DraJt Template 201 6

PER]ANJIAN KERTASAMA
PT. PRODTA WTDYAHUSADA, Tbk
DENGAN
RS. GRAHA HUSADA
TENTANG
RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN
(PASIEN DAN AMBULANCE)
No............

di Bandar
Pada hari ini = tanggal =.-, bulan ..--r.iij,.., tahun sxr::: ,
Lampung para pihak yang bertanda tangan dibawah ini :

1. pT. prodia Widyahusada Tbk suatu perseroan terbatas )rang

Jalan
didirikan berdasarkan
hukum Negara Republik Indonesia, berkedudukan di Jakarta seta beralamat di

Kramat Raya no. 150, dalam hal ini diwakili oleh inik

atas nama PT. Prodia Widyahusada, selanjutnya

2. r.r....rrrr....., suatu badan didirikan berdasarkan hukum Negara

Republik Indonesia, berkedudukan di ........ beralamat
yang kewenangannya
atas perjanjian berdasarkan
Akta............. Nomor...........,....ta. dibuat oleh
Notaris.................di..... nama Perhimpunan Santa
Carolus selanjutnya disebut seba
*PARA
Pihak Peftama dan
I
am salah satunya
menjalankan
kegiatan usaha
Para Pihak terlebih Klinik
p
m
A. Bahwa, Pihak er
u elakukan kegiatan di
s jasa
jasa a bidang memenuhi
bidang h pasien akan rujukan
a pelayanan
a nama "
n
y kerjas
yang a
n ama dalam hal
g
m rujukan
el
a pelayanan
k penanganan
u
k medis yang lebih
a
n lengkap,
k
e penyediaan
gi
at
a
n maka Para Pihak
u
s sepakat untuk
a
h melaksanakan
a
d perjanjian sebagai
al
 berikut: P sal 1
a Defenisi
pen cegahan transpotasi yang dimililki
1. Alat adalah sarana dan ye kesehata oleh Pihak Kedua untuk
prasarana yang mb n Pasien. dapat merujuk Pasien
dipersiapkan oleh rumah uha Pihak Pertama ke lokasi
n, 2 Ambulance Pihak Kedua guna
sakit yang digunakan
dan adalah mendapatkan Pelayanan
dalam perawatan kendaraa
pen Kesehatan perawatan
kesehatan, diagnose, n medis yang lebih lengkap.
Dra/t Template 201 6

pemberontakan, krisis
Force Majeure adalah peperangan, huru-hara, unjuk rasa massal,
gempa bumi dan
nasional, [ebakaran, tu'botut",epidemi, bencana alam sepefti banjir, hal-hal
untuk mengendalikannya.
lain di luar kemauan dan kemampuan Para Pihak
pelayanan
4. pasien adalah pihak yang dirujuk oleh Pihak Pertama untuk mendapatkan
dimana biaya
Kesehatan yang lebih lengkap atas persetujuan Pasien atau keluarga Pasien
rujukan dibebankan kepada Pasien.
yang mengalami
pasien Gawat Darurat adalah adalah seseorang atau banyak orang suatu
pertolongan secara
keadaan yang mengancam jiwanya yang memerlukan medis cepat, tepat
banyak orang
dan cermat yang mana bila tidak ditolong maka seseorang atau
tersebut dapat meninggal atau mengalami kecacatan.

6.

7. Penanggung Jawab adalah ka ditunjuk

oleh masing-masing pihak
berdasarkan Perjanjian ini.

8. Perjanjian adalah Perjanjian Kerjasama Kesehatan antara Pihak

,.........; beserta segala

9. Surat Pengantar yang digunakan

Pasien guna terlampir pada
Lampiran (x

Pihak Pertama akan merujuk penanganan medis

yang tidak daPat karena keterbatasan fasilitas,
peralatan dan/atau
penyediaan Pihak Kedua.

Hak dan Kewajiban Para Pihak

na mendapatkan pelayanan kesehatan yang

yang
2. Mendapatkan pelayanan kesehatan yang baik untuk Pasien sebelumnya berobat di
Pihak Pertama dan karena satu dan lain hal kemudian dirujuk ke Pihak Kedua;
Mendapatkan informasi mengenai ketersediaan Pihak Kedua untuk menerima Pasien
jaga,
rujukan dari Pihak Pertama baik berupa kamar yang memadai, tenaga doKer
 penyediaan Ambulance.
4. Dibebaskan dari semua tarif pembayaran rujukan Pelayanan Kesehatan yang tertuang
pada Perjanjian ini.

2. Pihak Petama berkewajiban :

1. Membuat surat rujukan yang ditujukan kepada Pihak Kedua yang menyatakan bahwa
Pasien Pihak Pertama perlu dirujuk ke Pihak Kedua disertai dengan alasan rujukan
tersebut.
DrafiTemplate 2016

rangka
b. Menyelenggarakan
meningkatkan
peftemuan berkala dengan Pihak Kedua dalam
kerjasama dan komunikasi'

3. Pihak Kedua berhak:

lanjut dari Pihak Peftama
a. Menerima rujukan Pasien untuk Pelayanan Kesehatan tingkat
yang
sesuai dengan ketentuan dan prosedur telah disepakati'
selama menjalani
b. Menerima informasi tentang rekam medis pasien dari Pihak Peftama
pemeriksaan oleh Pihak Peftama;
jasa pelayanan
c. i\4endapatkan pembayaran oleh Pasien yang dirujuk atas
disediakan oleh Pihak Kedua.
dan fasilitas kesehatan yang

4. Pihak Kedua berkewajiban:

a. Menerima rujukan Pasien dari Pihak peralatan
Petama ;
b. Pihak Kedua berkewajiban menyediakan dan
(sela
Rumah Sakit
sebagaimana dimaksud dalam Lampiran Io]
yang
standar Peraturan Perundang-Undangan
c. Menyediakan Ambulance bagi Pasien Pihak dirujuk ke Lokasi Pihak
Kedua.

1. Bila ada indikasi merujuk Pasien, Pihak

Kedua.

2. Pihak Kedua akan meng Pertama tentang kesiaPan

penerimaan rujukan.

Pelayanan Kesehatan Pasien Yang

dan sepengetahuan
r yang dikeluarkan oleh

r.,
'li,l:.{

diii ini dapat berubah

iar menyesuaikan
ks
r- - h-_-h:L-|.

ud n dilakukan berdasarkan kesepakatan Para Pih

7. Dalam ay
uk Pasien ke Lokasi
menyediakan at
(5 Pihak Kedua, Pihak
Kedua.
) Kedua wajib Ambulance
Pa
untuk digunakan oleh
sal
Pasien ke lokasi Pihak
k puluh jam
penyediaan sarana Ambulance a i dua empat) oleh Pihak Pertama
l kepada Pihak Kedua'
harus diberitahukan tx24 (satu
 p penyediaan Ambulance
hal pasien keadaan u jam
Dalam
darurat dimana Pihak Pertama l empat)
u memberitahuka maka Pihak Kedua harus dapat
(satu h n untuk menyediakan Ambulance untuk
kurang dari lx24 kali dua penggunaan dapat dirujuk langsung ke Lokasi
pelayanan Pihak Pertama.