APENDISITIS AKUT

Etiologi dan Patogenesis

Obstruksi lumen adalah faktor etiologi dominan dalam apendisitis akut. Fecalit adalah penyebab
paling umum dari obstruksi apendiks. Penyebab yang kurang umum adalah hipertrofi jaringan
limfoid, barium yang mengental dari penelitian x-ray sebelumnya, tumor, sayuran dan biji buah,
dan parasit usus. Frekuensi obstruksi meningkat dengan tingkat keparahan proses inflamasi.
Fecalit ditemukan pada 40% kasus apendisitis akut sederhana, dalam 65% kasus apendisitis
gangren tanpa pecah, dan hampir 90% kasus apendisitis gangren dengan pecah.

Terdapat urutan peristiwa yang akhirnya menyebabkan apendiks ruptur. Obstruksi proksimal dari
lumen apendiks menghasilkan obstruksi loop tertutup, dan sekresi normal yang terus menerus
pada mukosa apendiks cepat menghasilkan distensi. Kapasitas luminal usus buntu yang normal
hanya 0,1 mL. Sekresi sesedikit 0,5 mL cairan distal dari obstruksi meningkatkan tekanan
intraluminal sampai 60 cm H2O. Distensi apendiks merangsang peregangan ujung saraf visceral
dari serabut aferen, menghasilkan nyeri yang samar dan tumpul yang menyebar di midabdomen
atau epigastrium bawah. Peristaltik juga dirangsang oleh distensi mendadak, sehingga beberapa
kram berasal dari nyeri viseral awal pada perjalanan apendisitis. Distensi meningkat dari sekresi
mukosa yang terus menerus dan dari multiplikasi cepat bakteri yang berada di apendiks. Distensi
sebesar ini biasanya menyebabkan refleks mual dan muntah, dan nyeri viseral difus menyebar
menjadi lebih parah. Ketika tekanan dalam organ meningkat, vena tekanan terlampaui. Kapiler
dan venula tersumbat, tetapi pemasukan arteriol terus berlanjut, mengakibatkan pembengkakan
dan kemacetan vaskular. Proses inflamasi segera melibatkan serosa apendiks dan nantinya
peritoneum parietal di bagian itu, menghasilkan pergeseran karakteristik nyeri ke kuadran kanan
bawah.

Mukosa saluran pencernaan, termasuk apendiks, rentan terhadap gangguan suplai darah;
sehingga integritasnya terkompromi di awal proses, yang memungkinkan invasi bakteri. Ketika
distensi progresif melampaui batas pertama venous return dan kemudian arteriol masuk, area
dengan suplai darah sedikit paling menderita: infark ellipsoidal berkembang
di perbatasan antimesenterik. Ketika distensi, invasi bakteri, kompromi pasokan vaskular, dan
proses infark, perforasi terjadi, biasanya melalui salah satu daerah infark di perbatasan
antimesenterik. Perforasi umumnya terjadi melebihi titik obstruksi daripada di ujung karena efek
dari diameter pada ketegangan intraluminal.

Urutan peristiwa ini tidak bisa dihindari, dan beberapa episode apendisitis akut tampaknya
mereda secara spontan. Banyak pasien yang ditemukan pada operasi apendisitis akut memiliki
riwayat serupa sebelumnya, tapi kurang parah, serangan nyeri kuadran kanan bawah.
Pemeriksaan patologis dari apendiks yang hilang dari pasien-pasien ini sering memperlihatkan
penebalan dan jaringan parut, menunjukkan inflamasi akut yang sudah lama sembuh. Hubungan
yang kuat antara keterlambatan dalam presentasi dan perforasi apendiks mendukung teori bahwa
perforasi apendiks adalah stadium lanjut apendisitis akut; Namun, penelitian epidemiologi baru-
baru ini menunjukkan bahwa apendisitis non-perforasi dan perforasi pada kenyataannya menjadi
penyakit yang berbeda.

Manifestasi Klinis
GEJALA
Nyeri perut merupakan gejala utama apendisitis akut. Secara klasik, nyeri difus awalnya berpusat
di bawah epigastrium atau daerah pusar, cukup parah, dan stabil, kadang-kadang menyebabkan
kram intermiten. Setelah periode bervariasi dari 1 sampai 12 jam, tetapi biasanya dalam waktu 4
sampai 6 jam, rasa sakit melokalisasi ke kuadran kanan bawah. Rangkaian nyeri klasik ini,
meskipun biasa, tidak berubah-ubah. Pada beberapa pasien, rasa sakit dari apendisitis dimulai di
kuadran kanan bawah dan menetap disitu. Variasi lokasi anatomi apendiks untuk banyak variasi
dalam lokus utama dari fase somatik rasa sakit. Misalnya, apendiks yang panjang dengan ujung
yang meradang di bagian kiri bawah kuadran menyebabkan rasa sakit di daerah itu. Apendiks
retrocecal dapat menyebabkan terutama pinggul atau nyeri punggung; apendiks panggul,
terutama nyeri suprapubik; dan apendiks retroileal, nyeri testis, mungkin dari iritasi pada arteri
spermatika dan ureter. Malrotasi usus juga dapat membingungkan pola nyeri. Komponen visceral
di lokasi normal, tetapi komponen somatik dirasakan di bagian abdomen dimana sekum telah
tertahan di rotasi.
Anorexia hampir selalu menyertai apendisitis. Hal ini begitu konstan sehingga diagnosis harus
dipertanyakan jika pasien tidak anoreksia. Meskipun muntah terjadi pada hampir 75% pasien, itu
tidak menonjol maupun berkepanjangan, dan kebanyakan pasien muntah hanya sekali atau dua
kali. Muntah disebabkan oleh stimulasi saraf dan adanya ileus.

Kebanyakan pasien memberikan riwayat obstipasi dimulai sebelum timbulnya sakit perut, dan
buang air besar banyak yang pasien merasa itu akan meringankan nyeri perut mereka. Diare
terjadi pada beberapa pasien, bagaimanapun, terutama anak-anak, sehingga pola
fungsi usus termasuk dari sedikit nilai diagnostik diferensial.

Urutan penampakan gejala memiliki signifikansi besar untuk diagnosis diferensial. Dalam> 95%
pasien dengan apendisitis akut, anoreksia merupakan gejala pertama, diikuti oleh nyeri perut,
yang diikuti, pada gilirannya, dengan muntah-muntah (jika muntah terjadi). Jika muntah
mendahului timbulnya rasa sakit, diagnosis apendisitis harus dipertanyakan.

TANDA
Temuan fisik ditentukan terutama oleh posisi anatomis apa dari apendiks yang meradang, serta
oleh apakah organ tersebut telah ruptur ketika pasien pertama diperiksa.

Tanda-tanda vital berubah minimal oleh apendisitis yang uncomplicated. Peningkatan suhu
jarang >1 C (1.8 F) dan denyut nadi normal atau sedikit meningkat. Perubahan yang lebih
besar dari biasanya menunjukkan bahwa komplikasi telah terjadi atau yang diagnosis lain harus
dipertimbangkan.

Pasien-pasien dengan apendisitis biasanya lebih suka berbaring terlentang, dengan paha,
khususnya paha kanan, ditarik, karena setiap gerak meningkatkan rasa sakit. Jika diminta untuk
bergerak, mereka melakukannya perlahan-lahan dan dengan hati-hati.

Tanda-tanda fisik klasik kuadran kanan bawah muncul ketika apendiks yang meradang terletak
pada posisi anterior. Tenderness sering maksimal pada atau dekat titik McBurney. Direct rebound
tenderness biasanya muncul. Selain itu, indirect Rebound tenderness muncul. Ini menunjukkan
nyeri dirasakan secara maksimal di kuadran kanan bawah, yang menunjukkan iritasi peritoneal
lokal. Rovsing sign-nyeri pada kuadran kanan bawah ketika tekanan palpatory diberikan di kiri
bawah kuadran-juga menunjukkan lokasi iritasi peritoneal. Hyperesthesia Cutaneous di daerah
dipasok oleh saraf tulang belakang di sebelah kanan di T10, T11, T12 dan sering menyertai
apendisitis akut. Pada pasien dengan apendisitis yang jelas, tanda ini berlebihan, tetapi dalam
beberapa kasus awal, mungkin merupakan tanda positif pertama. hyperesthesia diperoleh baik
oleh tusukan jarum atau mengangkat kulit antara jari telunjuk dan ibu jari dengan lembut.

Resistensi Muscular pada palpasi dinding perut kira-kira sebanding dengan tingkat keparahan
dari proses inflamasi. Pada awal penyakit, ketahanan, jika ada, sebagian besar terdiri dari
pertahanan voluntary. Saat iritasi peritoneal berlangsung, spasme otot meningkat dan menjadi
sebagian besar involuntary, yaitu, refleks kekakuan sesungguhnya akibat kontraksi otot langsung
di bawah peritoneum parietal yang terinflamasi.

Variasi anatomi pada posisi apendiks yang meradang menyebabkan kelainan dalam temuan fisik.
Pada apendiks retrocecal, temuan anterior abdomen kurang mencolok, dan nyeri mungkin yang
paling ditandai dalam panggul. Ketika apendiks yang meradang bergantung ke dalam panggul,
temuan abdomen mungkin sama sekali tidak ada, dan diagnosis mungkin luput kecuali rektum
diperiksa. Dengan jari yang memeriksa mendesak tekanan pada peritoneum dari Douglas 'cul-de-
sac, nyeri dirasakan di daerah suprapubik serta lokal dalam rektum. Tanda-tanda iritasi otot lokal
juga mungkin hadir. Psoas sign menunjukkan fokus iritasi di dekat dengan otot tersebut.
Pengujian ini dilakukan dengan meminta pasien berbaring di sisi kiri dengan pemeriksa perlahan
mengulurkan paha kanan pasien, sehingga terjadi peregangan otot iliopsoas. Hasil test positif jika
ekstensi menghasilkan rasa sakit. Demikian pula, obturator sign positif dari nyeri hipogastrik
pada peregangan obturator internus menunjukkan iritasi di panggul. Pengujian ini dilakukan oleh
rotasi internal pasif dari paha kanan fleksi dengan pasien terlentang (supine).

TEMUAN LABORATORIUM
Leukositosis ringan, mulai dari 10.000 sampai 18.000 sel/mm3, biasanya muncul pada pasien
dengan apendisitis akut uncomplicated dan sering disertai dengan dominasi polymorphonuclear
moderat. Jumlah sel darah putih berubah-ubah. Hal yang tidak biasa jika jumlah sel darah putih
menjadi >18.000 sel/mm3 pada apendisitis uncomplicated. Jumlah sel darah putih di atas angka
ini meningkatkan kemungkinan apendiks yang berlubang dengan atau tanpa abses. Urinalisis
dapat berguna untuk mengesampingkan saluran kemih sebagai sumber infeksi. Meskipun
beberapa sel darah putih atau merah bisa hadir dari ureter atau iritasi kandung kemih sebagai
akibat dari apendiks yang terinflamasi, bakteriuria dalam spesimen urin yang diperoleh melalui
kateter umumnya tidak terlihat pada apendisitis akut.

IMAGING STUDIES

Foto abdomen datar, meskipun sering diperoleh sebagai bagian dari evaluasi umum dari pasien
dengan akut abdomen, jarang membantu dalam apendisitis akut. Namun, radiografi polos dapat
bermanfaat signifikan dalam menentukan patologi lainnya. Pada pasien dengan apendisitis akut,
salah satu sering memperlihatkan pola gas usus abnormal, yang merupakan temuan spesifik.
Kehadiran terlihatnya fekalith yang jarang terlihat pada foto-foto biasa tapi, jika ada, sangat
sugestif dari diagnosis.

Studi radiografi tambahan termasuk pemeriksaan barium enema dan scan leukosit secara
radioaktif. Bila apendiks mengisi pada barium enema, apendisitis dieksklusikan. Di sisi lain, jika
apendiks tidak mengisi, tidak ada kepastian yang dapat dibuat.

Kompresi sonografi yang memiliki grade telah disarankan sebagai cara yang akurat untuk
menegakkan diagnosis apendisitis. Teknik tersebut murah, dapat dilakukan dengan cepat, tidak
memerlukan media kontras, dan dapat digunakan bahkan dalam hamil. Secara sonografis,
apendiks diidentifikasi sebagai lingkaran usus yang berasal dari sekum yang blind-ending, dan
non-peristaltik. Dengan kompresi maksimal, diameter apendiks diukur dalam dimensi
anteroposterior. Hasil scan yang dianggap positif jika apendiks terlihat tidak terkompresi 6 mm
dalam arah anteroposterior (Gambar 30-3). Adanya appendicolith menetapkan diagnosis.
Penebalan dinding apendiks dan adanya cairan periappendiceal sangat sugestif. Gambaran
sonografi dari apendiks yang normal, struktur tubular yang mudah terkompresi, dan blind-ending
yang berukuran 5 mm, tidak termasuk diagnosis apendisitis akut. Hasil studi dianggap tidak
meyakinkan jika apendiks tidak divisualisasikan dan tidak ada cairan pericecal atau massa.
Ketika diagnosis apendisitis akut dieksklusikan oleh sonografi, survei singkat dari sisa rongga
abdomen harus dilakukan untuk menetapkan diagnosis alternatif. Pada wanita usia subur, organ-
organ panggul harus cukup divisualisasikan baik oleh transabdominal atau ultrasonografi
endovaginal untuk mengeksklusikan patologi ginekologi sebagai penyebab sakit perut akut.
Diagnosis sonografi apendisitis akut dilaporkan memiliki sensitivitas 55-96% dan spesifisitas 85-
98% .

Meskipun sonografi dapat dengan mudah mengidentifikasi abses dalam kasus perforasi, teknik
ini memiliki keterbatasan dan hasilnya tergantung penggunanya. Hasil scan positif palsu dapat
terjadi pada periappendicitis dari peradangan di sekitarnya, dilatasi tuba falopi bisa disalah
artikan apendisitis, feses yang mengental dapat meniru appendicolith, dan, pada pasien obesitas,
apendiks mungkin tidak kompresibel karena lemak di atasnya. Hasil sonogram negatif palsu
dapat terjadi jika apendisitis hanya terbatas pada ujung apendiks, apendiks retrocecal, apendiks
yang membesar dan keliru untuk usus kecil, atau apendiks perforasi dan karena itu kompresibel.

Beberapa studi telah melaporkan bahwa kompresi USG yang memiliki grade meningkatkan
diagnosis apendisitis lebih klinis, khususnya penurunan persentase eksplorasi negatif untuk
apendektomi 37-13%. Sonografi juga menurunkan waktu sebelum operasi. Sonografi
mengidentifikasi apendisitis dalam 10% dari pasien yang diyakini memiliki kemungkinan rendah
penyakit pada pemeriksaan fisik. Nilai prediktif positif dan negatif dari USG telah mengesankan
dilaporkan masing-masing 91 dan 92%. Namun, dalam penelitian multicenter prospektif baru-
baru ini, ultrasonografi rutin tidak meningkatkan akurasi diagnostik atau tingkat apendektomi
negatif atau perforasi dibandingkan dengan penilaian klinis.

Resolusi tinggi CT heliks juga telah digunakan untuk mendiagnosa apendisitis. Pada CT scan,
apendiks yang meradang tampak dilatasi (> 5 cm) dan dinding menebal. Biasanya ada bukti
peradangan, dengan "lemak kotor," menebal mesoappendix, dan bahkan phlegmon jelas (Gambar
30-4). Fekalit dapat dengan mudah divisualisasikan, tetapi keberadaannya belum tentu
patognomonik apendisitis. Kelainan sugestif penting adalah tanda mata panah. Hal ini
disebabkan oleh penebalan sekum, dimana saluran agen kontras menuju lubang apendiks yang
meradang. CT scan juga sangat baik teknik untuk mengidentifikasi proses inflamasi lainnya
menyamar sebagai apendisitis.

Beberapa teknik CT telah digunakan, termasuk CT scan fokus dan non-fokus dan enhanced and
nonenhanced helical CT scanning. Nonenhanced helical CT scanning penting, karena salah satu
kelemahan menggunakan CT scan dalam evaluasi nyeri kuadran kanan bawah adalah alergi
pewarna. Anehnya, semua teknik ini telah menghasilkan dasarnya identik tingkat akurasi
diagnostik: nilai sensitivitas 92-97%, spesifisitas 85-94%, akurasi 90 sampai 98%, dan 75 sampai
95% positif dan 95-99% prediktif negatif. Penggunaan tambahan agen kontras rektal tidak
meningkatkan hasil CT scan.

Sejumlah penelitian telah mendokumentasikan peningkatan akurasi diagnostik dengan

penggunaan liberal CT scan dalam work-up suspek apendisitis. CT menurunkan tingkat
apendektomi negatif 19-12% dalam satu penelitian, dan kejadian apendektomi negatif pada
wanita 24-5% lainnya. Penggunaan studi pencitraan ini mengubah perawatan dari 24% dari
pasien yang diteliti dan memberikan diagnosis alternatif pada setengah dari pasien dengan
apendiks yang normal pada CT scan.

Meskipun potensi kegunaan dari teknik ini, ada kelemahan yang signifikan. CT scanning mahal,
ekspose pasien terhadap radiasi yang signifikan, dan tidak dapat digunakan selama kehamilan.
Alergi menjadi kontraindikasi administrasi agen kontras IV pada beberapa pasien, dan yang
lainnya tidak bisa mentolerir konsumsi oral dari pewarna luminal, terutama terjadi mual dan
muntah. Akhirnya, tidak semua studi telah mendokumentasikan kegunaan CT scan pada semua
pasien dengan nyeri kuadran kanan bawah.

Sejumlah penelitian telah membandingkan efektivitas graded compression sonography dan CT

heliks dalam membangun diagnosis apendisitis. Meskipun perbedaan agak kecil, CT scan secara
konsisten terbukti lebih unggul. Sebagai contoh, dalam sebuah studi, 600 ultrasound dan 317 CT
scan masing-masing menunjukkan sensitivitas 80 dan 97%, spesifisitas 93 dan 94%, akurasi
diagnostik 89 dan 95%, nilai prediksi positif 91 dan 92%, dan nilai prediksi negatif 88 dan 98%.
Dalam studi lain, USG positif berdampak pada pengelolaan 19% pasien, dibandingkan dengan
73% dari pasien untuk CT. Akhirnya, dalam sebuah studi ketiga, tingkat apendiks negatif adalah
17% untuk pasien yang diteliti dengan ultrasonografi dibandingkan dengan tingkat apendiks
negatif 2% untuk pasien yang menjalani helical CT scanning. Satu kekhawatiran tentang
ultrasonography adalah variabilitas intraobserver tinggi.
Salah satu isu yang belum terselesaikan adalah pasien adalah kandidat untuk studi pencitraan.
Pertanyaan ini mungkin diperdebatkan, karena CT scan rutin diperintahkan oleh dokter darurat
sebelum ahli bedah bahkan berkonsultasi. Konsep bahwa semua pasien dengan nyeri kuadran
kanan bawah harus menjalani CT scan telah sangat didukung oleh dua laporan dari Rao dan
rekan-rekannya di Rumah Sakit Umum Massachusetts. Dalam satu, kelompok ini mencatat
bahwa CT scan menyebabkan penurunan dalam tingkat apendektomi negatif 20-7% dan
penurunan tingkat perforasi 22-14%, serta pembentukan dari diagnosis alternatif pada 50%
pasien. Dalam studi kedua, yang diterbitkan dalam New England Journal of Medicine, Rao
dan rekan mencatat bahwa CT scan mencegah 13 apendektomi yang tidak perlu, menyimpan 50
hari rawat inap rumah sakit, dan menurunkan biaya per-pasien dengan $ 447,45 Sebaliknya,
beberapa studi lainnya gagal membuktikan keuntungan dari CT scanning rutin,
mendokumentasikan bahwa akurasi bedah mendekati itu dari studi pencitraan dan
mengekspresikan kekhawatiran bahwa studi pencitraan bisa menunda negatif usus buntu di
patients terkena dampak

Pendekatan rasional adalah penggunaan selektif CT scan. Ini telah didokumentasikan oleh
beberapa penelitian di mana pencitraan dilakukan berdasarkan suatu algoritma atau protocol.
Kemungkinan apendisitis dapat dipastikan dengan menggunakan skala Alvarado
(Tabel 30-2) . Sistem skoring ini dirancang untuk meningkatkan diagnosis apendisitis dan telah
dibuat dengan memberikan berat relatif manifestasi klinis yang spesifik. Tabel 30-2
mencantumkan delapan indikator spesifik yang diidentifikasi. Pasien dengan skor 9 atau 10
hampir pasti memiliki apendisitis; dan mereka harus pergi ke ruang operasi. Pasien dengan skor
7 atau 8 memiliki kemungkinan tinggi usus buntu, sedangkan skor 5 atau 6 yang kompatibel
dengan, tetapi tidak diagnostik, apendisitis. CT scan tentu sesuai untuk pasien dengan Alvarado
skor 5 dan 6, dan kasus dapat dibangun untuk pencitraan bagi mereka dengan skor 7 dan 8. Di
sisi lain, sulit untuk membenarkan biaya, paparan radiasi, dan kemungkinan komplikasi dari CT
scan pada pasien yang skor dari 0 sampai 4 yang membuat itu sangat tidak mungkin (tetapi tidak
mustahil) bahwa mereka memiliki apendisitis.
CT scan selektif berdasarkan kemungkinan apendisitis mengambil keuntungan dari ketrampilan
klinik dari dokter bedah yang berpengalaman dan, jika diperlukan, menambahkan keahlian ahli
radiologi dan studi pencitraan nya. Gambar 30-5 mengusulkan algoritma pengobatan menangani
penggunaan rasional tes diagnostik.
Laparoskopi dapat berfungsi baik sebagai manuver diagnostik dan terapi untuk pasien dengan
nyeri perut akut dan dicurigai apendisitis akut. Laparoskopi mungkin paling berguna dalam
evaluasi wanita dengan keluhan perut bagian bawah, karena apendektomi dilakukan pada
apendiks yang normal di sebanyak 30 sampai 40% dari pasien tersebut. Membedakan patologi
ginekologi akut dari apendisitis akut dapat secara efektif dicapai dengan menggunakan
laparoskop.
RUPTUR APPENDIKS

Appendektomi yang segera telah lama menjadi treatment yang direkomendasikan karena resiko
dugaan proses ruptur. Tingkat keseluruhan appendicitis perforasi adalah 25,8%. Anak-anak usia
dibawah 5 tahun dan pasien usia lebih dari 65 tahun memiliki tingkat perforasi tertinggi (masing-
masing 45 dan 51%). Telah dikemukakan bahwa keterlambatan kedatangan bertanggung jawab
untuk sebagian besar appendicitis perforasi. Tidak ada cara akurat untuk kapan dan jika apendiks
akan rupture sebelum resolusi proses inflamasi. Penetiltian terbaru menunjukkan bahwa, pasien
yang terpilih, observasi dan terapi antibiotic saja mungkin merupakan treatment yang tepat untuk
apendisitis akut.

Ruptur apendisitis paling sering terjadi distal menuju titik obstruksi luminal sepanjang
perbatasan antimesentrik dari apendisitis. Ruptur harus dicurigai dengan adanya demam dengan
suhu lebih dari 39C (102F) dan hitung sel darah putih lebih dari 18.000/mm3.

Dalam sebagian besar kasus, rupture terlokalisasi dan pasien menunjukkan rebound tenderness
yang terlokalisasi.

Peritonitis yang merata akan muncul jika proses walling-off tidak efektif dalam membatasi
rupture. Pada 2-6% kasus, massa yang tidak jelas terdetesi pada pemeriksaan fisik. Hal ini bias
menggambarkan flegmon, yang terdiri dari ikalan kusut dari perlengketan usus pada apendiks
yang meradang yang berdekatan atau periappendiceal abscess. Pasien yang datang dengan massa
telah mengalami gejala dengan durasi yang lebih lama, biasanya minimal 5-7 hari. Membedakan
apendisitis akut yang tidak rumit (uncomplicated) dari apendisitis akut dengan perforasi
berdasarkan temuan klinis seringkali sulit, tetapi penting untuk membuat perbedaan, karena
treatment keduanya berbeda. CT scan mungkin bermanfaat dalam membimbing terapi. Flegmon
dan abses kecil dapat diobati secara konservatif dan antibiotic IV, abses yang terlokalisasi dapat
dikelola dengan drainase perkutan, abses kompleks harus dipertimbangkan untuk drainase bedah.
Jika drainase operatif diperlikan, harus dilakukan dengan menggunakan pendekatan
ekstraperitoneal, dengan apendektomi disiapkan untuk kasus-kasus dimana apendisitis mudah
diakses. Selang waktu apendektomi dilakukan minimal 6 minggu setelah kejadian akut telah di
rekomendasikan untuk semua pasien yang ditatalaksana baik non-operatif atau dengan drainase
sederhana dari sebuah abscess.