STATUS PASIEN

Tanggal masuk : 7 agustus 2016

No. RM : 138170

Ruang : Edelwis

1. IDENTITAS PASIEN

- Nama : Sinta Rani

- Umur : 12 tahun
- Jenis kelamin : Perempuan
- BB : 40 Kg
- TB : 140 cm

2. IDENTITAS IBU PASIEN

- Nama : Jubaidah
- Umur : 45 tahun
- Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
- Alamat : Bebesan
- Umur saat hamil : 35 tahun
- Penyakit saat hamil : Tidak ada

3. ANAMNESIS

Keluhan utama : Mimisan

RPS : Pasien datang dengan keluhan mimisan sejak pagi hari ini
dengan volume 1 gelas. Pasien juga mengeluhkan demam
sejak 3 hari yang lalu, demam bersifat naik turun, batuk (-),
pilek (-), mengigau (-), menggigil (-), berkeringat (-). Selain
itu, pasien juga mengeluhkan sakit kepala sejak demam,
sakit diseluruh bagian kepala yang sifatnya berdenyut,
nyeri-nyeri sendi (+), mual (+), muntah (-). BAB dan BAK
dalam batas normal.

RPT : disangkal
RPK : disangkal
RPO : disangkal

8
 R. Kelahiran : Pasien lahir secara normal, ditolong oleh bidan dirumah.

Riwayat Imunisasi:

Hepatitis B : pernah, saat umur baru lahir

Polio : pernah, umur 2 bulan, ditetes
BCG : pernah, tapi lupa jadwalnya
DPT : pernah, umur 2 bulan, 6 bulan
HIB : pernah, umur 2 bulan, 6 bulan
Campak : pernah, saat umur 9 bulan

Riwayat Nutrisi:

makanan sehari-hari : nasi ( 3 kali sehari)

Asi :0-18 bulan
Susu formula : (-)

Riwayat Tumbuh Kembang :

- Pertumbuhan : BB /U =40 /42 100 =95

TB/U=140 /151 100 =93

BB /TB=40 /34 100 =118

- Perkembangan :
- Mengangkat kepala : umur 2 bulan
- Belajar telungkup : umur 5 bulan
- Belajar duduk : umur 9 bulan
- Belajar berjalan :umur 10 bulan
- Berjalan lancar : umur 1 tahun

PEMERIKSAAN FISIK
General
- Keadaan umum : Sedang
- Keadaan penyakit : Sedang

9
 - Keadaan gizi : Baik
- Sensorium : Compos Mentis
- Tekanan darah :110/70
- Nadi : 110x/i , reguler , pengisian penuh
- Pernapasan : 28x/i , simetris
- Suhu : 37,0C
- Rumple leed :+

Lokalis
- Kepala : Dalam batas normal
- Mata : Anemis ( - / - ) ,cekung ( - / - ),reflek pupil ( + / + )
- Telinga : Dalam batas normal
- Hidung : Rinorea (-), pernapasan cuping hidung (-),
- Mulut : Pucat (-) , Lidah kotor (+), bibir kering (+),
- Leher : pembengkakan KBG (-)
- Thoraks : I = ptekie (-), simetris (+), retraksi ICS (-)
P = simetris, nyeri tekan (-)
P = sonor dikedua lapangan paru
A = vesikuler ( + / +) rhonki ( - / - ) wheezing ( - / - )
Cor = BJ I > BJ II , bising ( - )
- Abdomen : I = ptekie (-) Distensi (-)
P = Nyeri tekan (-), pembesaran limpa dan hepar (-)
P = Timpani (+)
A= peristaltik (+) normal
- Ekstremitas : ptekie (+), Sianosis (-), edema (-), akral dingin (-), CRT (<3)

DIAGNOSA BANDING
DHF
Demam Typhoid
Malaria

10
 Tonsilofaringitis
DIAGNOSA KERJA
- DHF (Dengue Haemorrhagic Fever)
PENATALAKSANAAN
- IVFD Ringer Laktat 79 gtt/i
- Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
- Inj. Kalnex Amp/ 8 jam
- Inj. Ranitidin Amp/12 jam
- Paracetamol tab 3500 mg

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan darah rutin
b. Pemeriksaan urin rutin
c. NS 1

FOLLOW UP

7 agustus 2016

S) demam (+), mimisan (+)

O) T : 38,1 C HR : 88 x/i RR :28 x/i
Mulut : lidah kotor (+),
A DHF
P) 1.IVFD Ringer Laktat 79 gtt/i
2. Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
3. Inj. Kalnex Amp/ 8 jam
4. Inj. Ranitidin Amp/12 jam
5. Paracetamol tab 3500 mg

Hsil Lab :
- WBC :3,80103/
- PLT : 116103/
- HCT : 38,4 %

11
 - HGB : 13,4 g/Dl
- NS 1 : (+)

8 Agustus 2016

S) Demam (+), mimisan (-), nyeri kepala (+), seluruh bagian kepala, berdenyut
(+), nyeri sendi (+), nafsu makan menurun.
O) T : 38,2 C HR : 100 x/i RR :28 x/i
A) DHF
P) 1.IVFD Ringer Laktat 79 gtt/i
2. Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
3. Inj. Kalnex Amp/ 8 jam
4. Inj. Ranitidin Amp/12 jam
5. Paracetamol tab 3500 mg
Hsil Lab :
- WBC :1,58103/
- PLT : 96103/
- HCT : 35,9 %
- HGB : 12,6 g/Dl
9 Agustus 2016

S) Demam (+), mimisan (-), nyeri kepala (+), berdenyut (+), mual (+)
O) T : 38,7 C HR : 96 x/i RR :28 x/i
Tonsil : Pembesaran (+), hiperemis (+)
A) DHF
P) 1.IVFD Ringer Laktat 79 gtt/i
2. Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
3. Inj. Kalnex Amp/ 8 jam
4. Inj. Ranitidin Amp/12 jam
5. Paracetamol tab 3500 mg
Hsil Lab :
- WBC :1,78103/
- PLT : 56103/

12
 - HCT : 34,5 %
- HGB : 12,0 g/dL
10 agustus 2016
S) nyeri kepala (+), berdenyut (+), nyeri sendi (+). BAB (-) 3 hari,ruam
kemerahan (+) dan gatal (+)
O) T : 36,9 C HR : 72x/i RR :23 x/i
Mulut : bibir kering (+)
Tonsil : pembesaran (+)
A) DHF
P) 1. IVFD Ringer Laktat 79 gtt/i
2. Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
3. Inj. Kalnex Amp/ 8 jam
4. Inj. Ranitidin Amp/12 jam
5. Paracetamol tab 3500 mg
Hsil Lab :
- WBC :1,74103/
- PLT : 46103/
- HCT : 38,0 %
- HGB : 13,1 g/dL
11 Agustus 2016

S) nyeri kepala (+), ruam kemerahan (+)dan gatal (+)

O) T : 36,5 C HR : 68x/i RR :22 x/i

Tonsil : pembesaran (+)
A) DHF
P) 1. IVFD Ringer Laktat 79 gtt/i
2. Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
3. Inj. Kalnex Amp/ 8 jam
4. Inj. Ranitidin Amp/12 jam
5. Paracetamol tab 3500 mg
Hsil Lab :
- WBC :2,85103/

13
 - PLT : 76103/
- HCT : 37,9 %
- HGB : 13,2 g/dL
12 Agustus 2016

S) Demam (-),nyeri kepala (-), ruam kemerahan (+) dan gatal (-)
O) T : 36,8 C HR : 90x/i RR :24 x/i
Tonsil : pembesaran (-)
A) DHF
P) 1. IVFD Ringer Laktat 79 gtt/i
2. Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
3. Inj. Kalnex Amp/ 8 jam
4. Inj. Ranitidin Amp/12 jam
5. Paracetamol tab 3500 mg
Karena pasien dalam keadaan sudah sembuh, pasien diperbolehkan pulang dan
konsul kembali di poli.

14