Anda di halaman 1dari 26

PENDAHULUAN

Thalassemia pertama kali dijelaskan oleh Cooley (1925) yang ditemukan pada orang
Amerika keturunan Italia. Penyakit ini ternyata banyak ditemukan di daerah mediterania dan
daerah sekitar khatulistiwa. Di Indonesia thalassemia merupakan penyakit terbanyak antara
golongan hemolitik dalam penyebab intrakorpuskuler.
Thalassemia merupakan salah satu kelainan genetik terbanyak di dunia dengan 1.67%
penduduk dunia sebagai pasiennya. Sekitar 7% penduduk dunia diduga carrier thalassemia,
dan sekitar 300.000 - 400.000 bayi lahir dengan kelainan ini setiap tahunnya. Frekuensi gen
thalassemia tertinggi di negara-negara tropis, namun dengan tingginya angka migrasi,
penyakit ini telah tersebar ke seluruh dunia. Di Indonesia, thalassemia merupakan penyakit
terbanyak di antara golongan anemia hemolitik dengan penyebab intrakorpuskuler. Data
rekam medis rawat jalan pusat Thalassemia Departemen Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit
Cipto Mangunkusumo (RSCM) menunjukkan bahwa sejak tahun 1993 hingga Juli 2007
terdapat 1.267 pasien thalassemia dengan penambahan 70-80 pasien baru setiap tahunnya.

PEMBAHASAN
1. Definisi Thalassemia
Thalassemia merupakan suatu kelainan yang ditandai dengan penurunan kecepatan atau
kemampuan produksi satu atau lebih rantai globin dan , ataupun rantai globin lainnya,
dapat menimbulkan penurunan produksi sebagian (parsial) atau menyeluruh (komplit) rantai
globin tersebut. Keadaan ini kemudian menimbulkan talasemia yang jenisnya sesuai dengan
rantai globin yang terganggu produksinya.1-5

2. Epidemiologi

Thalasemia dapat ditemukan di Eropa Selatan, Mediterania, Timur Tengah, dan Afrika
sampai dengan Asia Selatan, Asia Timur, dan Asia Tenggara termasuk Indonesia.4

Tabel 1. Sebaran jenis thalassemia

Jenis Thalassemia Peta Sebaran


Thalassemia- Sering: Mediterania, Timur Tengah, India,
Pakistan, Asia Tenggara, Rusia Selatan, Cina
Jarang: Afrika (kecuali Liberia dan di

1
beberapa bagian Afrika Utara)
Sporadik: di semua ras
Thalassemia Terentang dari Afrika ke Mediterania, Timur
Tengah, Asia Timur, Asia Tenggara
Hb Barts syndrome dan HbH disease
sebagian besar terbatas di populasi Asia
Tenggara dan Mediterania.

3. Etiologi

Thalassemia terjadi karena mutasi dari gen pembentuk protein globin yang penting dalam
pembentukan hemoglobin. Mutasi ini terjadi karena interaksi gen-gen kedua orang tua yang
kemudian diturunkan kepada anaknya. Keadaan thalassemia mengakibatkan produksi sel
darah merah menurun serta terjadi peningkatan destruksi sel darah merah yang kemudian
mengakibatkan terjadinya anemia.

4. Genotipe dan Fenotipe Talasemia

Untuk mengetahui lebih dalam mengenai talasemia yang merupakan penyakit yang
diturunkan dan dibawa oleh kedua gen orang tua, maka perlu dibahas mengenai genotip dan
fenotip dari thalassemia.4

4.1. Genotip dan Fenotip Thalassemia tipe

Individu normal memiliki dua alel gen globin , sehingga genotip thalassemia tipe
dapat muncul dalam bentuk heterozigot atau homozigot. Kedua bentuk genotip ini dapat
melahirkan berbagai bentuk fenotip thalassemia . Heterozigot talasemia- disebut sebagai
talasemia trait. Homozigot atau heterozigositas ganda disebut sebagai talasemia trait.
Homozigositas atau heterozigositas ganda talasemia disebut sebagai talasemia mayor.

Tabel 2. Genotip dan Fenotip Thalassemia

Bentuk Thalassemia Genotip Fenotip


Thalasemia-0 Thalassemia homozigot (0 Bervariasi (ringan-berat)
0)
Thalassemia-+ Mutasi gen bervariasi Bervariasi (ringan-berat)
heterozigot
Thalassemia-0 dan Heterozigot ganda: as

2
Thalassemia-+ 2 0 berbeda atau 2 +
berbeda
Atau 0 dan +

4.1.1. Thalassemia- 0 thalassemia-+, thalassemia homozigot dan heterozigot


thalassemia 0 ( zero thalassemia)

Thalassemia seperti ini dapat terjadi karena gen normal tidak diekspresikan atau bentuk
lebih jarang terjadi karena delesi gen. Pada thalassemia homozigot (0 0) rantai 0 tidak
diproduksi sama sekali dan hemoglobin A tidak dapat diproduksi sama sekali dan
hemoglobin A tidak dapat diproduksi (hemoglovin A adalah hemoglobin yang terbentuk dari
sepasang rantai globin dan sepasang rantai globin ).2

Pada thalassemia-+ ( plus thalassemia ) ekspresi gen menurun namun tidak


menghilang sama sekali, dengan demikian HbA tetap diproduksi walaupun akan menurun.
Hingga saat ini banyak ditemukan mutasi dari +-thalassemia dengan berat gangguan dalam
sintesis rantai yang bervariasi, hal juga mengakibatkan gejala yang ditimbulkan juga
bervariasi berat ringannya.

Thalassemia- dengan genotip yang homozigot juga menunjukkan fenotip yang


bervariasi, dari yang ringan sampai yang sangat berat. Thalassemia- heterozigot ganda dapat
memiliki dua gen thalassemia-+ atau thalassemia 0 yang berbeda atau dapat pula kombinasi
dari gen 0 atau gen +.4

4.1.2. Thalassemia- Trait

Thalassemia- trait mempunyai genotip berupa heterozigot thalassemia-, sering disebut juga
sebagai thalassemia minor. Fenotip kelainan ini sering kali asimptomatik.4

4.1.3. Thalassemia Mayor

Thalassemia mayor, dengan genotip homozigot atau heterozigot ganda thalassemia- ,


menunjukkan fenotip klinis berupa kelainan yang sangat berat dan penderita bergantung
sepenuhnya pada transfusi darah untuk memperpanjang usia.

4.1.4. Thalassemia Intermedia

3
Thalassemia intermedia menunjukkan fenotip klinis di antara thalassemia- mayor dan 0
minor. Penderita thalassemia -intermedia secara klinis dapat asimptomatik namun disaat
tertentu memerlukan transfusi darah. Transfusi darah pada thalassemia intermedia tidak
bertujuan untuk mempertahankan hidup. Thalassemia intermedia merupakan kelompok
kelainan yang heterogen dan mencakup:

Homozigot dan heterozigot ganda thalassemia- minor atau


Heterozigot thalassemia yang diperberat dengan faktor
pemberat genetik berupa triplikasi alfa baik dalam bentuk heterozigot maupun
homozigot.

Thalassemia dominan dikaitkan dengan fenotip klinis yang abnormal dari bentuk
heterozigot.

4.2. Genotip dan Fenotip Thalassemia

Thalassemia dikelompokkan dalam empat bentuk genotip dengan fenotip berbeda yang
akan dijabarkan dibawah ini :

4.2.1. Thalassemia 2 trait (-/)

Ditemukan delesi satu rantai (-), yang didapatkan dari salah satu orang tuanya.
Sedangkan rantai lainnya yang lengkap (), diwarisi dari pasangan orang tuanya
dengan rantai normal. Penderita kelainan ini merupakan pembawa fenotip yang
asimptomatik atau silent carrier state. Kelainan ini ditemukan pada 15-20% populasi
keturunan Afrika.

4.2.2. Thalassemia 1 trait (-/- atau /--)

Pada keadaan ini ditemukan delesi dua lokus. Delesi ini dapat berbentuk thalassemia-2 a
homozigot (-/-) atau thalassemia 1a heterozigot (/--). Fenotip thalassemia 1 trait
menyerupai fenotip thalassemia minor.

4.2.3. Hemoglobin H disease (--/-)

Pada penederita ditemukan delesi tiga lokus, berbentuk heterozigot ganda untuk
thalassemia 2 dan thalassemia 1 (--/). Fetus yang menderita keadaan ini dapat kita
temukan akumulasi beberapa rantai yang tidak berpasangan (unpaired chains).

4
Sedangkan pada orang dewasa yang menderita hemoglobin H akumulasi unpaired
chains lebih mudah larut dan akan membentuk tetramer 4,yang disebut Hbh. Hbh
membentuk sejumlah inklusi kecil di eritoblast tetapi tidak ditemukan pada eritrosit yang
sudah matang dan beredar di darah tepi. Delesi tiga loki ini memberikan fenotip yang
lebih berat. Fenotip HbH disese mirip dengan anemia hemolitik sedang-berat, namun
disertai dengan inefektivitas eritropoeisis yang lebih ringan.4

4.2.4. Hydrops Fetalis dengan Hb Barts (--/--)

Pada keadaan ini ditemukan delesi dari 4 loki. Pada keadaaan embrional sama sekali tidak
diprosuksi rantai globin . Keadaaan ini mkemudian akan mengakibatkan dibentuknya
rantai globin yang berlebihan dan membentuk tetramer globin 4, yang disebut Hb
Bartss. Tetramer ini mempunyai afinitas terhadap oksigen yang sangat tinggi, hal ini
mengakibatkan oksigen tidak dapat mencapai jaringan fetus, sehingga terjadi asfiksia
jaringan, edema (hydrops fetalis), gagal jantung kongestif dan meninggal dalam uterus.

Secara ringkas genotip dan fenotip dari berbagai mutasi gen pada thalassemia akan
dipersingkat dalam bentuk tabel di bawah ini:

Tabel 3. Genotip dan fenotip thalassemia

Bentuk talasemia Genotip Fenotip


Thalassemia-2- trait (-/) Asimptomatik
Thalassemia-1- trait: ( - / - ) Menyerupai thalassemia
Thalassemia 2a- ( / - - ) minor
homozigot
Thalassemia 1 a-
heterozigot
Hemoglobin H disease ( - - / -) Thalassemia intermedia
Hydrops fetalis dengan Hb ( - -/ - -) Hydrops fetalis
Barts meninggal in utero

5. Patogenesis Thalassemia

Seperti yang sudah diuraikan diatas talasemia merupakan kelainan yang disebabkan oleh
gangguan sintesis hemoglobin akibat mutasi di dalam atau dekat gen globin. Perubahan ini
diakibatkan adanya mutasi gen globin pada cluster atau globin berupa delesi atau non
delesi. Mutasi gen globin ini dapat mengakibatkan perubahan rantai globin atau globin.

5
Perubahan ini dapat berupa penurunan sintesis globin (rate of synthesis) atau hilangnya
kemampuan untuk mensintesis rantai globin tertentu. Walaupun saat ini telah lebih dari dua
ratus mutasi gen thalassemia ynag diidentifikasikan tetapi tidak jarang analisis DNA
thalassemia belum dapat ditentukan jenis mutasinya, keadaaan ini membuat terapi gen pada
kelainan thalassemia sukar untuk dilakukan.

6. Dasar Molekular Thalassemia


Saat ini sudah ditemukan banyak mutasi yang mengakibatkan kelainan thalassemia .
Hampir dari dua ratus mutasi gen yang terjadi pada thalassemia . Setiap kelompok mutasi
memiliki satu set mutasi thalassemia yang berbeda. Secara garis besar mutasi gen pada
thalassemian dibagi menjadi dua kelompok bentuk mutasi gen yakni bentuk delesi dan
nondelesi.
a. Delesi gen globin paling sedikit 17 delesi yang berbeda hanya dijumpai pada
thalassemia namun keadaan ini jaramg dan terisolasi, kecuali delesi 619-bp pada
ujung akhir 3 gen lebih sering ditemukan di populasi Sind dan Gujarat di
pakistan dan India. Delesi ini mencakup kurang lebih 50% alel thalassemia .
Bentuk homozigot delesi ini menghasilkan thalassemia 0 heterozigot delesi ini
menghasilkan peningkatan HbA2 dan HbF.
b. Mutasi non delesi globin ; mutasi non delesi terjadi karena gangguan pada proses
transkripsi, prosessing dan translasi atau berupa mutasi titik (point mutations).
Region promotor (promotor regions)
Mutasi transkripsional pada lokasi CAP (CAP sites, 5-untranslated region)
Mutasi prosesing RNA, intron-exon boundaries, polyadenilation signal (Poly A
signal), splice site consensus sequences, cryptic site in exons, crytic sites in
introns
Mutasi yang menyebabkan translasi abnormal RNA messenger, inisiasi
nonsense dan mutasi frameshift.
c. Bentuk mutasi lain: dapat dijumpai juga bentuk mutasi lain yang khas pada
thalassemia yang diwariskan secara dominan (dominantly inherited
thalassemias) varian globin yang tidak stabil (unstable globin variants),
thalassemia tersembunyi yang tidak terkait kluster gen globin (variant forms
of thalassemia).
7. Dasar Molekular Thalassemia
Halpotip gen globin dapat ditulis sebagai , yang menunjukkan gen 2 dan gen 1 .
Individu normal memiliki genotip / . Pada thalassemia dapat terjadi mutasi gen yang
berbentuk delesi dan non delesi gen .

6
a. Delesi gen ; delesi pada thalassemia yang mencakup satu (-) atau kedua (- -)
gen. Untuk mengetahui tentang mutasi delesi ini akan dijelaskan sedikit mengenai
cara penulisan gen thalassemia . Gen diklasifikasikan berdasarkan ukurannya,
ditulis di atas (superscript). Dalam keadaan delesi belum dapat ditentukan, maka
MED
ditulis sebagai ( - - ) yang artinya delesi kedua gen yang diidentifikasikan
pada individu yang berasal dari mediterania. Pada thalassemia 0 terdapat 14
delesi yang mengenai kedua gen , sehingga produksi rantai hilang sama sekali
dari kromosom yang abnormal.
Bentuk thalassemia + yang paling umum ( - 3,7 dan 4,2) mencakup delesi satu
atau duplikasi lainnya pada gen-globin .
b. Non delesi gen . Pada lesi non delesi kedua halpotip gen masih utuh (),
sehingga diberikan nomenklatur (T) dapat diubah menjadi (CS). Ekspresi gen
2 lebih kuat 2-3x dibandingkan dengan ekspresi gen 1, sehingga sebagian besar
mutasi non delesi ditemukan predominasi pada ekspresi gen 2.

8. Patofisiologi Thalassemia

Pada thalassemia dapat terjadi pengurangan atau tidak ada produksi rantai globin satu
atau lebih. Penurunan secara bermakna kecepatan sintesis salah satu jenis rantai globin baik
itu rantai atau rantai menyebabkan sintesis rantai globin yang tidak seimbang. Bila pada
keadaan normal rantai globin yang disintesis seimbang antara rantai dan ( 22), maka
pada thalassemia 0 dimana tidak disintesis sama sekali rantai , maka rantai akan
diproduksi secara berlebihan (4). Sedangkan pada thalassemia 0 tidak disintesis sama sekali
rantai , maka rantai globin yang diproduksi berupa rantai yang berlebihan berupa ( 4).
Secara lebih terinci akan dijelaskan dibawah mengenai bagaimana terjadi gangguan dalam
proses thalassemia maupun thalassemia di bawah ini.4-6

8.1. Patofisiologi Thalassemia

Pada thalassemia terdapat penurunan produksi rantai , dan terjadi produksi berlebihan
rantai . Meskipun pada pasca kelahiran juga diproduksi rantai globin , yang kemudian
dapat mengikat rantai globin membentuk 22 (HbF), tetapi tidak cukup untuk
mengkompensasi kekurangan 22 (HbA). Hal ini menunjukkan bahwa produksi rantai globin
dan rantai globin tidak pernahmencukupi untuk mengikat rantai globin yang berlebihan.
Rantai yang berlebihan ini merupakan penyebab utama patogenesa dalam thalassemia .4-6

7
Rantai yang berlebihan akan berpresipitasi pada prekursor sel darah merah dalam
sumsum tulang dan dalam sel progenitor dalam darah tepi. Presipitasi ini akan menimbulkan
gangguan pematangan precursor eritroid dan eritropoesis yang tidak efektif (inefektif)
sehingga umur erirosit menjadi lebhih pendek. Hal ini mengakibatkan terjadinya anemia.
Anemia lebih lanjut lagi akan menjadi pendorong (drive) proliferasi sel eritroid yang terus
menerus dalam sumsum tulang yang sudah inefektif, sehingga terjadi ekspansi sumsum
tulang. Hal ini kemudian akan menyebabkan deformitas skeletal dan berbagai pertumbuhan
dan metabolisme. Anemia kemudian akan ditimbulkan lagi dengan adanya hemodilusi akibat
adanya hubungan langsung (shunting yang terjadi karena banyaknya sel darah merah yang
mengalami hemolisis. Pada limpa yang membesar terdapat sel darah merah abnormal yang
terjebak, yang kemudian akan dihancurkan oleh sistem fagosit di limpa. Hiperplasi sumsum
tulang akan meningkatkan absorpsi dan muatan ion besi. Hal ini akan menyebabkan
penimbunan besi yang progresif di jaringan berbagai organ yang akan diikuti dengan
kerusakan organ yang diakhiri dengan kematian, bila besi ini tidak segera dikeluarkan.4-6

Tabel 4. Patofisiologi thalassemia-

Hal yang Terjadi Akibatnya


Mutasi primer terhadap produksi globin Sintesis globin yang tidak seimbang
Rantai globin yang berlebihan terhadap Anemia
metabolisme dan ketahanan hidup sel darah
merah
Eritrosit abnormal terhadap fungsi organ Anemia, splenomegali, hepatomegali, dan
kondisi hiperkoagulabilitas
Anemia terhadap fungsi organ Produksi eritopoetin dan ekspansi sumsum
tulang, deformitas skeletal, gangguan
metaboliesme dan perubahan adaptif
kardiovaskuler.
Metabolisme besi yang abnormal Muatan besi berlebih kerusakan jaringan
hati, endokrin, miokardium, dan kulit
Rentan terhadap infeksi spesifik
Sel seleksi Peningkatan kadar HbF, heterogenitas
populasi sel darah merah
Modifiers genetik sekunder Variasi fenotip; khususnya melalui respon
HbF
Vasiasi metabolisme bilirubin, besi dan
tulang

8
Pengobatan Muatan besi berlebih, kelainan tulang, infeksi
yang ditularkan lewat darah dan toksisitas
obat

8.2. Patofisiologi Thalassemia-

Patofisologi thalassemia- umumnya sama dengan yang dijumpai pada thalassemia


kecuali perbedaan utama akibat delesi (-) muatan (T) rantai globin tunggal (-/ atau
T/) tidak berdampak pada fenotip. Sedangkan thalassemia-2 a homozigot (-/-) atau
thalassemia 1a heterozigot (/--) memberi fenotip seperti thalassemia carrier.
Kehilangan 3 dari 4 gen globin memberikan fenotip tingkat penyakit berat menengah,
yang dikatakan sebagai HbH disease. Sedangkan thalassemia 0 homozigot (--/--) tidak dapat
bertahan hidup sebagai Hb Barts hydrops syndrome.

Kelainan dasar thalassemia- sama dengan thalassemia yakni ketidakseimbangan


sintesis rantai globin. Namun ada perbedaan besar sewaktu masa fetus. Beberapa perbedaan
itu adalah :


Pertama, kedua rantai- hemoglobin dimiliki bersama oleh hemoglobin fetus atau
dewasa (tidak seperti pada thalassemia ), maka thalassemia- bermanifestasi pada
masa fetus.

Kedua sifat-sifat yang ditimbulkan akibat produksi secara berlebihan rantai globin
dan yang disebabkan oleh defek produksi rantai globin berbeda dengan akibat
produksi berlebihan rantai pada thalassemia . Bila kelebihan rantai- tersebut
menyebabkan presipitasi pada prekursor eritrosit, maka thalassemia- menimbulkan
tetramer yang larut (soluble) yakni 4, Hb Barts dan 4.4-6

9. Manifestasi Klinis Thalassemia

Talasemia dibagi menjadi tiga sindrom klinik ditambah satu sindrom yang baru
ditemukan yakni :

9.1. Thalassemia- Minor (Trait)

Gambaran klinis normal. Hanya ditemukan hepatomegali dan splenomegali pada


beberapa penderita.

9
Dari hasil pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan anemia hemolitik ringan yang
tidak bergejala (asimptomatik). Kadar hemoglobin terentang antara 10-13 g% dengan jumlah
eritrosit normal atau sedikit tinggi. Darah tepi menunjukkan gambaran mikrositik hipokrom,
poikolisitosis, sel target dan eliptosit, termasuk kemungkinan ditemukan peningkatan eritrosit
strippled. Sumsum tulang menunjukkan hiperplasia eritroid ringan sampai sedang dengan
eriropoeisis yang tidak efektif. Umumnya kadar HbA2 tinggi (antara 3,5-8%). Kadar HbF
biasanya terentang antara 1-5%. Pada bentuk varian lainnya yang jarang, ditemukan HbF
berkisar antara 5-20%.

9.2. Thalassemia- Mayor

Thalassemia- mayor, biasanya ditemukan pada anak berusia 6 bulan sampai dengan 2
tahun dengan klinis anemia berat. Bila anak tersebut tidak diobati dengan hipertransfusi
(transfusi darah yang bertujuan untuk mecapai kadar Hb tinggi) akan terjadi peningkatan
hepatosplenomegali, ikterus, perubahan tulang yang nyata karen arongga sumsum tulang
mengalami perluasan akibat hiperplasia eriroid yang ekstrim.

Dari pemeriksaan radiologis khas hair on end. Tulang panjang menjadi tipis akibat
ekspansi sumsum tulang yang dapat berakibat fraktur patologis. Wajah menjadi khas berupa
menonjolnya dahi, tulang pipi, dan dagu atas. Pertumbuhan fisik dan perkembangannya
terhambat.

Dari hasil pemeriksaan laboratorium kadar Hb rendah mencapai 3-4%. Eritrosit


hipokrom, sangat poikilositosis, termasuk sel target, teradrop, dan eliptosit. Fragmen eritrosit
dan mikrosferosit terjadi akibat ketidakseimbangan sintesis rantai globin. Pada darah tepi
ditemukan eritrosit strippled dan banyak sel eritrosit bernukleus. MCV terentang antara 50-60
fL. Sel darah merah khas berukuran besar dan sangat tipis, biasanya wrinkled dan folded
mengandung hemoglobin clump. Hitung retikulosit berkisar antara 1-8%, dimana nilai ini
kurang berkaitan dengan hiperplasia eritorid dan hemolisis yang terjadi. Rantai globin
yang berlebihan dan merusak membran sel merupakan penyebab kematian prekursor sel
darah merah intramedula, sehingga menimbulkan eritropoesis inefektif. Eletroforesis Hb
menunjukkan peningkatan terutama HbF, dengan sedikit peningkatan HbA 2. HbA dapay tidak
ada sama sekali atau menurun. Sumsum tulang menunjukkan hiperplasia eritroid dengan
eritroid dan mieloid kurang lebih 20:1. Besi serum sangat meningkat, tetapi total iron binding

10
capacity (TIBC) normal atau sedikit meningkat. Saturasi transferin 80% atau lebih. Ferittin
serum biasanya meningkat.7

9.3. Thalassemia Intermedia

Gambaran klinis bervariasi dari bentuk ringan-berat yang tidak dapat mentoleransi
aktivitas berat dan dapat ditemukan fraktur patologis. Dari hasil pemeriksaan laboratorium
dapat ditemukan muatan besi berlebih, walaupun tidak mendapat transfusi darah. Eritropoesis
nyata meningkat, namun tidak efektif, sehingga menyebabkan peningkatan turnover besi
dalam plasma, kemudian merangsang penyerapan via saluran cerna. Komplikasi jantung dan
endokrin muncul 10-20 tahun kemudian pada penderita thalassemia intermedia.

9.4. Thalassemia- Hemoglobin E

Talasemia /Hemoglobin E (HbE) sering dijumpai di Asia Tenggara. Gambaran klinisnya


bervariasi diantara talasemia intermedia sampai dengan talasemia yang bergantung transfusi
darah dan tidak dapat dibedakan dengan talasemia homozigot.7

10. Manifestasi Klinis Thalassemia-

Thalassemia dapat bermanifestasi dalam empat bentuk sindrom klinik bergantung


kepada nomor gen, pasangan cis dan trans dan jumlah rantai yang diproduksi. Empat
sindrom tersebut adalah silent carrier, talasemia trait, HbH disease dan talasemia
homozigot (hydrops fetalis). 7

10.1.Talasemia Trait (Minor)

Talasemia trait memiliki genotip yang dapat berupa bentuk homozigot + (-/-) atau
heterozigot (--/). Gejala klinis yang timbul daoat normal, anemia ringan dengan
peningkatan jumlah eritrosit yang mikrositik hipokrom. Pada saat postnatal dapat ditemukan
HbH Barts 2-10 %. Pada waktu dewasa tidak ditemukan adanya HbH (4). 7

10.2. HbH Disease

HbH disease disebabkan oleh keadaaan yang mengakibat hanya adanya satu gen yang
memproduksi rantai globin ( - - / - ) atau dapat juga disebabkan oleh kombinasi gen 0
dengan Hb Constant Spring ( - - / CS ). 7

11
Penderita HbH disease pada umumnya mengalami anemia hemolitik kronik yang ringan
sampai sedang. Dari pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya pembesaran limpa dan
terdapat kelainan skletal. Pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan kadar Hb antara 7-10g
% dan dapat ditemukan retikulosit 5-10%. Eritrosit menunjukkan mikrositik hipokrom
dengan poikilositosis nyata, termasuk sel target dan gambaran beraneka ragam. HbH mudah
teroksidaso dan in vivo secara perlahan ke bentuk Heiz-lika bodies dari hemoglobin yang
tedenaturasi. Inclusion boies mengubah bentuk dan sifat viskoelastika dari eritrosit,
menyebabkan umru eritrosit menjadi lebih pendek. Dalam keadaan ini, splenektomi sering
memberikan perbaikan.

Retardasi mental juga dapat terjadi bila lokus dekat cluster gen pada kromosom 16
bermutasi atau ko-delesi dengan cluster gen .7,8

Suatu keadaan serius berupa krisis hemolitik dapat terjadi pada penderita yang
mengalami infeksi, hamil, atau terpapar obat-obat oksidatif. Krisis hemolitik dapat menjadi
penyabny terdeteksinya kelaian HbH disease karena pada umumnya HbH sering bersifat
asimptomatik.

10.3. Hydrops Fetalis

Thalassemia homozigot (--/--) tidka dapat bertahan hidup karen sintesis rantai tidak
terjadi. Bayi lahir dengan hydrops fetalis, yakni bayi mengalami edema disebabkan
penumpukan cairan serosa dakam jaringa fetus akibat anemia berat.

Hemoglobin didominasi oleh Hb Barts ( 4), bersama dengan Hb Portland 5-2 % dan
sedikit HbH. Hb Barts mempunyai afinitas oksigen yang tinggi, sehingga tidak dapat
membawa oksigen. Fetus dapat bertahan hidup karena adanya Portland, tetapi Hb jenis tidak
dapat mendukung tahap berikutnya pertumbuhan fetus, dan akhirnya fetus meninggal karena
anoksia berat.

Bayi dilahirkan prematur, bayi dapat bertahan hidup lalu meninggal beberapa saat
kemudian. Fetus menunjukan anemia, edema, asites, hepatosplenomegali berat dam
kardiomegali. Rongga sumsum tulang bayi melebar dengan hiperplasi sel-sel eritroid . Hal
imi menunjukkan etropoeis ekstramedular

Kehamilan dengan hydrops fetalis berbahaya bagi si ibu, karena dapat menyebabkan
toksemia dan pendarahan berat pasca partus.Adanya hydrops fetalis ini dapat diketahui pada

12
pertengahan umur kehamilan dengan ultrasonografi. Terminasi awal perlu dilakukan untuk
menghindarkan kejadian berbahaya ini pada si ibu.

11. Pendekatan Diagnosis Talasemia

11.1. Anamnesis

Penderita talasemia sering sekali bergejala sebagai anemia, beberapa pertanyaan yang
penting yang kita tanyakan dalam keadaan pasien anemia adalah usia pasien. Pada kasus anak
terutama penting untuk mengetahui bagaimana riwayat kehamilan, riwayat proses partus dan
postpartus apakah ada komplikasi atau ada masalah dalam proses tersebut. Nutrisi baik
sesudah dilahirkan juga penting untuk ditanyakan apakah mendapatkan nutrisi yang cukup.7

Riwayat penderita dan keluarga sangat penting untuk ditanyakan juga dalam anemia,
terutama dalam kasus talasemia, karena pada populasi dengan ras etnik tertentu terdapat
frekuensi yang tinggi untuk jenis abnormalitas gen talasemia yang spesifik.7

Riwayat pendarahan abnormal juga penting untuk ditanyakan seperti melena,


hematemesis, hemoptsis, dan hematuria.

Riwayat transfusi darah, splenektomi, kolelithiasis dan kolesitektomi dan tindakan


operasi yang pernah dilakukan. Untuk orang dewasa atau anak yang lebih besar juga penting
untuk ditanyakan apakah menggunakan obat-obatan tertentu.

11.2. Pemeriksaan Fisik

Karena gejala klinis utama dari talasemia dan pasien sering datang dengan keluhan
anemia maka pemeriksaan fisik yang akan ditekankan adalah pemeriksaan fisik pada keadaan
anemia secara umum.

Dari pemeriksaan fisik jantung dapat kita temukan adanya takikardi, sistolik murmur.
Dalam keadaan anemia berat kita dapat menemukan gejala berupa gagal jantung kongestif,
takipneu. Ikterus dan riwayat warna urin yang gelap menunjukkan bahwa terjadi hemolisis
intravaskuler.

Pembesaran dari limpa, dan kadang-kadang hati merupakan petanda terjadinya


hematopoiesis ekstramedular yang dapat ditemukan pada anemia hemolitik kronik, infiltrasi
sumsum tulang, atau infeksi.

13
11.3. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang perlu diperiksa dalam kasus anemia yaitu:

a) Pemeriksaan hematologi : pemeriksaan kadar Hb, hitung leukosit, hitung trombosit,


hitung eritrosit, LED, hitung retikulosit, sediaan hapus darah tepi untuk menilai
morfologi sel darah, nilai eritrosit rata-rata (MV, MCH, MCHC) dan pemeriksaan
sumsum tulang.
b) Pemeriksaan urin meliputi pemeriksaan makroskopik, mikroskopik dan kimia.
c) Pemeriksaan tinja : meliputi pemeriksaan makroskopik, mikroskopik dan darah samar.
d) Pemeriksaan kimia: meliputi pemeriksaan kadar bilirubin indirek serum, cadangan
besi tubuh dengan serum iron/SI, daya ikat besi total (DIBT) / total iron binding
capacity (TIBC), saturasi transferin, dan kadar ferritin serum.
e) Pemeriksaan lain: pemeriksaan faal ginjal, faal hati, dan kelenjar tiroid.

Dari pemeriksaan tersebut kita dapat mengarahkan diagnosis ke arah thalassemia bila
ditemukan beberapa keadaan:2,7

Hb rendah (3-10 mg/dl)


Klasifikasi anemia menurut WHO sendiri adalah :
Normal : >11 g/dL
Anemia ringan : 8-11 g/dL
Anemia berat : < 8 g/dL
Anemia mikrositik hipokrom
Hitung retikulosit meningkat
Anisopolikilositosis
Banyak sel eritroid muda pada darah tepi

Pemeriksaan yang dapat dilakukan pada kasus talasemia adalah

Elektroforesa Hb
Pemeriksaan elektoforesa Hb dengan buffer alkalis namun pemeriksaan ini sebaiknya
dilakukan setelah usia di atas 2 thaun, atau setidaknya setelah 6 bulan karena
tingginya kadar HbF dapat mengganggu hasil eletroforesa.2
Pemeriksaan besi serum
Pemeriksaan besi serum dapat meningkat pada talasemia hal ini terjadi karena sel
darah merah pada talasemia akan lebih mudah untuk mengalami hemolisis dan
mengakibatkan besi serum menjadi meningkat.2
Rontgen Tulang
Pada keadaan talasemia tertentu dapat ditemukan kelainan skeletal dengan rontgen
tulang berupa perluasan sumsum tulang diikuti dengan penipisan korteks tulang.
Penderita talasemia pada umumnya menunjukkan anemia mikrositik hipokrom. Kadar

14
hemoglobin dan hematokrit menurun tetapi hitung jenis eritrosit biasanya secara
disproporsi relative tinggi terhadap derajat derajat anemia, yang mengakibatkan
ditemui adanya MCV yang sangat rendah. MCHC biasanya sedikit menurun. Pada
keadaan talasemia mayor yang tidak diobati, relative distribution width (RDW)
meningkat karena anisositosis yang nyata. Namun, pada talasemia minor RDW
biasanya normal. Pada pemeriksaan morfologi eritrosit ditemukan mikrositik dan
hipokrom, kecuali pada fenotip pembawa sifat tersembunyi. Pada thalassemia
heterozigot dan HbH disease, eritrosit mikrositik dengan poikilositosis ringan sampai
dengan menengah. Pada thalassemia 0 heterozigot terdapat mikrositik dan hipokrom
ringan, tetapi kurang poikilositosis.7
Pada penderita talasemia homozigot dan heterozigot berganda, dapat ditemukan
poikilositosis yang hebat, dalam keadaaan ini kita dapat menemukan sel target,
eliptosit dan juga polikromasia, basophilic stippling dan nRBC (nucleated Red Blood
Cell). Hitung retikulosit meningkat menunjukkan sumsum tulang merespon proses
hemolitik. Pada HbH disease, hitung reikulosit dapat mencapai 10%. Pada talasemia
homozigot hitung retikulosit < 5%.
Sumsum tulang penderita talasemia yang tidak diobati memperlihatkan
hiperselularitas yang nyata dengan hiperplasia eritroid yang ekstrim. Hemopoiesis
ekstramedular terlihat menonjol. Namun HbH disease kurang menunjukkan
hiperplasia eritroid. Sementara itu, talasemia heterozigot hanya menunjukkan
hiperplasia eritroid. Sementara itu, talasemia heterozigot hanya menunjukkan
hiperplasia eritroid ringan. Sementara itu, talasemia heterozigot hanya menunjukkan
hiperplasia eritroid ringan.7
Eritrosit thalassemia yang mikrositik hipokrom memiliki fragilitas osmotik yang
menurun. Hal ini digunakan sebagai dasar variasi one tube tes fragilitas osmotic
sebagai uji tapis pembawa sifat talasemia pada populasi dimana thalassemia sering
dijumpai. Namun tes ini tidak dapat membedakan dengan anemia defisiensi besi,
karena pada anemia defisiensi besi ditemukan fragilitas osmotik yang juga menurun.
Pada thalassemia pembawa sifat tersembunyi (silent) tes pewarnaan brillian cresyl
blue untuk HbH inclusions dapat digunakan untuk merangsang presipitasi HbH yang
secara intrinsik tidak stabil. HbH inclusions (rantai globin yang terdenaturasi )
mempunyai ciri khas berupa materi yang kecil, multiple, berbentuk irreguler,
berwarna biru kehijauan, yang mirip golf atau buah raspberry. Materi inoi tersebar
merata dalam eritrosit. Pada HbH disease hampir seluruh eritrosit mengandung
inclusions, sedangkan pada talasemia minor hanya sedikit eritrosit yang

15
mengandung inclusions, sementara itu pada talasemia pembawa sifat tersmbunyi
inclusions ini jarang ditemukan. Inclusions ini berbeda dengan Heinz bodies, dimana
materi ini menunjukkan ukuran yang lebih besar, jumlahnya sedikit dan sering
letaknya ekstrinsik disepanjang membran eritrosit. Bila tidak ditemukan HbH
inclusions tidak berarti menghilangkan kemungkinan talasemia minor atau
pembawa sifat tersembunyi.
Eletroforesa dengan selulosa asetat pada pHbasa penting untuk menapis diagnosis
hemoglobin H Barts Constant Springs, lepore, dan variasi lainnya. HbH dan Barts
cepat bergerak pada selulosa asetat pada pH basanya tetapi pada pH asam hanya
merupakan hemoglobin yang bermigrasi anodally.
Pemeriksaan khusus lainnya seperti tes rantai globin dan analisis DNA dikerjakan
untuk mengidentifikasikan genotip spesifik. Uji ini dapat dilakukan untuk tujuan
penelitian carrier, untuk mengidentifikasikan gen pembawa sifat gen yang banyak.

12. Penanganan Thalassemia

12.1. Penanganan Pada Thalassemia

Pemberian transfusi darah dan kombinasi dengan terapi agen ikat (chelating agent) yang
efektif, mampu merubah gambaran anak dengan talasemia yang berat, tentu diperlukan
biaya yang mahal.7,9-11

12.1.1.Transfusi sel darah merah

Pemberian transfusi sel darah merah yang teratur, mengurangi komplikasi anemia dan
eritropoesis yang tidak efektif, membantu pertumbuhan dan perkembangan selama masa
anak-anak dan memperpanjang ketahanan hidup pada talasemia mayor. Keputusan untuk
memulai program transfusi didasarkan pada kadar hemoglobin < 6 g/dL dalam interval 1
bulan selama 3 bulan berturut-turut, yang berhubungan dengan pertumbuhan yang terganggu,
pembesaran limpa, ekspansi sumsum tulang. Penentuan berbasis molekuler dari talasemia
yang berat jarang dapat memperkirakan kebutuhan transfusi yang teratur. Sebelum dilakukan
transfusi pertama, status besi dan folat pasien harus diukur, vaksin hepatitis B diberikan dan
fenotif sel darah merah secara lengkap ditentukan sehingga alloimunisasi yang timbul dapat
dideteksi.

Regimen yang digunakan untuk mempertahankan konsentrasi hemoglobin sebelum


transfusi tidak melebihi dari 9,5 g/dL telah menunjukkan berupa penurunan kebutuhan

16
transfusi dan memperbaiki kontrol beban besi tubuh, dibandingkan dengan regimen transfusi
di mana hemoglobin lebih dari 11 g/dl. Regimen transfusi secara individual pada tiap-tiap
pasien, perlu diketahui. Konsentrasi transfusi secara individual pada tiap-tiap pasien, perlu
diketahui. Konsentrasi hemoglobin sebelum transfusi, volume sel darah merah yang diberikan
dan besarnya limpa, sebaiknya dicatat pada setiap kunjungan untuk mendeteksi
perkembangan hipersplenisme.

12.1.2.Splenektomi

Dahulu, sebagian besar pasien thalassemia yang berat akan mengalami pembesaran
limpa yang bermakna dan peningkatan kebutuhan sel darah merah setiap tahunnya pada
dekade pertama kehidupan. Meskipun hipersplenisme kadang-kadang dapa dihindari dengan
transfusi lebih awal dan teratur, namun banyak pasien yang memerlukan splenektomi.
Splenektomi dapat menurunkan kebutuhan sel darah merah sampai 30% pada pasien yang
indeks transdusinya (dihitung dari penambahan PRC yang ditambahkan selama setahun
dibagi berat badan per kg pada pertengahan tahun) melebihi 200ml/kg/tahun. Karena adanya
risiko infeksi, splenektomi sebaiknya ditunda hingga usia 5 tahun. Sedikit 2-3 minggu
sebelum dilakukan splenektomi, pasien sebaiknya divaksinasi dengan vaksinasi
pneumococcal dan Haemophillus influenza type B dan sehari setelah operasi diberi penisilin
profilaksis. Bila anak alergi, penisilin dapat diganti eritromisin.

12.1.3.Terapi Pengikat Besi dengan Deferioksamin

Absorpsi deferoksamin secara oral buruk. Ekspresi besi setelah pemberian jangka pendek
deferoksamin secara intramuskular, intravena, dan subkutan pertama kali dilaporkan awal
tahun 1960. Setelah lebih dari dua dekade, pmemberian jangka panjang intramuskular
dilaporkan menimbulkan akumulasi besi secara perlahan dan penghambatan fisbrosis hati
pada pasien yang mendapat transfusi, bila deferoksamin diberikan efektif melalui infus 24
jamdan selanjutnya 12 jam. Bersamaan dengan studi ini diijinkan pemberian infus
deferoksamin subkutan selama satu malam menggunakan pompa portable yang dapat dibawa
ke rumah sebagai metode standar pemberian deferoksamin saat ini.

Manfaat terapi deferoksamin pada ketahanan hidup pasien talasmia pertama kali
dilaporkan pada tahun 1980. Penelitian pada 4 pusat studi di Amerika Selatan pad atahunn
1990 menunjukkan efektifitas penggunaan deferoksamin pada talasemia mayor
mberhubungan dengan lamanya komplikasi timbul akibat kelebihan besi,dengan determinan

17
keluaran klinis besarnya beban besi tubuh. Sembilan puluh persen pasien tidak mengalami
kelainan jantung setelah 15 tahun terapi. Sebagai perbandingan pasien dengan besi dalam
tubuh sulit terkontrol memiliki nilai perkiraan bebas kelainan jantung kurang dari 20%.
Pengikat besi yang efektif juga mencegah penurunan toleransi glukosa dan diabetes melitus.

Laporan mengenai perbaikan kelainan fungsi hati dan berkurangnya fibrosis hati
mendukung manfaat pemberian deferoksamin subkutan yang memberi pengaruh pada hati
pasien thalassemia.

Efektivitas deferoksamin pada pencegahan gangguan pertumbuhan dan disfungsi


gonadal telah dilaporkan secara studi cross sectional pada dewasa muda dengan talasemia
mayor yang mendapat terapi teratur sejak masa kanak-kanak. Sembilan puluh persen dari
pasien mencapai pubertsa normal., sebaiknya hanya 38% pada kelompok kedua yang
mendapat relatif lebih sedikit deferoksamin pada awal umur sepuluh tahun. Peningkatan
fertilitas pada pria dan wanita talasemia mayor telah dilaporkan pada dekade sebelumnya.
Studi lainnya juga melaporkan insiden yang tinggi dari disfungsi gonadal dan amenorrhea
sekunder pada remaja dengan talasemia mayor. Pemberian deferoksamin secatra intensif pada
anak sendiri berhubungan dengan perbaikan perumbuhan linier.

Perbaikan keadaan pasien talasemia mayor yang menderita gangguan fungsi jantung,
hati, dan tiroid yang dipacu besi selama terapi deferoksamin yang intensif, telah dipelajari.
Pada pasien dengan penyakit jantung yang dipacu besi pada fase terminal, transplantasi
jantung atau kombinasi transplantasi jantung dan hati telah terbukti meningkatkan ketahanna
hidup pasien dengan talasemia mayor. Sebaliknya penangan pituitary belum pernah
dilaporkan sebelumnya pada pasien talasmiea, sehingg apencegahan dari komplikasi ini
dengan pemberian deferoksamin yang teratur penting untuk manajemen anak dengan
talasemia.

Oleh karena besarnya beban besi tubuh merupakan determinan tuutam auntuk outcome
klinism tujuan utama terapi pengikat besi adalah untuk mengontrol besi tubuh secara optimal.
Ini berarti harus diminimalkan baik risiko komplikasi dari kelebihan besi tubuh maupun efek
samping dari deferoksamin yang akan meningkat bila terjadi penurunan yang besar dari
beban besi tubuh. Dengan demikian, terapi untuk memenuhi kebutuhan simpanan tubuh yang
normal (besi hati 0,2-1,2 mg/g berat kering jaringan hati), meningkatkan kemungkinan
toksisitas deferoksamin dan tidka diharapkan pada pasien dengan terapi pengikat besi.
Tingkat rendah dari beban besi (sebanding dengan konsentrasi besi hati antara 3,2-7 mg/g

18
berat kering jaringan hati) dapat berkembang pada individu dengan heterozigositas
berhunungan dengan hrapan hidup normal dan tidak ada kejadian kematian yang dipicu besi
tubuh lebih besar (besar hati melebihi 7mg/g berat kering jaringan hati), risiko komplikasi
kelebihan besi. Akhirnya pada pasien dengan beban besi tubuh yang lebih dan kematian dini
sangat meningkat. Pertimbangan ini menyarankan tujuan konservatif pemberian terapi
pengikat besi pada talsemia mayor adalah untuk mempertahankan konsentrasi simpanan besi
hati sekitar 3,2-7 mg/g berat keringg jaringan hati), pada batas yang ditemukan pula pasien
heterozigot hemokromasitosis herediter yang sehat.

Sesuai keterangan di atas, sebagi tambahan untuk menurunkan simpanan besi jaringan,
penurunan fraksi besi plasma yang tidak terikat transferin (non-transferin-bound-plasma iron)
ditunjukkan dengan pemberian infus deferoksamin subkutan dan intravena, setelah
konsentrasi sebelum terapi dapat diobservasi.

Beberapa masalah yang perlu diketahui pada terapi pengikat besi jangka panjang:

Pengukuran beban besi tubuh yang akurat


Waktu yang tepat untuk memulai terapi
Kebutuhan yang diperlukan untuk kesemibangan antara efektifitas dan toksisitas.

12.1.4. Pengukuran Beban Besi Tubuh

Penentuan konsentrasi feritin serum atau plasma merupakan cara yang terseirng
digunakan untuk estimasi tidak langsung dari simpanan tubuh pada penatalaksanaan pasien
dengan terapi pengikat. Konsentrasi feritin plasma sekitar 4000 mg/l menunjukkan batas
fisiologis dari kecepatan sintesis feritin, kadar yang lebih tinggi, disebabkan pelepeasan
feritin dari sel yang mengalami kerusakan, tidak menggambarkan simpanan besi tubuh
secara langsung. Implikasi klinisnyya, perubahan konsentrasi feritin serum 4000 mg/l
memiliki relevansi klinis yang terbatas. Interpretasi dari kadar feritin dapat diperngaruhi
berbagai kondisi yang menyebabkan perubahan konsentrasi beban besi tubuh, termasuk
defisiensi askorbat, panas, infeksi akut, inflamnasi kronis, kerusakan hati baik akut maupun
kronis, hemolisis dan eritopoeisis yang tidak efektif, yang kesemuanya sering terjadi pada
pasien talasemia mayor.

Teknik pencintraan termasuk computed tomography (CT) dan magnetic resonance


imaging (MRI) telah digunakan untuk evaluasi simpanan besi jaringan baik secara in vitro
maupun in vivo. MRI dapat mengidentifikasikan keberadaan besi jaringan, dan metode ini

19
juga potensial digunkana untuk mengetahui simpanan besi dalam jantung. Metode ini juga
telah dinyatakan shahih sebagai pemeriksaan besi jaringan yang secara kuantitatif setara
dengan biopsi jaringan. Pengukuran konsentrasi besi hati merupakan metode yang paling
kuantitatif, spesifik dan sensitif untuk evaluasi akumulasi besi pad ahepatosit dan sel Kupfer,
aktifitas inflamasi dan gambaran histologi dari hati. Prosedur di bawah arahan ultrasonografi
ini aman pada nak-anak, tanpa komplikasi pasien <5 tahun walaupun >1000 seri. Buopsi hati
sebaiknya dikerjakan untuk penatalaksanaan dengan talasemia mayor.

12.1.5. Penatalaksanaan Terapi Pengikat (Chelating Therapy)

Hanya sedikit pedoman yang digunakan untuk waku yang tepat untuk memulai terapi
pengikat besi Pendekatan yang praktis adalah dengan menentukan konsentrasi serum feritin
setelah pemberian transfusi yang teratur. Berdasarkan nilai tersebut ditentukan kapan
memulai pemberian terapi deferoksamin subkutan malam hari. Sebagaimanan penekanan di
atas, percaya pada hasil pengukuran serum feritin saja, dapat menimbulkan kekurangakuraan
mengetahui beban besi tubuh pada pasien. Direkomendasikan pemeriksaan biopsi hati dengan
arahan ultrasnografi, pada semua anak talasemia mayot untuk mengetahui konsentrasi besi
hati setelah transfusi tertaur selmaa 1 tahun.Bila kadar besi hati pada batas yang ideal dengan
terapi pengikat besi jangka lama, maka terapi segera dikerjakan. Bila biopsi hati tidak hati
tidak dapat dikerjakan pada awal terapi, pengobatan dengan deferoksamin subkutan tidak
boleh melebihi 25-35 mg/24 jam bagi anak, sebaiknya dimulai 1 tahun setelah transfusi
teratur.

12.1.6. Kesemibangan Antara Efektifitas dan Toksisitas Deferoksamin

Kebanyakan toksisitas yang ditimbulkan oleh deferoksamin timbul pada anak yang
medapat dosis melebihi 50 mg/kg atau mendapat dosis yang lebih kecil pada anak dengan
bahan beso tubuh yang rendah. Efek samping yang penting bagi anak adalah penurunan
tinggi badan baik dalam keadaan duduk maupun berdiri, berhubungan dengan efek
deferoksamin pada kartilago spinal. Perbaikan pertumbuhan linier pada pasien dengan
kelainan spinal ini tidak terjadi walaupun dilakukan penurunan dosis deferoksamin sehingga
penting untuk mencegah toksisitas ini.

Kebanyakan toksisitas dari pemberian deferoksamin intensif dapat dicegah dengan


pemeriksaan sederhana. Diantaranya, pengukuran bahan besi tubuh secara langsung dan
teratur dengan tujuan mempertahnakan kadar besi hati antara 3-7 mg/kg bera kering jaringan

20
hati. Bila konsentrasi hati tidak tidak dapat diukur secara teratur, indeks toksisitas yang
didefinisikan sebagai rata-rata dosis harian deferoksamin (dalam mg/kg) dibagi konsetrasi
feritin serum (dalam mg.kg) seharusnya dihitung pada semua pasien setiap 6 bulan dan tidak
boleh 0,025. Dosis deferoksamin tidak boleh melebihi dosis 50 mg/kg/hari. Evaluasi teratur
terhadap toksisitas deferoksamin direkomendasikan pada semua pasien yang mendapat terapi
deferoksamin.

12.1.7. Alternatif Terapi dengan Infus Deferoksamin Subkutan

Kesulitan yang paling sering timbul sehubungan dengan terapi jangka panjang
deferoksamin subkutan adalah kesulitan pelaksanaan terutam apada remaja. Alternatif yang
dapat diambil untuk mengatasi masalah iritasi jaringan adalah dengan pemberian obat melalui
akses vena yang dapat ditanam (implant). Cara ini menurunkan nyeri lokal dan iritasi nyeri
lokal dan iritasi nyeri infus subkutan dan berhubungan dengan cepatnya penurunan total besi
tubuh. Kebutuhan pemberian deferoksamin malam hari berubah dengan regimen ini dan
pelaksanaannya pada pasien tampak baik.

Tabel 5. Monitoring toksisitas deferoksamin

Toksisitas Pemeriksaan Frekuensi Terapi


Tuli sensorineural Audiogram Setiap tahun, bila Hentikan DFO
frekuensi tinggi keluhan ulangi secepatnya.
secepatnya Ukur beban besi
tubuh secara
langsung
DFO tidak diteruskan
hingga 6 bulan jika
HIC 3,2-7 mg/kg
berat kering jaringan
di hati.
Ulangi audiogram
setiap 3 bulan smpai
normal.

21
Atur DFO sesuai
HIC.
Kelainan retina Pemeriksaan retina Setiap tahun, jika ada Hentikan DFO
gejala secepat secepatnya.
mungkin Hitung beban besi
tubuh secara
langsung.
DFO tidak diteruskan
hingga 6 bulan jika
HIC 3,2-7 mg/kg
berat kering jarimgan
hati.

Turunkan dosis DFO


jadi 25 mg/kg/hari,
4x seminggu. Ukur
beban besi tubh
secara langsung.
Kelainan spinal dan Foto pergelangan Setiap tahun DFO tidak diteruskan
metafisis tangan, lutut, torako, smpai 6 bulan bila
lumbo-sakral, bone HIC 3 mg/g kering
age pergelangan jaringan hati.
tangan Ulangi pengukuran
HIC setelah 6 bulan.
Atur DFO sesuai
HIC.
Penurunan kecepatan Ditentukan dari Dua kali setahun Sperti kelainan
pertumbuhan tinggi tinggi saat berdiri metafisis dan spinal.
atau tinggi saat dan duduk Diukur secara teratur
duduk 6 bulan sekali oleh
dokter endokrin
anak.

12.1.8. Transplantasi Sumsum Tulang (TST)

22
Pengobatan talasemia yang berat dengan transplantasi sumsum tulang allogenik pertama
kali ndilaporkan lebih dari satu dekade yang lalu, sebagai alternatif dari pelaksanaan klinis
standar dan saat ini diterima dalam pengobatan talasemia adalah dengan TST, prosedur yang
optimal untuk seleksi pasien, waktu yang tepat untuk transplantasi dan regimen yang harus
dipersiapkan masih belum ditentukan dengan jelas hingga saat ini.

Ada karakteristik yang bermakna dalam menimbulkan risiko komplikasi setelah transplantasi
allogenik pada pasien talasemia:

1. Tingkatan hepatomegali
2. Adanya fibrosus portal pada biopsi hati
3. Efektifitasa terapi pengikat sebelum transplantasi

Pada pasien dengan satu faktor di atas sebelum transplantasi, kejadian survival bebas sakitnya
lebih buruk secara bermakna dibanding pasien tanpa faktor risiko di atas.

12.2.. Penanganan Pada Thalassemia-

Penderita thalassemia- tidak membutuhkan penanganan. Kecuali pada keadaan hemoglobin


H disease memerlukan penambahan asam folat dan harus menghindari obat-obat yang
bersifat oksidatif karena penggunaan obat yang bersifat oksidatif akan mengakibatkan
munculnya anemia. Hipersplenisme dapat diatasi dengan splenektomi. Genetik konseling
perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya hydrops fetalis.7,9-11

13. Pencegahan Thalassemia

Program pencegahan berdasarkan penapisan pembawa sifat thalassemia dan diagnosis


prenatal telah dilakukan dan sampai saat ini sudah menurunkan kejadian thalassemia pada
anak-anak di Yunani, Siprus, Italia dan Sardania. Penapisan pembawa sifat thalassemia
lebih berdaya guna bila dikerjakan penilaian indeks sel darah merah. Individu dengan MCV
dan MCH yang rendah dinilai konsentrasi HbA2 nya.7

Di Indonesia program pencegahan thalassemia- mayor telah dikaji oleh Departemen


Kesehatan melalui program health technology assesment (HTA)

14. Komplikasi

23
Akibat anemia yang berat dan lama, sering terjadi gagal jantung. Tranfusi darah yang
berulang-ulang dan proses hemolisis menyebabkan kadar besi dalam darah sangat tinggi,
sehingga di timbun dalam berbagai jaringan tubuh seperti hepar, limpa, kulit, jantung dan lain
lain. Hal ini menyebabkan gangguan fungsi alat tersebut (hemokromatosis).
Limpa yang besar mudah ruptur akibat trauma ringan. Kadang kadang thalasemia disertai
tanda hipersplenisme seperti leukopenia dan trompositopenia. Kematian terutama disebabkan
oleh infeksi dan gagal jantung.
Hepatitis pasca transfusi biasa dijumpai, apalagi bila darah transfusi telah diperiksa
terlebih dahulu terhadap HBsAg. Hemosiderosis mengakibatkan sirosis hepatis, diabetes
melitus dan jantung. Pigmentasi kulit meningkat apabila ada hemosiderosis, karena
peningkatan deposisi melanin.

15. Prognosis

Individu dengan talasemia mayor memiliki prognosis tidak terlalu baik karena pasien
harus menjalani transfusi seumur hidup dan penggunaan obat kelator besi seumur hidup yag
tentu saja akan memberatkan baik dari segi sosial atau segi ekonomi.

Angka kesakitan dan angka kematian pada talasemia mayor terjadi karena adanya iron
over loading dan anemia berat yang dapat mengakibatkan hipoksia jaringan yang berat bila
pasien tidak mengalami transfusi darah dan penggunaan kelator besi. Penumpukan besi di
jaringan hemakromatosis dapat mengakibatkan terjadinya gangguan fungsi endokrin,
gangguan fungsi hati, ginjal, dan gangguan fungsi jantung.9

PENUTUP

Thalasemia adalah penyakit kelainan darah yang diwariskan oleh orangtua kepada
anak. Thalassemia mempengaruhi kemampuan dalam menghasilkan hemoglobin yang
berakibat pada penyakit anemia. Ada dua jenis thalassemia yaitu alpha dan beta. Kedua jenis
thalassemia ini diwariskan dengan cara yang sama. Penyakit ini diturunkan oleh orang tua
yang memiliki mutated gen atau gen mutasi thalassemia. Seorang anak yang mewarisi satu
gen mutasi disebut pembawaatau carrier, atau yang disebut juga dengan thalassemia trait
(sifat thalassemia). Kebanyakan pembawa ini hidup normal dan sehat. Anak yang mewarisi
dua sifat gen, di mana satu dari ibu dan satu dari ayah, akan mempunyai penyakit
thalassemia. Jika baik ibu maupun ayah adalah pembawa, kemungkinan anak mewarisi dua

24
sifat gen, atau dengan kata lain mempunyai penyakit thalassemia, adalah sebesar 25 persen.
Anak dari pasangan pembawa juga mempunyai 50 persen kemungkinan lahir sebagai
pembawa.

Jenis paling berbahaya dari alpha thalassemia yang terutama menimpa keturunan Asia
Tenggara, Cina dan Filipina menyebabkan kematian pada jabang bayi atau bayi baru lahir.
Anak yang memiliki penyakit thalassemia ringan yang disebut dengan thalassemia intermedia
yang menyebabkan anemia ringan sehingga si anak tidak memerlukan transfusi darah. Jenis
thalassemia yang lebih berat adalah thalassemia mayor. Penderita penyakit ini memerlukan
transfusi darah dan perawatan yang intensif. Anak-anak yang menderita thalassemia mayor
mulai menunjukkan gejala-gejala penyakit ini pada usia satu tahun pertama. Anak-anak ini
terlihat pucat, lesu dan mempunyai nafsu makan rendah, sehingga menyebabkan
pertumbuhannya terlambat.

Tanpa perawatan medik, limpa, jantung dan hati menjadi membesar. Di samping
itu,tulang-tulang tumbuh kecil dan rapuh. Gagal jantung dan infeksi menjadi penyebab utama
kematian anak-anak penderita thalassemia major yang tidak mendapat perawatan semestinya.
Bagi anak-anak penderita thalassemia mayor, transfusi darah sangat diperlukan. Transfusi
darah yang rutin menjaga tingkat hemoglobin darah mendekati normal. Namun, transfusi
darah yang dilakukan berkali-kali juga mempunyai efek samping, yaitu pengendapan besi
dalam tubuh yang dapat menyebabkan kerusakan hati, jantung dan organ-organ tubuh lain.

Daftar Pustaka
1. Rudolph, Abraham M. Rudolphs pediatrics vol.2. 20th edition (edisi bahasa indonesia,
ahli bahasa: a. Samik wahab, sugiarto. Jakarta: EGC; 2007. h.1290.
2. Sudiono H, Iskandar I, Edward H, dkk. Penuntun patologi klinik hematologi. Jakarta:
Biro publikasi fakultas kedokteran ukrida; h.103-20.
3. Nelson, Waldo E, Behman, dkk. Nelson textbook of pediatrics vol.2 : syndromes of
herediter persistence of fetal hemoglobin. 15th edition. Jakarta: EGC; 2000. h.1708-12.
4. Atmakusuma, Djumhana, Setyaningsih, dkk. Buku ajar penyakit dalam jilid II edisi V:
dasar-dasar talasemia. Jakarta: Interna publishing; 2009. h.1379-86.
5. Williams, William J, Lichtman, dkk. Williams manual of hematology: the thalassemias.
6th edition. USA: Mcgrawhill; 2003. p.91-8.

25
6. Mansjoer, Arif, Suprohaita, dkk. Kapita selekta kedokteran jilid II edisi ke 3:
hematologi anak. Media aesculapius: Jakarta; 2000. h.497-8.
7. Schrier, Stanley L. Patophysiology of thalassemia. Current opinion in hematology
2002; 9 (february). p.123-6.
8. Atmakusuma, Djumhana. Buku ajar penyakit dalam jilid II edisi V: manifestasi klinis,
pendekatan diagnosis dan thalassemia intermedia. Jakarta: Interna publishing; 2009.
h.1387-93.
9. Laosombat , Vichai, Viprakasit, dkk. Clinical features and molecular analysis in Thai
pastients with HbH disease. An Hematol 2009; 88(May). p.1185-92.
10. Permono B, Ugrasena IDG. Buku ajar hematologi onkologi anak: hemoglobin
talasemia. Jakarta: Badan penerbit IDAI; 2006. h.64-84.
11. Longmore M, Wilkinson IB, Davidson EH, dkk. Oxford handbook of clinical medicine.
8th edition. New York: Oxford university press; 2012. p.336-7.

26