BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 57 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Perumnas Halaban

B. Anamnesa
Keluhan Utama :
Rasa pusing berputar sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Rasa pusing berputar sejak satu hari SMRS. Pusing bertambah saat duduk dan
berdiri. Pusing dirasakan ruangan seperti berputar.
Saat pusing merasakan mual dan muntah
Frekuensi muntah lima kali sehari, dengan konsistensi cair.
Saat pusing tidak bias berjalan sendiri, seperti akan jatuh.
Pasien nyaman dalam keadaan tidur telentang.
Pusing juga dirasakan ketika kepala di gerakkan kiri kekanan.
Nafsu makan ada, demam tidak ada
BAB dan BAK normal

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat trauma disangkal
Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat Penyakit keluarga :

Riwayat hipertensi didalam keluarga disangkal

Riwayat Pribadi dan sosial :

Pasien adalah seorang pensiunan
Status pernikahan satu istri dan dua orang anak
Merokok tidak ada
Minum kopi tidak ada

1
 Pemeriksaan Fisik
- Umum
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : compos mentis kooperatif
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 60x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36,70C
BB : 60kg
TB : 162 cm

Kelenjar getah bening

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Aksila : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Inguinal : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Thorak
Paru
Inspeksi : simetris kiri = kanan , statis dinamis
Palpasi : fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, ronki (-), wheezing (-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : jantung dalam batas normal
Auskultasi : reguler, gallop (-),bising (-)

Abdomen
Inspeksi : perut tidak terlihat membengkak
Palpasi : tidak teraba massa, nyeri tekan (-)
Perkusi : tympani
Auskultasi : bising usus (+) normal

2
- Status neurologis
GCS : E4 M6 V5 = 15
Tanda rangsangan meningeal
Kaku kuduk : (-)
Brudzinsky I : (-)
Brudzinsky II : (-)
Tanda kernig : (-)
Tanda peningkatan tekanan intrakranial
Pupil : isokor, diameter 3 mm / 3 mm
Refleks cahaya : +/+
Muntah proyektil : tidak ada

Pemeriksaan Nervus Cranialis

a. N I : Olfaktorius

Penciuman Kanan Kiri

Subjektif Normal Normal
Objektif dengan bahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

b. N II: Optikus

Penglihatan kanan Kiri

Tajam penglihatan Normal Normal
Lapang pandang Normal Normal

Melihat warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

c. N III : Okulomotorius

kanan Kiri
Bola mata Normal Normal
Ptosis Tidak ada Tidak ada
Gerakan bulbus Bebas kesegala arah Bebas kesegala arah
Strabismus Tidak ada Tidak ada
Nistagmus Tidak ada Tidak ada
Ekso-endotalmus Tidak ada Tidak ada

3
Pupil
Bentuk Isokor Isokor
Reflek cahaya + +
Reflex akomodasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflex Konvergen Tidak dilakukan Tidak dilakukan

d. N IV : troklearis

Kanan Kiri
Gerakanmatakebawah Normal Normal
Sikapbulbus Dalambatas normal Dalambatas normal
Diplopia Tidakada Tidakada

e. N V: Trigeminus

Kanan Kiri
Motoric
Membukamulut Normal Normal
Menggerakanrahang Normal Normal
Menggigit Normal Normal
Mengunyah Normal Normal
Sensorik
Divisioptalmika
Reflekkornea + +
Sensibilitas Baik Baik
Divisimaksila
Reflek masseter Baik Baik
Sensibilitas Baik Baik
Divisi mandibular
Sensibilitas Baik Baik

f. N. VI : Abdusen

kanan Kiri

4
Gerakanmata lateral Normal Normal
Sikapbulbus Dalambatas normal Dalambatas normal
Diplopia Tidakada Tidakada

g. N.VII: Fasialis

kanan Kiri
Rautwajah Simetris Simetris
Sekresi air mata Normal Normal
Fissura palpebral Simetris Simetris
Menggerakkan dahi Simetris Simetris
Menutup mata Normal Normal
Mencibir/bersiul Normal Normal
Memperlihatkan gigi Normal Normal
Sensasi 2/3 depan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Hiperakustik Tidak dilakukan Tidak dilakukan

h. N.VIII: Vestibularis

Kanan Kiri
Suara berbisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Detik arloji Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rinne test Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Weber test Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Swabach test
Memanjang Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Memendek Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nistagmus
Pendular Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Vertical Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Siklikal Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Pengaruh posisi kepala Tidak dilakukan Tidak dilakukan

i. N.IX: Glossopharingeus

5
 Kanan Kiri

Sensasi lidah 1/3 belakang Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Reflek muntah/ Gag reflek Tidak dilakukan Tidak dilakukan

j. N.X: Vagus

kanan Kiri
Arkus faring Simetris Simetris
Uvula Ditengah Ditengah
Menelan Normal Normal
Artikulasi Normal Normal
Suara Normal Normal
Nadi Teratur Teratur

k. N. XI: Asssesorius

kanan Kiri
Menoleh ke kanan Normal Normal
Menoleh ke kiri Normal Normal
Mengangkat bahu ke Normal Normal
kanan
Mengangkat bahu ke kiri Normal Normal

l. N. XII: Hipoglosus

kanan Kiri
Kedudukan lidah dalam Simetris Simetris
Kedudukan lidah Simetris Simetris
dijulurkan
Tremor - -
Fasikulasi - -
Atrofi Simetris Simetris

1. Pemeriksaan koordinasi

6
 Cara berjalan Tidak lakukan Disatria Tidak lakukan
Romberg test Tidak lakukan Disfagia Tidak lakukan
Ataksia Tidak lakukan Supinasi-pronasi Tidak lakukan
Rebound Tidak lakukan Tes jari hidung Tidak lakukan
phenomen
Tes tumit lutut Tidak lakukan Tes hidung jari Tidak lakukan

2. Pemeriksaan fungsi Motorik

a. Badan Respirasi Tidak Tidak

lakukan lakukan
Duduk Tidak Tidak
lakukan lakukan
b. Berdiri & berjalan Gerakan Tidak Tidak
spontan lakukan lakukan
Tremor Tidak Tidak
lakukan lakukan
Atetosis Tidak Tidak
lakukan lakukan
Mioklonik Tidak Tidak
lakukan lakukan
Khorea Tidak Tidak
lakukan lakukan
c. Ekstremitas Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Normal Normal Normal Lemah
Kekuatan 555 555 555 444
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Tonus Eutonus Eutonus Eutonus Eutonus

3. Pemeriksaan Sensibilitas

Sensibilitas taktil Tidak dilakukan

Sensibilitas nyeri Normal
Sensibilitas termis Tidak dilakukan

7
 Sensibilitas Tidak dilakukan
Sensibilitas kortikal Tidak dilakukan
Streognosis Tidak dilakukan
Pengenalan 2 titik Normal
Pengenalan rabaan Normal

4. System reflex

1.Fisiologi Kanan Kiri Kanan Kiri

Kornea + + Biseps ++ ++
Berbamgkis Tidak Tidak Triceps ++ ++
dilakukan dilakukan
Laring Tidak Tidak APR ++ +
dilakukan dilakukan
Maseter Tidak Tidak KPR ++ +
dilakukan dilakukan
Dindingperut Tidak Tidak Bulboca Tidak Tidak
dilakukan dilakukan vernosus dilakukan dilakukan
Atas Tidak Tidak Cremater Tidak Tidak
dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan
Tengah Tidak Tidak Sfingter Tidak Tidak
dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan
Bawah Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
2. Patologis
Lengan Tungkai
Hoffman- Tidak Babinski - -
Tromner dilakukan
Chaddoks - -
Oppenheim - -
Gordon - -

8
 Schaeffer - -
Klonus paha Tidak Tidak
dilakukan dilakukan
Klonus kaki Tidak Tidak
dilakukan dilakukan

5. Fungsi Otonom
Miksi : Normal
Defekasi : Normal
Sekresi keringat : Normal

Fungsi luhur
Kesadaran Tanda dementia
Reaksi bicara Normal Refleks Glabela Tidak dilakukan
Fungsi Intelektual Normal Refleks Snout Tidak dilakukan
Reaksi Emosi Normal Refleks Tidak dilakukan
memegang
Refleks Tidak dilakukan
Palmomental

Pemeriksaan Laboratorium:
Darah :
Rutin :
HGB : 14,4 (g/dL)
HCT : 40,6 (%)
WBC : 7,47 (10^3/uL)
Kimia klinik :
Ureum :
Creatinin :
Urine : -
Feses : -

9
Rencana pemeriksaan tambahan
EKG
Diagnosa
Diagnosa Klinis : vertigo perifer
Diagnosa Topik : apparatus vestibular
Diagnosa Etiologis : idiopatik
Diagnosa Sekunder :-

Differensial diagnose
Vertigo sentral

Prognosa
Prognosa Quo et vitam
Prognosa Quo et Sanam
Prognosa Quo et Funciosa

Terapi

Umum/suportif

Istirahat
Diet MB
IVFD RL 12 jam/kolf

Khusus

10
 BAB IV

KESIMPULAN

11