Anda di halaman 1dari 10

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
Jl. H. Meunasah Uteunkot Cunda Lhokseumawe
Email: pspdunimal@gmail.com

Nama Dokter Muda :


NIM :
Tanggal :
Tanda Tangan :

STATUS PASIEN RUANGAN ILMU PENYAKIT DALAM


ANAMNESA
I. KETERANGAN UMUM
Nama : Status Perkawinan :
Kelamin : Agama :
Umur : Bangsa :
Alamat : Tanggal Masuk RS :
Pekerjaan : Tanggal Pemeriksaan :

II. KELUHAN UTAMA

III. KELUHAN TAMBAHAN

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


V. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

VI. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

VII. RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT

VIII. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

IX. ANAMNESIS UMUM


A. Keadaan Umum
Panas Badan : Edema :
Kapan Mulai Timbul : Ikterus :
Tipe : Haus :
Nafsu Makan : Berat Badan :
B. Keluhan Organ di Kepala
Mata : Telinga :
Hidung : Mulut :
Lidah : Gigi :
Gangguan Menelan : Suara :
Sakit Kepala :
C. Keluhan Organ di Leher
Kaku Kuduk : Pembesaran Kelenjar :
D. Keluhan Organ di Thorax
Sesak Nafas : Jantung Berdebar :
Sakit Dada : Nafas Berbuny :
Batuk :
Kapan :
Dahak :
Darah :
E. Keluhan Organ di Perut
Nyeri :
Lokalisasi :
Sifat Nyeri :
Penjalaran :
Nyeri Tekan :
Nyeri Berhubungan dengan Makanan :
Nyeri Berhubungan dengan BAB :
Nyeri Berhubungan dengan Miksi :
Nyeri Berhubungan dengan Haid :
Perasaan Tumor di perut :
Muntah-muntah :
Obstipasi :
Tenesmus ad anum :
Diare :
Perubahan bentuk tinja :
Perubahan dalam haid :
Perubahan dalam air seni :
F. Keluhan Organ di Tangan dan Kaki
Keluhan Rasa Kaku : Rasa Lemas :
Artrosis : Parese/Paraparese :
Fraktur : Jalan :
Nyeri Tekan : Perasaan Kesemutan :
Luka/Bekas Luka : Perasaan Hati :
Udema Pretibial : Udema Dorsum Pedis :
G. Keluhan Lainnya
Keluhan Alat Motoris :
Keluhan Kelenjar Limfe :
Keluhan Kelenjar Endokrin
Haid :
Diabetes Melitus :
Tiroid :

STATUS PRESENT
KESAN UMUM
Keadaan Umum
Kesan Sakit : Tinggi Badan :
Kesadaran : Berat Badan :
Lain-lain : Gizi :
Keadaan Sirkulasi
Tekanan Darah : Suhu :
Nadi :
Tipe :
Isi :
Irama :
Keadaan Pernapasan
Frekuensi :
Corak Pernapasan :
Bau Pernapasan :

Pemeriksaan Khusus
KEPALA
1. Tengkorak :
2. Muka :
3. Mata
a. Letak : Pergerakan Kanan : Kiri :
b. Palpebra : Reaksi Cahaya Kanan : Kiri :
c. Kornea : Refleks Kornea Kanan : Kiri :
d. Pupil : Reaksi Konvergens :
e. Sclera : Lain-lain :
f. Konjungtiva :
4. Telinga :
5. Hidung
a. Pernapasan Cupping Hidung :
b. Lain-lain :
6. Bibir
a. Sianosis :
b. Kering :
c. Lain-lain :
7. Gigi dan Gusi :
8. Lidah
a. Pergerakan : Tremor :
b. Permukaan : Lain-lain :
9. Rongga Mulut :
10. Rongga Leher
a. Faring : Tonsil :
11. Kelenjar Parotis :

LEHER
Inspeksi
Kelenjar Tiroid :
Pembesaran Vena :
Pulsasi Vena :
Refleks Hepato-jugular :
Palpasi
Kaku Kuduk :
Kelenjar Tiroid :
Kelenjar Getah Bening :

KETIAK :

THORAX DEPAN THORAX BELAKANG


Inspeksi Inspeksi
Bentuk Umum : Bentuk :
Sudut Epigastrium : Pergerakan :
Sela Iga : Skletal :
Frontal dan Sagital :
Pergerakan : Palpasi
Skletal : Vokal Fremitus :
Kulit :
Iktus Cordis : Perkusi
Tumor : Batas Bawah Paru Kanan : Peranjakan :
Pembesaran Vena : Batas Bawah Paru Kiri : Peranjakan :

Palpasi Auskultasi
Kulit : Paru-paru
Muskular : Suara Pernapasan :
Vokal Fremitus : Vokal Resonans :
Mammae : Suara Tambahan :
Iktus Cordis
Lokalisasi :
Intensitas :
Pelebaran :
Irama :
Thrill :

Perkusi
Paru-paru
Kanan :
Kiri :
Batas Paru-Hati :
Peranjakan :

Cor
Batas Atas :
Batas Kiri :
Batas Kanan :

Auskultasi
Paru-paru
Suara Pernapasan :
Vokal Resonans :
Suara Tambahan :
Cor
Bunyi Jantung :
Murmur :

ABDOMEN
Inspeksi
Bentuk : Pergerakan Saat Bernapas :
Kulit : Lain-lain :

Palpasi
Dinding perut :
Nyeri Tekan :
Nyeri Lokal :
Hepar
Pembesaran : Konsistensi :
Tepi : Nyeri Tekan :
Permukaan : Lain-lain
Lien
Pembesaran : Nyeri Tekan :
Incissura : Ruang Traube :
Permukaan : Lain-lain :
Ginjal
Pembesaran :
Nyeri Tekan :

Perkusi
Asites
Batas Kanan :
Batas Kiri :
Batas Bawah :
Pekak Pindah :
Nyeri Ketok CVA
Kanan : Kiri :

Auskultasi
Bising Usus : Bruit :

LIPAT PAHA
Pembesaran Kelenjar :
Tumor :
Pulsasi a. Femoralis :
KAKI dan TANGAN
Inspeksi
Bentuk : Palmar Eritema :
Kulit : Clubbing Finger :
Pergerakan : Udema :

Palpasi
Nyeri Kulit : Lain-lain :

SENDI
Inspeksi
Kelainan Bentuk :
Tanda Radang :
Pergerakan :

Palpasi Kulit :

NEUROLOGIS
Refleks Fisiologis
ABR Kanan : Kiri :
KBR Kanan : Kiri :
Refleks Patologis :
Rangsangan Meningeal :
Lain-lain :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH URIN
Hb : Warna : Kristal :
Leukosit : Reaksi :
Trombosit : Kekeruhan :
Hitung Jenis Bau :
Basofil : Albumin :
Eosinofil : Reduksi :
N. Batang : Urobilin :
N. Segmen : Bilirubin :
Limfosit : Sedimen :
Monosit : Eritrosit :
LED : Leukosit :
TINJA
Warna : Leukosit :
Bau : Telur Cacing :
Konsistensi : Lendir :
Darah : Parasit :
Eritrosit : Lain-lain
RINGKASAN

KELUHAN UTAMA

KELUHAN TAMBAHAN

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

Kepala

Leher
Thorax

Abdomen

Ekstremitas/Genu

LABORATORIUM

DIAGNOSIS BANDING

DIAGNOSIS KERJA

PLANNING

PROGNOSIS

Mengetahui
Dokter Ruangan Dokter Muda

(.) (.)
FOLLOW UP
Tgl S O A P Terapi

Anda mungkin juga menyukai