16/2/2017 Pelvic oor physical therapy for management of myofascial pelvic pain syndrome in women - UpToDate

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fisioterapiadelsueloplvicoparaeltratamientodelsndromededolormiofascialplvicaenlasmujeres

Autor: RhondaKKotarinos,PT,DPT
Textooriginal
EditordelaSeccin: LindaBrubaker,MD,FACS,FACOG
Editorsecundario: KristenEckler,MD,FACOG Print|

Todoslostemasseactualizanamedidaquelasnuevaspruebasquesedispongaydenuestroprocesoderevisinsehacompletado. Sugiereunatraduccinm
Revisindelaliteraturacorrienteatravsde:Enerode2017.|Enestetemaseactualizporltimavez:21dedemayode2015.

INTRODUCCINfisioterapiadelsueloplvicoeseltrminogeneralusadoparadescribirunavariedaddetratamientosutilizadosporlosterapeutasfsicosparael
tratamientodeladisfuncindelsueloplvico.Disfuncindelsueloplvicoesuntrminoglobalutilizadaparadescribirlascondicionestalescomoelprolapsode
rganosplvicos,incontinenciafecalourinariaydolorplvicocrnico.Sndromededolormiofascialesunaposibleetiologadeldolorplvicocrnico.

Paralasmujeresconproblemasdeprolapsoderganosplvicosylaincontinencia,elterapeutadesarrollaunprogramadetratamientoquesedirigealadebilidad
delsueloplvicoylasestructurasrelacionadas,incluyendoperonolimitadoalamusculaturadelaparedabdominalylacaderafaja[1].Esteprogramapuede
incluirelentrenamientomusculardelsuelopelviano,biofeedback,ylaestimulacinelctrica.(Ver"Elprolapsoderganosplvicosenmujeres:Unavisingeneral
delaepidemiologa,factoresderiesgo,manifestacionesclnicasydegestin"y"Tratamientodelaincontinenciaurinariaenlasmujeres"y"Laincontinenciafecalen
adultos:Etiologayevaluacin".)

Muchosexpertoscreenquemuchas,sinolamayora,lasmujerescondolorplvicocrnicotienenalgngradodesndromededolorplvicomiofascial,untrastorno
enelqueeldolorplvico,seatribuyea,tiernomsculosdelsueloplvicoapretadoscortos,porlogeneralconlospuntosgatillomiofasciales.(Ver"Las
manifestacionesclnicasyeldiagnsticodelsndromededolormiofascialplvicaenlasmujeres".)

Tratamientodelsndromededolormiofascialplvicatambinpuedeutilizarelentrenamientomusculardelsuelopelviano,biofeedback,ylaestimulacinelctrica.
Sinembargo,otrasformasdeterapiafsicadelsueloplvicosepuedenemplearsecundariaalafisiopatologadeestesndromenico,queimplicacambiosenla
relacintensinlongituddelmsculo,ascomocambiosenlafuncinneural.(Ver"Lasmanifestacionesclnicasyeldiagnsticodelsndromededolormiofascial
plvicaenlasmujeres",enlaseccin''Patognesis.)

Enestetemaseproporcionaunavisingeneraldelmarcoconceptualdesdeelqueseaproximanalosfisioterapeutassndromesdedolorplvico.Setienela
intencindeinformaralosmdicosquederivanpacientesparaestaintervencin.Unavisingeneraldetratamientomultimodalseacercaaestetrastornose
presentaporseparado.(Ver"Eltratamientodelsndromededolormiofascialplvicaenlasmujeres".)

CAUSASDEMIOFASCIALDolorplvicodolorplvicomiofascialseasociamsconlapresenciadepuntosgatillomiofascialesdentrodelosmsculosdela
zonadelapelvisolosmsculosdistantesquehacenreferenciaalapelvis.Condicionesasociadasconlamialgiaportensindelpisoplvicosepuedendividiren
aquellosquetienenonotienensntomasurolgicos.Sndromesdedolorplvicosinsntomasurolgicosincluyenladispareunia,elsndromepiriforme,vulvodinia,la
tensindelsueloplvicomialgia/elevadordelespasmodelano,proctalgiafugaz,ycoxidinia[1].Urolgicossndromesdedolorplvicocrnicoincluyenlavejiga
dolorosa/sndromeintersticialcistitis(PBS/IC)demujeresyhombresycrnicaprostatitiscrnica/sndromededolorplvico(CP/CPPS)enloshombres.

REFERENCIAALATERAPIAFSICALosmdicospuedenponerseencontactoconlaAsociacinAmericanadeTerapiaFsicaparaobtenerunalistadelos
terapeutasfsicosensureaqueseespecializaneneltratamientodeladisfuncindelsueloplvico.Elmdicoyelfisioterapeutadebetenerunabuenarelacinde
trabajodemaneraqueelfisioterapeutapuedecomunicarseconelmdicocuandoserequiereelapoyomdicoparafacilitareltratamiento,comoporejemplocon
inyeccionesoprocedimientosdeaplicacindelasagujas.

EVALUACINDELPACIENTETresgrandesreasincluidasenlaevaluacinporpartedelfisioterapeutason:

SistemamusculoesquelticoLaevaluacinmusculoesquelticaincluyelaevaluacindelapostura,lamarcha,laamplituddemovimientodelacolumna
vertebralylasextremidades,laduracinylarelacindefuerzadelosmsculospertinentes,yladocumentacindeladistribucindeldolor.Msculos
especficosseranevaluadosporlospuntosgatillomiofasciales.

msculosdelsueloplvicoLamusculaturadelsueloplvicoseevalamediantelainsercindeunoodosdedosenlavaginaoenelrectoypalpalos
msculosdelapelvis.Unaevaluacininstrumentaldelsueloplvico(porejemplo,electromiografadesuperficievasemsadelante)sepuederealizarpara
obtenerinformacinadicionalacercadelafuerzaylatensin/rigidez.

tejidoSoftLaevaluacindelostejidosblandosimplicalaevaluacinmanualmentereasdetejidoconjuntivoparaloscambiostrficosyrestricciones,los
msculosyotrostejidosparalospuntosgatillomiofascialesytejidoneuralparalairritabilidadylamovilidad.

DiagramasdemapeodolorTrabajarconelpacienteparacrearunmapadeldoloresunaherramientatilparalalocalizacindelospuntosgatillo(ver'puntos
gatillo'acontinuacin).Selepidealpacienteparaextraerlaubicacindesudolorenundiagramadecuerpo.Adems,elcarcterdeldoloryotrossntomasDebe
tenerseencuentaelusodecoloresosmbolos(porejemplo,rojooBparaeldolorardiente,azulesoIparapicar,verdeounparaeldolor)(figura1).Laintensidad
deldolorseobservautilizandounaescalade0(sindolor)a10(dolorinsoportable).Elmdicopuedeutilizarelmismotipodediagramaparadocumentarsu/sus
conclusionesobjetivasdecambiostrficos,lasrestriccionesdeltejidoconectivo,laternura,eltejidocicatricialylospuntosgatillo.Estaformaseconvierteenuna
partepermanentedelahistoriaclnicaysirvecomounavaliosaherramientaparadocumentarloscambiosyevaluarelprogreso.

PosturaLamalaposturapuedeconduciralatensinexcesivaenlosmsculosyotrostejidosblandosquepuedenpredisponeralindividuoaunalesinyeldolor.
Malaposturacrnicapuedeconduciraestirardebilidaddelosmsculosylostejidosconectivosdeapoyo,elacortamientodeadaptacindelosmsculosy
estructurasdeltejidoconectivo,ascomoeldesarrollodelospuntosgatillo.Dinmicaneuronalesalteradaspuedendesarrollarsecomoresultadodeestiramientoy/
ocompresindeltejidoneuralenasociacinconeldolor.Ladisfuncinodesequilibrioposturalmovimientotambinpuedenserelresultadodetensionesanormales
mecnicos(desequilibrios)enmsculosysufasciarelacionados,quepuedencrearpuntosdeactivacinysudolorasociado[2].Encualquiercaso,lacepapostural
debeseridentificadoyresuelto.

Evaluacinposturalesdinmica,ascomoesttico.Desdeunavistalateraldepie,sonelodo,hombro,cadera,rodilla,tobilloyenlamismalneavertical?Envistas
frontalesylaparteposteriordepie,sonlacabezaylacolumnacelebradarectaylosbrazosequidistantesdelacintura?Sonloshombros,lascaderasylasrodillasa
lamismaaltura?Elsuperioroinferiorhaciaatrscurvaexcesivamente?Enfrentanambasrodillashaciadelante?Evaluacinposturaestticapodrarevelarlas
deficienciasestructuralescomunestalescomolasdiscrepanciaslongituddelaspiernasolosgruposdemsculosacortadosquemantienenunamalaalineacinde
lasestructurascorporales.Elexcesodelalordosisdelacolumnalumbarconunainclinacinplvicaanteriorhasidoetiquetadocomola"tpicaposturadedolor
plvico"[3].

Paralaevaluacindinmica,elpacienteseobservacaminar,pasardesentadoadepieysubirybajarescaleras.Estasactividadessonevaluadasparaobservar
adaptacionesposturalesdinmicosquepodranestarrelacionadosconeldolorconelmovimiento.

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ElrangodemovimientoElpropsitodelaevaluacingamademovimientoesparadeterminarsihayalgunadisfuncinespecficaestructuradelaarticulacin.
Laevaluacinincluyetantolosmovimientososteocinemticos(porejemplo,extensin,flexin,aduccin,abduccin,olarotacindeloshuesosenlasarticulaciones)
ylosmovimientosartrocinemtico(esdecir,pequeodelta,rodar,omovimientosdegiroqueseproducenentrelassuperficiesarticulares).

Enlospacientescondolorplvicomiofascial,eltroncoylasextremidadesinferioresarticulacionesdebenserevaluadosconespecialatencinalcomplejolumbo
plvica,incluyendolossacrococcgeosjuntajuntasydecadera.lalongituddelmsculoseevaladeformasimultneaconlagamadepruebasdemovimiento,lo
quesepuedehacertantoactivacomopasivamente.acortamientodelmsculoadaptativaesunafuentededisminucindelaamplituddemovimiento,perolos
puntosgatillotambinlimitarelrangodemovimientoatravsdelainhibicin.

AbdominalyplvicamusculaturaTodoslosmsculosqueserelacionandirectamenteconlapelvis(28msculostienenarchivosadjuntosdirectosalapelvis)y
aquellosqueserefierenalapelvisdebeserevaluado,conespecialatencinalamusculaturaabdominaldebidoasuntimarelacinconlafuncindelsueloplvico
.Apesardecoactivacindelosmsculosplvicosyabdominalessuelesernormalyventajosa,deformaanormalhiperactivaoirritadamusculaturadelapared
abdominaldelospuntosdesencadenantestalescomocicatricesquirrgicaspuedenprovocarcrnicamenteactivamusculaturadelsueloplvico[1].Lapared
abdominaltambindebeserevaluadoparaunadistasisdelosmsculosrectosabdominales.(Ver"distasisrectoabdominal".)

Paraevaluarlosmsculosdelsueloplvico,unoodosdelosdedosdelexaminadorseinsertanenlavagina,/rectoynotificrselolateralmenteamedidaquepalpar
eltejidodelalneamediaposterioralasparedeslateralesdelapelvislateralesyluegoensentidoanterior.Cuandoelsueloplvicoescortoyapretado,puedehaber
dificultadenadmitirqueexaminanlosdedoslubricadosenlavagina,inclusoconlaplenacooperacindelpaciente.Despusdeentrarenlavagina,/recto,eldedo
deinstruccinestpalpandoparabandastensas,tejidocicatrizal,ylaevaluacindelamovilidaddelavagina,/rectoenelsueloplvicosubyacente.Msculosdel
sueloplvicoformanestrechosestantesvoluminososyfirmesdelosmsculos,amenudoconmltiplesbandastensasquesesientencomo"cuerdasdevioln"que
puedentenerpuntosdeactivacin.Presinsobreestasbandassueleserdolorosa,amenudoconirradiacindeldolorenelabdomeninferioroenlacadera,la
vagina/recto,lavejigaolauretra.Estopuedeprovocareldolordelpaciente,especialmentecuandoseprovocaunpuntodeactivacin.

Dadoqueladisfuncinmuscularpuedeocurrirencualquieradelosextremosdelacurvalongitudtensindelafuncinmuscular(elmsculoesdemasiadolargoo
demasiadocorto),esimportanteparadeterminarenqupartedelciclodecontraccinrelajacinenunproblemaseproduceantesdeiniciarunprotocolode
tratamiento.Paraello,elexamendelsueloplvicomanualsedivideendoscomponentes:dinmicasypasivas.

Elaspectodinmicoeslapalpacindigitaldelamusculaturadelsueloplvicoduranteunacontraccinactiva.Eselpacientecapazdeaislaryllevaracabo
activamenteunacontraccindeacortamientodelmsculoelevadordelano?Siesas,culeslafuerza,laamplituddemovimiento,ylacalidaddelacontraccin?
Lasdiferenciasentrelasdospartestambindebentenerseencuenta.Lafuerzasepuededescribirmedianteelusodeunaescaladelapruebamuscularmanual
comolaescalaBrink,queesunaescaladecuatropuntosentrescategoras:lacontraccindepresin,desplazamientoverticaldelosdedosdelexaminador,y
duracindelacontraccin[4].Lacalidaddelacontraccinpuedeserdescritocomolisa,desigual,oDientedelaruedadereclutamientodelasfibrasmusculares.
Elrangodemovimientoserefierealacantidaddemovimientoobservduranteunacortamientoyalargamientodelacontraccindelsueloplvico.

Despusdelacontraccindeacortamiento,selepidealpacientequeserelajeysiesonosesientelarelajacinacortamientoposteriorcontraccinmuscular("se
puedesentirquelosmsculosdejarir?").Laevaluacindelacontraccinalargandodeformadinmicaserealizapidiendoalpacienteaabandonarodejarquese
vayadelsueloplvico,comosiiniciarlamiccin.UnamaniobradeValsalvaoempujarnoesaceptable.Laevaluacindelarelajacincontraccinpostalargamiento
serealizadeformapasivamediantepalpacindigitaldelasestructurasdetejidoblandoduranteelretornoalaposicindereposo.Unavezms,elpacientesepone
endudaencuantoasuconocimientodelamocin.Unaevaluacincompletadetejidoblandoincluyelapalpacinmetdicodelostejidosblandos,msculosdelos
puntosgatillo,lairritabilidaddelosnervios,ylapalpacindetejidoconectivoparalasrestriccionesycicatrices.Lapalpacinnormalmenteproduceunasensacinde
presindoloralapalpacindigitaly/oelmovimientopasivodelostejidosblandosesanormal.

Siestdisponible,uninstrumentodebiorretroalimentacinsepuedeutilizarparacomplementarestaevaluacin.Lasopcionesincluyenlaelectromiografade
superficieolamedicindelapresinconsondastransvaginalesotransrectales.Noexistenestndaresparacualquieradeestasformasdeevaluacin,perola
informacinobtenidaayudaalamonitorizacinobjetivadelaevolucindelpacienteunavezquesehainiciadoeltratamiento.

EvaluacindetejidosblandosLaevaluacindeunpacienteconsndromededolormiofascialplvicaincluyeunaevaluacinexhaustivadelostejidosblandos
palpacindelostejidosconectivosdelaparedabdominal,ligamentosinguinales,elreasuprapbica,bajadelaespalda,lasnalgas,lavulvayextremidades
inferiores.Loscambiosenelcolordelapiel,elcontorno,latemperatura,laelasticidad,turgencia,ymayordebentenerseencuenta.Unacoloracinmarrnrojizade
lapielseproduceenlaszonasdevscerassomticadereferenciasecundariosaloscambiostrficosasociadosconlavasoconstriccinrefleja.Erupcionesdelapiel
decolorrojobrillante,conocidoscomodermographia,puedenocurrirconlapalpacindelreaanormal.

palpacindelostejidosblandosserealizaconunaluzyuntoquedeprofundidad.Elusodeunapequeacantidaddecremademasajefacilitaesteexamen.El
clnicousaunligerotoqueparahacerunaevaluacintctildelacalidaddelapielysucapacidaddemoverse,ascomosutextura,latemperaturaylaturgencia.La
pielylostejidosblandos,incluyendocicatrices,tambinseenrollanentrelosdedosqueexaminanparaevaluarlamovilidadentrelascapas.

Lostejidossubcutneosymuscularesmsprofundassepalpanparaevaluarlatensin/rigidez,lairritabilidad,laconsistencia,propiedadesviscoelsticas,cizalla
(esdecir,laevaluacindemovimientoentrelascapasdetejido),yelcontenidodelquido.Cualquiercambiodetexturaenlasfasciastambindebentenerseen
cuenta.Lascapasdetejidoblandodebeserfluida,movindoselibrementeconotrostejidossubcutneos.Restriccionesdeltejidoconectivo(esdecir,espesantesy
resistenciaalatraccin,estiramiento,corteybalanceodelapiel),tambinconocidoscomopaniculosissubcutnea,sedesarrollanenlostejidossubcutneosdelas
zonasdereferenciaasociadosconeldolorvisceralylospuntosgatillomiofasciales.Cambiostrficos(esdecir,loscambiosqueresultandelainterrupcindela
alimentacin)enelreasomticadeldolorreferidodeunanaturalezaopuntosgatillovisceralseproducencomoconsecuenciadelreflejodevasoconstriccin
inducida.Laspalabrasdescriptivas,comocompresiblergido,sperosuaveydifusacircunscrito,seutilizanparadocumentarloscambiosobservadosenlostejidos.

Elexamendelostejidosconimportantesrestriccionesacausaderasgadura/objetoscortantes/desgarrodeldolorapesardelapresinmanualrelativamente
suave[1].Lapalpacindeunapequeamasatierna(comountacodegomademascar)dentrodeltejidosubcutneopuedeproducirdolor[1].Laubicacinde
tejidodelacicatrizsedocumentaylacicatrizseevalaparalamovilidadylaproduccindedolor,localoreferido.

LospuntosgatilloLospuntosgatillosonreasdehiperirritabilidadeneltejidomuscularqueproducendolorenlaszonasdereferenciacuandosepalpan.Los
msculosquecontienenlospuntosdeactivacinsongeneralmentecortos,dbil,fatigaconfacilidad,yserelajanlentamente[1].Lospuntosdeactivacintambin
sepuedenencontrarenlapiel,tejidodelacicatriz,lafasciaylosligamentosentodoelsuelodelapelvis.

Losmsculosdirectamenterelacionadoscon,oqueserefierena,lapelvisseevalanporlospuntosgatillo.Lapresenciadepuntosgatilloenlosmsculosdelsuelo
plvico,cinturaplvica,ylaparedabdominalproducesntomasquevandesdemalestarsuprapbicooplvicovagaaldolorsevero.Lospuntosgatilloenelaductor
puedenremitireldolorenlapelviscentrales,mientrasqueunpuntodeactivacinenelmsculoelevadordelanosepuedereferirdolorenlavagina.Lospuntosde
activacindeldiafragmaurogenitalpuedenreferirsealavejigaolauretra.

Paralocalizarunpuntodeactivacin,siendoevaluadosqueelmdicopalpaperpendicularalaorientacindelasfibrasdelmsculo.Cuandosesienteunabanda
tensa,eldedoquepalpaseactivaparaconvertirseenparaleloaladireccindelasfibrasmuscularesyseutilizaparaencontrarelpuntomsdolorosadentrodela
bandatensa.Idealmente,cuandoelclnicolocalizaelpuntodedisparo,unarespuestadeespasmolocalseproduceademsdereproduccindedolordelpaciente.
Estudiosdeconfiabilidadentreevaluadoressugierenqueloscriteriosmnimosaceptablesparalaidentificacindeunpuntogatilloactivoespuntodesensibilidaden
unabandapalpableyelreconocimientodeldolordelpaciente[5].

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LosnerviosperifricosLosnerviosespecficosquesedebenevaluarsonlapudendaylaparteposteriornervioscutneosfemorales.Lostejidosconectivos
inervadosporestosnerviospuedenserlafuentemsprobabledelossntomas[6].Enelcontextodelainflamacinmnima,dolortiendeadesarrollarsecomo
resultadodeisquemia.Cambioseneltejidoconectivoqueresultandelaisquemiapuedencausarprocesosrestrictivasquepuedeentoncesconduciralossitiosde
generacindeimpulsosanormalesdolorosas.Comounejemplo,lazonadereferenciacutneaparalavejigaestodalazonadesillademontardelaparteinferior
deltronco.Cuandoloscambiosdeltejidoconectivoestnpresentesdebidoalareferenciavisceralalapiel,lacompresinmecnicadelamicrovasculaturaporlas
bandaselsticasdelaropainteriorenelplieguedelmuslopuedecausaruncompromisoisqumicodelasramasdelnerviocutneofemoralposterioryresultaen
dolor.Estodebeserconsideradocuandolospacientestienenundiagnsticodeunsndromededolorvulvarocuandohayunaquejadedolorenlazonasentadoen
lasillademontar.

Laevaluacinclnicasellevaacabomediantelaevaluacinmanualmentelamovilidaddelnervioensudistribucinanatmica.Elnerviopudendosepalpams
fcilmenteinternamenteenlaespinaisquiticamedidaqueentraenelcanaldeAlcock.Unpocodemalestaresnormal,perounumbraldebajadadedolorpuede
indicarqueexisteuncompromisoalamovilidaddelnervio.Estopodraserdebidoaunatrapamientodelnervioopuedeestarrelacionadaconlaisquemiadeltejido
conectivoquelorodea.Lairritabilidaddeunnerviotambinpuedeserevaluadaporladistraccindeltejidoconlacontraccinactivadelamusculaturarelacionada.

Conelpacienteenposicinprona,ladistraccindelplieguemusloposterior(latrayectoriaanatmicanormaldelaramaperinealdelnerviocutneofemoralposterior
ensucaminoalostejidosperineales)lejosdelcuerposeguidadepediralpacientequeactivasimultneamenterodillalaflexindelacaderayseextiendenevaluar
lacapacidaddelnervioparamoverse.Elsistemanerviosodebetenerlamovilidadsindolor20porcientomsqueensuestadodereposo.

REHABILITACIN

EnfoquegeneralUnprogramadetratamientointegraldelosmsculos,lasarticulacionesylastcnicasmiofascialesdebenserindividualizadosparatratarlas
disfuncionesespecficasobservadasdurantelaevaluacindelpaciente.Loscomponentesimportantesdeltratamientosonlainstruccinenunprogramadeejercicio
enelhogarylastcnicasdeautocontrol.Adems,laterapiacognitivoconductualesimportantecambiarlasrespuestascondicionadasquepuedanhaberse
desarrolladocomoresultadodelestadodedolorcrnico.

Serequiereunprogramaindividualizadodeejerciciosteraputicosparatratarcualquierdisfuncionesestructurales.Lassesionesdetratamientogeneralmenteduran
unahorasobreunabasesemanal.Reevaluacinserealizadespusde10tratamientosparadeterminarsielprogresohasidosuficienteparaquelaterapiafsica
paracontinuar[7].Laduracintotaldeltratamientoamenudodependedecuntotiempoelpacientehasidosintomticoalgunospacientesrequierenunaooms
deterapiasemanal.

Eltratamientoinicialpuedeserdolorosoelritmodetratamientodebeserajustadoalatoleranciadelpaciente.Lospacientesquesonmuysintomticospuedentener
tratamientosmsfrecuentes,ylospacientesqueviajandesdemuylejosparaeltratamientopuedensometerseatratamientosdiariosdedoshoras,duranteuna
semanaalavez,siestolerable.Inyeccionesenlospuntosgatilloy/opuncinsecapuedensertilesparafacilitarlaresolucindelpuntodedisparo.

Componentesdetratamientoincluyen:

manipulacinmiofascialincluyendolaliberacinManualdepuntosgatillo,inyeccionesypuncinseca
movilizacinNeuralyestiramiento
Rehabilitacindealteracionesmusculoesquelticasextraplvico:reeducacinneuromuscularyactivo/pasivodeestiramiento
manipulacindeltejidoconectivo
movilizacindetejidocicatricial
transvaginal/transrectalterapiamanual
sueloplvicoreeducacinmuscular

alteracionesmusculoesquelticasextraplvicoseabordanmedianteterapiafsicaestndarytcnicasderehabilitacinortopdica.

Durantelarehabilitacin,esimportanteevitaractividadesquesesabequeagravarlacondicindelpaciente,talescomoejerciciosdeKegel,elcoitovaginal,estar
muchotiemposentadoyllevabaropainteriorconlaspiernaselsticasojeansajustados.Siunadistasisderectossignificativaestpresente(esdecir,msde3cm
porencimadelombligoymsdeunospocosmilmetrosdedistanciapordebajodelombligo[1]),quedebensercorregidasantesdelosejerciciosdefortalecimiento
abdominalprogresivasseinicianenelprocesodetratamiento.Unaparedabdominalcomprometidanoreaccionaporreflejocomodebera,loquelimitalacapacidad
delosejerciciosdefortalecimientoparamaximizarlafuncinmusculardelsueloplvico[8].Elcierreselograhaciendoqueelpacienterealicecontracciones
aisladasdelosmsculosrectosdelabdomen,mientrasquelosmsculossoncompatiblesenvolviendofirmementeunahojaenlacintura.

Procedimientosmanipulacinmiofascial,tcnicasdeliberacindepuntosgatillo,lamanipulacindeltejidoconectivoydemovilizacinneuralyestiramientode
lasestructurasextraplvicasellevanacaboporprimeravezenunaposicinbocaabajoyluegoenposicinsupina.Duranteunasesindetratamiento,elpaciente
seencuentraenunaposicindelganchoquepuedaencontrar(endecbitosupinoconlascaderasylasrodillasdobladas)comoelfisioterapeutatrabaja
internamenteparaliberarmanualmentelospuntosgatilloylarestriccindemovimientosdelosmsculosytejidosconectivosasociadosconlavagina,y/oelrecto.
Enprimerlugar,losgruposdemsculoscortosenlapelvisoenotroslugaressealarganmediantetcnicasdetejidosblandosyejerciciospasivosyactivos.
Despusdequelosmsculossehanalargado,ejerciciosdefortalecimientosepuedeiniciar.

tcnicasdemovilizacinconjuntamanualesseutilizanparatratarlaslimitacionesartrocinemticodearticulacionesespecficas.reasdehipomovilidadestructural
semovilizanmientrasquelasreasdelahipermovilidadseestabilizanmedianteelejercicioysoportesexternos.Estasintervencionesdebenfacilitarla
normalizacindemovimientodelaarticulacinosteocinemtico.

Manipulacindeltejidoconectivorestriccionesdeltejidoconectivoasociadosconlosvscerosomtica/somatovisceralpuntosreflejosydisparoson
tratadosconlamanipulacindeltejidoconectivo.Estaesunaformasuperficialdelamanipulacinmiofascialqueutilizatirandodetrazosenlapielytejidos
subcutneosparalograrreflejosyefectoslocales.Estamanipulacinsetraduceenunamejoradelacirculacinenlasvsceras,tejidosdesoporte,msculosy
nervios.Todoeltejidoconectivodelalneadelospezonesalainferiordelapierna,anterioryposterior,estratada.

Eneltranscursodelaterapia,subcutneadeltejidoconectivorestriccin/paniculosissehaceprogresivamentemssuaveycadavezmshomogneaala
palpacin.Puncinsecadeacuerdoconlaacupunturatradicionalchinasepuedecombinarconestastcnicasmanualesparafacilitarlaliberacindelas
restriccionesdeltejidoconectivo.Enpalabrasdelaacupunturachina,estoselogramediantelaliberacinde"estancamientodelasangre."Amenudolospuntos
gatillomuscularesasociadosrespondenaltratamientodepaniculosissubcutnea.

Laliberacindecicatricescicatricesabdominalesyperinealesconningunarestriccintejidoconectivorequierelaliberacin.Losmtodosmanualesparael
ablandamientoylaliberacindecicatricesincluyerasgueandoencontradoyacariciandoalolargodelacicatriz,ascomorodarlacicatrizentrelosdedosylos
pulgaresylaadicindedistraccincuandoseaposible[7].Puncinsecayanestsicoslocalesinyeccionestambinseutilizanparafacilitarlamovilizacindetejido
cicatricial.Lacicatrizdebesermanipuladomanualmentehastaquequedelquidoensumovimientosobrelostejidossubyacentes.

TransvaginalliberacindepuntosgatilloLospuntosgatillosontratadoscontcnicasdeliberacinmanualestransvaginalesoencombinacincon
inyeccionesopuncinseca.Puncinsecaporelmdicooelfisioterapeutaseadministrajustoantesdelaterapiamanualrealizadaporelfisioterapeuta[7].Barrera
deliberacineselmtodopreferidoparalaliberacindepresindelpuntodedisparomanual.Inicialmente,lapresinprogresivaseaplicaenelpuntodedisparo
hastaquelaresistenciatisular(barrera)seanotayelpacientesesienteincmodolapresinsemantienehastaquelabarreradeprensa.Lapresinseincrement

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denuevohastaquesesientaunanuevabarreradetejido.Estatcnicapuedesermejoradamediantelacombinacinconotrastcnicas,talescomocontrato/
relajarse,relajacinpostisomtrica,ylainhibicinrecproca.

Enelcontrato/relaxtcnica,selepidealpacientequecontraigaelmsculoelevadordelisotnicacontralaresistenciadelosdedosdelterapeutaalargamientodel
msculosevereforzadaporelterapeutacomoelpacienteserelajaelmsculo[7].Paralarelajacinpostisomtrica,elevadordelanosecontraeisomtricamente
contralaresistenciadeltransvaginal/rectaldedoestededoacontinuacin,ayudaconelprocesodealargamientodurantelarelajacinvoluntariacompleta.
Inhibicinrecprocaeslarelajacindeunmsculoagonistadurantelacontraccindelmsculoantagonista.Comosemanipulaunpuntogatillosueloplvico,sele
pidealpacientequecontraigalaparedabdominal(msculoantagonista)parainiciarunamaniobradeValsalvasubmxima.Pidiendoalpacientequeinhalemientras
queelpuntogatillosueloplvicoestsiendotratadodeformamanualestambinunaformadeinhibicinrecprocaquepuedefacilitarsulanzamiento.

Lainyeccindeunasolucinanestsicaenelpuntodedisparoopuncinsecadelpuntodedisparosonigualmenteeficacesenelcumplimientodesuinmediata,
peropuedesertemporal,lainactivacin[9].(Ver"Eltratamientodelsndromededolormiofascialplvicaenlasmujeres",enlaseccin'inyecciones').

EjercicioElejercicioteraputicoparaponerelmsculoentodasuamplitudindoloracompletoesnecesariodespusdelaliberacinmanual,tcnicasdepuncin
odetratamientodeinyeccinenseco.Unprogramadeejerciciosindividualizadocasaestdiseadoparacadapacienteparautilizarloscambiosrealizadosdurante
laterapiayparafacilitarmayorescambiosdurantelaprximasesindeterapia.Losejerciciosdeestiramientosonelpilardeunprogramadeejercicioparalos
msculosdelaparedabdominalconpuntosgatilloagudas.Despusdequeseresuelvanlospuntosgatillo,seiniciaelfortalecimientoabdominalprogresiva.Los
ejerciciosylasintervencionesquesepuedenrecomendarincluyenlainhibicindelsueloplvicoreflejodepasaraactivoalargamientodelsueloplvicoylaauto
miofascialylamanipulacindeltejidoconectivo.Unavezquesealargaelsueloplvico,unprogramadeejerciciosdecontraccinacortamientopuedeser
desarrollado.Miembrosdelafamiliauotraspersonasimportantespuedenserenseadosahaceralgunasdelastcnicasdemanipulacindelostejidosconectivos
ymiofasciales.

RESULTADOSTeniendoencuentaquelaresolucindelossntomasdelpacienteeselresultadoesperadodelaterapiafsica,elmdicodebeesperarcambios
positivosdentrode10visitas.Elterapeutavuelveaevaluaralpacientecada10visitasparaevaluarelprogresoydeterminarsilaterapiadebecontinuar.Cuandono
eselesperadodelosprogresos,elfisioterapeutayelmdicodebenanalizarcolectivamenteelenfoquedetratamiento.

Elenfoquedelterapeutafsicoparalaevaluacinytratamientodeldolorplvicocrniconosehaevaluadorigurosamente.Losestudiosobservacionales
retrospectivossobreeltratamientodelsndromededolorplvicomiofascialcontcnicasmanualesinformanquedel50al72porcientodelospacientesdescriben
moderadaamarcadamejoraolaresolucincompletadelossntomas[10,11].Losdatosdedosensayosaleatoriosapoyanlaterapiafsicamiofascialmanualpara
eltratamientodeldolorplvicocrnicoconsntomasurolgicos.Ambosensayosencontraronquelatasaderespuestapositivafuesignificativamentemayorconla
terapiafsicamiofascialencomparacinconelmanualdemasajeteraputico(57frentea21porcientoenunensayo)[12].Elestudiopilotoqueincluyahombres
ymujerestuvounatasaderespuestapositivadel57porcientoparaelgrupodetratamientoconlaterapiafsica,mientrasquelatasaderespuestapositivadela
ramadetratamientomasajeteraputicoerasloel21porciento.Lossujetosdelestudiodelsegundoensayodemayortamaoeranmujeresquetenanun59por
cientodetasaderespuestapositiva[13].Senecesitanmsensayosdelenfoquediagnsticoyteraputicodeestospacientes.

SEGUIMIENTOLospacientesquenorespondenalaterapiafsicadelsueloplvicodespusdelas8a10semanasdebenserreevaluados,posiblementecon
pruebasadicionalesoimgenesradiogrficas[7].Porejemplo,lospacientesconsntomasurolgicosasociadosymuypocamejoradespusde10tratamientos
puedenserevaluadasconimgenesderesonanciamagnticaolacistoscopiaparadescartarundivertculouretral.(Ver"divertculouretralenlamujer".)Los
pacientesconanomalasesquelticassubyacentespuedenbeneficiarsedelamanipulacinosteoptica.

Todoslospacientesdebensereducadosacercadelasactividadesparaevitaryseextiendeahacersicualquieradelospuntosgatillolatentesseactivandenuevoo
siunestmuloplvicadolorosaocurre(porejemplo,infeccindeltractourinario)conelfindeevitarvolveracaerenelpatrndecontraccinmuscularquecausel
problema.Porejemplo,pedimosatodoslospacientesparaevitarquellevahaciaabajoparaayudaravaciarlavejiga.

INFORMACINPARAPACIENTESDiaofrecedostiposdematerialeseducativosparaelpaciente,"Lobsico"y".Msalldelobsico"Laspiezaseducacin
delpacienteBasicsestnescritosenunlenguajesencillo,enel5a6gradodelectura,yquerespondealacuatroocincopreguntasclavequeunpacientepodra
tenersobreunacondicindada.Estosartculossonlasmejoresparalospacientesquedeseanunavisingeneralyqueprefieren,materialesdelecturacortayfcil
de.MsalldequeelpacienteFundamentospiezasdeeducacinsonmslargos,mssofisticadoymsdetallada.Estosartculosestnescritosenel10a12
gradodelecturaysonlosmejoresparalospacientesquequiereninformacinenprofundidadysesientencmodosconlajergamdica.

Estossonlosartculosdeeducacindelpacientequesonrelevantesparaestetema.Leanimamosaimprimirocorreoelectrnicoestostemasasuspacientes.
(Tambinpuedelocalizarartculosdeeducacindelpacientesobreunavariedaddetemasmediantelabsquedaen"informacindelpaciente"ylapalabraclave(s)
deinters.)

temaConceptosbsicos(ver"Laeducacindelpaciente:Elvaginismo(TheBasics)")

RESUMENYRECOMENDACIONES

fisioterapiadelsueloplvicoimplicalaevaluacinyeltratamientodediversasdisfuncionesdelsueloplvico.(Ver"Introduccin"anterior).

Lospacientesconundiagnsticodesndromededolormiofascialplvicarecibenunaasignacinglobaldeevaluacindetejidosydolorestructuralysuave.
(Ver"Evaluacindelpaciente"msarriba).

Seaconsejafisioterapiadelsueloplvicoparaelaliviodeldolorplvicomiofascial(Grado2C).Losprogramasdetratamientosonindividualizadosparatratar
lasdisfuncionesespecficassealadasenlaevaluacin.Disfuncionesestructuralessontratadosprincipalmenteconunprogramaindividualizadodeejercicios
teraputicos,mientrasqueladisfuncindeltejidoblandosemanejacontcnicasmanualesparaeltratamientodelasrestriccionesdeltejidoconectivo,puntos
gatillo,ylasrestriccionesneuronales.(Ver'Rehabilitacin'msarriba).

puncinsecapuedecombinarsecontcnicasmanualesparafacilitarelprogreso.(Ver'Rehabilitacin'msarriba).

ElusodeUpToDateestsujetaalAcuerdodesuscripcinydelicencia.

Referencias

1.FitzGeraldMP,KotarinosR.Larehabilitacindelsueloplvicocorta.I:Antecedentesyevaluacindelpaciente.SueloPlvicoIntJUrogynecolDysfunct2003
14:261.
2.Cantu,RI,Grodin,AJ.TeoramiofascialLamanipulacinylaaplicacinclnica,Aspenpublicacin,Gaithersburg1992.
3.Rey,PM,Myers,CA,Ling,FW,Rosenthal,RH.factoresmusculoesquelticoseneldolorplvicocrnico.JPsychosomObstetGynaecol199112:87.
4.BrinkCA,WellsTJ,SampselleCM,etal.Unapruebadigitalparalafuerzamuscularplvicoenmujeresconincontinenciaurinaria.NursRes199443:352.
5.Mense,S,Simons,DG.Eldolormuscularcomprendersunaturaleza,DiagnsticoyTratamiento,LippincottWilliams&Wilkins,Philadelphia2001.p.211.
6.Butler,DS.Elsistemanerviososensible.NoigroupPublicaciones,Australia2000.

https://ezproxy.ucimed.com:2077/contents/pelvic-oor-physical-therapy-for-management-of-myofascial-pelvic-pain-syndrome-in-women/print?source=search_re 4/7
16/2/2017 Pelvic oor physical therapy for management of myofascial pelvic pain syndrome in women - UpToDate
7.FitzGeraldMP,KotarinosR.Larehabilitacindelsueloplvicocorta.II:Eltratamientodelpacienteconelcortosueloplvico.SueloPlvicoIntJUrogynecol
Dysfunct200314:269.
8.NeumannP,V.Gillsueloylainteraccindelmsculoabdominalplvica:laactividadEMGylapresinintraabdominal.SueloPlvicoIntJUrogynecolDysfunct
200213:125.
9.LangfordCF,UdvariNagyS,GhoniemGM.Elevadoresdelanoinyeccionesenlospuntosgatillo:Untratamientopocoutilizadoparaeldolorplvicocrnico.
NeurourolUrodyn200726:59.
10.Mitchell,FL.UnainterpretacindeEndocrinologadelosreflejosdeChapman.AcademiadeOsteopataAplicada,1963.
11.WeissJM.pisopuntosgatillomiofascialesplvicos:terapiamanualparalacistitisintersticialyelsndromedeurgenciafrecuencia.JUrol2001166:2226.
12.FitzGeraldMP,AndersonRU,PottsJ,etal.Estudioaleatorizadoymulticntricoviabilidaddelaterapiafsicamiofascialparaeltratamientodelossndromesde
dolorplvicocrnicourolgicos.JUrol2009182:570.
13.CKPayne.Ensayoaleatoriomulticntricoclnicosedemuestralaeficaciadelaterapiafsicamiofascialenmujeresconsndromecistitisintersticial/vejiga
dolorosa(IC/PBS)(resumen).JUrol2010183:e402.

Tema5491Versin11.0

https://ezproxy.ucimed.com:2077/contents/pelvic-oor-physical-therapy-for-management-of-myofascial-pelvic-pain-syndrome-in-women/print?source=search_re 5/7
16/2/2017 Pelvic oor physical therapy for management of myofascial pelvic pain syndrome in women - UpToDate

GRFICOS

Mujermiofascialdolorplvicomapadocumentacin

Grfico80741Versin3.0

https://ezproxy.ucimed.com:2077/contents/pelvic-oor-physical-therapy-for-management-of-myofascial-pelvic-pain-syndrome-in-women/print?source=search_re 6/7
16/2/2017 Pelvic oor physical therapy for management of myofascial pelvic pain syndrome in women - UpToDate

Revelaciones del contribuyente

Rhonda K Kotarinos, PT, DPT nada que revelar Linda Brubaker, MD, FACS, FACOG nada que revelar Kristen Eckler, MD, FACOG nada que revelar

revelaciones del contribuyente se revisan para detectar conictos de intereses por parte del grupo editorial. Cuando se encuentran, estos son abordados por
proceder a la instruccin a travs de un proceso de revisin de varios niveles, y por medio de requisitos de las referencias que se deben proporcionar para apoyar el
contenido. Apropiadamente se requiere un contenido referencia de todos los autores y debe ajustarse a las normas Dia de pruebas.

Poltica de conicto de intereses

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