Anda di halaman 1dari 7

Manajemen Trauma Jalan Nafas

Abstrak
Prioritas bagi semua pasien trauma adalah penilaian yang cepat dan tepat, manajemen cepat dan
efektif dari jalan nafas. Ventilasi cukup dan oksigenasi jaringan bisa mencegah cedera hipoksik,
sebagian dalam sistem saraf pusat. Kegagalan mengamankan jalan nafasdengan segera merupakan
penyebab utama dari kematian yang dapat dicegah diikuti cedera yang signifikan. Banyak berita
kontroversial mengenai manajemen trauma jalan nafas termasuk efek mortalitas dan morbiditas dari
intubasi trakeal yang terlalu dini, perbandingan kegagalan intubasi oleh paramedis dengan dokter, dan
penggunaan manual in-line stabilisation dan tekanan krikoid selama intubasi trakea. Studi telah
berusaha untuk mengatasi ini dan pertanyaan lain yang berhubungan dengan manajemen jalan nafas
pada pasien trauma. Sayangnya, banyak variabel pada studi yang membuat hasil interpretasi menjadi
sulit. Ulasan ini bermaksud untuk merangkum isu-isu penting yang berhubungan dengan
semuakontroversi ini.

Kata Kunci
Trauma, jalan nafas, prehospital, intubasi

Apa yang menjadi masalah? sakit biasanya sulit. Berbahaya seperti adanya
Pada 2007, NCEPOD mengumumkan bensin atau tumpahan diesel, kabel atau puing
ketentuan penanganan trauma di Inggris. Data yang perlu dipertimbangkan.
diterima dari 183 rumah sakit, dan mencakup Peralatan mungkin sedikit berbeda dari yang
795 pasien dengan ISS > 16. Jalan nafas yang tersedia di rumah sakit: sementara alat jalan
terblokir atau bersuara teridentifikasi 19,8% nafas ccenderung mirip, ventilator portable
pasien di lokasi kejadian dan 12,6% pasien yang lebih kecil. Alat fibrescope tidak tersedia.
yang tiba di rumah sakit. Kegagalan intubasi Faktor-faktor tersebut membuat penanganan
sebelum di rumah sakit >12% pasien. Temuan trauma jalan nafas menjadi lebih sulit di
mengidentifikasikan bahwa perlu adanya lingkungan rumah sakit.
perbaikan dari manajemen jalan nafas pasien
trauma. Indikasi intubasi trakea pada pasien
Jalan nafas trauma berbeda dalam trauma
beberapa cara dari jalan nafas yang ditemukan Indikasi untuk intubasi pasien trauma
di praktik rumah sakit. Cedera dapat mencakup obstruksi jalan nafas atau cedera,
disebabkan karena gangguan anatomi dari hipoventilasi, hipoksemia berat, GCS <9 atau
kepala dan leher; adanya darah dan muntah aktivitas kejang, henti jantung, dan syok
pada jalan nafas. Kejadian sebelum di rumah hemoragik berat. Indikasi tersebut bisa
dipertimbangkan lebih lanjut segera atau nafas secara tepat dan cepat dapat mendekan
mendesak. Obstruksi jalan nafas dengan intubator ke dalam preoksigenasi yang tidak
hipoksemia mengancam nyawa, yang tidak adekuat.
bisa disembuhkan dengan cara mudah, dan
facemask tidak adekuat mengarah pada Mengamankan jalan nafas
dukungan cukup ventilator, seharusnya dapat Satu dari kontroversi utama dalam manajemen
dipertimbangkan indikasi intubasi trakea jalan nafas prehospital adalah bagaimana jalan
segera. Kondisi lain seperti penekanan nafas seharusnya diamankan. Bukti samar dari
hemodinamik, GCS rendah, dan cedera jalan berbagai studi telah mencoba memastikan
nafas hingga edema, hematoma atau fraktur apakah terdapat penurunan morbiditas dan
laringotrakeal merupakan indikasi mendesak. mortalitas yang berhubungan dengan intubasi
trakea di pre hospital. Kebanyakan studi
Penanganan jalan nafas sebelum di rumah adalah retrospektif sehingga banyak
sakit keterbatasan intrinsik, seperti data yang hilang
Preoksigenasi atau pengkodean yang kurang tepat. Faktor
Tujuan utama penanganan jalan nafas sebelum lain mencakup beragam casemix, perbedaan
di rumah sakit adalah mencegah hipoksemia. tingkat kemampuan prehospital tiap personil,
Hipoventilasi, syok, dan peningkatan penggunaan obat-obatan, cedera terus
konsumsi oksigen berkontribusi terhadap lebih menerus, kegagalan intubasi, dan kemampuan
cepatnya hipoksemia pada lingkungan pre menyediakan kelompok komparatif atau
hospital dibandingkan yang diobservasi kontrol. Kebanyakan studi gagal dalam
sepanjang anestesi umum di rumah sakit. Data menunjukkan penurunan morbiditas dan
yang tidak terpublikasi dari studi hewan mortalitas akibat intubasi trakea. Dua studi
menyarankan bahwa kombinasi yang tidak telah melaporkan angka mortalitas yang
adekuat dari oksigen dan kehilangan banyak rendah berhubungan dengan intubasi pre
darah dapat memicu saturasi oksigen darah hospital following cedera otak traumatik.
arteri menjadi 70% dalam 30 detik apnea. Bagaimanapun, pada satu studi, kelompok
Preoksigenasi berguna untuk membalikkan yang tidak diintubasi termasuk pasien yang
hipoksemia atau mengurangi kesempatan sdah dicoba intubasi tetapi gagal; temuan ini
kejadian membangun jalan nafas definitif; berpengaruh terhadap hasil. Studi kedua yang
preoksigenasi dapat sulit diterima di lapangan. mencakup 59 pasien; penulis menyimpulkan
Ketika oksigen diberikan 4 menit sepanjang bahwa mortalitas lebih rendah pada pasien
anestesi rutin di rumah sakit, PaO2 akan secara yang diintubasi di lapangan dibandingkan
normal meningkat dari 80 hingga 400 mmHg. dengan pasien yang diintubasi di rumah sakit.
Penyesuaian peningkatan dipantau pada pasien Ketika angka mortalitas pasien yang diintubasi
yang tidak stabil, yaitu antara 67 104 mmHg. di lapangan dibandingkan dengan pasien yang
Stress dalam menyediakan manajemen jalan diintubasi pada tingkat 1 pusat trauma,
mortalitas lebih besar pada kelompok yang darurat.; bagaimanapun, anak-anak yang
diintubasi di lapangan. secara acak diintubasi oleh paramedis , hanya
42% yang diintubasi. Sisanya hanya
Apakah intubasi trakea prehospital mendapatkan BMV, atau BMV diikuti
memperbaiki kemampuan hidup? percobaan intubasi yang tidak berhasil.
Pada 2009, ulasan Cochrane mencoba untuk
menghubungkan apakah intubasi trakea Manajemen jalan nafas untuk trauma
dibandingkan dengan metode manajemen jalan umum
nafas lainnya dapat mengurangi penyakit OPALS studi trauma utama yang memiliki
secara akut atau pasien cedera yang memiliki studi prospektif multicenter yang besar yang
masalah yang dapat diantisipasi dalam mendaftarkan 2867 pasien trauma yang
pengawasan jalan nafas yang adekuat. Tiga mendapatkan bantuan hidup dasar atau
percobaan kontrol secara acak mencoba bantuan hidup lanjut. Studi gagal untuk
eligibilitas untuk inklusi ulasan. Dua mendemonstrasikan penurunan morbiditas dan
percobaan berfokus pada henti jantung yang mortalitas diikuti implementasi dari intervensi
keluar dari rumah sakit pada pasien dewasa. bantuan hidup lanjut, tetapi
Jalan nafas di awasi oleh dokter pada RCT, mendemonstrasikan peningkatan mortalitas
dan paramedis. Sayangnya, percobaan lainnya pada pasien yang mendapatkan bantuan hidup
cukup didukung untuk menyediakan data lanjut; tetapi hasil tidak memisahkan efek
pasti; pada pasien acak untuk menerima intubasi dari intervensi lainnya, seperti terapi
intubasi oleh dokter dibandingkan dengan cairan intravena, termasuk dalam kelompok
Combitube, risiko bertahan untuk kelompok bantuan hidup lanjut. Satu studi pada level 1
intubasi adalah 0,44. Percobaan kedua pusat trauma mendokumentasikan apakah
melaporkan angka bertahan hidup sebanyak kegagalan intubasi trakea pada pengaturan
11,1% sepanjang pasien tersebut diintubasi prehospital dihubungkan dengan peningkatan
oleh paramedis dibandingkan 12,9% sepanjang mortalitas. Kegagalan intubasi terjadi pada 63
pasien tersebut diatasi dengan jalan nafas pasien (31%) dari 203 pasien yang menerima
esofagal gastric.; risiko bertahan hidup manajemen jalan nafas prehospital, tube
intubasi trakea 0,86. Tujuh belas persen pasien ditemukan di dalam esofagus pada 25 kasus.
tidak menerima intervensi jalan nafas. RCT Meskipun studi tidak mendemonstrasikan
ketiga merupakan studi anak-anak yang perbedaan signifikan secara statistik pada
membutuhkan intervensi jalan nafas di rumah mortalitas antara keberhasilan intubasi dan
akit. Hasil mengindikasikan tidak ada kelompok gagal intubasi, angka kegagalan
perbedaan kemampuan hidup atau kelainan intubasi yang relatif tinggi dan frekuensi
neurologis antara intubasi oleh paramedis intubasi esofagus yang belum diakui perlu
dibandingkan dengan ventilasi bag-mask dan menjadi perhatian.
intubasi selanjutnya oleh dokter gawat
Intubasi pada cedera otak traumatik Kemampuan intubasi pasien trauma trakea
Teorinya, intubasi dini pada pasien cedera otak tanpa pertolongan obat anestesi dapat
traumatik seharusnya dapat menurunkan membutuhkan kesadaran yang mendalam. Hal
cedera otak sekunder yang berhubungan ini diduga bahwa pasien yang mendapat
dengan hipoksmeia. Hipoksemia dihubungkan intubasi trakea tanpa obat memiliki hasil yang
dnegan peningkatan mortalitas. buruk. Data diperoleh dari London Air
Bagaimanapun, kebanyakan studi tidak Ambulance, sebuah studi observasi pada 2001
mendukung intubasi prehospital pada pasien mendemonstrasikan bahwa 1480 pasien
ini. Studi prospektif dan semua pasien trauma, 492 (33,2%) yang diintubasi tanpa
termasuk studi yang cocok pada kontrol; obat; hanya 1 yang bertahan hidup, meskipun
kriteria digunakan untuk mencocokkan ISS data follow up hilang sekitar 6 pasien. Studi
dan tekanan darah sistolik, tetapi bukan GCS lain dari Denmark mendokumentasikan bahwa
awal. Penulis menyarankan faktor yang hanya 1 yang bertahan hidup dari 12 pasien
berkontribusi pada hasil buruk ini termasuk yang mendapati intubasi trakea tanpa obat.
hipoksemia sementara, yang terjadi pada Intubasi trakea tanpa obat membawa risiko
>50% pasien yang termonitor. Studih lebih terhadap ketidakstabian hemodinamik,
lanjut dari Shock Trauma Center di Baltimore stimulasi muntah, dan peningkatan tekanan
setuju dengan temuan kelompok Davis. Pasien intrakranial.
yang diintubasi di lapangan memiliki saturasi
darah arteri yang lebih rendah dibandingkan Intubasi trakea untuk henti jantung
sebelum diintubasi (89% vs 91%), dan tekanan Dua studi belakangan ini yang dipublikasikan
darah sistolik yang lebih rendah (105 mmHg pada 2010 menjadi kontroversi. Satu studi
vs 111 mmHg) dibandingkan dengan pasien mendemonstrasikan angka yang lebih tinggi
yang diintubasi di rumah sakit. Penelitian pada ROSC dan bertahan terhadap debit rumah
retrospektif lainnya menunjukkan peningkatan sakit pada pasien yang tidak mendapatkan
mortalitas pada intubasi prehospital (p<0,001). intubasi trakea. Individu yang tidak diintubasi
Studi lain mendokumentasikan peningkatan 2,33 kali lebih banyak terkena ROSC dan 5,46
angka mortalitas pada pasien dengan kepala kali lebih banyak discharged dari rumah sakit
atau leher dengan skor AIS 3 ketika pasien dibandingkan dengan yang diintubasi. Studi
diintubasi prehospitaldibandingkan di instalasi kedua mendemonstrasikan penurunan
gawat darurat. Kehadiran tenaga medis udara, kemampuan hidup terhadap debit rumah sakit
dengan parramedis penerbangan, perawat dan pada pasien yang mendapatkan intuasi trakea
dokter, dihubungkan dengan perbaikan di lapangan dibandingkan dengan BMV atau
outcome. Perbedaan utama antara kru udara Combitube, atau obturator jalan nafas
dan kru darat adalah bahwa tenaga medis esofagus.
udara membawa obat pemblokir
neuromuskular, dan dengan kehadiran dokter.
Siapa yang seharusnya melakukan intubasi laringoskopi, memonitor karbondioksida dan
prehospital? pemeriksaan klinis. Semua tube yang letaknya
Mayoritas studi yang dipublikasikan salah dapat terdeteksi.
mengungkap isu tingkat kemampuan penolong
terhadap intubasi trakea di lapangan. Personil Obat-obatan
dengan lebih banyak pengalaman seharusnya Terdapat debat mengenai pilihan obat terbaik
membuat komplikasi menjadi lebih sedikit dari RSI prehospital. Pasien yang memiliki
ketika melakukan manajemen jalan nafas dan trauma kemungkinan memiliki ketidakstabilan
ini didukung dengan beberapa studi. Secara kardiovaskular dan seharusnya dimanajemen
tradisional, pertolongan prehospital di UK dan dengan obat induksi. Ketamine telah
US dilakukan oleh tim paramedis, tetapi di digunakan pada prehospital selama beberapa
UK, dokter banyak yang bekerja selain tahun dan menonjol pada anestesi dan
paramedis. Guideline yang dipublikasikan oleh analgesik militer. Itu merupakan obat
AAGBI pada 2009 merekomendasikan bahwa serbaguna yang dapat diberikan secara
manajemen jalan nafas prehospital seharusnya intravena, intaosseus, dan intramuskular,
menyediakan dokter yang kompeten dan dengan beberrapa efek smaping. Studi
terlatih. Di samping itu, mereka menyarankan prospektif akhir-akhir ini mengulas kegunaan
bahwa personil kesehatan prehospital ketamine untuk memfasilitasi intubasi darrurat
seharusnya memiliki tingkat pelatihan yang baik di dalam maupun di luar rumah sakit, dan
sama dan berkompeten. Studi UK akhir-akhir tidak ditemukan adanya penurunan nadi atau
ini membuktikan bahwa 75% paramedis tekanan arteri rata-rata; dosis ketamin untuk
melakukan satu intubasi atau tidak tiap intubasi sekitar 1 mg/kgBB.
tahunnya dan menyarankan paramedis Etomidate menjadi kurang digunakan sejak
mendapatkan pelatihan dan praktik guna dihubungkan dengan peningkatan mortalitas
kemampuan intubasi pada tingkat yang terhadap supresi adrenal. Pada 2009, RST
adekuat. mendemonstrasikan insufisiensi adrenal terjadi
Ketika intubasi dilakukan oleh dokter, angka pada 86% pasien yang mendapatkan
kegagalan intubasi berkurang. Pada studi etomidate, dibandingkan dengan ketamin yaitu
prospektif di Jerman, intubasi yang dilakukan 48% pasien.
oleh dokter emergensi lebih dari 5 tahun.
Dokter emergensi berpartisipasi dalam satu Peralatan
atau lebih hari pada kegiatan pelayanan medis Guideline dari AAGBI 2009 mencakup
gawat darurat tiap bulannya. Pasien diintubasi peralatan standard dan monitoring seharusnya
oleh dokter emergensi dan dilakukan tersedia pada semua perlengkapan anestesi
pemeriksaan klinis terhadap posisi tube. prehospital. Survei yang dilakukan pada tahun
Dokter yang lebih berpengalaman memeriksa yang sama, mengungkapkan bahwa kurangnya
posisi tube menggunakan kombinasi langsung alat krikotiroidotomi dan kapnografi.
Kegagalan menggunakan monitor ETCO2 dengan trauma besar yaitu 2 5% tetapi
telah dikaitkan dengan peningkatan peletakan menjadi 10% pada pasien pingsan. Mengingat
intubasi yang tidak terdeteksi. bahwa trauma tulang belakang leher yang
Penggunaan jalan nafas supraglotis sebagai mungkin terjadi selama trauma awal, kejadian
alat penyelamat selama intubasi gagal adalah kerusakan neurologis mungkin juga sangat
secara luas telah diakui, dan umumnya rendah diikuti manipulasi nafas. Masalahnya
berhasil. Penggunaan alat supraglotis adalah mencoba intubasi trakea dewasa
direkomendasikan pada guideline dari AAGBI dengan posisi kepala netral akan menjadi
2009 dan DAS 2006. buruk pada pandangan laringoskopik dan
meningkatkan kesulitan intubasi. Ada
Manajemen jalan nafas di instalasi gawat penelitian, Santoni dan rekannyya melakukan
darurat intubasi dan laringoskopi dengan dan tanpa
Pasien yang tiba di IGD tanpa bantuan jalan MILS pada pasien yang dibius. Gambaran
nafas definitif atau kondisi klinis yang glotis dengan MILS buruk pada enam pasien
memburuk mungkin membutuhkan RSI dan dan tidak merubah tiga pasien. Tanpa MILS,
intubasi di IGD. Sebuah studi besar semua berhasil dilakukan intubasi.
mendokumentasikan bahwa 9,9% pasien
trauma membutuhkan intubasi dini, dalam 2 Tekanan krikoid
jam tiba di pusat trauma tingkat 1. Lima puluh Penerapan tekanan krikoid selama RSI dan
enam persen pasien membutuhkan intubasi intubasi didukung oleh beberapa data.
untuk obstruksi jalan nafas, hipoventilasi, Rasionalnya itu digunakan untuk mencegah
hipoksemia berat, gangguan kognitif berat regurgitasi isi gaster dengan aspirati ke paru
(GCS <8), henti jantung, dan syok hemoragik selama intubasi. Pada pasien cedera berat,
berat. Indikasi paling umum untuk dilakukan jalan nafas bagian atas sering terkontaminasi
intubasi adalah status mental yang berubah. oleh darah dibandingkan isi gaster, dan
Studi lainnya menemukan 32% pasien yang tekanan krikoid bisa menjadi keuntungan pada
diintubasi karena penurunan GCS (GCS <8). pasien ini.
Satu perbedaan utama antara manajemen jalan Kegunaan tekanan krikoid pertama kali
nafas prehospital dan di rumah sakit adalah diungkapkan oleh Curry pada 1976 , yang
ketersediaan para ahli dan peralatan; di rumah mengatakan backwards, downwards pressure
sakit intubasi dilakukan oleh dokter atau ahli pada kartilago krikoid in order to compress
anestesi. esodagus bagian posterior. Kematian pertama
dari aspirasi selama anestesi dilaporkan oleh
Manajemen tulang belakang leher Simpson pada tahun 1848. Little melaporkan
MILS telah mempraktikkan untuk pasien pada literatur setelah ini, hingga Mendelson
trauma selama beberapa dekade. Kejadian (1946) mengidentifikasi aspirasi pada 0,15%
cedera tulang belakang leher dihubungkan wanita yang mendapatkan anestesi face-mask
untuk persalinan. Pada 1961, Sellick mengurang refluks gaster, posisi ini memiliki
mengidentifikasi 26 pasien yang mendapatkan keuntungan lain seperti menjaga kapasitas
bius umum, diduga akan terjadi risiko tinggi residu fungsional dan waktu yang lama
aspirasi. Masing-masing pasien mendapatkan sebelum terjadi hipoksemia setelah onset
tekanan krikoid; regurgitasi terjadi pada 3 apnea; intubasi dan ventilasi pada pasien obese
pasien. Penelitian prospektif belakangan ini dan hamil juga terbukti. Tekanan krikoid
menunjukkan wanita yang mendapatkan adalah tindakan yang bergantung operator.
anestesi umum untuk sectio caesarea terdapat
0,8% yang mengalami kejadian aspirasi Masa Depan
dengan tekanan krkoid, sedangkan hanya 0,3% Standardisasi yang kurang dalam manajemen
yang tanpa tekanan krikoid. Studi radiologi jalan nafas di prehospital merupakan satu dari
telah mendemonstrasikan kesalahan tempat faktor utama pembuatan interpretasi studi, dan
lateral dari esofagus sekitar 50% subjek tanpa perkembangan praktik berdasarkan bukti, sulit.
penerapan tekanan krikoid. Terdapat Sumber untuk manajemen jalan nafas
peningkatan insidens dan derajat dari prehospital seharusnya berfokus pada
kesalahan tempat esofagus. Satu alternatif pelatihan, memastikan peningkatan
untuk penggunaan tekanan krikoid mungkin pencahayaan dan pengalaman pada kelompok
intubasi head-up. Sebagaimana untuk ini.