PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNHAS

KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama mahasiswa : Hilda Ngii NPM : C 120 02 083

Tempat praktek : Intranatal RSIA St. Fatimah Tanggal : 1 April 2001

I. DATA UMUM

Inisial klien : Ny. S Nama suami : Tn.K

Umur : 34 Tahun Umur : 31 Tahun
Alamat : Jl. Saropo no.78 Mks Pekerjaaan : Guru STM
Pekerjaan : Guru SD Penddk. terakhir : S1
Pend. terakhir : S1
Agama : Islam
Suku bangsa : Bugis
Status perkawinan : Kawin

II. DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi badan / berat badan : 170 Cm/ 60 Kg

2. Berat badan sebelum hamil : 48 Kg
3. Masalah kesehatan khusus : Tidak ada
4. Obat obatan : ada, vitamin untuk bumil
5. Alergi ( obat/makanan/bahan tertentu ) : tidak adea
6. Diet khusus : tidak ada
7. Menggunakan : gigi tiruan/ kacamata/ lensa kontak/alat dengar*) : tidak
8. Lain lain sebutkan : tidak ada.
9. Frekwensi BAK : 3 - 4 X /hari.
10. Masalah : tidak ada masalah
11. Frekwensi BAB : 1kali/hari
12. Masalah : Tidak ada
13. Kebiasaan waktu tidur : siang 1-2 jam, malam hari : 5-6 jam

III. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan Sekarang direncanakan : ya

2. Status obsetrikus: GIII PII A0 Usia kehamilan 38-40 minggu.
3. HPHT : 25-07-2002, Taksiran partus : 01 04 -2003
4. Jumlah anak dirumah

No Jenis Cara lahir BB lahir Keadaan Umur

1. Spontan/Aterm 4000 gr Sehat 1999/ 4 TH

2. Spontan/Aterm 3000 gr Sehat 2001/ 2 TH
3. Kehamilan
sekarang

5. Mengikuti kelas prenatal :Tidak

6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : Teratur, periksa dengan dr Emma

,Sp.OG

7. Masalah kehamilan yang lalu : Tidak ada masalah

8. Masalah kehamilan sekarang : Tidaak ada masalah

9. Rencana KB : Ikut AKDR

10. Makanan bayi sebelumnya : ASI/ Bubur susu, susu tambahan

11. Pelajaran yang diinginkan saat ini : ( relaksasi ), pernafasan/ manfaat ASI,
cara memberi minum botol/ senam nifas/ (metode KB)/ perawatan perineum/
perawatan payudara.

12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami

13. Masalah dalam persalinan lalu; Tidak ada

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan ( kontraksi /pengeluaran pervaginam ) : 1-04-2003 /jam :

06.00 wita

2. Keadaan kontraksi ( frekwensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan ) ; dalam

10 ada 3 X his lamanya 35-40 .
3. Frekwensi dan kwalitas denyut jantung janin : 134-138 X/Menit, Teratur
(batas Normal )

4. Pemeriksaan fisik :
Kenaikan BB selama Kehamilan : 12 Kg.
Tanda vital: TD :110/ 80 mmHg ,nadi : 80 X/Menit, Suhu : 37 0 C
Respirasi : 24 X / menit
Kepala dan leher : bersih, rambut tidak mudah dicabut , leher : tidak ada
nyeri pada saat menelan, penbesaran kel. Tyroid (-)
Jantung : Terlihat iktus cordis (+), perkusi : tidak ada pembesaran, Auskultasi
: S1 : terdengar jelas pada garis midklavikularis dan iga ke 5, S2 : terdengar
jelas pada iga ke 2, S3/S4 : tidak terdengar.
Paru paru : Nafas adekuat, perkusi : tidak ada pembesaran, vokal premitus
jelas ., bunyi nafas tambahan (-)
Payudara : Terbentuk papila , Asi sedikit keluar, areola hitam.
Abdomen ( secara umum dan pemeriksaan obstetric ) : Kontraksi baik ,
(tegang saat kontraksi ), linea alba (+), Strie (-), livida (-)
Djj : 140 X / menit
Ektrimitas edema : tidak ada
Refleks : APR (+), KPR (+)
5. Pemeriksaan dalam pertama: oleh dr. Emma,Sp.OG jam : 9.30 Wita
Hasil : Vt : 2 Cm, Portio masih tebal, Ketuban (+), Penurunan H1
6. Ketuban ( utuh ), pecah tgl 01-04-03 jam :12.30 warna : jernih
7. Laboratorium : Tidak ada (saat mau melahirkan)

V. DATA PSIKOSOSIAL

1. Penghasilan keluarga tiap bulan : Rp. Rp. 3.000.000,-

2. Bagaimanan perasaan anda terhadap kehamilan sekarang : biasa-biasa saja.

3. Bagaimana perasaan suami terhadap kehamilan sekarang ; senang , karena

istrinya hamil dengan kondisi yang sehat ,namun suami istri sebetulnya
mengharapakan anak perempuan.

4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : baik, ingin segera

melihat adiknya yang akan lahir, tidak ada menunjukkan tanda-tanda
penolakan.
 LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL
II. KALA PERSALINAN

KALA I :

OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN

Tanggal/jam Kontraksi Uterus DJJ Ket

KALA II

1. Kala II mulai : tanggal : 1 April 2003

2. Lama kala II : 1 jam
3. Tanda dan gejala : dimulai dengan pecah ketuban jam 12. 45 wita, kemudian
disusul dengan adanya pengeluaran lendir dan darah , adanya kemauan ibu
untuk meneran, perineum menonjol dan vulva membuka, pembukaan
lengkap jam 12.55 wita.
4. Jelaskan upaya meneran : ibu dianjurkan untuk menarik nafas panjang lewat
hidung dan keluarkan lewat mulut dengan posisi kepala melihat ke
abdomen.
5. Keadaan psikososial : ibu merasakan sakit dan cemas / takut tidak bisa
meneran dengan baik.
6. Tindakan : Ajarkan ibu latihan nafas panjang dan dalam, cara meneran yang
baik dan anjurkan untuk minum apabila tidak terjadi his.

CATATAN KELAHIRAN
 1. Bayi lahir jam : 13.00 wita

2. Nilai APGAR : menit 1 =9 , menit V = 10

3. Perineum : ( -) utuh, (- ) episiotomi ,(v ) ruptur, tingkat : II

4. Bonding ibu dan bayi : segera setelah lahir, bayi langsung dicium dan
ditetekan.

5. Tanda tanda vital : N : 126 x / mnt, T : 37,5 o C, R : 38 x / mnt.

6. Pengobatan : tidak ada.

KALA III

1. Tanda dan gejala : adanya pengeluaran darah, perut terasa nyeri ( mules
mules ), plasenta belum lepas
2. Plasenta lahir jam : 13. 15 wita.
3. Cara lahir plasenta; diregangkan, ditarik, diputar dengan melakukan
massage di atas fundus kearah dorso cranial.
4. Karakteristik plasenta :
Ukuran : 15 cm.
Panjang talipusat : 50 cm.
Pembuluh darah : 2 Arteri, 1 vena.
Kelainan : tidak ada.
5. Perdarahan : 100 ml, karakteristik : utuh, kotiledon lengkap, chorion, sel
amnion, bagian foetal, tali pusat sentralis.
6. Keadaan Psikososial : ibu merasa nyaman dan tidak merasa cemas lagi.
7. Kebutuhan khusus klien : ibu minta minum dan mau istirahat.
8. Tindakan : anjurkan ibu untuk minum, ajarkan untuk melakukan massage
pada fundus uteri dan melakukan heating.
9. Pengobatan: oxytocin 1 amp I.M.

KALA IV

1. Mulai jam : 13. 20 wita.

2. Tanda-tanda vital : 100/ 80 mmHg. N : 80 x / mnt , R : 24 x /mnt

3. Keadaan uterus : T F Ut. 2 jari bawah pusat, konsistensi keras dan bulat.
 4. Perdarahan : 50 cc. Karakteristik : ada stolsel dan encer.

5. Bonding ibu dan bayi : bayi langsung diberikan pada ibu untuk ditetekan.

6. Tindakan : mengajari cara meneteki yang benar, personal hygiene putting

susu, ambulasi dini 6 jam, perawatan perineum dan massage fundus
uteri.

BAYI

1. Bayi lahir tanggal/jam : 1 4 2003 jam : 13.00 wita

2. Jenis kelamin : laki - laki

3. Nilai APGAR : menit I : 9, menit V : 10

4. BB/PB bayi : 3250 gram/ 51 cm.

5. Karakteristik bayi : sehat dan lengkap semua anggota tubuh

6. Lingkar kepala : 35,5 cm

7. Caput succadenum (- ), cepal haematom (- )

8. Suhu : 37,5 o C.

9. Anus : berlubang , mekonium (+ )

10. Perawatan tali pusat : diikat dengan pengikat tali pusat,

diolesi dengan bethadin pada bagian ujung tali pusat dan dibungkus
dengan kasa steril.

11. Perawatan mata : dibersihkan dengan kassa steril.

Klasifikasi data : Kala I

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

Nyeri perut bagian bawah tembus ke Ibu tampak meringis , mengerang,
belakang. memegang megang tangan penolong
 pada saat kontraksi uterus dan menahan
Kapan akan lahirnya bayi saya, baru anak sakit.
ketiga ini terasa lama sekali lahirnya .
Kontraksi uterus dalam 10 menit ada 3
kali his lamanya 35 .
Perut tampak tegang saat his datang.
Pada pemeriksaan pada jam 08.00 :
Pembukaan serviks : 2 cm
Ketuban masih utuh
Portio masih tebal
Presentasi kepala.
Pelepasan darah dan lendir ( + )
Kesan panggul normal.

Tampak ibu cemas, mimik muka tegang,

kadang gelisah, keringat banyak. TD :
110 / 80 x / mnt, N : 80 x / mnt, R : 24
x /mnt dan S : 37 o C.

ANALISA DATA
KALA I

DATA SUBJEKTIF DAN ETIOLOGI MASALAH

NO OBJEKTIF
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Diagnosa : No. register :

N DIAGNOSA
TG TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
O KEPERAWATAN
L
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO Hari/tanggal DX Implementasi Evaluasi Hasil

Keperawatan
 CATATAN PERKEMBANGAN

DX.
NO HARI/TGL EVALUASI
KEPERAWATAN
 Klasifikasi data : Kala I I

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

ANALISA DATA
KALA II

Data
No Subyektif dan Objektif Etiologi Masalah
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Diagnosa : No. register :

N Hari/ Dx.
Tujuan Intervensi Rasionalisasi
O Tanggal Keperawatan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

KALA II

NO Hari/tanggal DX Implementasi Dan Hasil

Keperawatan
 CATATAN PERKEMBANGAN
KALA II

DX.
NO HARI/TGL EVALUASI
KEPERAWATAN
 Klasifikasi Data Kala III

Data Subjektif Data Objektif

ANALISA DATA
Kala III

N
DATA ETIOLOGI MASALAH
O
 RENCANA PERAWATAN
KALA III

N DX. Tujuan
Intervensi Rasionalisasi
o Keperawatan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DX.
No Implementasi dan Hasil
Keperawatan
 CATATAN PERKEMBANGAN
KALA III
N DX
EVALUASI
O KEPERAWATAN
 Kasifikasi data
Kala IV

Data Subyektif Data Obyektif