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Antrag auf Erteilung eines nationalen Visums Bitte nicht aufkleben,

nur beilegen


Dieses Antragsformular ist unentgeltlich

1. Angaben zum Antragsteller/zur Antragstellerin / Reserviert fr amtliche


Name (Familienname) ) ( Frhere(r) Familienname(n) ) () ( Eintragungen

Vorname(n) Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr)


) ( ) (

Geburtsort Geburtsland

Derzeitige Staatsangehrigkeit(en) Frhere Staatsangehrigkeit(en)


/ /

Familienstand Geschlecht

ledig mnnlich

verheiratet seit weiblich

eingetragene Lebenspartnerschaft seit

geschieden seit

verwitwet seit
Art des Reisedokuments (genaue Bezeichnung) ) (

Reisepass
Dienstpass
Diplomatenpass
sonstiger amtlicher Pass (Servicepass)
Sonstiges Reisedokument (bitte nhere Angaben): ) (

Nummer des Reisedokuments

Ausstellungsdatum Gltig bis Ausgestellt durch

Aufenthaltstitel oder gleichwertiges Dokument Nr.

Gltig bis zum

Aktuelle Anschrift und Erreichbarkeit


Strae, Hausnummer

Postleitzahl, Ort E-Mail-Adresse

Telefonnummer Mobilfunknummer
2. Angaben zur Ehegattin/zum Ehegatten/zur Lebenspartnerin/zum Lebenspartner / / / /
Name (Familienname) ( ( Frhere(r) Familienname(n) ) () (

Vorname(n) ( ( Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr) ) (

Geburtsort Geburtsland

Derzeitige Staatsangehrigkeit(en) / Frhere Staatsangehrigkeit(en) /

Wohnort

3. Angaben zu Kindern der Antragstellerin/des Antragstellers (auch Kinder ber 18 Jahre)


) 18 ( /
Name (Familienname) Vorname(n) m/w Geburtsdatum und ort Staats- Wohnort
) ( ) ( / angehrigkeit

4. Angaben zu den Eltern der Antragstellerin/des Antragstellers /


Name (Familienname) Vorname(n) Geburtsdatum und ort Staats- Wohnort
) ( ) ( angehrigkeit

Vater

Mutter

Angaben auf dieser Seite sind auch erforderlich, wenn die betreffenden Personen im Ausland verbleiben.
.
5. Haben Sie sich bereits frher in der Bundesrepublik Deutschland aufgehalten?
ja nein
Falls ja, Angabe der Zeiten und Aufenthaltsorte der letzten fnf Aufenthalte (Monat/Jahr):
:) / "" (
von bis in

von bis in

von bis in

von bis in

von bis in

6. Vorgesehener Aufenthaltsort in der Bundesrepublik Deutschland


Strae, Hausnummer (sofern bekannt) ) ( Postleitzahl, Ort

Wie werden Sie untergebracht sein?

Einzelzimmer
Wohnung mit Zimmern
Sammelunterkunft
Sonstiges (bitte erlutern): :) (

7. Wird stndiger Wohnort auerhalb der Bundesrepublik Deutschland beibehalten?


ja nein
Falls ja, wo?

8. Sollen Familienangehrige mit einreisen? ja nein


Falls ja, welche?

9. Zweck des Aufenthalts in der Bundesrepublik Deutschland


Erwerbsttigkeit Studium Au-Pair Sprachkurs
Familiennachzug Sonstiges (bitte erlutern): :) (

Ggf. beabsichtigte Erwerbsttigkeit: :

Ich beabsichtige, mich nicht lnger als zwlf Monate im Bundesgebiet aufzuhalten und beantrage ein Visum mit einer Gltigkeit fr den
gesamten Aufenthaltszeitraum. 12

10. Referenzen in der Bundesrepublik Deutschland (z. B. Arbeitgeber, Studienanstalt, Verwandte)


) (

Strae, Hausnummer Postleitzahl, Ort

Telefon-/Mobilfunknummer / E-Mail-Adresse
11. Erlernter und (sofern abweichend) ausgebter Beruf

12. Beabsichtigte Dauer des Aufenthalts in der Bundesrepublik Deutschland


von bis

13. Aus welchen Mitteln wird der Lebensunterhalt bestritten?

Besteht Krankenversicherungsschutz fr die Bundesrepublik Deutschland?


ja nein

14. Sind Sie vorbestraft? ja nein


Falls ja, a) in der Bundesrepublik Deutschland: )
Wann und wo? Grund der Strafe Art und Hhe der Strafe

b) im Ausland: )
Wann und wo? Grund der Strafe Art und Hhe der Strafe

15. Sind Sie aus der Bundesrepublik Deutschland schon einmal ausgewiesen oder abgeschoben worden oder ist ein Antrag auf Erteilung
einer Aufenthaltserlaubnis abgelehnt oder eine Einreise in die Bundesrepublik Deutschland verweigert worden?

16. Leiden Sie an einer der in Funote 1 aufgefhrten Krankheiten (bitte auch Krankheitsverdacht angeben)?
) ( 1

Ich versichere, vorstehende Angaben nach bestem Wissen und Gewissen richtig und vollstndig gemacht zu haben.
.

________________________________________
Ort und Datum Unterschrift (fr Minderjhrige Unterschrift des
Inhabers der elterlichen Sorge/des Vormunds)
) / : (

1Pocken,Poliomyelitis, beim Menschen nicht verbreitete Influenzatypen (z. B. "Vogelgrippe", "Schweinegrippe"), Influenza im Falle einer akuten Pandemie,
schweres akutes Atemwegssyndrom (SARS), Cholera, Lungenpest, Gelbfieber sowie virale hmorrhagische Fieber (z. B. Ebola, Lassa, Marburg).
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.)

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