STATUS PRESENT
KESAN UMUM
Keadaan Umum
Kesan Sakit : Tinggi Badan :
Kesadaran : Berat Badan :
Lain-lain : Gizi :
Keadaan Sirkulasi
Tekanan Darah : Suhu :
Nadi :
Tipe :
Isi :
Irama :
Keadaan Pernapasan
Frekuensi :
Corak Pernapasan :
Bau Pernapasan :
Pemeriksaan Khusus
KEPALA
1. Tengkorak :
2. Muka :
3. Mata
a. Letak : Pergerakan Kanan : Kiri :
b. Palpebra : Reaksi Cahaya Kanan : Kiri :
c. Kornea : Refleks Kornea Kanan : Kiri :
d. Pupil : Reaksi Konvergens :
e. Sclera : Lain-lain :
f. Konjungtiva :
4. Telinga :
5. Hidung
a. Pernapasan Cupping Hidung :
b. Lain-lain :
6. Bibir
a. Sianosis :
b. Kering :
c. Lain-lain :
7. Gigi dan Gusi :
8. Lidah
a. Pergerakan : Tremor :
b. Permukaan : Lain-lain :
9. Rongga Mulut :
10. Rongga Leher
a. Faring : Tonsil :
11. Kelenjar Parotis :
LEHER
Inspeksi
Kelenjar Tiroid :
Pembesaran Vena :
Pulsasi Vena :
Refleks Hepato-jugular :
Palpasi
Kaku Kuduk :
Kelenjar Tiroid :
Kelenjar Getah Bening :
KETIAK :
Palpasi Auskultasi
Kulit : Paru-paru
Muskular : Suara Pernapasan :
Vokal Fremitus : Vokal Resonans :
Mammae : Suara Tambahan :
Iktus Cordis
Lokalisasi :
Intensitas :
Pelebaran :
Irama :
Thrill :
Perkusi
Paru-paru
Kanan :
Kiri :
Batas Paru-Hati :
Peranjakan :
Cor
Batas Atas :
Batas Kiri :
Batas Kanan :
Auskultasi
Paru-paru
Suara Pernapasan :
Vokal Resonans :
Suara Tambahan :
Cor
Bunyi Jantung :
Murmur :
ABDOMEN
Inspeksi
Bentuk : Pergerakan Saat Bernapas :
Kulit : Lain-lain :
Palpasi
Dinding perut :
Nyeri Tekan :
Nyeri Lokal :
Hepar
Pembesaran : Konsistensi :
Tepi : Nyeri Tekan :
Permukaan : Lain-lain
Lien
Pembesaran : Nyeri Tekan :
Incissura : Ruang Traube :
Permukaan : Lain-lain :
Ginjal
Pembesaran :
Nyeri Tekan :
Perkusi
Asites
Batas Kanan :
Batas Kiri :
Batas Bawah :
Pekak Pindah :
Nyeri Ketok CVA
Kanan : Kiri :
Auskultasi
Bising Usus : Bruit :
LIPAT PAHA
Pembesaran Kelenjar :
Tumor :
Pulsasi a. Femoralis :
KAKI dan TANGAN
Inspeksi
Bentuk : Palmar Eritema :
Kulit : Clubbing Finger :
Pergerakan : Udema :
Palpasi
Nyeri Kulit : Lain-lain :
SENDI
Inspeksi
Kelainan Bentuk :
Tanda Radang :
Pergerakan :
Palpasi Kulit :
NEUROLOGIS
Refleks Fisiologis
ABR Kanan : Kiri :
KBR Kanan : Kiri :
Refleks Patologis :
Rangsangan Meningeal :
Lain-lain :
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH URIN
Hb : Warna : Kristal :
Leukosit : Reaksi :
Trombosit : Kekeruhan :
Hitung Jenis Bau :
Basofil : Albumin :
Eosinofil : Reduksi :
N. Batang : Urobilin :
N. Segmen : Bilirubin :
Limfosit : Sedimen :
Monosit : Eritrosit :
LED : Leukosit :
TINJA
Warna : Leukosit :
Bau : Telur Cacing :
Konsistensi : Lendir :
Darah : Parasit :
Eritrosit : Lain-lain
RINGKASAN
KELUHAN UTAMA
KELUHAN TAMBAHAN
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kepala
Leher
Thorax
Abdomen
Ekstremitas/Genu
LABORATORIUM
DIAGNOSIS BANDING
DIAGNOSIS KERJA
PLANNING
PROGNOSIS
Mengetahui
Dokter Ruangan Dokter Muda
(.) (.)
FOLLOW UP
Tgl S O A P Terapi