar Dokumentasi
Standar diartikan sebagai ukuran atau model terhadap sesuatu yang
hampir sama. Model tersebut mencakup kualitas, karakteristik properties, dan
performance yang diharapkan dalam suatu tindakan, pelayanan dan seluruh
komponen yang terlibat. Nilai suatu standar ditentukan oleh adanya pemakaian
konstitensi dan evaluasi. Standar keperawatan adalah suatu pernyataan yang
menjelaskan kualitas, karakteristik, properti, atau performance yang diharapkan
terhadap beberapa aspek praktik keperawatan.

12
 Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi sebagai petunjuk dan
arah terhadap penyimpanan dan teknik pencatatan yang benar. Oleh karena itu
standar harus dipahami oleh teman sejawat dan tenaga kesehatan profesional
lainnya, termasuk tim akreditasi. Siapa saja yang membutuhkan catatan
keperawatan yang akurat dan informasi yang bermanfaat mempunyai hak terhadap
dokumentasi tersebut sesuai dengan standar yang berlaku. Jika standar dapat
diobservasi, perawat, pekerja, dan pasien akan dihargai dan dilindungi dari
kesalahan (misconduct).
Karakteristik umum bagi semua standar secara Karakteristik umum terhadap standar
menyeluruh keperawatan
1.Didasarkan pada definisi keperawatan
1. Dibentuk oleh penguasa yang sudah
dan proses keperawatan yang sudah
diakui.
ditentukan.
2.Diaplikasikan terhadap semua perawatan
2. Mendefinisikan suatu tingkat kualitas
praktik dalam sistem pelayanan kesehatan
atau pelaksanaan yang sesuai terhadap
tujuan yang spesifik.
3.Petunjuk tindakan keperawatan
3. Menjelaskan keamanan minimum sikap
praktek.
4.Dapat dipertahankan dan promosi
4. Dinyatakan dengan istilah yang rasional
kesehatan yang optimal.
jelas, dan mencakup secara luas.
5.Bahasanya bermakna dan dimengerti
5. Dinyatakan dengan istilah yang rasional-
oleh perawat yang melaksanakan standar
jelas, dan mencakup secara luas.
tersebut. Dapat diperoleh siapa saja yang
Dipublikasikan untuk pertimbangan
memerlukan.
terhadap hal-hal yang perlu
diperhatikan.

13
2. Standar Tanggung Jawab Individu Profesional
Pelaksanaan standar dapat dicapai pada tingkat individu. Untuk individu
perawat berarti menunjukan adanya tanggung jawab terhadap dokumentasi praktik
keperawatan dalam konteks proses keperawatan. Dengan mengasumsikan
tanggung jawab dan mutu kerja yang baik dalam praktik keperawatan, termasuk
didalamnya dokumentasi terhadap tindakan independen dan interdependen.
Keikutsertaan dalam melaksanakan kode(seperti kode ANA) bagian
perawat menunjukkan adanya tanggung jawab. Kode ini memberikan pedoman
bagi individu praktisi sehingga tanggung jawab terhadap individu pasien dan
masyarakat dapat dipenuhi.
3. Standar Individual Profesional Accountability
Standar individual profesional accountability yaitu menggambarkan
tanggung jawab perawat dalam pendokumentasian praktik keperawatan
berdasarkan proses keperawatan. Tanggung jawab untuk bekerja yang terbaik
dalam praktik keperawatan meliputi kegiatan dokumentasi yang independen dan
interpenden.
Sepuluh Standar Tindakan Keperawatan (dari ANA, 1973)
Perawat mempunyai tanggung jawab :
a. Memberi pelayanan dengan menghargai klien sebagai makhluk hidup.
b. Melindungi hak pasien (privacy)
c. Mempertahankan kompetensi dalam tindakan keperawatan dan mengenal
pasien serta menerima tanggung jawab pribadi terhadap tindakannya.
d. Melindungi pasien jika tindakan dan keselamatannya diakibatkan oleh orang
lain yang tid ak kompeten,tidak etik,dan ilegal.
e. Menggunakan kemampuan individu sebagai kriteria untuk menerima
tanggung jawab dan pelimpahan tugas dalam tindakan keperawatan kepada
tenaga kesehatan lainnya.
f. Partisipasi dalam kegiatan riset jika hak reponden dilindungi.
g. Partisipasi dalam kegiatan profesi keperawatan untuk meningkatkan standar
praktik pelayanan keperawatan dan pendidikan.

14
 h. Meningkatkan dan mempertahankan kualitas keperawatan tenaga perawat
lainnya dengan partisipasi dalam kegiatan profesi.
i. Mempromosikan kesehatan dengan bekerja sama terhadap masyarakat dan
tenaga kesehatan lainnya.
j. Menolak untuk memberikan persetujuan untuk promosi atau menjual produk
komersial, pelayanan atau hiburan lainnya.

1) Lingkup Kegiatan Independen

Tanggung jawab perawat yang independen dalam kegiatan dokumentasi, meliputi:
a) Menjaga akurasi, terhadap catatan pelayanan keperawatan, bersama dengan
data dan hasil memonitor, observasi, dan evaluasi status kesehatan klien,
supaya dokumentasi tetap konsisten dengan program dokter dan tindakan
keperawatan.
b) Mencatat semua tindakan keperawatan yang digunakan untuk mengurangi
atau mencegah resiko pasien dan mempertahankan keselamatan.
c) Mencatat semua tindakan keperawatan pasien. Perawat merespon terhadap
situasi klinis dan menentukan rencana tindakan selanjutnya. Respon respon
tersebut termasuk penilaian mengenai pemberian pengobatan, tindakan
keperawatan untuk memberi istirahat yang nyaman, rencana untuk pendidikan
klien, penentuan tingkat perawatan diri, dan penilaian tentang hasil konsultasi
dengan tim kesehatan lainnya.
d) Mencatat semua komponen proses keperawatan sesuai dengan waktu
pelaksanaannya. Komponen komponen ini termasuk pengkajian ulang,
diagnosa keperawatan, rencana tindakan modifikasi tujuan, dan catatan
pengajaran klien.

2) Lingkup Tindakan Interdependen

Kegiatan interdependen merupakan aktivitas keperawatan, yang
dilakukan secara tim dengan profesi kesehatan lainnya. Pengetahuan,
keterampilan dan fokus praktik keperawatan merupakan aktivitas yang
interdependen. Dokumentasi dari segmen keseluruhan rencana medis yang

15
 diawali oleh departemen departemen lain (seperti farmasi atau bank darah)
tetapi dilakukan oleh perawat.
Selama kegiatan interdependen, perawat membuat rencana keperawatan
dengan anggota tim kesehatan lain (dokter, farmasi,ahli gizi,fisioterapis).
Catatan keperawatan perlu merefleksikan gambaran dimana suatu proses
dilaksanakan. Pada tahap ini penting untuk melakukan pendokumentasian
alasan alasan penghapussuatu kegiatan.Kegiatan keperawatan independen
memerlukan suatu bukti yang terdokumenter dimana tatanan atau petunjuk
medis dihubungkan denga aktivitas aktivitas keperawatan yang memerlukan
adanya program medis khusus untuk pengobatan yang diberikan,
penanganan, prosedur, tes/pemeriksaan lain,masuk rumah sakit, rujukan,
ataupun pemulangan klien.Kegiatan kegiatan dokumentasi interdependen :
Contoh contoh program medis atau rekomendasi tim kesehatan lainnya,
perawat harus mendokumentasian didalamnya meliputi : tanda tanda vital,
penghisapan sekret, perawatan tracheostomy, pengaturan posisi, informasi
dari rekaman cardia, pacemaker, dukungan, pemberian enema, pengobatan
iritasi atau aktivitas interdependen lainnya. Pembuatan rencana keperawatan
menggabungkan sutau gambaran aktivitas atau prosedur yang
melengkapi/tidak respon klien. Dokumentasi pasien masuk dan rencana
pemulangan dilakukan sesuai dengan program dokter.

4. Standar Tanggung Jawab Profesi Keperawatan

Penentuan suatu standar dan petunjuk pelaksanaan dan standar dokumentasi
keperawatan merupakan fungsi suatu organisasi keperawatan. Suatu profesi, jika
telah menentukan suatu standar, menandakan adanya suatu komitmen terhadap
penerapan tindakan yang konsisten dalam problem solving proses.Perawat
mempunyai suatu keahlian tertentu untuk mengidentifikasi, mengartikan,
memberikan rekomendasi, dan memvalidasi suatu standar yang bermanfaat. Hal
ini sangat sesuai bahwa profesi keperawatan, dalam melakukan kolaborasi dengan

16
 tenaga kesehatan lainnya, mempunyai peran yang penting dalam menentukan
suatu standar keperawatan.
Tanggung jawab profesi keperawatan dalam pendokumentasian keperawatan,
meliputi :
a. Menggunakan standar untuk mencatat dan penyimpanan
b. Memberi masukan sebagai suatu code
c. Menggunakan kebijaksanaan tenaga keperawatan untuk pencatatan.
d. Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan praktik keperawatan dan
multi disiplin profesi keperawatan.
e. Memprioritaskan masalah dan kebutuhan klien.
f. Memenuhi permintaan kelompok; tim akreditasidan pemakai/masyarakat

5. Standar Disusun Oleh Pelayanan Kesehatan

Standar dokumetasi pada bagian depan adalah penyimpulan pencatatan
berdasarkan institusi pelayanan kesehatan. Standar tersebut meliputi
kebijaksanaan, prosedur dan pelaksanaan standar serta kriteria kualifikasi
pernyataan tulisan. Apabila kebijaksanaan sudah tertulis kepada staf, maka semua
pendokumentasian harus mengacu pada standar tersebut. Isi kebijaksanaan dan
prosedur meliputi pedomanumum dan khusus yang diharapkan dalam
dokumentasi. Harapan tersebut mencakup :
a.Isi setiap data masuk, meliputi tanggal, waktu, aspek legal, judul dan
identifikasi individu/perawat.
b.Penggunaan singkatan dan simbol yang disepakati.
c.Prosedur koreksi jika ada keselahan.
d.Orang yang berwenang untuk memasukan data pada pencatatan klien.
e.Prosedur untuk koreksi dokumentasi.
f. Prosedur untuk pencatatan perintah verbal
g.Tanggal pencatatan
h.Akses terhadap pencatatan klien
i. Penggunaan formulir standar
j. Prosedur untuk pencatatan tindakan pengobatan.
Contoh Perbedaan Standar Kebijakan dan Prosedur :
Standar Kebijakan :

17
 Perawat akan menuliskan tindakan pengobatan dan akan menandatangani
pada bagian tempat yang tersedia.
Standar Prosedur :
Jika ada kesalahan harus ditandai dengan dicoret pada kata yang salah,
kemudian dituliskan kata yang benar.(Berman Snyder, Kozier, B. Erb, 2010)

E. PELAPORAN

1. Tujuan Pelaporan
Tujuan pelaporan adalah menyampaikan informasi spesifik pada seseorang
ataupun kelompok orang. Laporan, apakah lisan atau tulisan, harus singkat, yang
mencakup informasi yang berhubungan, tetapi bukan detail yang tidak berhubungan.
Selain laporan pergantian sip dan laporan telepon, pelaporan juga dapat mencakup
pencapaian informasi atau ide dengan rekan sejawat dan profesional kesehaan lain
tentang beberapa aspek perawatan klien. Contohnya meliputi konferensi rencana
perawat dan ronde keperawatan`

2. Macam-Macam Laporan
a. Laporan Pergantian Sip
Laporan pergaantian sip adalah laporan yang diberikan kepada semua
perawat pada sip berikutnya. Tujuannya adalah memberikan kontinuitas asuhan
kepada klien dengan memberikan pemberi asuhan yang baru ringkasan cepat
tentang kebutuhan klien dan detail keperawatan yang akan diberikan.
Laporan pergantian sip dapat berupa tulisan atau diberikan melalui lisan,
baik melalui pertukaran langsung atau pencatatan audio tape. Laporan langsung
memungkinkan pendengar untuk mengajukan pertanyaan selama pelaporan,
laporan tertulis dan laporan tape rekorder sering kali lebih singkat dan tidak

18
memakan waktu. Laporan kadang kala diberikan disamping tempat tidur dan klien
juga perawat dapat berpartisipasi dalam pertukaran informasi.

b. Laporan Lewat Telepon

Profesional kesehatan sering kali melaporkan tentang klien melalui
telepon. Perawat menginformasikan dokter tentang perubahan kondisi klien; ahli
rediologi melaporkan hasil pemeriksaan sinar-x; perawat mungkin melaporkan
kepada perawat di unit lain tentang klien yang dipindahkan.
Perawat yang menerima laporan telepon harus mendokumentasikan tanggal
dan waktu, nama orang yang diberikan informasi, dan subjek informasi yang
diterima, serta menandatangani notasi. Misalnya : 6/6/03 30:35 GL Messina,
teknisi laboratorium, melaporkan melalui telepon bahwa hematokrit Ny. Sara
Ames adalah 39/100 ml._B. Ireland RN
Jika ada keraguan tentang informasi yang diberikan melali telepon, orang
yang menerima informasi harus mengulangi informasi kembali kepada pengirim
untuk memastikan akurasi. Ketika memberikan laporan telepon kepada dokter,
penting sekali perawat menyampaikan laporan dengan singkat dan akurat. Mulai
dengan nama dan hubungan dengan klien (mis., Ini Jana Gomez, RN; saya
menghubungi terkait dengan pasien Anda, Dorothy Mendes. Saya perawatnya
pada sip pukul 19.00 sampai 07.00).
Laporan telepon biasanya mencakup nama klien dan diagnosis medis,
perubahan dalam pengkajian keperawatan, tanda-tanda vital yang berhubungan
dengan tanda-tanda vital dasar, data laboratorium yang signifikan, dan intervensi
keperawatan yang berhubungan. Perawat harus menyiapkan catatan klien untuk
memberikan informasi lebih lanjut kepada dokter.
Setelah pelaporan, perawat harus mendokumentasikan tanggal, waktu, dan
isi berita. Misalnya :
Dorothy Mendes masuk rumah sakit pada pukul 12.00; mengeluh nyeri
seperti terbakar pada abdomen kuadran atas kanan. TD 120/80, N 100, P 20

19
saat masuk. Demorol 100 mg IM saat masuk. Pada pukul 15.15 sore TD 100/40,
N 120, P 30. Nyeri tidak berubah. Warna pucat dan diaforesis. Dilaporkan
melalui telepon kepada Dr. Burns pada pukul 14.10._TS Jones RN

c. Instruksi Lewat Telepon

Dokter sering kali memprogramkan suatu terapi(mis., obat) untuk klien
melalui telepon. Kebanyakan instansi memiliki kebijakan khusus tentang instruksi
lewat telepon. Banyak instansi hanya mengijinkan perawat terdaftar untuk
menerima instruksi lewat telepon.
Ketika dokter memberikan instruksi :
1) Tulis dan ulangi kembai instruksi tersebut kepada dokter untuk memastikan
akurasi
2) Tanyakan kepada dokter setiap instruksi yang ambigu, tidak lazim(mis., obat
dosis sangat tinggi), atau kontraindikasi dengan kondisi klien.
3) Tuliskan instruksi pada lembar instruksi dokter, yang menunjukan instruksi
sebagai instruksi verbal(VO) atau instruksi telepon(TO). Setelah instruksi
dituliskan pada lembar instruksi dokter, instruksi harus ditanda tangani oleh
dokter dalam periode waktu yang diatur oleh kebijakan instansi. Banyak
rumah sakit perawatan akut mengharuskan ini dilakukan dalam 24 jam.

d. Konferensi Rencana Asuhan

Konferensi rencana asuhan adalah pertemuan sekelompok perawat untuk
mendiskusikan kemungkinan solusi terhadap masalah tertentu seorang klien,
misalnya, ketidakmampuan untuk mengatasi perstiwa atau kemajuan kurang untuk
pencapaian tujuan. Konferensi rencana asuhan memberikan setiap perawat
kesempatan untuk memberikan opini tentang kemungkinan solusi masalah.
Profesional kesehatan lain mungkin diundang untuk menghadiri konferensi guna
memberikan keahlian mereka. Misalnya, petugas dinas sosial mungkin
mendiskusikan masalah keluarga dari anak yang luka bakar parah, atau ahli diet
mungkin mendiskusikan masalah diet klien penyandang diabetes.

20
 Konferensi rencana asuhan paling efektif ketika terbangun suasana yang
saling menghargai yakni, penerimaan tanpa menghakimi terhadap orang lain
walaupun nilai, opini, dan keyakinan mereka mungkin tampak berbeda. Perawat
harus menerima dan menghormati setiap kontribusi individu, mendengarkan
dengan pikiran terbuka tentang apa yang orang lain katakan walaupun tidak
sepakat. (Ermawati Dalami , 2011)

21
 BAB III
PENUTUP

A. SIMPULAN
Dokumentasi proses asuhan keperawatan merupakan tampilan perilaku
atau kinerja perawat pelaksanaan dalam memberikan proses asuhan keperawatan
kepada pasien selama pasien dirawat di rumah sakit. Sistem dokumentasi adalah
keseluruhan format yang digunakan untuk mencatat data, melaporkan data kondisi
klien serta kebijakan dan prosedur yang ditetapkan untuk mencatat data.Bagian-
bagian sistem dokumentasi yaitu Elemen Sistem Dokumentasi.

B. SARAN
Kita sebagai seorang perawat diharapkan mampu memahami tentang
dokumentasi keperawatan agar nantinya kita bisa menerapkan ilmu ini saat
membuat askep dan saat memberikan asuhan keperawatan kepada pasie

22
 DAFTAR PUSTAKA

Aditama, Tjandra Yoga. 2004. Manajemen Administrasi Rumah Sakit. Jakarta : UIP

Ali, Zaidin. 2001. Dasar Dasar Keperawatan Profesional. Jakarta : Widya Medika.

Berman.,Snyder.,Kozier.,Erb.,2008.Fundamental of Nursing : Concepts, Process, and

Practice, 8th edition.Pearson Prentice Hall.

Potter-Perry,2002. Fundamental of Nursing : Concepts, Process, and Practice, 4th

edition. Pearson Prentice Hall.

23