SURVEY KEPUASAN PASIEN

UPT KESMAS UBUD I

Nama :
Pelayanan yang dituju :

PETUNJUK PENGISIAN
a. Mohon dengan hormat bantuan dan kesediaan bapak/ibu/sdr/ untuk menjawab
seluruh pertanyaan yang ada.
b. Berilah tanda () pada kolom bapak/ibu/sdr pilih sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya.
c. Ada tiga alternatif jawaban, yaitu
1 = Baik
2 = cukup baik
3 = kurang baik

I. Pelayanan
No Pertanyaan
1 Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan di loket?
2 Bagaimana pendapat anda tentang pelayanan di balai pengobatan/ Poli?
3 Bagaimana keramahan petugas dalam memberikan pelayanan?
4 Apakah anda menunggu lama untuk mendapat pelayanan?
5 Bagaiman keterampilan petugas dalam memberikan pelayanan?
6 Bagaiman pendapat anda tentang pelayanan di apotek?

II. Fasilitas
1 Kebersihan dan kenyamanan ruangan tunggu
2 Alur pelayanan pasien di puskesmas
3 Kebersihan dan kenyamanan ruang periksa pasien
4 Kebersihan kamar mandi dan WC
5 Kelengapann peralatan pelayanan puskesmas

Kesan dan Saran :

 JAWABAN
1 2 3

1 2 3