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MINISTRIO DA JUSTIA

Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas

Mdulo 6
Modalidades de tratamento e encaminhamento

9 Edio

Braslia
MJ
2016
Mdulo 6
Modalidades de tratamento e encaminhamento
Presidenta da Repblica
Dilma Rousseff

Vice-Presidente da Repblica
Michel Temer

Ministro da Justia
Eugnio Jos Guilherme de Arago

Secretrio Nacional de Polticas sobre Drogas


Luiz Guilherme Mendes de Paiva
MINISTRIO DA JUSTIA
Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas

Mdulo 6
Modalidades de tratamento e encaminhamento

9 Edio

Braslia
MJ
2016
SUPERA - Sistema para deteco do Uso abusivo Equipe Editorial
e dependncia de substncias Psicoativas: Coordenao UNIFESP
Encaminhamento, interveno breve, Reinsero social Maria Lucia Oliveira de Souza Formigoni
e Acompanhamento. Coordenadora Geral, Superviso Tcnica e Cientfica
Projeto original de Paulina do Carmo Arruda Vieira Ana Regina Noto Faria Vice-Coordenadora
Duarte e Maria Lucia Oliveira de Souza Formigoni Reviso de Contedo
2016 SENAD. Departamento de Psicobiologia e Equipe Tcnica SENAD
Departamento de Informtica em Sade Universidade Diretoria de articulao e Coordenao de Polticas
Federal de So Paulo (UNIFESP), Associao Fundo de sobre Drogas
Incentivo Pesquisa (AFIP) Coordenao Geral de Polticas de Preveno,
Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas (SENAD) Tratamento e Reinsero Social SENAD
Luiz Guilherme Mendes de Paiva (Secretrio Executivo) Equipe Tcnica FapUnifesp e AFIP
Leon de Souza Lobo Garcia (Diretor de Articulao e Keith Machado Soares
Coordenao de Polticas sobre Drogas) Yone G. Moura
Universidade Federal de So Paulo Desenvolvimento da Tecnologia de Educao a
Soraya Soubhi Smaili (Reitora) Distncia
Valria Petri (Vice-Reitora) Fabrcio Landi de Moraes
Fundao de Apoio UNIFESP (FapUnifesp) Equipe de Apoio TI (FapUnifesp)
Jane Zveiter de Moraes (Presidente) Fabio Landi, Otvio Pereira, Thiago Kadooka
Informaes Projeto Grfico Original
Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas (SENAD) Silvia Cabral
Esplanada dos Ministrios, Bloco T, Anexo II, 2 andar, Diagramao e Design
sala 213 Braslia/DF. CEP 70604-000 www.senad.gov.br Marcia Omori
Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) Reviso Ortogrfica e Gramatical
Unidade de Dependncia de Drogas (UDED) da Emine Kizahy Barakat
Disciplina de Medicina e Sociologia do Abuso de Drogas
do Departamento de Psicobiologia
Rua Napoleo de Barros, 1038 Vila Clementino/SP Linha direta SUPERA
CEP 04024-003 0800 771 3787
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Qualquer parte desta publicao pode ser reproduzida, e-mail: faleconosco@supera.org.br
desde que citada a fonte.
Disponvel em: <http://www.supera.senad.gov.br/>
Edio: 2016

Modalidades de tratamento e encaminhamento: mdulo 6. 9. ed. Braslia : Secretaria


Nacional de Polticas sobre Drogas, 2016.
98 p. (SUPERA: Sistema para deteco do Uso abusivo e dependncia de substncias
Psicoativas: Encaminhamento, interveno breve, Reinsero social e Acompanhamento /
coordenao [da] 9. ed. Maria Lucia Oliveira de Souza Formigoni)
U86
ISBN 978-85-5506-036-6

1. Drogas Uso Abuso I. Formigoni, Maria Lucia Oliveira de Souza


II. Brasil. Secretaria Nacional de Polticas sobre Drogas III. Srie.

CDD 613.8
Sumrio
Introduo do Mdulo 9
Objetivos de ensino 9

CAPTULO 1 - A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras drogas: das UBS
e CAPS-AD aos hospitais gerais e hospitais psiquitricos10
Criando uma rede integrada 11
O papel dos CAPS 18
O que so os CAPS-AD? 19
Atividades 24
Bibliografia 26

CAPTULO 2 - O vnculo necessrio entre os equipamentos da rea de sade mental e a Estratgia Sade da
Famlia (ESF) na construo da Rede de Ateno Integral a pessoas com problemas relacionados ao uso de
lcool e outras drogas27
A Rede de Ateno Integral  28
A Lgica Matricial: incluso das aes de sade mental na Ateno Bsica 29
Atividades 33
Bibliografia 34

CAPTULO 3 - Tratamentos farmacolgicos utilizados no tratamento de pessoas dependentes de substncias 35


lcool 36
Nicotina 38
Opioides 39
Cocana e crack 40
Atividades 40
Bibliografia 41

CAPTULO 4 - Medicamentos: protagonistas ou coadjuvantes do tratamento?43


Medicamentos so... 44
Cuidados com os medicamentos 44
O que automedicao? 45
Medicalizao da sociedade 47
Uso Racional de Medicamentos (URM) 47
Propaganda de medicamentos 48
Normas para a propaganda de medicamentos 50
Atividades 51
Bibliografia 53
CAPTULO 5 - Tratamentos psicoterpicos utilizados no tratamento de pessoas dependentes de substncias
psicotrpicas54
Por que tratar pessoas dependentes de substncias? 55
Como definir psicoterapia? 55
Principais tipos de psicoterapia 56
Atividades 62
Bibliografia 63

CAPTULO 6 - Tratamento de comorbidades associadas dependncia de drogas65


Comorbidade 66
Epidemiologia 66
Uso de drogas em indivduos com transtornos mentais 67
Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade 67
Diagnstico 71
Tratamento 72
Atividades 73
Bibliografia 74

CAPTULO 7 - Tratamento de pessoas dependentes de substncias psicoativas em Comunidades Teraputicas77


Movimento das Comunidades Teraputicas 78
Comunidades Teraputicas no Brasil 80
Comunidades Teraputicas e dependncia qumica 83
A famlia do indivduo em tratamento na CT 94
Consideraes finais 94
Atividades 95
Bibliografia 96
Introduo do mdulo
Neste Mdulo voc entender como se define a Rede de Sade de Ateno Integral e como o seu
funcionamento na assistncia de pessoas dependentes de lcool e outras drogas. No Captulo 2 voc
compreender a lgica do apoio matricial na assistncia, que tambm exemplificado por meio de dois
casos de pessoas dependentes e como foi realizada a assistncia a eles. O restante dos Captulos deste
Mdulo so destinados descrio das modalidades de tratamento para pessoas com dependncia de
lcool e outras drogas e com comorbidades associadas dependncia, dentre as quais destacamos o
tratamento farmacolgico, ressaltando a importncia do uso racional dos medicamentos, e o tratamento
psicoterpico. O ltimo Captulo deste Mdulo discute a filosofia e propostas dos profissionais que
atuam com diferentes tipos de abordagem de tratamento, como o tratamento de pessoas dependentes
de substncias psicoativas em Comunidades Teraputicas.

Objetivos de ensino
Ao final do mdulo, voc ser capaz de:

Enumerar as caractersticas, a forma de atuao e as vantagens da utilizao da rede de sade


na assistncia a usurios de drogas;
Reconhecer a importncia da construo conjunta e contnua da Rede de Ateno Integral aos
problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas;
Descrever o tratamento farmacolgico utilizado para pessoas dependentes de substncias;
Entender o uso racional dos medicamentos;
Reconhecer a psicoterapia como alternativa de tratamento de dependentes de substncias
psicoativas;
Conceituar comorbidade e descrever suas formas mais frequentes;
Caracterizar Comunidades Teraputicas e seu papel no tratamento das dependncias.

Captulos
1. A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras drogas: das
UBS e CAPS-AD aos hospitais gerais e hospitais psiquitricos
2. O vnculo necessrio entre os equipamentos da rea de sade mental e a Estratgia Sade
da Famlia (ESF) na construo da Rede de Ateno Integral a pessoas com problemas
relacionados ao uso de lcool e outras drogas
3. Tratamentos farmacolgicos utilizados no tratamento de pessoas dependentes de substncias
4. Medicamentos: protagonistas ou coadjuvantes do tratamento?
5. Tratamentos psicoterpicos utilizados no tratamento de pessoas dependentes de
substncias psicotrpicas
6. Tratamento de comorbidades associadas dependncia de drogas
7. Tratamento de pessoas dependentes de substncias psicoativas em Comunidades Teraputicas
CAPTULO 1
A rede de sade na assistncia para
pessoas com dependncia de lcool e
outras drogas: das UBS e CAPS-AD aos
hospitais gerais e hospitais psiquitricos
Marcelo Santos Cruz
Salette Maria Barros Ferreira

Tpicos
Criando uma rede integrada
O papel dos CAPS
O que so os CAPS-AD?
Atividades
Bibliografia
Captulo 1 | A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras drogas: das UBS e CAPS-AD aos
hospitais gerais e hospitais psiquitricos

Criando uma rede integrada


No Brasil, desde os anos 70, uma grande reforma da assistncia sade mental foi colocada em marcha,
com a participao de profissionais de sade e de gestores pblicos dos setores federais, estaduais e
municipais, pacientes e membros das comunidades. Isso foi necessrio porque, at ento, pessoas
com problemas psquicos (transtornos mentais) eram atendidas em servios pblicos apenas quando
internadas em hospitais psiquitricos. Da mesma forma, a populao que apresentava problemas com
lcool ou outras drogas s tinha como opo a internao psiquitrica.

Porm, o tempo e a experincia demonstraram que a internao em hospitais psiquitricos no


adequada para grande parte dessas pessoas porque:
Pessoas com problemas com lcool e outras drogas necessitam de projetos teraputicos
especficos, diferentes dos projetos para outros transtornos mentais;
O tratamento no hospital no prepara os pacientes para lidarem com as situaes difceis do
seu dia a dia fora do hospital;
O modelo centrado no hospital (hospitalocntrico) muito mais caro e no coloca em ao os
recursos dos servios extra-hospitalares;
Os problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas no tm origem s na biologia (os
efeitos no crebro, a gentica) de cada pessoa, mas tambm em sua histria de vida, em sua
estrutura psicolgica e no seu contexto econmico, social e cultural.
O problema das drogas transcende uma dimenso estritamente clnica, portando implicaes que
devem incluir todo o corpo social nas estratgias desenvolvidas no cuidado (DELGADO, 2001). Por
isso, os pacientes precisam de uma abordagem multidisciplinar, ou seja, de muitos profissionais com
formaes diferentes, alm da assistncia mdica, como psiclogos, enfermeiros, assistentes sociais
etc. Como voc j viu, esses pacientes precisam tambm de reinsero social, o que s poder ser
alcanado com a participao e o compromisso de profissionais de diferentes formaes, e no apenas
do mdico.

Alm de todos esses motivos, sabe-se que os hospitais psiquitricos muitas vezes so construdos de
forma a conter e manter pessoas em espaos restritos, enquanto pessoas que tm problemas com
drogas podem e devem circular e desenvolver atividades teraputicas.

A internao no hospital psiquitrico refora o estigma e o preconceito contra pessoas que tm


problemas com lcool e outras drogas, contribuindo para o desrespeito aos direitos de cidadania e
dificultando a reinsero dos dependentes de lcool e outras drogas em sua famlia, em seu trabalho,
em seu grupo social.

Assim, o modelo anterior de assistncia a usurios de lcool e outras drogas com internaes em
hospitais psiquitricos foi rejeitado por ser:
Hospitalocntrico sem contato estreito com outros recursos da sade e da comunidade;
Centrado no mdico;
Inadequado para execuo de projetos teraputicos especficos;
Inadequado com relao estrutura fsica (fechada) do hospital;
Um incentivo ao preconceito e estigmatizao.

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 11


Captulo 1 | A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras drogas: das UBS e CAPS-AD aos
hospitais gerais e hospitais psiquitricos

Por esses motivos, a reforma psiquitrica brasileira tem substitudo os grandes hospitais psiquitricos
por uma rede de assistncia sade mental que procura garantir os direitos e maior acesso circulao
social dos usurios. No caso da assistncia a usurios de drogas, costurar essa rede significa enfrentar
muitos desafios.

Entre esses desafios encontra-se a distribuio heterognea (no uniforme, desigual) dos problemas
com lcool e outras drogas, entre as pessoas que as utilizam (DELGADO, 2005).

Como mostra a Figura a seguir, isso significa que h muitas pessoas que usam substncias sem nunca
desenvolverem problemas; h algumas que apresentam problemas, mas ainda no perderam o controle;
e uma minoria que tem problemas e no consegue controlar o uso (dependncia).

Distribuio dos problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas e complexidade de recursos
necessrios

Prevalncia Nveis de
ateno
Baixa Terciria
(Dependentes)

recursos necessrios
Complexidade dos
Gravidade dos

Mdia
problemas

Secundria
(Usurios de Risco)

Alta
(Usurios de Primria
Baixo Risco)

Essa forma de distribuio mostra que a complexidade dos recursos deve ser maior para os que
tm mais problemas, mas que grandes esforos com recursos menos complexos devem ser feitos
tambm para acolher as pessoas que no tm problemas (preveno) ou que tm problemas, mas
podem controlar. Entre esses recursos menos complexos, mas com grande alcance, encontram-se as
estratgias desenvolvidas pelas Unidades Bsicas de Sade (UBS), as Estratgias Sade da Famlia (ESF)
e os Agentes Comunitrios de Sade (ACS).

Dessa forma, h necessidade de aes que sejam efetivas para o conjunto de pacientes e, ao mesmo
tempo, atendam s necessidades particulares das pessoas que tm diferentes formas de consumo e
histrias de vida, que vivem de diferentes formas, inseridas em diferentes culturas e em diferentes locais
do pas, objetivando a construo de uma rede de ateno adequada s pessoas que tm problemas
com lcool e outras drogas.

Alm disso, uma rede de ateno s pessoas que usam lcool e outras drogas deve tambm levar em
considerao:
A heterogeneidade brasileira;
A relao entre o uso de lcool e outras drogas e a cultura;
As implicaes ocupacionais, familiares e para a sociabilidade;
As questes ticas e legais;

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 12


Captulo 1 | A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras drogas: das UBS e CAPS-AD aos
hospitais gerais e hospitais psiquitricos

A multiplicidade, a particularidade e a subjetividade dos usurios;


A qualificao permanente das equipes multiprofissionais.
Pensando nisso, em dezembro de 2001, entre as deliberaes da III Conferncia Nacional de Sade
Mental destaca-se:
(...) o atendimento s pessoas usurias de lcool e outras drogas e seus familiares seja integral
e humanizado, realizado por equipe multidisciplinar, na rede de servios pblicos (UBS, CS, PSF,
NAPS, CAPS, hospital-dia e unidade mista para tratamento de farmacodependncia, servio
ambulatorial especializado, atendimento 24 horas), de acordo com a realidade local.
(BRASIL, 2002b, p. 61)

Como resposta tanto quela Conferncia quanto s deliberaes da ento Poltica Nacional Antidrogas,
o Ministrio da Sade editou, em abril de 2002, uma portaria tcnica implantando o Programa Nacional
de Ateno Comunitria Integrada a Usurios de lcool e outras Drogas (BRASIL, 2004a), Programa a
ser desenvolvido de forma articulada pelo Ministrio da Sade e pelas Secretarias de Sade dos Estados,
Distrito Federal e Municpios.

Orientado pelas diretrizes do Sistema nico de Sade e da Reforma Psiquitrica, esse Programa tem
como princpios:

A nfase em servios no hospitalares;


A noo de rede;
A comunicabilidade e a acessibilidade;
O papel dos CAPS-AD;
A insero comunitria (ESF, PAC);
O controle social;
A abordagem multidisciplinar;
O apoio s estratgias de Reduo de Danos;
A noo de territrio;
A articulao entre Tratamento/Preveno/Educao;
A incluso social;
A defesa da integralidade e da intersetorialidade na construo do cuidado.
Como voc deve lembrar, vimos no Mdulo 1, Captulo 6, a Poltica Nacional sobre Drogas (PNAD)
(BRASIL, 2005 coordenada pela Secretaria Nacional de Polticas Sobre Drogas SENAD), que em seu,
captulo sobre: Tratamento, recuperao e reinsero social, tambm prope que:
O acesso s diferentes modalidades de tratamento e recuperao, reinsero social e
ocupacional deve ser identificado, qualificado e garantido como um processo contnuo de
esforos disponibilizados de forma permanente para os usurios, dependentes e seus familiares,
com investimentos tcnico e financeiro de forma descentralizada.
(BRASIL, 2005)
A PNAD:

Refora a necessidade de aes de reinsero familiar, social e ocupacional por meio de


parcerias e convnios com rgos governamentais e organizaes no governamentais,

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 13


Captulo 1 | A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras drogas: das UBS e CAPS-AD aos
hospitais gerais e hospitais psiquitricos

assegurando a distribuio descentralizada de recursos tcnicos e financeiros;


Prope a integrao das intervenes para tratamento, recuperao;
Lista os componentes da rede, incluindo entre estes o corpo de bombeiros, as clnicas
especializadas, as casas de apoio e convvio e as moradias assistidas;
Destaca a integrao com o SUS e o Sistema nico de Assistncia Social;
Orienta para que sejam contempladas as estratgias de Reduo de Danos e a necessidade de
reinsero social e ocupacional.
A Poltica do Ministrio da Sade para Ateno Integral a Usurios de lcool e outras Drogas tambm
destacava a heterogeneidade das pessoas (BRASIL, 2004a), demonstrando que existem mltiplos
programas adaptados s diferentes necessidades. Alm disso, o Ministrio da Sade assume de modo
integral e articulado o desafio de prevenir, tratar, reabilitar usurios de lcool e outras drogas como um
problema de sade pblica.

Assim, vemos que a necessidade de integrao e articulao de diferentes setores e atores do corpo
social reconhecida por rgos como a SENAD e o Ministrio da Sade, confirmando que a ateno e
o cuidado em uma rede dirigida s pessoas que apresentam diferentes problemas com lcool e outras
drogas devem ser diversificados e amplos, para atender s suas diferentes necessidades.

O cuidado integral, um dos princpios do SUS, e que no poder ser alcanado apenas por um servio
ou profissional, mas por meio de uma rede de ateno: um cuidado integral, ou o mais prximo possvel
disso, para atender s diferentes necessidades das diferentes pessoas, que usam de forma mais ou
menos controlada, tm alguns problemas, ou j apresentam quadros graves de dependncia de lcool
e outras drogas.

Para construir uma Rede de Ateno Integral para essa populao e suas famlias, que tambm
apresentam, muitas vezes, prejuzos em maior ou menor grau, relacionados ao uso abusivo ou
dependncia de lcool e outras drogas, os profissionais de sade devem se reunir e trabalhar juntos, de
forma complementar.

Essa rede dever tambm ser igualmente integrada a outros setores, uma rede intersetorial, com o
propsito de atender s pessoas de forma efetiva em seu tratamento e em seu processo de reconstruo,
em sua reabilitao social.

A rede tem por objetivo aumentar o acesso e o acolhimento, considerando


que os locais de aes de sade podem ser tanto os diferentes locais por
onde circulam os usurios de lcool e outras drogas como os equipamentos
de sade flexveis, abertos, articulados com outros pontos da rede de sade,
mas tambm das de educao, de trabalho, de promoo social. Isto
necessrio para que a promoo, preveno, o tratamento e a reabilitao
sejam contnuos e se deem de forma associada (BRASIL, 2004a). Essa
viso prope que a rede no inclua apenas profissionais e servios de
sade, mas tambm (...) familiares, (...) organizaes governamentais
e no governamentais em interao constante, cada um com seu ncleo
especfico de ao, mas apoiando-se mutuamente (...) (BRASIL, 2004a).

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 14


Captulo 1 | A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras drogas: das UBS e CAPS-AD aos
hospitais gerais e hospitais psiquitricos

Assim, como dissemos, a necessidade de integrao da rede de ateno s pessoas com problemas
com lcool e outras drogas dentro da rede de sade mental com a rede mais ampla de sade em geral
e com as redes de setores, como a Justia, a Educao e outros setores com atuao comunitria, que
constitui o princpio da intersetorialidade. E tambm esse princpio de intersetorialidade que far
com que a integralidade mais ampla seja alcanada.

Em resumo, a Reforma Psiquitrica em curso no Brasil tem entre seus


objetivos garantir na comunidade e para os servios extra-hospitalares a
assistncia s pessoas com problemas mentais, considerando entre essas
pessoas aquelas usurias e/ou dependentes de lcool e outras drogas.
Como j demonstramos, essa mudana significa um avano em relao ao modo como a assistncia
ocorria antes da Reforma, quando era feita basicamente nos hospitais psiquitricos. A partir das
diretrizes do movimento da Reforma Psiquitrica, os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) so
considerados os servios estratgicos de sade mental, entre outros motivos, por se organizarem em
equipes multidisciplinares e complementares, e procurarem atender s diferentes necessidades das
pessoas em seu processo de tratamento e reabilitao.

Mas importante ressaltar que a assistncia no ocorre apenas nos CAPS. Ao contrrio, como as
pessoas que usam lcool e outras drogas tm padres de uso e de dependncia diferentes e, portanto,
de gravidade tambm diferente, a maioria pode e deve ser atendida pela rede bsica de sade,
reservando o atendimento nos CAPS apenas para os pacientes graves.

Conforme a orientao do Ministrio da Sade (BRASIL, 2004b), a rede bsica de sade inclui os centros
ou unidades de sade locais e/ou regionais, as Estratgias Sade da Famlia e Agentes Comunitrios
de Sade.

As equipes da rede bsica de sade devem manter contato e integrao permanente com os CAPS.

Rede de Ateno Psicossocial RAPS

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 15


Captulo 1 | A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras drogas: das UBS e CAPS-AD aos
hospitais gerais e hospitais psiquitricos

Muitos so os dispositivos de sade/sade mental inseridos no territrio e articulados aos CAPS,


constituindo com estes e a partir destes uma Rede de Ateno Psicossocial RAPS (BRASIL, 2011).

Entre os princpios da rede encontra-se a ideia de que a cobertura dos servios de sade contemple a
noo de territrio. O territrio no apenas a rea geogrfica, mas tambm o espao em que circulam
as pessoas, com seus sofrimentos e alegrias, suas instituies e os locais que elas frequentam (igrejas,
cultos, escola, trabalho, bares etc.). O territrio compreende um sentido mais subjetivo, prprio a cada
pessoa, em particular, influenciado pelas diferentes culturas presentes em diferentes pessoas de um
mesmo bairro, cidade ou famlia.
Distinguir territrio de rea geogrfica talvez seja o primeiro e um importante passo para que
governos, equipes, profissionais possam tomar para si a responsabilidade de tratar.
(Pitta, 2001)

Assim, desde 2002-2003, o Ministrio da Sade (BRASIL, 2004) j indicava que, na constituio de rede,
devem participar todos os recursos afetivos (relaes pessoais, familiares, amigos etc.), sanitrios
(rede de sade), sociais (moradia, trabalho, escola, esportes etc.), econmicos (dinheiro, previdncia
etc.), culturais, religiosos e de sade nos esforos de cuidado e reabilitao psicossocial.

Acerca da importncia das estratgias de incluso de mltiplos atores e setores na construo de uma rede
de ateno territorial para essa populao, concordamos com Rama (2009) quando esta ressalta que:

Nos ltimos anos, a cena pblica vem apresentando evidncias da disseminao do mercado e do
uso do crack, consumido por adultos, adolescentes e crianas, trazendo impactos sociais e sade
da populao. Em relao a essas formas de uso, dificilmente podemos falar de um uso menos nocivo
ou controlado.

O baixo custo da pedra, os efeitos imediatos tanto quanto deletrios , o fcil acesso, entre outros
motivos, vm contribuindo para o aumento do nmero de dependentes, especialmente identificados
entre a populao em situao de maior vulnerabilidade econmica e social, jovens e adultos em
situao de rua e, em maior nmero, entre crianas e adolescentes.

Para a infncia e adolescncia importante as abordagens de cuidado em redes intersetoriais. Como


pensar em uma rede de proteo, cuidado e ateno sade de uma criana ou um adolescente que
no conjugue educao, rede de amigos e comunidade, o lazer, o acesso informao e cultura,
enfim, a produo de iniciativas articuladas e abrangentes?

Para essa populao, em especial, a construo, expanso e fortalecimento de redes constituem uma
estratgia metodolgica essencial (FERNANDES, 2009).

Dessa forma, atualmente, acompanhando a direo tomada para a construo das novas redes, a partir
especialmente de uma maior identificao dos problemas para sua constituio aqueles relacionados
ao aumento progressivo do uso de crack entre a populao vulnervel e em situao de rua podemos
destacar a importncia de novos movimentos polticos que a partir de 2009-2010 vm confirmando
o compromisso com a reviso e ampliao das aes de qualificao de uma rede dirigida para a
populao dependente de drogas.

Entre eles, podemos destacar:

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 16


Captulo 1 | A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras drogas: das UBS e CAPS-AD aos
hospitais gerais e hospitais psiquitricos

O PEAD Plano Emergencial de Ampliao do Acesso ao Tratamento e Preveno em lcool


e Outras Drogas no Sistema nico de Sade, em 2009-2010;
O PIEC Plano Integrado de Enfrentamento do Crack e outras Drogas Decreto da Presidncia
da Repblica, Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurdicos, PIEC/2010, Decreto n 7.179, 20
de maio de 2010;
A IV Conferncia de Sade Mental-Intersetorial, em junho/julho 2010;
A instituio da Rede de Ateno Psicossocial RAPS, no mbito do Sistema nico de Sade
(SUS), atravs da Portaria GM n 3.088, de 23 de dezembro de 2011.
Em sequncia e de forma complementar, tanto o PEAD quanto o PIEC visaram ampliao das aes e
um novo direcionamento das aes, em funo do reconhecimento das fragilidades encontradas.
O baixo ndice da procura e de acesso aos servios da rede pblica, principalmente pela
populao usuria de lcool e outras drogas em situao de extrema vulnerabilidade e riscos,
justifica a implementao de intervenes biopsicossociais mais efetivas e integradas in loco.
(Brasil, 2010a)

O PEAD, publicado em 2009, teve como principais diretrizes: o direito de acesso ao tratamento, a
reduo da lacuna assistencial, o enfrentamento do estigma, a qualificao das redes de sade, a adoo
da estratgia de Reduo de Danos e o reconhecimento de determinantes sociais de vulnerabilidade,
risco e padres de consumo.

O PEAD teve como principal objetivo a ampliao do acesso dos usurios de lcool e outras drogas
rede de servios, implementando estratgias e intervenes em contexto de rua, tendo como principal
populao-alvo crianas, adolescentes e jovens moradores de rua em situao de vulnerabilidade e risco.

Em 2010, em conjunto com outras polticas sociais, o Gabinete Presidencial props o PIEC, tambm
buscando atravs de suas determinaes intervir nas causas e efeitos, visando prioritariamente a
populao mais vulnervel e dependente de crack, atravs de investimentos e estmulos s redes
assistenciais e s estratgias de reduo de danos nos cuidados integrais voltados para o uso abusivo
de lcool e outras drogas, como os Projetos de Consultrios na Rua, no mbito do SUS. Tambm em
2010 realizou-se a IV Conferncia de Sade Mental Intersetorial, que se props a avaliar a poltica e
as aes em curso, a partir das recomendaes da poltica implementada em 2003 (BRASIL, 2004; 2010).
O reconhecimento da direo de uma construo de trabalho em rede necessariamente intersetorial j
se destaca desde o ttulo da Conferncia: ampliava-se a problemtica de lcool e outras drogas como
desafio no apenas para a sade, mas tambm para as polticas intersetoriais, confirmando-se, assim,
a responsabilidade do Estado na construo de efetivas redes de cuidado.

Finalmente, como reconhecimento das necessidades impostas ao cuidado com essa populao, a
implementao de uma Rede de Ateno Psicossocial RAPS, especialmente dirigida a pessoas com
sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras
drogas, no mbito do SUS, vem ampliar os recursos e qualificar as estratgias intersetoriais, a partir
da implementao/articulao de antigos, mas tambm novos, atores e dispositivos: ateno bsica
de sade, ateno psicossocial especializada, ateno de urgncia e emergncia, ateno hospitalar,
estratgias de desinstitucionalizao e reabilitao psicossocial, incluindo tambm o recurso de
ateno residencial de carter transitrio, que viro a ser reconhecidos como as UAs Unidades de
Acolhimento. Destas ltimas, e tambm dos Consultrios na Rua outro importante recurso da RAPS
falaremos mais especialmente logo adiante (BRASIL, 2001).

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 17


Captulo 1 | A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras drogas: das UBS e CAPS-AD aos
hospitais gerais e hospitais psiquitricos

SAIBA MAIS: Os termos Ateno Bsica e Ateno Primria Sade podem


ser utilizados como sinnimos na maioria das vezes, sem que se torne um proble-
ma conceitual, porm existem algumas crticas quanto origem e diferenas con-
ceituais. Nas literaturas nacional e internacional h produes cientificas em que
os dois termos aparecem. Porm, o termo Ateno Bsica no contexto do Sistema
nico de Sade SUS mais utilizado nos documentos oficiais do Ministrio da
Sade. (MELLO, G. A.; FONTANELLA, B. J. B.; DEMARZO, M. M. P. Ateno
Bsica e Ateno Primria Sade: origens e diferenas conceituais. Rev. APS,
v. 12, n. 2, p. 204-13, abr.-jun. 2009).

O papel dos CAPS


Os CAPS tm um papel estratgico na articulao, assistncia e regulao da rede de sade. Os CAPS
devem desenvolver projetos teraputicos e comunitrios, dispensar medicamentos, encaminhar e
acompanhar pacientes que moram em residncias teraputicas, apoiar e dar retaguarda ao trabalho
dos Agentes Comunitrios de Sade e equipes de Sade da Famlia.

O CAPS um lugar de referncia comunitrio para pessoas com transtornos mentais, psicoses, neuroses
graves e quadros com gravidade e/ou persistncia que justifique sua permanncia num dispositivo de
cuidado intensivo, comunitrio, personalizado e promotor de vida (BRASIL, 2004b).

A partir da funo que cumprem, de dispositivos estratgicos em sade mental, os CAPS tm por
objetivo (BRASIL, 2004b):
Prestar atendimento em regime de ateno diria;
Construir junto ao usurio e gerenciar projetos teraputicos individualizados, oferecendo
cuidados clnicos, eficientes e personalizados;
Promover a insero social dos usurios por meio de aes intersetoriais que envolvam
educao, trabalho, esporte, cultura e lazer, montando estratgias conjuntas de enfrentamento
dos problemas;
Organizar a rede de servios de sade mental de seu territrio;
Dar suporte e supervisionar a ateno sade mental na rede bsica, ESF (Estratgia Sade da
Famlia), PACS (Programa de Agentes Comunitrios de Sade);
Regular a porta de entrada da rede de assistncia em sade mental de sua rea;
Coordenar, junto com o gestor local, as atividades de superviso de unidades hospitalares
psiquitricas que atuem no seu territrio;
Manter atualizada a listagem dos pacientes de sua regio que utilizam medicamentos para
tratamentos de sua sade mental.
Nos CAPS, os pacientes devem ser atendidos com projetos teraputicos individualizados1, ou seja, cada
paciente deve ter um projeto teraputico, planejado de acordo com as necessidades identificadas,
com a colaborao de uma equipe multidisciplinar de forma a contemplar o maior nmero possvel
daquelas necessidades e contando com a participao e o compromisso permanente do prprio pa-
ciente nas decises tomadas.

1 Os termos singular e individualizado so utilizados como sinnimo, porm cabe ressaltar que atualmente se utiliza com maior frequncia o
denominao Projeto Teraputico Singular (PTS).

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 18


Captulo 1 | A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras drogas: das UBS e CAPS-AD aos
hospitais gerais e hospitais psiquitricos

Esse projeto teraputico individualizado deve levar em conta o que possa existir em comum entre os
pacientes (como o diagnstico, uma comorbidade lembre-se do Mdulo anterior , o tipo e padro
de uso de drogas) e tambm o que existe de pessoal (sua histria, suas capacidades, seu apoio familiar
e social, sua insero ou no no trabalho, suas escolhas etc). Cada paciente pode, e deve, ser atendido
segundo a intensidade de ateno necessria, em uma de trs possveis modalidades: intensiva, semi-
intensiva e no intensiva.

Algumas atividades no CAPS so feitas em grupo, outras so individuais, algumas destinadas s famlias
e outras envolvem a comunidade.

Quando uma pessoa atendida em um CAPS, ela tem acesso a vrios recursos teraputicos:
Atendimento individual: mdico, psicoterpico, orientao;
Atendimento em grupo em vrias modalidades de oficinas teraputicas expressivas,
geradoras de renda, alfabetizao, culturais , grupos teraputicos, atividades esportivas,
atividades de suporte social, grupos de leitura e debates, grupos de confeco de jornal;
Atendimento para a famlia/comunidade incluindo, visitas domiciliares, atividades
desenvolvidas em conjunto com associaes de bairro e outras instituies existentes na
comunidade que tm como objetivo ampliar as trocas sociais (festas comunitrias, caminhadas
com grupos da comunidade, participao em eventos e grupos dos centros comunitrios etc),
assembleias e reunies do servio.
A assembleia um instrumento importante para o efetivo funcionamento dos CAPS. uma atividade,
preferencialmente semanal, que rene tcnicos, usurios, familiares e outros convidados, que juntos
discutem, avaliam e propem melhorias e mudanas para o funcionamento do servio. So analisados
os problemas e as sugestes sobre a convivncia, as atividades e a organizao do CAPS, ajudando a
melhorar o atendimento oferecido.

Os CAPS podem se organizar das seguintes formas:


CAPS I Em municpios com populao entre 20.000 e 70.000 habitantes. Funciona das
8 s 18h, de 2 a 6 feira.
CAPS II Em municipos com populao entre 70.000 e 200.000 habitantes. Funciona das 8 s
18h, de 2 a 6 feira, e pode ter um terceiro perodo, funcionando at 21h.
CAPS III Em municipos com populao acima de 200.000 habitantes. Funciona 24h,
diariamente, tambm nos feriados e fins de semana.
CAPS i (para a infncia e adolescncia) Em municpios com populao acima de 150.000
habitantes. Funciona das 8 s 18h, de 2 a 6 feira, e pode ter um terceiro perodo, funcionando
at 21h.
CAPS-AD Em municpios com populao acima de 70.000 habitantes. Funciona das 8 s 18h,
de 2 a 6 feira, e pode ter um terceiro perodo, funcionando at 21h.

O que so os CAPS-AD?
So CAPS especficos para usurios de lcool e outras drogas, denominados Centros de Ateno
Psicossocial para lcool e Drogas. Seu objetivo o atendimento dirio populao que apresenta
graves transtornos decorrentes do uso e dependncia de substncias psicoativas, como lcool e outras

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Captulo 1 | A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras drogas: das UBS e CAPS-AD aos
hospitais gerais e hospitais psiquitricos

drogas. Esse tipo de CAPS possui leitos de repouso com a finalidade de cuidado, como, por exemplo, para
desintoxicaes e outras condies clnicas que necessitam de intervenes mdicas e de enfermagem
e que possam ser acompanhadas ambulatorialmente.

Na construo da rede de ateno a usurios de lcool e outras drogas, a implantao de CAPS-AD pelo
Brasil afora inclui no apenas a designao ou construo de um espao para o CAPS, mas tambm a
montagem e capacitao da equipe multidisciplinar e a articulao com os demais atores da rede.

Quando esto funcionando adequadamente, o Ministrio da Sade os cadastra e ento passa a financiar
seu funcionamento, o que acontece por meio do repasse, aos municpios, dos gastos realizados com os
tratamentos, pagos s Secretarias de Sade por APACs, que so Autorizaes por Procedimentos de Alta
Complexidade e pelo RAAS Registro de Aes Ambulatoriais em Sade, institudo com o objetivo de
incluir as necessidades relacionadas ao monitoramento das aes e servios de sade conformados em
Redes de Ateno Sade e definida a utilizao do instrumento de registro da Ateno Psicossocial,
que tem por objetivo registrar mensalmente as aes de sade realizadas durante o perodo de
atendimento ao usurio do SUS.

O RAAS est em fase de implementao na ateno psicossocial e dever extinguir a APAC (Portaria n
276, de 30 de maro de 2012 e Portaria n 854, de 22 de agosto de 2012).

De fato, importante sempre lembrar que os CAPS-AD devem ficar responsveis somente pelos casos
mais graves e complexos identificados na comunidade, ou seja, aqueles casos que apresentam um
padro de dependncia, ou grave comprometimento sociofamiliar, e no por toda e qualquer pessoa
que tenha problemas com lcool e outras drogas.

Essas pessoas, que constituem a maior parcela da populao, podem e devem ser atendidas nos servios
de Ateno Bsica de Sade, contando com o apoio dos CAPS-AD, e devem atuar de forma articulada
com o restante da rede de sade e dos outros servios necessrios ao cuidado.

Nos ltimos anos, o crescimento dos problemas especialmente aqueles relacionados s problemticas
envolvidas na dependncia do crack , assim como a preocupao com o uso de drogas por pessoas que
vivem na rua, motivaram a insero nas polticas sobre drogas de novos dispositivos e estratgias, como
as Unidades de Acolhimento, atravs da publicao da Portaria GM/MS n 121, e dos Consultrios na
Rua, implementados pela Portaria GM/MS n 122, ambas de 25 de janeiro de 2012.

As Unidades de Acolhimento (Ua)


As Unidades de Acolhimento para pessoas com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e
outras drogas oferecem ateno residencial de carter transitrio sendo parte da Rede de Ateno
Psicossocial (BRASIL, 2012). Se constituram bem recentemente a partir do reconhecimento clnico-
poltico da necessidade de acolhimento e ampliao do acesso ao tratamento de uma parcela importante
da populao dependente de drogas.

Essas unidades tm como funo receber e acolher transitoriamente, em acolhimento voluntrio e


cuidados contnuos, pessoas com necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas,
em situao de vulnerabilidade social e familiar e que demandem acompanhamento teraputico e
protetivo.

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Captulo 1 | A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras drogas: das UBS e CAPS-AD aos
hospitais gerais e hospitais psiquitricos

As UA se classificam como:
I. Unidade de Acolhimento Adulto UAA, destinada s pessoas maiores de 18 (dezoito)
anos, de ambos os sexos;
II. Unidade de Acolhimento Infantojuvenil UAi, destinada s crianas e aos adolescentes,
entre 10 (dez) e 18 (dezoito) anos incompletos, de ambos os sexos.
As UA constituem-se em um dos pontos da Rede de Ateno Psicossocial, com funcionamento 24 horas
por dia e por 7 dias da semana, representando espao de acolhimento de carter residencial transitrio,
e portanto, espao e tempo de suspenso do uso abusivo, de proteo, de ateno a situaes de
crise que no envolvem alta complexidade de cuidado clnico, mas que podem representar recurso de
fundamental importncia em certos momentos do cuidado a esta populao. A proposta de indicao
de acolhimento em uma UA deve partir do CAPS e ser acompanhada por ele, que responsvel pelo
projeto teraputico singular a ser desenvolvido em conjunto com o usurio, definindo-se neste tambm
o tempo de permanncia na UA.

A proposta da UA, buscando acolher e proteger temporariamente uma pessoa adulto ou criana e/ou
adolescente em situao de agravo em funo do uso abusivo de drogas , deve garantir os direitos de
moradia, educao e convivncia familiar e social.

Dessa forma, essas unidades preservaro sua articulao com a rede intersetorial, especialmente
com o CAPS, a assistncia social, educao, justia e direitos humanos, visando o desenvolvimento
de aes que favoream a reinsero social, familiar e laboral, a articulao com programas culturais,
educacionais e profissionalizantes, de moradia e de gerao de trabalho e renda. Especialmente, essas
unidades devem, atravs do Projeto Teraputico Singular PTS, construdo e acompanhado, para cada
sujeito visar a articulao territorial, a sada programada e voltada completa reinsero do usurio,
de acordo com suas necessidades e possibilidades.

DOs Consultrios de Rua aos consultrios na rua


Os Consultrios de Rua do SUS

Em 2010, apoiado em experincias exitosas com dependentes de drogas, em curso na Bahia desde
os anos 1990, um documento divulgado pela Coordenao de Sade Mental/Ministrio da Sade
propunha que:
Os Consultrios na Rua constituem uma modalidade de atendimento extramuros dirigida aos
usurios de drogas que vivem em condies de maior vulnerabilidade social e distanciados da
rede de servios de sade e intersetorial. So dispositivos clnico-comunitrios que ofertam
cuidados em sade aos usurios em seus
prprios contextos de vida, adaptados para as especificidades de uma populao complexa.
Promovem a acessibilidade a servios da rede institucionalizada, a assistncia integral e a
promoo de laos sociais para os usurios em situao de excluso social, possibilitando um
espao concreto do exerccio de direitos e cidadania.

(Brasil, 2010)

O Consultrio de Rua uma experincia surgida em 1999, em Salvador, na Bahia, realizada pelo
Centro de Estudos e Terapia do Abuso de Drogas CETAD, instituio ligada Faculdade de Medicina
da Universidade Federal da Bahia (UFBA), como uma resposta dirigida ao problema das crianas em
situao de rua e uso de drogas (NERY FILHO, 2001).

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Captulo 1 | A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras drogas: das UBS e CAPS-AD aos
hospitais gerais e hospitais psiquitricos

A estratgia clnica dos Consultrios toma, a partir do reconhecimento de sua potncia com relao
ampliao do acesso populao dependente de drogas, lugar privilegiado na RAPS. Tendo como
caracterstica singular a possibilidade da oferta de cuidados no prprio espao da rua, essas estratgias
procuram preservar o respeito e a vinculao ao contexto sociocultural da populao em sofrimento pelo
uso abusivo de drogas, buscando articular o cuidado s outras dimenses de necessidades em sade.

Muitos trabalhos e experincias foram, ao longo de seu desenvolvimento, apresentando resultados


satisfatrios, com relevante produo de assistncia primria, de preveno, de melhoria do acesso
aos servios de sade e de promoo de qualidade de vida. Foi justamente o xito dessas experincias,
em mbito nacional, que orientou a intensificao, ampliao e diversificao das aes no baseadas
exclusivamente na abstinncia dessa populao desassistida e vulnervel, especialmente por permitir
maiores movimentos de aproximao entre ela e os servios de sade.

A radicalidade do contexto atual, assim como a vulnerabilidade de grupos populacionais especficos, em


especial crianas, adolescentes e adultos jovens, levou a um olhar mais crtico no sentido de ampliar as
aes de enfrentamento do grave cenrio do uso de lcool e outras drogas por parte de uma populao
historicamente excluda, que tem a rua como seu lugar de existncia em vrias fases de sua vida
(BRASIL, 2010).

OS CONSULTRIOS NA RUA A ATENO BSICA


Na esteira das aes de avaliao cientfica e superviso, acompanhando, portanto, o desenvolvimento
dessas estratgias, em janeiro de 2012, o Ministrio da Sade publicou duas Portarias com as formas
de funcionamento dos Consultrios na Rua: Portarias n 122 e n 123, ambas em 25 de janeiro de
2012 (BRASIL, 2012b; 2012c). Dessa forma, atualmente, existem ambos, os Consultrios de Rua e os
Consultrios na Rua, porm com a indicativa de substituio do Consultrio de Rua pelo Consultrio na
Rua. Estes se encontram vinculados, necessariamente, s UBS (Unidades Bsicas de Sade), integrados,
portanto, Ateno Bsica, sendo especialmente responsveis pela integralidade do cuidado, princpio
norteador do SUS, tendo como uma das aes e no especificamente, a busca ativa e o cuidado aos
usurios de lcool, crack e outras drogas. (Portaria n 122, de 25 de janeiro de 2012).

A partir desse momento, ampliou-se e qualificou-se essa estratgia, passando a existir trs modalidades
de equipes, atuando junto populao em situao de rua, ao menos por 30h semanais e de forma
itinerante, prestando ateno e cuidados em sade mental e adotando a Estratgia de Reduo de
Danos, sempre em parceria com outros servios da rede pblica de ateno a usurios de lcool e
outras drogas.

Elementos da rede de ateno populao com problemas decorrentes do uso abusivo de lcool e
outras drogas:
Consultrios na Rua;
Leitos em Hospitais Gerais;
Unidades de Acolhimento Transitrias;
Leitos de Ateno Integral nos CAPS-AD III;
Casas de Passagem;
Recursos da Comunidade Comunidades Teraputicas, Grupos de Ajuda Mtua (AA, NA);
CAPS-AD;
Servios especializados conveniados ou no ao SUS.

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Captulo 1 | A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras drogas: das UBS e CAPS-AD aos
hospitais gerais e hospitais psiquitricos

Os recursos da rede de ateno e cuidado para pessoas em situao de uso abusivo ou dependncia
de lcool e outras drogas devem contar tambm com os Hospitais Gerais, espaos importantes de
acolhimento s situaes de crise, e que muitas vezes podem constituir tambm a porta de entrada de
um tratamento.

A habitao e as necessidades bsicas de vida podem tambm ser atendidas pela implementao de
Casas de Passagem ou Abrigos, que podem ser constitudos a partir da iniciativa das Secretarias de
Assistncia Social. So tambm complementares ao cuidado os Grupos de Ajuda Mtua, de orientao
religiosa ou no, as Comunidades Teraputicas, os Centros Culturais e de Convivncia, as Oficinas
Teraputicas, entre outros.

Durante o ano de 2005 (BRASIL, 2004c), visando ampliao e diversificao da rede de sade dirigida
ao cuidado com a populao com problemas mais ou menos graves provocados pelo uso de drogas, o
Ministrio da Sade publicou Portaria com normas para a utilizao de leitos de hospitais gerais para
o atendimento de usurios de lcool e outras drogas. Esse fato foi uma resposta sensvel e importante
percepo da necessidade de assistncia com recursos mais complexos para os casos em que os
pacientes apresentassem situaes mais graves que aquelas possveis de serem atendidas nos CAPS-AD.
Nesses casos, o papel dos Hospitais Gerais na rede de assistncia a usurios de lcool e outras drogas
o de realizar internaes breves, para as situaes de tratamento de desintoxicao ou abstinncia e
atendimentos de intercorrncias e emergncias clnicas, gerais e cirrgicas.

Em 2012 foi identificada tambm a necessidade dos Leitos de Ateno Integral. Esses leitos so
dispositivos de hospitalidade e de acolhimento noturno do CAPS-AD III e devem estar articulados rede
de ateno sade mental: leitos de Hospitais Gerais, de CAPS III, das emergncias gerais, dos Servios
Hospitalares de Referncia para lcool e Drogas.

Alm dos pacientes que so encaminhados para os Hospitais Gerais por apresentarem problemas
com o uso de substncias claramente identificados, muitas pessoas com os mesmos problemas (no
identificados) so atendidas quando procuram assistncia para outras queixas de sade. Nesses casos,
a assistncia no Hospital Geral fornece uma importante oportunidade para a identificao precoce de
pessoas com problemas com lcool e outras drogas.

Isso ocorre porque muitas vezes pessoas que usam lcool e outras drogas procuram os Hospitais Gerais
devido a danos relacionados ao uso de lcool ou outras drogas (por exemplo: acidentes, intoxicao,
abstinncia, doenas associadas etc.), muito tempo antes de procurar os servios especializados no
tratamento de dependncia de lcool ou outras drogas.

IMPORTANTE! Localize o CAPS-AD mais prximo do seu local de trabalho e


v conhec-lo para discutir os casos que voc atende e encaminhar os casos gra-
ves com conhecimento das condies reais desse tipo de servio.
Identificar na assistncia s pessoas com problemas decorrentes de drogas quais os locais mais indicados
para acolhimento e atendimento na rede de cuidados no tarefa fcil mesmo para um profissional
experiente, mesmo no trabalho multidisciplinar de construo do cuidado: um adulto, jovem ou
criana, em situao de uso abusivo e/ou dependncia de drogas; agrava, melhora, avana, se articula,
se recolhe... ou evade, e por vezes desaparece.

Dessa forma, cabe lembrar que a questo clnica do abuso ou dependncia de drogas no ser jamais
esttica, porque so vivos os sujeitos que se utilizam de drogas e movimentam-se traando caminhos

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 23


Captulo 1 | A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras drogas: das UBS e CAPS-AD aos
hospitais gerais e hospitais psiquitricos

prprios, muitas vezes indicando-nos nesses movimentos as possibilidades de construo das redes que
necessitam.

Assim como seus agravos clnicos, que se modificam e se alteram muitas vezes muito rapidamente,
impondo a necessidade de alterao na estratgia clnica anteriormente traada, tambm seus frgeis
ou mesmos bruscos movimentos podem auxiliar no desenho da rede que melhor poder acolh-los
e vincul-los, construindo por vezes sadas singulares para a vida e seus possveis novos movimentos
(CERQUEIRA et al, 2010).

Por essa razo, importante utilizar tanto os espaos urbanos, atravs


das Equipes dos Consultrios na Rua quanto as equipes dos Hospitais
Gerais, para identificar situaes de risco e oportunidades para realizar
intervenes. de fundamental importncia que os profissionais sejam
capacitados para fazer a identificao precoce, podendo nessas situaes
realizar internaes breves e muitas vezes resolutivas, que levem em
considerao o respeito s escolhas individuais, os princpios de Reduo
de Danos e uma postura no estigmatizadora.
Muitos so os desafios que ainda persistem para a construo da rede de ateno aos problemas
relacionados ao uso problemtico ou dependncia de lcool e outras drogas:

Dificuldades locais para a estruturao, ampliao e articulao da rede;


Necessidade de potencializar a capacitao dos profissionais que trabalham em todos os pon-
tos da rede;
Aperfeioamento da assistncia, que se dar certamente e apenas pela prtica, no cotidiano
compartilhado do trabalho e do cuidado, pela participao responsvel dos diversos profissionais
e usurios comprometidos na construo desse cuidado, e pela contribuio das atividades de
pesquisa e avaliao permanente sobre a produo de cuidado em curso nessa rede;
Potencializao e articulao das diversas polticas, de sade, trabalho, assistncia social,
educao, habitao, segurana pblica, cultura e lazer, desportos etc., visando consolidao
das diretrizes em curso, assim como construo compartilhada de novas alternativas de cuidado.

Atividades
Reflexo
De acordo com o contedo aprendido neste Captulo, descreva como na sua regio podem se organizar
as diferentes formas de assistncia em rede, envolvendo o CAPS-AD.

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 24


Captulo 1 | A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras drogas: das UBS e CAPS-AD aos
hospitais gerais e hospitais psiquitricos

Teste seu conhecimento

1. Anteriormente aos instrumentos polticos leis, decretos, portarias publicados em nosso pas
a partir dos movimentos decorrentes da Reforma Psiquitrica, a ateno dirigida s pessoas com
problemas com drogas tinha como diretriz principal:
a) O atendimento em Hospitais Gerais.
b) O encarceramento em presdios.
c) A medicalizao.
d) Os tratamentos em Hospitais Psiquitricos.

2. No cenrio recente da construo clnico-poltica das redes de ateno para a populao dependente
de drogas, o PEAD representou um importante instrumento no sentido do reconhecimento de
algumas especificidades e fragilidades sociais. Os grupos que mais se beneficiaram das iniciativas
ali propostas foram:
a) As crianas, os adolescentes e os jovens moradores de rua em situao de vulnerabilidade e
risco.
b) Os adultos jovens.
c) Os profissionais de sade trabalhadores dos CAPS-AD.
d) Os moradores das comunidades de baixa renda.

3. Quando um adulto jovem se encontra em situao de uso abusivo de drogas e vulnerabilidade


social e familiar, indicando a necessidade de um cuidado clnico mais prximo e intensivo, mesmo
que transitrio, o local mais adequado da rede de cuidados para receb-lo ser:
a) O CAPS-AD.
b) O Hospital Geral.
c) A Unidade de Acolhimento.
d) O Leito de Observao.

4. Assinale a alternativa INCORRETA: O tempo e a experincia demonstraram que a internao em


Hospitais Psiquitricos no adequada para grande parte dessas pessoas porque:
a) Pessoas com problemas com lcool e outras drogas necessitam de projetos teraputicos
especficos, diferentes dos projetos para outros transtornos mentais.
b) O tratamento no hospital no prepara os pacientes para lidarem com as situaes difceis do
seu dia a dia fora do hospital.
c) O modelo centrado no hospital (hospitalocntrico) muito mais caro e no coloca em ao
os recursos dos servios extra-hospitalares.
d) A internao no causa estigma ao indivduo e deve ser solicitada pelo mdico da ateno
primria.

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 25


Captulo 1 | A rede de sade na assistncia para pessoas com dependncia de lcool e outras drogas: das UBS e CAPS-AD aos
hospitais gerais e hospitais psiquitricos

Bibliografia
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a 1 de julho de 2010. Braslia: Conselho Nacional de Sade/Ministrio da Sade, 2010c.
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SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 26


CAPTULO 2
O vnculo necessrio entre os
equipamentos da rea de sade mental
e a Estratgia Sade da Famlia (ESF) na
construo da Rede de Ateno Integral a
pessoas com problemas relacionados ao
uso de lcool e outras drogas
Marcelo Santos Cruz
Salette Maria Barros Ferreira

Tpicos
A Rede de Ateno Integral
A Lgica Matricial: incluso das aes de sade mental na
Ateno Bsica
Atividades
Bibliografia
Captulo 2 | O vnculo necessrio entre os equipamentos da rea de sade mental e a Estratgia Sade da Famlia (ESF) na
construo da rede de ateno integral a pessoas com problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas

Como voc viu no decorrer do curso, os problemas relacionados ao uso abusivo e/ou dependncia
de lcool e outras drogas tm mobilizado, cada vez mais, os profissionais de sade das mais diversas
especialidades e reas de atuao. Todos se sentem convocados pela necessidade de construo de
estratgias mais contnuas e integradas de cuidado, para o alcance da integralidade na assistncia no
mbito do Sistema nico de Sade SUS (CECLIO, 2001).

As situaes de cuidado em sade, relacionadas aos problemas do uso abusivo ou dependncia de


lcool e outras drogas, podem e devem ser acolhidas pelo Sistema nico de Sade de forma integral,
respeitando-se os diversos nveis de gravidade e as formas como ocorrem para cada indivduo, famlia,
grupo e comunidade. Tratar e respeitar as singularidades pessoais e socioculturais dessas relaes
problemticas com o lcool e outras drogas tem sido um importante e constante desafio para as
Equipes de Ateno Bsica e para os profissionais de Sade da Famlia, que devem constituir equipes
multidisciplinares, fazendo conviver prticas e saberes diversos sobre uma mesma situao-problema,
o que pode promover um cuidado mais amplo e integral.

Tambm importante estar claro que, nessa empreitada, essas equipes multidisciplinares no podem,
nem devem, estar sozinhas. Para uma ateno integral quelas famlias, devem ser construdas,
permanentemente, importantes parcerias, respeitando-se os princpios do SUS e as necessidades
que aquelas situaes clnicas impem. As parcerias construdas devem ser complementares e as
instituies e profissionais se constituem no apenas em parceiros, mas em pessoas comprometidas
com as configuraes e movimentos da rede em construo.

importante ressaltar que os recursos e servios com que contamos para a construo de uma rede
de ateno clientela em situao de dependncia de lcool e outras drogas variam e se apresentam
em nveis diversificados. Esses recursos vo do uso da mais leve das tecnologias de cuidado (MERHY
et al, 2004), do acolhimento e do vnculo, construdos no bom uso da palavra, ao recurso ltimo da
internao hospitalar.

Muitos e variados podem ser os desenhos da rede, mas uma dimenso est sempre presente. Esse
elemento comum que, segundo Antonio Lancetti (1994), marca a especificidade de um trabalho em
sade mental nos programas de sade da famlia a ideia de que a inveno deve fazer parte do
mtodo de trabalho. Ou seja, no haver frmulas ou prescries que sirvam para ser aplicadas a todas
as situaes. Alm disso, a complexidade dos problemas enfrentados permitir a criao de novas
solues e alternativas, adequadas s caractersticas e recursos locais.

A Rede de Ateno Integral


Essas aes de identificao, construo e preservao de parcerias visam ao de cuidado, alm de
tornarem possvel a restaurao de laos afetados ou mesmo rompidos, em funo do uso contnuo do
lcool e outras drogas. A clientela dependente do lcool e outras drogas apresenta, em geral, quadros
graves de rompimento de laos sociais e de trabalho, o que poder, progressivamente, se agravar ainda
mais, em funo das situaes clnicas a envolvidas. Cabe aqui o redimensionamento da noo da
clnica, uma vez que aquelas dimenses, familiares, sociais e de trabalho, tambm iro se apresentar
como clnicas, na perspectiva de uma clnica ampliada de cuidados em sade mental.

Essas dimenses so responsveis, muitas vezes, pelo agravamento dos problemas de sade mental,
e, portanto, pelas questes relativas ao uso abusivo ou dependncia de lcool e outras drogas. Na

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Captulo 2 | O vnculo necessrio entre os equipamentos da rea de sade mental e a Estratgia Sade da Famlia (ESF) na
construo da rede de ateno integral a pessoas com problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas

Estratgia Sade da Famlia, as redes so organizadas em torno das comunidades e das famlias, de seus
problemas e dificuldades. Uma das atribuies da equipe, a partir do vnculo de cuidado resgatar e
reinstaurar laos familiares e de apoio social perdidos, ou constru-los de forma nova, com os sujeitos,
levando em conta a comunidade em que vivem, com suas possibilidades e limitaes.

Entre as dificuldades encontradas para que essas reconstrues sejam possveis, uma das que mais afligem
os profissionais de sade da ESF construir e garantir o acesso dessa clientela rede de cuidados. De
incio, cabe chamar ateno ao fato de que uma rede no est pronta em algum lugar, embora existam
servios em diferentes nveis de complexidade, dirigidos s diferentes situaes clnicas encontradas na
dependncia de lcool e outras drogas. A rede ser identificada como um tecido de possibilidades, em
permanente movimento, sensvel s necessidades das mudanas e s dinmicas ali apresentadas. Para tal
ela depende do fator mais importante nas aes de cuidado: ela depende das pessoas.

Falando de uma rede de cuidados em sade comprometida com a vida, Ceccim e Ferla propem que a
cada encontro imprescindvel ao profissional da sade aproximar-se das pessoas e tentar conhec-las:
suas condies de vida e de trabalho; as concepes que tm acerca da sade, da doena, dos fatores
que beneficiam a sade, dos fatores que prejudicam a sade e dos recursos que buscam em caso de
doena ou abalo sade (...) (CECCIM; FERLA, 2006, p. 166). Seguindo essas premissas, reconhecemos
aqui a potncia contida no trabalho territorial e comunitrio dos profissionais da Estratgia Sade da
Famlia e dos Agentes Comunitrios de Sade, estes ltimos eles mesmos integrantes da comunidade,
ocupantes do territrio sob seus cuidados. Muitas vezes, apenas por serem aqueles que escutam
as dores cotidianas e acolhem impresses acerca dos problemas de vida e de sade que podem os
ACS conhecer e identificar situaes de uso comprometedor de alguma droga, seja ela lcita ou ilcita.
Prximos s pessoas cuja condio de vida apresenta um acmulo de problemas e necessidades como
acontece entre determinados grupos sociais mais vulnerveis e menos favorecidos os profissionais
vinculados Estratgia Sade da Famlia e os Agentes Comunitrios de Sade podem reconhecer mais
fcil e brevemente as heterogeneidades e/ou semelhanas dos problemas e dificuldades da populao
local. Isto amplia a possibilidade de acesso das pessoas que apresentem problemas com drogas aos
diferentes pontos da rede de cuidado, em funo das diferentes situaes identificadas.

Conforme a orientao do Ministrio da Sade (BRASIL, 2004a; 2004b), a rede bsica de sade inclui
os centros ou unidades de sade locais e/ou regionais, a Estratgia Sade da Famlia (ESF) e os Agentes
Comunitrios de Sade (ACS). Sabemos tambm que, de acordo com a poltica do Ministrio da Sade
para ateno integral a usurios de lcool e outras drogas, as equipes da rede bsica de sade devem
manter contato e integrao permanente com os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS). Como
possvel essa integrao entre as pessoas que formam a rede?

A Lgica Matricial: incluso das aes de sade


mental na Ateno Bsica
Uma das formas importantes dessa integrao o APOIO MATRICIAL, que tem uma lgica diferente
do encaminhamento ou da referncia e contrarreferncia. Embora estratgico, o CAPS no o nico,
mas um dos vrios servios e espaos possveis de cuidado, em sade mental, para os problemas
relacionados ao uso ou dependncia de lcool e outras drogas. no CAPS que podem se concentrar os
encontros e as decises sobre o tratamento dos casos graves, os manejos das dificuldades encontradas
e a reviso dos projetos teraputicos, construdos pelas diferentes equipes de cuidado.

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Captulo 2 | O vnculo necessrio entre os equipamentos da rea de sade mental e a Estratgia Sade da Famlia (ESF) na
construo da rede de ateno integral a pessoas com problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas

Para os casos graves em que a ateno da rede bsica no seja resolutiva, pela Lgica Matricial, as
equipes dos CAPS devem fornecer apoio s equipes da ateno bsica, incluindo na programao de
sua carga horria encontros semanais com os tcnicos das equipes bsicas.

Nesses encontros, esses casos graves so discutidos e, portanto, compartilhados. Com isso, a
responsabilidade dos casos distribuda por todos, comprometendo ambas as equipes e construindo
a ateno de forma complementar. excluda, assim, a antiga lgica do encaminhamento, da referncia
e contrarreferncia, responsabilizando todos os envolvidos no acolhimento e/ou nas aes de cuidado
continuado.

Alm das discusses de casos, as equipes podem atender conjuntamente os pacientes ou seus
familiares e realizar intervenes conjuntas nas comunidades. Assim, o apoio matricial significa uma
nova proposta, modificando a lgica anterior do encaminhamento de todos os casos que determinado
servio no conseguisse resolver. De fato, a proposta de um trabalho em rede supe que nenhum
servio poder resolver todas as necessidades de cuidado em sade de todas as pessoas de um dado
territrio. Isso verdade, principalmente, se a necessidade de sade estiver relacionada ao tratamento
para dependncia ou uso abusivo de lcool e outras drogas, ou mesmo situao em que a preveno
a esse uso seja identificada como necessria.

Vejamos o caso apresentado:


Um profissional do CAPS de Guadalupe agenda, por telefone, com os profissionais de um CAPS-AD
(Centro de Ateno Psicossocial para lcool e Drogas) uma reunio para discutir a situao difcil de um
paciente. Na reunio, este e outros profissionais do CAPS de Guadalupe relatam que um paciente de
38 anos, do sexo masculino, foi atendido em casa, em visita domiciliar. Isso foi necessrio, pois a me
do paciente procurara o CAPS relatando que o paciente estava havia vrios meses sem sair de casa,
gravemente delirante e recusando a medicao. Aps 3 visitas, o paciente aceitou ser medicado em casa
e apresentou progressiva melhora, passando a frequentar o CAPS assiduamente. No entanto, voltou a
fazer uso de cocana, como fazia antes do incio do atendimento. Apesar do bom vnculo com a equipe
do CAPS, as aes do projeto teraputico no tinham sucesso em ajudar o paciente a interromper o uso
da droga. Com isso, o paciente, continuamente, colocava-se em situaes de muito risco. Na discusso
com a equipe do CAPS-AD, ficou decidida a indicao de uma internao curta para ajudar o paciente a
interromper o uso abusivo. Durante a internao, a equipe do CAPS manteve o contato com o paciente
e a alta foi seguida do retorno deste ao CAPS, alm da sua frequncia, acompanhado por tcnico do
CAPS, a grupos de mtua ajuda. Tambm foi proposto o estreitamento do contato com a me e outros
familiares do paciente. Essas medidas permitiram importante melhora da situao do paciente. Alm
disso, evitou-se o encaminhamento do caso para outro servio (o CAPS-AD), mantendo o bom vnculo do
paciente com o CAPS do seu territrio.

A proximidade da ESF do dia a dia das comunidades confere um privilgio no alcance das suas equipes
e no seu potencial de abordagem dos problemas com lcool e outras drogas. Para isso, a capacitao
dessas equipes deve incorporar as tcnicas de identificao precoce e Interveno Breve. No entanto,
importante que os profissionais da ESF saibam que nem toda pessoa identificada como tendo problemas
com drogas deve ser encaminhada para os CAPS-AD ou outros servios especializados. Os profissionais
da ESF tm resolutividade na ateno a essas pessoas e o Apoio Matricial dado pelos CAPS-AD pode
contribuir para a discusso dos casos mais difceis. Em todos os casos, no se deve perder de vista que
a postura diante das pessoas que usam drogas deve ser de acolhimento e reflexo, e no de imposio
e exigncia.

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Captulo 2 | O vnculo necessrio entre os equipamentos da rea de sade mental e a Estratgia Sade da Famlia (ESF) na
construo da rede de ateno integral a pessoas com problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas

Tanto quanto nas outras dimenses de cuidado, desenvolvidas pelos profissionais da ESF, o foco do
trabalho e do tratamento das questes relativas dependncia ou abuso de lcool e outras drogas deve
tambm ser a famlia e a comunidade onde ela se insere, contemplando assim suas diversidades e suas
peculiares formas de relao. Para os profissionais da ESF, est claro que existem formas diversas de
funcionamento de cada famlia, em particular, que pode apresentar um de seus membros como o bode
expiatrio ou sintoma de suas dificuldades relacionais. Muitas vezes, esse sintoma familiar ou social se
apresenta sob a forma da dependncia de lcool e outras drogas, atrelando-se a ela situaes mais ou
menos relacionadas violncia domstica e/ou envolvimento com o trfico. Assim, para desenvolver
aes integrais aos dependentes de drogas, os Agentes Comunitrios de Sade e os profissionais das
Estratgias Sade da Famlia devem atender e entender no apenas os sujeitos dependentes, mas
tambm precisam estar atentos s situaes que envolvem aquelas formas de uso. H necessidade
de um campo de articulao intersetorial com os servios assistenciais que no se inserem no campo
da sade, mas que tambm representam o cuidado necessrio em uma rede de ateno. Tomamos
aqui a definio de rede como um sistema capaz de reunir e organizar pessoas e instituies de
forma democrtica, visando construo de novos compromissos e em torno de interesses comuns,
fortalecendo atores sociais na defesa e implementao de seus projetos, e na promoo da melhoria
da qualidade de vida de suas comunidades (Projeto Casulo,2006).

Assim, alm dos servios mais tradicionais ambulatrio, oficinas de sade mental, Grupos de Ajuda
Mtua, leitos em Hospitais Gerais, CAPS, CAPS-AD, CAPS III, residncias teraputicas e de outros de
desenvolvimento mais recente, como os Consultrios na Rua e as Unidades de Acolhimento a rede
que se prope tem como articuladores privilegiados os ACS (Agentes Comunitrios de Sade) e os
profissionais de ESF (Estratgia Sade da Famlia), mas poder e dever ser composta pela comunidade
em geral, e por outros atores e setores, tais como: a Assistncia ou Promoo Social abrigos, albergues
e Casas de Passagem etc.; a Justia, por meio de seus representantes, por exemplo: o Ministrio Pblico
e as Defensorias; a Educao, formal e informal, com escolas e Secretarias de Educao, de Cultura,
Esporte e Lazer; a Segurana Pblica, e a polcia muitas vezes, importantes parceiros da sade nas
aes pblicas; as ONGs (Organizaes No Governamentais) e a iniciativa privada, tanto e sempre que
possvel; e os muitos e importantes Conselhos, que cumprem a funo de controle social, tais como os
Conselhos de Sade, os Conselhos Tutelares, os Conselhos Municipais sobre Drogas etc.

Estas afirmaes de Toro (1999, apud LANCETTI, 1994) so relevantes lembretes ao trabalho dos
ACS e ESF com pessoas dependentes de lcool e outras drogas, seja com relao s dificuldades de
relacionamentos interfamiliares enfrentados, seja com relao aos limites da ao dos profissionais.

Jos Bernardo Toro, cientista social colombiano, discutindo as formas possveis de vida e convivncia
social na modernidade, prope quatro pressupostos bsicos de Aprendizados para a Convivncia (Toro,
1999 apud Lancetti, 1994):

Aprender a no se agredir;
Aprender a cuidar de si;
Aprender a dar valor s realizaes e saberes coletivos;
Aprender a conhecer e aceitar as pessoas da maneira como elas so.
A seguir, como exemplo, os impasses enfrentados no caso de Fabiana, usuria de crack (apresentado
por Lancetti (1994); experincia vivida pelo PSF (atual ESF) no municpio de Santos, e semelhante a
tantos outros).

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 31


Captulo 2 | O vnculo necessrio entre os equipamentos da rea de sade mental e a Estratgia Sade da Famlia (ESF) na
construo da rede de ateno integral a pessoas com problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas

Fabiana morava com o companheiro e uma filha do casal, de dez anos de idade, sendo procurada
pelo PSF aps ter sido atendida no hospital local, em funo de um aborto provocado. O marido de
Fabiana, Marco, tambm era dependente de crack, tendo vendido todos os mveis e utenslios da casa
para comprar o produto. Os familiares de Fabiana se afastaram do casal, saindo da casa localizada
em um terreno comum, indo residir em outro bairro. A partir do atendimento realizado no hospital,
identificada a problemtica da famlia, a equipe foi informada e organizou uma visita residncia do
casal. Marco e Fabiana no tiveram, inicialmente, boa receptividade aos visitantes. Fabiana, inclusive,
recusou-se a falar com os profissionais na presena do marido, o que mostrou importante dado sobre o
relacionamento do casal. Na ausncia do marido, queixou-se de que Marco queimava pedra e tinha
vendido tudo que tinham, e disse: Ele se mete embaixo da cama, fica olhando revista de sacanagem
e me obriga a transar. Ele no pode saber que estou com AIDS, porque me mata. A equipe conversou
calmamente com Fabiana, insistindo em ajud-la. Na manh seguinte, Fabiana acordou, fumou um
baseado e apareceu na casa da Agente Comunitria de banho tomado. Fazia trs meses que Fabiana
no tomava banho. A partir da, foi iniciado o tratamento e Fabiana substituiu, progressivamente,
o crack pela maconha, embora ela diga no gostar mais de maconha. O processo continuou nos
meses seguintes, com perodos alternados de recadas, substituio e abstinncia, acompanhados pelas
equipes de sade dos servios locais e pelos ACS. Depois de algum tempo, embora sem registro de
mudanas nos hbitos de Marco, a famlia de Fabiana voltou a morar no terreno onde se encontram as
duas casas, e a filha de dez anos passou a frequentar assiduamente a escola.

Lancetti (1994) lembra nesse trabalho a importncia da abordagem sensvel dos profissionais das
equipes dos ento PSF, o que no caso do dependente e de suas famlias de fundamental importncia.
Acessados pelo hospital, que havia cuidado de Fabiana quando de seu aborto, quando foi identificada
a AIDS e o uso abusivo de crack, os amigos qualificados das ESF (nome inicialmente atribudo aos
acompanhantes teraputicos) souberam tambm acolher e acompanhar Fabiana nas suas condies
particulares de insero em um tratamento de substituio, sem desistir de ajud-la nos diferentes
momentos que se apresentaram e de diferentes formas, inclusive no cuidado com sua filha e no respeito
em sua relao com o marido. Mas, principalmente, sem desistir de Fabiana.

A integralidade e a acessibilidade so dois princpios importantes do Sistema nico de Sade,


especialmente por apresentarem a dimenso de uma tica de cuidados que deve estar presente
nas aes desenvolvidas pelas pessoas e servios que constroem uma rede de ateno integral. Na
construo e consolidao dessa rede, as equipes da Estratgia Sade da Famlia so fundamentais para
que sejam identificadas e cuidadas inmeras famlias que, de outra forma, no teriam como acessar e
ser atendidas pelos servios de sade.

Isso especialmente verdadeiro nas situaes em que so necessrias delicadeza e complexidade nas
aes de cuidado, como o caso daquelas que envolvem o uso abusivo ou a dependncia de lcool e
outras drogas. Dessa forma, podero ser criadas as condies mnimas para que sejam contempladas
as direes apontadas pelas polticas em curso, estabelecendo-se, na interseco entre sade mental
e ESF, o vnculo necessrio ao alcance da integralidade do cuidado s situaes de uso abusivo e
dependncia de lcool e outras drogas.

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Captulo 2 | O vnculo necessrio entre os equipamentos da rea de sade mental e a Estratgia Sade da Famlia (ESF) na
construo da rede de ateno integral a pessoas com problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas

Atividades
Reflexo
Qual a importncia da Estratgia Sade da Famlia (ESF) na ateno em rede dos usurios com
abuso ou dependncia de drogas?

Teste seu conhecimento

1. Entre os princpios que pautam os desenhos da rede de ateno, qual elemento deve sempre
estar presente?
a) A concentrao do atendimento deve se dar em um ambiente nico.
b) A inveno deve fazer parte do mtodo de trabalho.
c) Deve-se seguir frmulas gerais que se aplicam a todas as situaes.
d) As informaes devem estar concentradas em um grupo de profissionais especializados.

2. Por que as redes de ateno podem ser entendidas como clnicas ampliadas?
a) Seu objetivo trabalhar de maneira geral a sade do paciente, levando em considerao
aspectos sociais, familiares e de trabalho.
b) Por envolver diversas esferas de atendimento e instituies que se complementam em
relao ao atendimento do paciente.
c) Por serem organizadas em grandes centros especializados em fornecer esse tipo de ateno
em sade.
d) As alternativas a e b esto corretas.

3. Sobre as redes de ateno, assinale a alternativa INCORRETA:


a) Na ESF, as redes so organizadas em torno das comunidades.
b) Renem e organizam pessoas e instituies de forma democrtica, visando construo de
novos compromissos e em torno de interesses comuns.
c) A rede, uma vez estabelecida, deve permanecer imutvel.
d) No formada por um nico servio capaz de resolver todas as necessidades de cuidado em
sade das pessoas de um dado territrio.

4. As redes de ateno envolvem uma srie de instituies que so previstas nas orientaes do
Ministrio da Sade. Entre essas instituies esto:
a) Centros de Ateno Psicossocial (CAPS).
b) Centros ou unidades locais ou regionais como abrigos, albergues, escolas e Organizaes No
Governamentais.
c) Unidades Bsicas de Sade (UBS).
d) Todas as alternativas anteriores esto corretas.

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Captulo 2 | O vnculo necessrio entre os equipamentos da rea de sade mental e a Estratgia Sade da Famlia (ESF) na
construo da rede de ateno integral a pessoas com problemas relacionados ao uso de lcool e outras drogas

Bibliografia
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SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 34


CAPTULO 3
Tratamentos farmacolgicos utilizados no
tratamento de pessoas dependentes de
substncias
Flvio Pechansky
Lisia Von Diemen
Anne Orgle Sordi
Thiago Pianca

Tpicos
lcool
Nicotina
Opioides
Cocana e crack
Atividades
Bibliografia

Nota dos Organizadores:


Alguns conceitos expressos nos textos deste captulo podem ser diferentes dos que voc viu em mdulos anteriores. O
objetivo destes captulos apresentar a filosofia e proposta dos profissionais que atuam com diferentes tipos de abordagem.
O conhecimento dos conceitos bsicos destas diferentes modalidades importante para que voc tenha elementos para
decidir se o seu paciente tem um perfil que provavelmente se adequar, ou no, a determinada modalidade teraputica.
Captulo 3 | Tratamentos farmacolgicos utilizados no tratamento de pessoas dependentes de substncias

Os medicamentos utilizados no tratamento dos problemas com lcool e outras drogas visam tratar
a intoxicao, a sndrome de abstinncia ou a sndrome de dependncia das substncias psicoativas.
Este Captulo abordar o tratamento farmacolgico somente para o uso de lcool, nicotina e opioides,
porque so substncias para as quais existe tratamento com medicaes especficas, alm da cocana e
crack, devido relevncia desse tipo de dependncia na atualidade.

lcool
O objetivo do tratamento da Sndrome de Abstinncia ao lcool (SAA) prevenir a ocorrncia de:
Convulses;
Delirium tremens;
Morte por complicaes da SAA.
O tratamento farmacolgico da SAA inclui os seguintes medicamentos:
Benzodiazepnicos (tranquilizantes, calmantes): Os benzodiazepnicos de longa ao
(diazepam e clordiazepxido) so as medicaes de escolha para o tratamento da SAA, pois
so seguros e efetivos para prevenir e tratar convulses e delrios. Os benzodiazepnicos no
devem ser utilizados enquanto o paciente estiver intoxicado por lcool.
Haloperidol: uma medicao antipsictica que pode ser utilizada para tratar agitao e
alucinao. No entanto, pode aumentar o risco de convulses, por isso deve ser utilizada aps
a administrao de benzodiazepnicos que so anticonvulsivantes.
Tiamina (vitamina B1): A suplementao de tiamina importante para a preveno da
Sndrome de Wernicke-Korsakoff, principalmente em pacientes desnutridos. Apesar de muitos
no apresentarem deficincia de tiamina, ela deve ser prescrita regularmente para todos os
pacientes em SAA, pois no apresenta efeitos adversos ou contraindicaes. A dose utilizada
300 mg/dia, via oral, sendo que nos primeiros trs a cinco dias deve ser utilizada de forma
intramuscular.

ATENO! Para pacientes idosos e indivduos com problemas hepticos,


recomenda-se a utilizao de benzodiazepnicos de ao mais curta, como o
lorazepam, por exemplo. Sua dose varia de acordo com a intensidade dos sintomas
apresentados.

Dependncia de lcool
Dissulfiram: Essa medicao foi aprovada para uso no tratamento da dependncia
de lcool na dcada de 40 e, desde ento, tem sido muito utilizada, apesar de sua
eficcia no estar comprovada. O dissulfiram inibe a metabolizao do lcool, causando
reaes desagradveis quando o paciente consome lcool. Essas reaes vo desde
rubor facial, suor, nuseas e palpitaes at reaes mais intensas, como falta de ar,
diminuio da presso arterial, tontura e convulses. Reaes graves podem ocorrer,
como infarto do miocrdio, perda da conscincia, insuficincia cardaca e respiratria
e morte. A intensidade das reaes ir depender da dose da medicao, da quantidade
de lcool consumida e da vulnerabilidade individual. O efeito perdura por at sete dias.
A dose usual de 1 a 2 comprimidos de 250 mg, ao dia, e esse medicamento pode ser utilizado

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 36


Captulo 3 | Tratamentos farmacolgicos utilizados no tratamento de pessoas dependentes de substncias

regularmente ou apenas em situaes de risco, apresentando custo baixo. Sugere-se que


seu uso ocorra em um programa de tratamento para dependncia de lcool sob superviso
mdica.

ATENO! O paciente sempre deve ser informado sobre as reaes provoca-


das pela medicao (dissulfiram) e deve ser orientado a no consumir lcool em
hiptese alguma (para alguns pacientes, vinagre, perfume e desodorante podem
ocasionar reaes leves).
Naltrexone: Essa medicao foi aprovada para tratamento da dependncia de lcool, em
conjunto com intervenes psicossociais (ex.: psicoterapia, orientao individual e familiar).
Os estudos iniciais mostraram que a medicao diminua os efeitos prazerosos do lcool e, com
isso, tambm diminua a vontade de beber. Os resultados dos testes em pacientes alcoolistas
mostraram que o naltrexone, quando combinado com intervenes psicossociais, diminua
em 50% a chance de recada, diminua a vontade de beber e o nmero de dias bebendo. A
medicao geralmente bem tolerada e os efeitos adversos mais comuns so nuseas, dor
de cabea, ansiedade e sonolncia. Utiliza-se o naltrexone na dose de 50 mg, uma vez ao dia.
Entretanto, uma medicao com custo mensal relativamente alto (em torno de R$ 240 reais
por ocasio da redao deste texto).
Acamprosato: uma das medicaes recentemente aprovadas para tratamento do alcoolismo,
sendo efetiva na reduo da recada de pacientes, alm de aumentar o nmero de dias de
abstinncia de lcool. vendida em comprimidos de 333 mg e, em adultos com mais de 60
kg, a dose indicada de dois comprimidos, 3 vezes ao dia, com um custo mensal de cerca de
R$ 160 reais. Os efeitos adversos mais comuns so diarreia, dor de cabea, nusea, vmito
e azia. O acamprosato no interage com lcool e pode ser utilizado mesmo que o paciente
tenha recado.

ATENO! Acamprosato no deve ser utilizado em pacientes com problemas


hepticos ou renais graves.
Outros dois medicamentos tm sido utilizados, de modo experimental, principalmente em outros
pases, no tratamento do alcoolismo:

Topiramato e Baclofeno: Demonstraram promissores resultados clnicos para o tratamento do


alcoolismo, porm ambos podem induzir a tolerncia (baclofeno) e perfil de efeitos colaterais
(topiramato), o que pode limitar a sua utilizao.
O topiramato um anticonvulsivante que tem demonstrado resultados interessantes no
tratamento do alcoolismo. Um estudo refere que seu uso aumenta a chance de um paciente
se manter em abstinncia por mais tempo e diminui a quantidade de bebida em caso de
lapsos. Parece ter eficcia superior naltrexona, mas inferior da bupropiona. utilizado em
doses que variam de 150 a 300 mg por dia. O maior limitador de seu uso a alta incidncia
de efeitos colaterais, principalmente parestesias, diminuio do apetite e piora da ateno
(ARBAIZAR et al, 2010). Da mesma forma, o baclofeno demonstrou alguns resultados clnicos
promissores em dois estudos, porm h outro com resultados negativos. No h consenso
em que o seu uso traga benefcios no tratamento do alcoolismo (GARBUTT et al, 2010) e nem
que seu uso seguro, pelo risco de danos ao fgado. importante enfatizarmos que nenhuma
dessas medicaes foi aprovada pelo FDA (Food and Drug Administration, rgo americano
regulador da comercializao de medicaes) para uso no alcoolismo.

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 37


Captulo 3 | Tratamentos farmacolgicos utilizados no tratamento de pessoas dependentes de substncias

Nicotina
O tratamento farmacolgico da dependncia de nicotina pode ser realizado pela reposio de nicotina
ou pelo uso de determinados medicamentos.

A reposio de nicotina feita com goma de mascar ou adesivo de nicotina (patch), sendo considerado
um mtodo seguro no tratamento da dependncia, alm de ser popular e econmico.

LEMBRE-SE: A reposio de nicotina no indicada para mulheres grvidas,


para menores de 18 anos e para pacientes com problemas cardiovasculares graves.
Vrios medicamentos tm sido estudados com o objetivo de verificar seus efeitos de
manter a abstinncia de nicotina, no entanto, comprovadamente eficazes foram a
bupropiona e vareniclina.
A terapia de reposio de nicotina alivia os sintomas de abstinncia e diminui a chance de recada,
principalmente se estiver associada com medicao, aconselhamento e/ou medicao, exceto vareniclina.

Goma de mascar: Recomenda-se utilizar uma goma de 2 mg ou de 4 mg por hora, para


dependentes mais graves, embora possa ser utilizada tambm nos intervalos, caso apaream
sintomas de abstinncia. O paciente deve ser orientado a mastig-la devagar e, para evitar
intoxicao, suspender o cigarro. recomendado evitar o uso de caf, suco e refrigerante
imediatamente antes e depois de utilizar a goma, pois eles diminuem sua absoro.

O tratamento para a dependncia da nicotina pode associar diferentes


estratgias de tratamento simultaneamente (por exemplo: uso de
vareniclina e goma de mascar), dependendo da gravidade da dependncia.
Adesivos de nicotina: Esto disponveis em formulaes de 7, 14 e 21 mg, que devem ser
prescritas de acordo com a gravidade da dependncia, considerando que cada 1 mg equivale
a cerca de 1 cigarro. A dose inicial preconizada de 14-21 mg/dia para quem fuma at 20
cigarros/dia, de 21-35 mg/dia para fumantes de 20-40 cigarros/dia e de 35-44 mg/dia para
quem fuma mais de 40 cigarros/dia. Devem ser aplicados pela manh, uma vez ao dia, em
regies musculares sem pelos, variando o local de aplicao, que pode ser repetido a cada 3
ou 4 dias. A reduo da dosagem deve ocorrer lentamente, com durao de 6 a 8 semanas
de tratamento, mas podendo durar at um ano em casos mais graves. Em pacientes com
problema de insnia, recomendvel retirar o adesivo durante a noite. importante escolher
sempre uma nova rea da pele para colocar o novo adesivo. Os mesmos locais da pele no
devem ser reutilizados por pelo menos sete dias.
Bupropriona: um antidepressivo que se mostrou eficaz em aumentar o tempo de abstinncia
e reduzir o aumento de peso, devendo ser prescrito cerca de uma a duas semanas antes de o
paciente parar completamente com o uso do cigarro. A dose pode ser iniciada com 150 mg,
uma vez ao dia, e passar para duas vezes ao dia, aps alguns dias. Quando o indivduo parar
completamente o uso do cigarro, a reposio de nicotina pode ser iniciada.
Vareniclina: Atua no crebro no local afetado pela nicotina e pode ajudar as pessoas a pararem
de fumar, aliviando os sintomas de abstinncia e bloqueando os efeitos da nicotina. A
vareniclina tem sido testada em vrios ensaios clnicos duplo-cegos e os resultados indicam
um significativo efeito nas taxas de cessao do tabagismo, alm de estar se mostrando eficaz
na preveno de recada. A dose inicial de 0,5 mg via oral, uma vez ao dia, por trs dias;

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 38


Captulo 3 | Tratamentos farmacolgicos utilizados no tratamento de pessoas dependentes de substncias

depois, 0,5 mg via oral, duas vezes ao dia, por quatro dias, e passar para 1 mg via oral, duas
vezes ao dia, a partir do oitavo dia de tratamento. Preconiza-se iniciar uma semana antes da
data prevista para cessar o uso de tabaco. Pacientes que no tolerarem os efeitos adversos
podem necessitar de reduo temporria da dose. Se o paciente parar de fumar durante doze
semanas de tratamento, pode continuar por outras doze semanas, para ajudar no processo de
manuteno da abstinncia. Se no parou em doze semanas de tratamento, ento a medicao
suspensa e reavalidados os fatores que podem estar contribuindo para a manuteno do
hbito.

ATENO! A vareniclina necessita de ajuste medicamentoso no caso de insufi-


cincia renal: - ClCr < 30 ml/minuto: iniciar 0,5 mg por dia e dose mxima de 0,5
mg duas vezes ao dia, e em hemodilise: dose mxima de 0,5 mg por dia.

Opioides
Os opioides apresentam um grande potencial de abuso e dependncia, tanto os lcitos (morfina,
meperidina, codena) quanto os ilcitos (herona). Algumas medicaes podem ser utilizadas para tratar
a abstinncia ou a dependncia dessas substncias.

Metadona: um opioide sinttico de meia-vida longa, utilizado para eliminar os sintomas


de abstinncia e como tratamento de manuteno. A dose inicial de 15 a 30 mg via oral ao
dia, podendo ser aumentada conforme os sintomas do paciente. Ela deve ser calculada por
equivalncia, a partir do opioide que o paciente estava utilizando. Essa substncia pode ser
utilizada por perodos longos; em conjunto com intervenes psicossociais (ex.: psicoterapia,
orientao individual e familiar) e deve ser retirada lentamente.
A metadona tambm causa dependncia, mas a desintoxicao mais fcil, pois causa
menos sintomas de abstinncia. Estudos mostram que o uso de metadona pouco interfere
na vida diria dos pacientes, considerando-se que sua administrao oral, uma vez ao
dia, e tem custo baixo. Os resultados obtidos com o uso da metadona para o tratamento
da abstinncia de opioides mostram reduo importante da gravidade dos sintomas de
abstinncia, principalmente quando usada como parte de um programa de tratamento
(apoio psicossocial).
Equivalncia de doses entre opiceos:
Metadona: 1 mg;
Herona: 1-2 mg;
Morfina: 3-4 mg;
Codena: 30 mg;
Meperidina: 20 mg.
Buprenorfina: Vrios trabalhos demonstraram a eficcia desse medicamento no enfrentamento
da sndrome de abstinncia e na manuteno do tratamento. Alguns estudos sugerem que a
buprenorfina pode causar menos sintomas de abstinncia do que a metadona, apresentando
tambm menor potencial para abuso.

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 39


Captulo 3 | Tratamentos farmacolgicos utilizados no tratamento de pessoas dependentes de substncias

Cocana e crack
Ao contrrio das substncias acima referidas, no existe um tratamento especfico para a abstinncia
ou dependncia de cocana e crack. O tratamento focado na diminuio dos sintomas de fissura,
agitao psicomotora, tratamento de delrios ou alucinaes e alteraes de humor causados pelo uso
dessa substncia:

Antipsicticos e Benzodiazepnicos: Apesar de no haver estudos consistentes mostrando


a eficcia desses medicamentos no uso de cocana e crack, essas medicaes acabam sendo
o recurso utilizado para o manejo da agitao psicomotora e em momento de fissura pela
substncia, por provocarem sedao e diminuio da ansiedade. Os antipsicticos tambm
podem atuar nos sintomas de delrio e alucinaes, que so comuns em quem usa crack
ou cocana. muito importante cuidar do risco de convulses quando se administram
antipsicticos para esses pacientes, principalmente em pacientes intoxicados pela substncia
ou com comorbidades com dependncia de lcool.
Dissulfiram: Essa medicao age inibindo a converso da dopamina em noradrenalina,
aumentando a disponibilidade de dopamina no crebro, e podendo reduzir o desejo de
consumo dessa droga. Alm disso, por dificultar o consumo de lcool, acaba reduzindo
tambm as chances de o paciente acabar utilizando cocana ou crack. A dose preconizada de
dissulfiram de 250 a 500 mg ao dia.
Topiramato: Alguns estudos mostram a eficcia dessa medicao agindo no sistema de
recompensa cerebral e diminuindo o efeito euforizante da droga, reduzindo a magnitude de
busca pela substncia. Porm esses achados ainda so inconclusivos, sendo necessrios mais
estudos para comprovar a eficcia do topiramato para esse propsito.
Muitos pacientes usurios de crack ficam muito desnutridos, aumentando o risco para deficincia de
tiamina e Sndrome de Wernicke-Korsakoff, mesmo que no sejam alcoolistas. Alm disso, a presena
de comorbidade do alcoolismo em usurios de crack bastante alta, sendo recomendvel, nesses
casos, o tratamento com tiamina.

Atividades
Reflexo
Em que situaes deve ser administrada a vitamina B1 (tiamina) em pacientes que realizam tratamento
para dependncia qumica?

Teste seu conhecimento

1. Podem ser sintomas da Sndrome de Abstinncia Alcolica (SAA):


a) Convulses.
b) Tremores.
c) Aumento da presso arterial.
d) Todas as alternativas esto corretas.

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 40


Captulo 3 | Tratamentos farmacolgicos utilizados no tratamento de pessoas dependentes de substncias

2. So drogas recomendadas para o tratamento da Sndrome de Abstinncia de lcool (SAA), da


dependncia de lcool, da dependncia de tabaco e da dependncia de opioides, respectivamente:
a) Diazepam, naltrexone, topiramato, buprenorfina.
b) Dissulfiram, acamprosato, topiramato, metadona.
c) Clordiazepxido, naltrexone, bupropiona, buprenorfina.
d) Naltrexone, acamprosato, vareniclina, metadona.

3. Assinale a alternativa INCORRETA:


a) Estudos com topiramato apontam que essa medicao pode ser uma alternativa para o
tratamento da dependncia de cocana, apesar de alguns estudos serem inconclusivos.
b) No existem medicaes que comprovadamente sejam eficazes no tratamento da dependncia
de crack e cocana.
c) Antipsicticos podem ser usados indiscriminadamente no manejo da abstinncia de crack e
cocana.
d) importante atentar para a desnutrio em usurios de crack, sendo necessria muitas vezes
a reposio de tiamina para prevenir a ocorrncia da Sndrome de Wernicke-Korsakoff.

4. Qual dos medicamentos abaixo NO indicado para tratamento da abstinncia de crack?


a) Dissulfiram.
b) Benzodiazepnicos.
c) Antipsicticos.
d) Meperidina.

Bibliografia
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SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 41


Captulo 3 | Tratamentos farmacolgicos utilizados no tratamento de pessoas dependentes de substncias

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SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 42


CAPTULO 4
Medicamentos: protagonistas ou
coadjuvantes do tratamento?
Alice Alves de Souza
Cladia Passos Guimares
Maria Jos Delgado Fagundes
Renata Regina Leite de Assis
Rosaura Hexsel

Tpicos
Medicamentos so...
Cuidados com os medicamentos
O que automedicao?
Medicalizao da sociedade
Uso Racional de Medicamentos (URM)
Propaganda de medicamentos
Normas para a propaganda de medicamentos
Atividades
Bibliografia
Captulo 4 | Medicamentos: protagonistas ou coadjuvantes do tratamento?

Medicamentos so...
Essenciais, quando receitados e usados adequadamente para diagnosticar, prevenir ou curar doenas.
So frmulas elaboradas em farmcias, hospitais ou empresas farmacuticas e devem atender s
especificaes tcnicas e legais da legislao brasileira de vigilncia sanitria.

No entanto, quando se fala em remdio, considera-se um grupo bem maior de aes, que alm dos
medicamentos abrange qualquer cuidado e recurso teraputico com a mesma finalidade, como: um
banho quente, massagem, repouso, psicoterapia, acupuntura.

Desde a antiguidade, sabe-se que toda substncia pode curar ou tornar-se um veneno; a diferena est
na dose e nas condies de uso da substncia.

Em relao sade humana, o sucesso do tratamento depende da administrao de determinada


substncia na hora certa, na dosagem certa e por quem tem competncia para a prescrio: o mdico
ou o dentista.

O farmacutico, nesse caso, exerce a assistncia farmacutica com segurana, tcnica e cincia,
considerando o seu conhecimento sobre as patologias, os medicamentos e seus mecanismos de aes,
interaes e efeitos colaterais.

Utilizados de maneira incorreta ou consumidos sem orientao mdica os medicamentos podem causar
efeitos indesejveis e oferecer srios riscos sade.

Saiba que: Todo medicamento remdio, mas nem todo remdio medicamento.
Atualmente, esses produtos tm se tornado um problema de sade pblica, devido:

Ao alto custo, o que dificulta o acesso de boa parte da populao;


ocorrncia de grande nmero de efeitos indesejveis, previstos ou no pelo fabricante;
Principalmente, aos riscos da prtica da automedicao.

Cuidados com os medicamentos


Na compra
A regulamentao da venda dos medicamentos necessria devido s caractersticas do produto. No
Brasil, alguns medicamentos podem ser comprados sem receita mdica: so os medicamentos de venda
isenta de prescrio. Outros medicamentos s podem ser vendidos com prescrio (receita) mdica e
possuem na sua embalagem uma tarja vermelha.

H ainda alguns medicamentos com tarja vermelha ou preta, que tm a sua venda controlada pelo
Governo, sendo obrigatria a apresentao da receita acompanhada de um formulrio azul, amarelo
ou branco, que, no momento da compra, fica retido na farmcia ou drogaria. Para adquirir esse tipo
de medicamento obrigatria a identificao do comprador nome completo, nmero da identidade,
endereo e telefone.

A partir de 2011, os medicamentos que possuem antibiticos em sua composio passaram a ser
vendidos com reteno da receita mdica. Essa medida foi necessria devido ao aumento dos casos de
resistncia bacteriana.

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 44


Captulo 4 | Medicamentos: protagonistas ou coadjuvantes do tratamento?

Na hora de comprar, o consumidor deve ficar atento embalagem, que:

Deve estar lacrada, com a caixa ou tampa colada;


No deve apresentar partes amassadas, borradas ou rasgadas.
Por determinao do Ministrio da Sade, toda embalagem de medicamento precisa ter:

A data de validade e o nmero do lote de fabricao, que tambm devem estar impressos na
cartela interna ou no frasco que contm o medicamento;
O nome do produto bem impresso e de fcil leitura;
Uma rea especial que, ao ser raspada com metal, revela o nome do laboratrio e a palavra
qualidade;
O nome do farmacutico responsvel pela fabricao e seu nmero de inscrio no Conselho
Regional de Farmcia (CRF);
O nmero de registro do medicamento no Ministrio da Sade/Agncia Nacional de Vigilncia
Sanitria ANVISA.

importante que mesmo os medicamentos sem tarja sejam comprados


com a orientao de um farmacutico. Ele o profissional de sade
com quem voc deve contar para auxili-lo no momento da aquisio
do medicamento. O farmacutico o nico responsvel por substituir
o medicamento genrico correspondente, salvo restries expressas do
profissional prescritor. Antes de consumir o medicamento preciso ler a
bula com cuidado.

Na conservao
Os medicamentos devem ser guardados fora do alcance das crianas, ao abrigo da luz, longe do calor e
da umidade. As orientaes do fabricante quanto s condies de conservao do medicamento esto
descritas na embalagem e devem ser seguidas corretamente. Medicamentos vencidos no podem ser
consumidos, especialmente os antibiticos.

CUIDADO! Medicamentos que no possuem o registro (obrigatrio) no


Ministrio da Sade/Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA
representam grande risco para a sade. Nunca devem ser consumidos.
Quando encontrados, devem ser levados ao conhecimento do servio local
de vigilncia sanitria. Em caso de dvida em relao ao medicamento,
converse com o farmacutico.

O que automedicao?
A automedicao o termo usado para designar a ao de medicar-se por conta prpria.
Lamentavelmente, uma prtica largamente difundida no Brasil e no mundo. As consequncias desse
ato podem ser desastrosas, gerar efeitos indesejados e imprevistos, causando danos:

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 45


Captulo 4 | Medicamentos: protagonistas ou coadjuvantes do tratamento?

sade, por conta do risco presente em qualquer medicamento;


Prejuzo financeiro aos usurios, pois, geralmente, so produtos de custo alto e em muitos
casos adquiridos sem necessidade.
Vrias so as razes pelas quais os indivduos se automedicam. A principal delas pode ser atribuda
dificuldade de acesso orientao mdica por grande parte da populao ou, ainda, ao hbito de resolver
os problemas de sade, considerados rotineiros, da sua prpria maneira, alegando falta de tempo.

A prtica da automedicao pode ser influenciada pelas mensagens publicitrias veiculadas pelos
diversos meios de comunicao. Como boa parte dos medicamentos vendida sem a necessidade da
receita mdica (medicamentos de venda isenta de prescrio), comprar medicamento por conta
prpria, na farmcia mais prxima, tornou-se a mais cmoda e a primeira opo da maioria da populao
brasileira para tratar os sintomas de doenas comuns. Os medicamentos devem ser vistos como
coadjuvantes (auxiliares) e no protagonistas do tratamento, o que significa dizer que eles no so o
nico recurso teraputico disponvel. Alm disso, s tero o efeito desejado se forem tomados
corretamente (com indicao mdica/orientao do farmacutico, na hora certa, na dose certa e pelo
tempo determinado).

Os perigos da automedicao
Nenhum medicamento totalmente livre de risco. Em maior ou menor grau, o risco est sempre
presente. Os medicamentos no devem ser usados sem a devida orientao de um especialista (mdico,
dentista ou farmacutico). Muitas vezes, um tratamento que deu certo com um vizinho, colega ou
irmo pode no ser o mais indicado para a sua situao de sade. No caso de medicamento, o que
bom para uma pessoa pode ser ruim para a outra.

ATENO! Mesmo os medicamentos que tm a venda isenta de prescrio m-


dica podem causar efeitos indesejveis ao organismo. Por isso, o uso de qualquer
medicamento exige a orientao de um mdico, dentista ou de um farmacutico.
Medicar-se por conta prpria ou por sugesto de outra pessoa, que no o profissional habilitado a faz-
lo, pode:

No surtir efeito nenhum ou agravar a doena;


Mascarar os sintomas (a dor passa, mas a infeco continua, por exemplo);
Tornar mais difcil o diagnstico correto da enfermidade; ou
Causar danos srios ao organismo, atingindo rgos que no esto doentes.
Mesmo em doses teraputicas habituais os medicamentos podem causar, por si s, efeitos nocivos
no intencionais e indesejados, que so as chamadas reaes adversas. As principais reaes so
intoxicaes e alergias.

A automedicao pode causar, tambm, a interao medicamentosa, ou seja, ao combinarmos


dois ou mais produtos, um pode interferir na ao do outro, potencializando seu efeito ou mesmo
anulando-o. Algo parecido pode ocorrer com o uso de medicamentos ingeridos com alguns alimentos.
Por isso, qualquer medicao deve ser tomada com gua e no com suco, leite ou refrigerante, salvo
recomendao expressa do prescritor.

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 46


Captulo 4 | Medicamentos: protagonistas ou coadjuvantes do tratamento?

O consumo de vitaminas em excesso, um modismo influenciado pela mdia, pode causar doenas e isso
est comprovado por pesquisa cientfica.

A vitamina C, em excesso, pode provocar distrbios gastrointestinais e clculo renal;


A vitamina A, quando consumida em altas doses e por um longo perodo de tempo, pode
causar distrbios neurolgicos e, se usada por crianas, pode provocar hipertenso craniana,
por exemplo.
por isso que a avaliao de um profissional importante. Ela serve para identificar a doena,
indicar o medicamento adequado e a dosagem necessria quantidade, horrio, frequncia. Todas
essas informaes devem constar, claramente, na receita, mas s o especialista, mdico, dentista ou
farmacutico, poder orientar o paciente, em caso de dvida.

No Brasil, grande o nmero de vtimas por intoxicao de medicamentos. O Sistema Nacional de


Informaes Txico-Farmacolgicas (SINITOX) registrou, em 2010, 89.375 casos de intoxicao humana
no pas, sendo que os medicamentos, com um percentual de 26,91%, lideram a lista dos principais
agentes txicos causadores dessas intoxicaes. A forma mais comum de intoxicao acidental
(34% dos casos registrados) e a faixa etria mais atingida a das crianas menores de cinco anos, que
representam 30,64% dos casos. De acordo com a Associao Brasileira de Indstrias Farmacuticas
(ABRIFARMA), todo ano, cerca de 20 mil pessoas morrem vtimas de automedicao no Brasil.

Medicalizao da sociedade
A vida moderna impe um cotidiano apressado e desregrado, que interfere no modo de viver
das pessoas. O tempo voa e as atividades so muitas. A falta de tempo no deixa espao para uma
alimentao saudvel. As brincadeiras de rua e as atividades fsicas cederam lugar para a televiso, para
o videogame ou para o computador.

Nas ltimas dcadas, esses hbitos sedentrios geraram muitos problemas de sade associados m
alimentao e ao estresse, como a depresso, o diabetes, a hipertenso, entre outras doenas. Por sua
vez, a indstria farmacutica segue desenvolvendo novos medicamentos para doenas que poderiam
ser evitadas, simplesmente adotando modos de vida mais saudveis.

Uso Racional de Medicamentos (URM)


De acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS), h Uso Racional de Medicamentos quando os
pacientes recebem medicamentos apropriados para as suas condies clnicas, em doses adequadas
s suas necessidades individuais, por um perodo adequado e ao menor custo para eles e para a sua
comunidade. Isso significa dizer que os medicamentos, quando indicados e administrados corretamente,
em doses e vias adequadas, respeitando o horrio e tempo necessrio para o tratamento, tm grande
valor para a sade. Por outro lado, quando utilizados de forma incorreta, podem resultar em reaes
adversas graves, exigindo a interrupo do tratamento e, em alguns casos, a hospitalizao do paciente.

O uso de medicamentos no deve substituir medidas e hbitos que evitam doenas


e contribuem para uma vida saudvel, como a reeducao alimentar, a atividade
fsica regular e o lazer, dentre outros.

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 47


Captulo 4 | Medicamentos: protagonistas ou coadjuvantes do tratamento?

Propaganda de medicamentos
A propaganda desperta desejos, cria novas necessidades e associa bem-estar e felicidade a coisas
tangveis, que podem ser compradas nas lojas, nos supermercados e, at mesmo, em farmcias.
As peas publicitrias apresentam mensagens e imagens de alegria, felicidade, divertimento, bom
posicionamento social, status, sucesso, entre outras.

Essa mdia, multifacetada e produtora de expectativas, sentidos e valores capazes de serem


compreendidos em diferentes contextos socioculturais e geogrficos, tem uma imensa capacidade de
diversificar-se e infiltrar-se em diferentes segmentos e linguagens.

Todo esse vigor da mdia tambm desperta o interesse da indstria farmacutica, que se vale da
diversidade dos meios de comunicao e das tecnologias cada vez mais avanadas, permitindo novas e
ousadas abordagens em termos de propaganda, para intensificar o mercado de produtos farmacuticos.

A indstria farmacutica tornou-se um dos negcios mais rentveis do mundo. Muito dinheiro
investido pelos grandes laboratrios em pesquisa e na fabricao de novos medicamentos. Mas a maior
parte desse dinheiro destinada publicidade, em campanhas globais, largamente divulgadas pela
mdia.

Os medicamentos tm sido anunciados como qualquer outro objeto de consumo. Suas propagandas
esto associadas normalmente imagem de pessoas saudveis, felizes, realizadas, como se o estado de
esprito pudesse estar contido nas plulas e nos frascos de medicamentos, que passam a ser vistos como
sinnimo de sade e de realizao pessoal.

Muitas peas publicitrias estimulam o uso indiscriminado de medicamentos, exagerando a qualidade


desses produtos e omitindo suas contraindicaes. Nem sempre as propagandas alertam para os riscos
envolvidos no consumo inadequado e nem para o fato de que todo medicamento deve ser consumido
com responsabilidade e, sobretudo, mediante prescrio do mdico, dentista ou orientao do
farmacutico.

A propaganda estimula, muitas vezes, o uso de medicamentos


inapropriados, pois nem sempre o produto de maior divulgao o que
apresenta maior eficcia e menores riscos, ou adequado para aquela
pessoa, naquele momento. frequente acontecer o oposto: produtos com
vantagens teraputicas discutveis tm campanha publicitria apenas para
se manter no mercado.

Muitas peas publicitrias estimulam o uso indiscriminado de


medicamentos e exageram a qualidade dos produtos, omitem os seus
riscos. Um exemplo clssico: beber ou comer em excesso, considerando a
existncia de um medicamento que declara ser capaz de aliviar os sintomas
dessas atitudes inadequadas.

Quem regulamenta a propaganda de medicamentos?


Os laboratrios e a indstria de medicamentos tm lanado mo de tcnicas e estratgias promocionais
para influenciar as vendas de produtos farmacuticos. Como no se trata de um bem de consumo

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 48


Captulo 4 | Medicamentos: protagonistas ou coadjuvantes do tratamento?

comum, impe-se ao Estado a necessidade de criao de um conjunto de instrumentos de regulao


das propagandas de medicamentos. A Constituio Federal define como atribuio do Sistema nico
de Sade (SUS) o controle e a fiscalizao de procedimentos, produtos e substncias de interesse para
a sade.

A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), criada em 1999 e vinculada ao Ministrio da


Sade, uma agncia reguladora que estabelece normas, regulamentando produtos e servios que
envolvam riscos sade pblica. A ANVISA promove a proteo da sade da populao por intermdio
do controle sanitrio da produo e da comercializao de produtos e servios submetidos vigilncia
sanitria, inclusive dos ambientes, dos processos, dos insumos e das tecnologias a eles relacionados, e
exerce o controle de portos, aeroportos e fronteiras.

Desde 2000, a ANVISA regulamenta, fiscaliza e monitora a publicidade e propaganda de medicamentos


e demais produtos sujeitos vigilncia sanitria, verificando se esto de acordo com a lei. A legislao
rigorosa com os veculos de comunicao, que podem ser responsabilizados por divulgarem propaganda
irregular. Diante do descumprimento das regras, a ANVISA poder multar e, at mesmo, suspender a
pea publicitria.

Aes no campo de regulao da propaganda


A regulamentao da publicidade foi uma das recomendaes do relatrio da Comisso Parlamentar
de Inqurito (CPI) dos Medicamentos, que funcionou de novembro de 1999 a junho de 2000. Alm
disso, o avano tecnolgico, particularmente aquele relacionado aos meios de comunicao, provocou
um desenvolvimento acelerado na rea de propaganda, em especial a de medicamentos, o foco de
interesse da vigilncia sanitria. Esses fatores concorreram fortemente para a criao de uma legislao
especfica para regulamentar a publicidade e a propaganda de medicamentos no Brasil.

A RDC n 96, de 2008, a Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC n


96/2008), que substituiu as RDC n 102/2000, 197/2004 e 199/2004,
atualizou as regras para a prtica de propagandas de medicamentos no
Brasil, objetivando que essas propagandas no sejam fontes de riscos
sade da populao.
Segundo a RDC, a propaganda:

Pode ser enganosa, quando emite alguma informao de carter falso, que induza o
consumidor ao erro em relao ao produto, mesmo que por omisso de informao;
Pode ser abusiva, quando incita discriminao ou violncia de qualquer natureza, explora o
medo ou supersties, se aproveita da deficincia de julgamento das crianas, desrespeita
valores ambientais, ou que seja capaz de induzir o usurio a se comportar de forma prejudicial
ou perigosa sua sade ou segurana. explicitamente vedada a propaganda de medicamentos
direcionada s crianas.
A RDC n 96/2008 estabelece proibies para a propaganda ou publicidade de medicamentos, como as
destacadas a seguir. vedado:

Estimular e/ou induzir o uso indiscriminado de medicamentos;

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 49


Captulo 4 | Medicamentos: protagonistas ou coadjuvantes do tratamento?

Sugerir ou estimular diagnsticos ao pblico em geral;


Incluir imagens de pessoas fazendo uso de medicamentos;
Sugerir que o medicamento possui caractersticas organolpticas agradveis, tais como:
saboroso, gostoso, delicioso ou expresses equivalentes; bem como a incluso de
imagens ou figuras que remetam indicao do sabor do medicamento;
Empregar imperativos que induzam diretamente ao consumo de medicamentos, tais como:
tenha, tome, use, experimente;
Usar expresses ou imagens que possam sugerir que a sade de uma pessoa poder ser
afetada por no usar o medicamento.

Normas para a propaganda de medicamentos


Venda isenta de prescrio mdica
Somente medicamentos de venda isenta de prescrio podem ser anunciados ao pblico leigo, em
meios de comunicao de massa, como, por exemplo, rdio, TV, Internet, revistas e jornais que tm
circulao em territrio nacional. As peas publicitrias devem, obrigatoriamente, apresentar:

Nome comercial do medicamento;


Nome da substncia ativa;
Nmero de registro na ANVISA/Ministrio da Sade (com exceo das peas publicitrias
veiculadas em rdio, quando a norma dispensa a locuo, mas define que as rdios devem ter
a informao sobre o nmero de registro disponvel para consulta);
Indicaes do medicamento;
Data de impresso das peas publicitrias;
A advertncia em relao substncia ativa (frase especfica conforme a substncia ativa,
como, por exemplo, cnfora: No use este medicamento em crianas menores de dois anos
de idade);
A advertncia: SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVER SER CONSULTADO.
Os medicamentos de venda sob prescrio mdica e com reteno de receita somente podem ser
anunciados em revistas especializadas, ou por meio de impressos, cartazes, flderes e panfletos
destinados ao pblico habilitado a prescrever (mdicos ou dentistas) ou dispensar medicamentos
(farmacuticos).

Os investimentos em marketing e em promoo de vendas das empresas farmacuticas absorvem de


15 a 20% do seu faturamento e representam o dobro do que investido em pesquisa para a produo
de novos frmacos. Alm disso, todos esses custos so embutidos nos preos dos produtos finais ao
consumidor.

Portanto, o pblico no pode confiar somente na propaganda, pois esta favorece a crena de que os
medicamentos so a nica soluo. Muitas peas publicitrias estimulam o uso indiscriminado dos
medicamentos. Deve-se levar em conta que a finalidade da propaganda vender, e no informar.

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 50


Captulo 4 | Medicamentos: protagonistas ou coadjuvantes do tratamento?

importante, antes de consumir, definir a real necessidade do produto anunciado.

Os medicamentos devem ser vistos como coadjuvantes e no protagonistas do tratamento,


ou seja, eles tero o efeito desejado se forem tomados com a indicao mdica ou orientao
do farmacutico, na hora certa, na dose certa e pelo tempo determinado;
Nenhum medicamento totalmente livre de risco. Portanto, se utilizados de maneira incorreta
ou consumidos sem orientao do profissional de sade, podem causar efeitos indesejveis
no organismo;
No comprar medicamento com o lacre violado, tampa descolada, embalagem amassada,
borrada ou rasgada;
A RDC da ANVISA exige que a propaganda de medicamentos de venda isenta de prescrio
para o pblico em geral apresente, obrigatoriamente, o nome comercial do medicamento,
o nome da substncia ativa, o nmero de registro na ANVISA/Ministrio da Sade, as
indicaes do medicamento, a data de impresso das peas publicitrias, a advertncia em
relao substncia ativa (frase especfica conforme a substncia ativa) e a advertncia: SE
PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVER SER CONSULTADO;
vedada a propaganda de medicamentos direcionada s crianas;
A propaganda de medicamentos de venda sob prescrio mdica somente pode ser realizada
para os profissionais prescritores ou dispensadores.

Saiba mais: ANVISA: <http://www.anvisa.gov.br>


SINITOX: <http://www.fiocruz.br/sinitox/>

Atividades
Reflexo
Por que necessrio regulamentar e fiscalizar a propaganda de medicamentos?

Teste seu conhecimento

1. Carla uma linda adolescente de 16 anos e, como boa parte da populao brasileira, est acima do
peso. Para resolver o problema, Carla resolveu tomar um medicamento que sua prima, um pouco
mais velha, est usando para o tratamento da obesidade. Analisando essa situao, assinale a
alternativa CORRETA:
a) O que Carla pretende fazer se automedicar. Nenhum medicamento est isento de risco; em
maior ou menor grau, este est presente, porm a prtica da automedicao no perigosa,
desde que Carla tome o medicamento de acordo com o que diz a bula.
b) A atitude de Carla correta e vem sendo tomada por vrias pessoas que esto acima do peso
no mundo, pois com o ritmo de vida atual praticamente impossvel que um indivduo
consiga se alimentar adequadamente e se exercitar a fim de evitar o excesso de peso.

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 51


Captulo 4 | Medicamentos: protagonistas ou coadjuvantes do tratamento?

c) Mesmo utilizando o medicamento de acordo com o que est estipulado na bula, a prtica da
automedicao torna-se perigosa por causa das chamadas reaes adversas, cujas principais
manifestaes so intoxicaes, alergias e interaes medicamentosas.
d) Medicar-se por conta prpria ou por sugesto de terceiros pode causar srios riscos sade
do indivduo, como: agravar doena, mascarar sintomas ou causar danos a rgos saudveis.
Porm, quando se trata das vitaminas e/ou suplementos alimentares no h necessidade de
se tomar cuidados, pois fazem muito bem sade.

2. Considere as alternativas abaixo e assinale a nica INCORRETA:


a) A posologia especifica a quantidade, quantas vezes por dia e por quanto tempo o medicamento
deve ser utilizado.
b) Caso o farmacutico no esteja presente na farmcia, o balconista no pode orientar o
consumidor quanto ao consumo de medicamentos.
c) A alimentao inadequada considerada, juntamente com o hbito de fumar e a falta de
atividade fsica, como uma das principais causas de doenas crnicas no transmissveis.
d) Todo remdio um medicamento.

3. Marcos sofre com fortes dores de cabea. Na ltima vez em que passou mal, procurou a Unidade de
Pronto Atendimento UPA, prxima sua residncia, e iniciou um tratamento que envolvia: uma
alimentao adequada, uma rotina de exerccios fsicos e o uso do medicamento Prador, a ser
utilizado de acordo com a prescrio do mdico. Marcos sabe que, na compra do medicamento,
importante verificar alguns itens na sua embalagem. Assinale, nos itens abaixo, o nico que NO
est em conformidade com as recomendaes do Ministrio da Sade:
a) O nome do produto bem impresso e de fcil leitura.
b) A data de validade e o nmero do lote de fabricao, que no so obrigatrios na embalagem
interna do produto.
c) O nome do farmacutico responsvel pela fabricao e seu nmero de inscrio no Conselho
Regional de Farmcia (CRF).
d) O lacre da embalagem no estar rompido.

4. A ANVISA o rgo responsvel pela fiscalizao das propagandas de produtos sujeitos


vigilncia sanitria, incluindo os medicamentos. A norma a ser aplicada a Resoluo da Diretoria
Colegiada, RDC n 96, de 2008. A respeito da propaganda de medicamentos no Brasil, CORRETO
afirmar:
a) Os medicamentos podem ser anunciados ao pblico leigo, em meios de comunicao de
massa, como, por exemplo, rdio, TV, Internet, revistas e jornais de difuso e circulao em
territrio nacional.
b) vedado, pela RDC n 96/2008, o estmulo ou a induo ao uso indiscriminado de
medicamentos e a sugesto de diagnsticos ao pblico. Porm permitida a imagem de
pessoas tomando o medicamento.

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 52


Captulo 4 | Medicamentos: protagonistas ou coadjuvantes do tratamento?

c) Os medicamentos de venda sob prescrio mdica e/ou com reteno de receita somente
podem ser anunciados em revistas especializadas, ou por meio de impressos, cartazes,
flderes e panfletos destinados ao pblico habilitado a prescrever (mdicos ou dentistas) ou
dispensar medicamentos (farmacuticos).
d) A RDC da ANVISA exige que a propaganda de medicamentos de venda isenta de prescrio
para o pblico em geral apresente, obrigatoriamente, o nome comercial do medicamento, o
nome da substncia ativa, o nmero de registro na ANVISA/Ministrio da Sade, as indicaes
do medicamento, a data de impresso das peas publicitrias. Porm, no se exige mais a
advertncia: SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MDICO DEVER SER CONSULTADO.

Bibliografia
BRASIL. Cartilha: a informao o melhor remdio. Braslia: Ministrio da Sade/Agncia Nacional de
Vigilncia Sanitria ANVISA, 2008.
______. Resoluo da Diretoria Colegiada RDC n 96, de 17 de dezembro 2008. Braslia: Ministrio da
Sade/Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA, 2008.
______. Textos de apoio da campanha: a informao o melhor remdio. Braslia: Ministrio da Sade/
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA, 2007.
______. O trabalho dos agentes comunitrios de sade na promoo do uso correto de medicamento.
2. ed. rev. Braslia: Ministrio da Sade/Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos, 2006.
FAGUNDES, M.J.D.; SANTOS, M.R.; HEXSEL, R. Regulao da propaganda de medicamentos na
perspectiva de proteo da sade pblica (baseado em texto original intitulado: Medicamentos e meios
de comunicao: Poltica Nacional de regulao na perspectiva de proteo da sade pblica, produzido
para o mdulo do Curso para Policiais promovido pela Secretaria Nacional Antidrogas SENAD, da
Presidncia da Repblica, em dezembro de 2006).

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 53


CAPTULO 5
Tratamentos psicoterpicos utilizados no
tratamento de pessoas dependentes de
substncias psicotrpicas
Flvio Pechansky
Carmen Florina Pinto Baldisserotto

Tpicos
Por que tratar pessoas dependentes de substncias?
Como definir psicoterapia?
Principais tipos de psicoterapia
Atividades
Bibliografia

Nota dos Organizadores:


Alguns conceitos expressos nos textos deste captulo podem ser diferentes dos que voc viu em mdulos anteriores. O objetivo
destes captulos apresentar a proposta dos profissionais que atuam com diferentes tipos de abordagem. O conhecimento
dos conceitos bsicos destas diferentes modalidades importante para que voc tenha elementos para decidir se o seu
paciente tem um perfil que provavelmente se adequar, ou no, a determinada modalidade teraputica.
Captulo 5 | Tratamentos psicoterpicos utilizados no tratamento de pessoas dependentes de substncias psicotrpicas

Por que tratar pessoas dependentes de


substncias?
Muitos profissionais de sade pensam que no vale a pena investir na identificao, abordagem e
tratamento de dependentes de substncias psicoativas, acreditando que estes seriam arrogantes,
negadores, desafiadores e pouco cooperativos. Na verdade, como em qualquer modalidade de
tratamento, h indicaes, contraindicaes e formas especficas de abordagem que podem favorecer
o sucesso ou o fracasso de uma psicoterapia para pacientes usurios de drogas. Um dos objetivos deste
Captulo mostrar que o atendimento a esses pacientes possvel, funciona e pode ter seus resultados
avaliados, alm de ser satisfatrio, quando se utilizam as tcnicas adequadas.

Pacientes em uso abusivo ou em dependncia de substncias psicoativas so alvo de preconceito.


Entretanto, do ponto de vista clnico, a realizao do tratamento em psicoterapia de um dependente
de drogas possvel, desde que sejam seguidas determinadas regras. Neste Captulo, discutiremos
algumas das caractersticas das psicoterapias indicadas para pacientes dependentes de drogas. Uma
boa forma de compreender o tratamento para dependncia qumica considerar a psicoterapia
como uma mistura de psicoterapia de apoio com um foco especfico, associada a tcnicas cognitivo-
comportamentais. Como voc ver, a capacidade de usar vrias tcnicas combinadas e uma boa dose
de criatividade fundamental para o correto atendimento desses pacientes, alm de um conhecimento
terico slido.

O resultado do tratamento est diretamente relacionado escolha correta


da tcnica utilizada.

Como definir psicoterapia?


Psicoterapia um tratamento psicolgico que tem por objetivo modificar pensamentos,
sentimentos e comportamentos-problema, criando um novo entendimento dos pensamentos e
sensaes responsveis pela dificuldade ou problema observado. O clima de apoio e respeito pelo
paciente permitem ao terapeuta executar, com a participao deste, as mudanas necessrias para
um reequilibrio de sua vida sem a necessidade de utilizar drogas. (WOODY, 2003)

Qual a melhor atitude de um psicoterapeuta ao abordar dependentes qumicos? Os psiquiatras


que preservaram seu conhecimento mdico e se consideram clnicos em primeiro lugar podem ser os
terapeutas mais efetivos no campo da dependncia qumica. (ZIMBERG, 1978).

Vale ressaltar que a psicoterapia deve ser realizada por psiquiatras, psiclogos ou profissionais
com a devida formao em tratamentos psicoterpicos. No entanto, existem tcnicas com enfoque
cognitivo-comportamental que podem ser utilizadas por profissionais de sade e que tenham sido
devidamente treinados. Por exemplo, a Entrevista Motivacional e Preveno de Recada, que possui
alguns componentes comuns a um tratamento psicoterpico, mas so abordagens focadas em questes
pontuais.

De uma forma geral, um bom psicoterapeuta para dependncia de substncias psicoativas deve ser
capaz de:

Lidar com as frustraes prprias ao tratamento de uma doena crnica;


Conhecer um pouco de psicofarmacoterapia;

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 55


Captulo 5 | Tratamentos psicoterpicos utilizados no tratamento de pessoas dependentes de substncias psicotrpicas

Ter uma certa dose de objetividade e persistncia; e


Ser muito afetivo.
Abaixo alguns elementos que fazem com que os terapeutas tenham mais sucesso com a psicoterapia
para dependentes de drogas.

Caractersticas que auxiliam a estruturar uma psicoterapia de dependncia qumica

1. Conhecer a farmacologia das drogas abusadas, a subcultura da dependncia e programas de


autoajuda;
2. Estar aberto para trabalhar com pacientes com caractersticas crnicas e aceitar seus
problemas. Estabelecer com o paciente uma relao positiva e de apoio;
3. Estabelecer objetivos claros no tratamento e estar constantemente informado sobre o sucesso
do paciente com a abstinncia e outros aspectos do tratamento. Deixar o paciente saber que
o terapeuta reconhece seu progresso na terapia;
4. Considerar outros recursos de tratamento alm da psicoterapia, estruturando ao mximo um
programa de tratamento. Tomar a responsabilidade de associar o paciente a outros servios,
conforme necessrio;
5. Envolver membros importantes da famlia do paciente no processo de tratamento;
6. Direcionar (ou adaptar) a psicoterapia dos pacientes com mais comprometimento
psiquitrico. esse subgrupo que pode se beneficiar mais dos recursos adicionais.

Principais tipos de psicoterapia


Quais os principais tipos de psicoterapia aplicveis dependncia de substncias psicoativas?
Existem dezenas de formatos de psicoterapia, muitos deles desenvolvidos para dependentes de
substncias. A seguir sero apresentados os principais modelos, de forma a compar-los entre si, alm
de compar-los com o primeiro modelo (AA), que no definido como um modelo de psicoterapia.
Principais tipos de abordagem para dependentes de drogas

12 passos (AA, Al-Anon, AlATeen, NA, DQA)


Caractersticas e pressupostos: conduzido por pessoal no mdico (leigo); grupo de
autoajuda; utiliza o conceito de doena irreversvel.
Vantagens: custo baixo; muito acessvel; apoio grupal por dependentes j recuperados.
Desvantagens: conceito moral; grupo como nica modalidade de tratamento.
Indicaes: dependentes com baixa autoestima; pacientes que respondem a abordagens
sociais e de grupo; pacientes que no questionam o modelo.
Entrevista motivacional
Caractersticas e pressupostos: no utiliza o conceito de doena; aplicada nas fases
iniciais de tratamento; centrada no paciente e na empatia do terapeuta; inclui 3 princpios:
colaborao, evocao da motivao e autonomia do paciente.

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 56


Captulo 5 | Tratamentos psicoterpicos utilizados no tratamento de pessoas dependentes de substncias psicotrpicas

Vantagens: no gera resistncias e, sim, busca contorn-las; abrangente; aborda


ambivalncias, proporciona mudana na fala e inteno do paciente.
Desvantagens: h necessidade de treinamento especfico por parte do terapeuta.
Indicaes: pacientes com grande nvel de negao sobre seus problemas e que tenham
boa capacidade de verbalizao.
Interveno Breve e tcnicas de moderao
Caractersticas e pressupostos: abordagem no estigmatizante (por exemplo, no lida com
a expresso alcoolismo); a meta abordar os problemas objetivamente.
Vantagens: custo e tempo reduzidos; centrado em metas parciais; boa adeso; sem estigma.
Desvantagens: necessita alto ndice de motivao; no aborda outros componentes
emocionais; no til para pacientes que no aceitam a proposta de registrar
comportamentos.
Indicaes: usurios de risco e dependentes em grau leve/moderado (pessoas que desejam
beber controladamente); dependentes sem complicaes clnicas.
Preveno de recada
Caractersticas e pressupostos: estimula aumento da autoconfiana; caracterstica
preventiva; encara a recada como parte do processo.
Vantagens: custo e tempo reduzidos; objetivos visveis; boa adeso.
Desvantagens: necessita de alto ndice de motivao; no aborda outros componentes
emocionais.
Indicaes: dependentes em grau moderado; dependentes sem complicaes clnicas.
Terapia de famlia
Caractersticas e pressupostos: centra o problema e sua resoluo no mbito familiar (a
famlia que tem o problema); pode utilizar o conceito de codependncia.
Vantagens: aborda sistematicamente diversos aspectos do uso de substncias, centrando-
os nos vrios componentes familiares.
Desvantagens: no permite foco individualizado no dependente; pode necessitar mais de
um terapeuta.
Indicaes: famlias gravemente disfuncionais; famlias com mais de um dependente; famlias
com prejuzos importantes causados pelo uso de substncias e com impacto nos filhos.
Psicoterapia dinmica
Caractersticas e pressupostos: centrada no estilo de relacionamento interpessoal do
dependente atravs da utilizao de drogas; busca compreender conflitos psicolgicos que
levam ao uso de drogas.
Vantagens: profunda; permite grande autoconhecimento por parte do paciente.
Desvantagens: necessita maior tempo de durao para obteno dos resultados; pode
necessitar de outros tratamentos auxiliares; necessita grande treinamento por parte do
terapeuta.

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 57


Captulo 5 | Tratamentos psicoterpicos utilizados no tratamento de pessoas dependentes de substncias psicotrpicas

Indicaes: pacientes em abstinncia; contraindicada para dependentes graves, com muita


dificuldade de controlar consumo; pacientes com condies de compreenso psicolgica
(capacidade de insight).
Nas fases iniciais do tratamento de dependentes qumicos, devemos usar as seguintes modalidades
teraputicas: terapia de apoio e psicofrmacos no perodo de desintoxicao e abordagens cognitivo-
comportamentais (como a Entrevista Motivacional e a Preveno da Recada), assim que o paciente
estiver desintoxicado, bem como a psicoterapia de grupo e a terapia de famlia. Estudos demonstram
que a psicoterapia dinmica est indicada somente aps dois anos de abstinncia da droga, em pacientes
que tenham capacidade de insight.

ENTREVISTA MOTIVACIONAL (EM)


A EM uma abordagem que visa motivar o paciente a desenvolver um comprometimento e a tomar a
deciso de mudar seu comportamento.

Tem como objetivo ajudar as pessoas a reconhecer e fazer algo a respeito de


seus problemas, portanto, pode ser utilizada em qualquer fase do tratamento
(com pacientes que buscaram e com os que no buscaram ajuda).
particularmente til com pessoas que apresentam mais resistncia em mudar ou esto ambivalentes
quanto mudana.

Estilo do terapeuta na EM
O estilo pessoal do terapeuta pode ter efeitos dramticos ou estimulantes na motivao para a mudana
dos clientes. A EM requer um estilo clnico habilidoso, que tem como objetivo evocar as motivaes
internas do paciente para promover mudanas comportamentais para a melhoria de sua sade.
indicado que o terapeuta seja:

Diretivo, mas no confrontativo;


Emptico e centrado no paciente;
Flexvel e com alta tolerncia frustrao;
Colaborativo;
Evocativo (evocar do cliente suas prprias razes e argumentos para a mudana);
Respeitoso (informar, aconselhar, advertir, mas o cliente quem decidir o que, como e
quando fazer).

Cinco princpios da EM:


Expressar empatia;
Desenvolver a discrepncia;
Evitar a argumentao;
Acompanhar a resistncia;
Promover a autoeficcia.

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 58


Captulo 5 | Tratamentos psicoterpicos utilizados no tratamento de pessoas dependentes de substncias psicotrpicas

TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL COMO MODALIDADE PARA O


TRATAMENTO PSICOTERPICO DA DEPENDNCIA QUMICA
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) tem sido indicada como uma ferramenta importante
no tratamento de dependentes qumicos, ajudando na manuteno da abstinncia, bem como na
reestruturao de toda a vida do indivduo. Ela tem razes tanto na terapia cognitiva como na terapia
comportamental, mas no simplesmente uma combinao entre ambas.

A TCC parte do pressuposto de que as cognies, ou seja, os contedos dos pensamentos e os


processos envolvidos no ato de pensar, esto entre os fatores precipitadores e/ou mantenedores do
comportamento de usar a substncia psicoativa, levando ao uso abusivo e dependncia da droga.

Portanto, uma das premissas bsicas da terapia cognitiva que a cognio tem primazia sobre a
emoo e o comportamento, ou seja, mais importante do que a situao que o indivduo est vivendo
em um determinado momento da sua vida so as cognies e interpretaes associadas a ela, que iro
determinar o tipo de emoo e comportamento a serem sentidos e realizados consequentemente.

Assim, na TCC, um sentimento mediado anteriormente por um pensamento, bem como as reaes ao
evento e o comportamento resultante. Desse modo, uma determinada situao pode ser interpretada
de diversas formas, pois depender das idiossincrasias de cada indivduo. Cada um atribui o seu
significado para aquilo que est vivendo.

A TCC uma abordagem de tratamento psicoterpico personalizada, no confrontativa, em que


cada paciente considerado nico, ou seja, com fatores de risco e habilidades de enfrentamento
diferentes. O paciente aprende que h diversos caminhos para a mudana do comportamento e que o
terapeuta poder ajud-lo a encontrar esses caminhos por intermdio de um conjunto de intervenes
semiestruturadas, objetivas e orientadas para metas bem definidas, de forma colaborativa entre o
prprio paciente e seu terapeuta.

Aaron Beck, psiquiatra americano, foi o primeiro a desenvolver teorias e mtodos aplicados a
intervenes cognitivas e comportamentais nos transtornos emocionais. Ele defendeu a incluso de
tcnicas comportamentais desde o incio de seus estudos, pois reconhecia que essas ferramentas eram
eficazes para reduzir sintomas, contextualizando um estreito relacionamento entre pensamento e
comportamento.

Segundo Beck, pessoas com transtornos emocionais tendem a ter um estilo de pensar que interpreta ou
antecipa os eventos de forma negativa. Uma mudana no pensamento e sistema de crenas do paciente
se d atravs do tratamento com TCC e visa promover uma mudana emocional e comportamental
duradoura.

Modelo Cognitivo de Beck na Dependncia Qumica


Em 1977, Beck desenvolveu um manual para explicar o abuso de substncias; no entanto, seu modelo
mais completo surgiu em 1993. Ele ratifica o modelo elaborado por Marlatt e Gordon, agregando quele
modelo conceitos da terapia cognitiva.

No modelo de Beck para o uso de substncias psicoativas enfatizado o papel das crenas no
desenvolvimento, na manuteno e no tratamento do abuso e dependncia de substncias. No seu
conceito central, o uso da substncia (inicial ou recada) envolve um processo ativo de tomada de
deciso, sobre o qual o indivduo exerce uma forma de controle.

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 59


Captulo 5 | Tratamentos psicoterpicos utilizados no tratamento de pessoas dependentes de substncias psicotrpicas

O modelo explica o uso de qualquer substncia e analisa indivduos em vrios dos estgios de tratamento
ou gravidade de dependncia. Segundo Beck, existem trs tipos de crenas envolvidas no abuso de
substncias: crenas centrais/esquemas, crenas relativas s drogas e pensamentos automticos. Estes
dois ltimos so moldados e influenciados conforme a personalidade do indivduo.

As crenas so cruciais para o tratamento e a recuperao. De acordo com Beck, o indivduo est mais
propenso a usar substncias quando diante de certos gatilhos (fatores desencadeantes), os quais
podem estar relacionados a estados emocionais internos (raiva, depresso ou angstia), estados fsicos
negativos (sintomas de abstinncia, dor) ou circunstncias externas (lugares, situaes ou pessoas
associadas com o uso de drogas). Esses gatilhos ativam crenas que se transformam em armadilhas
para o uso de drogas.

Ativao de crenas
Estmulos Pensamento
eliciadores automtico
Crenas centrais
Gatilhos internos
Crenas sobre as
Gatilhos externos substncias
Craving (fissura)

Uso contnuo
Foco em estratgias Crenas
Recada de ao permissivas

Figura 1: O Modelo Cognitivo de Beck (BECK et al, 1993)


Exemplos de crenas mantenedoras do uso de substncias que devem ser avaliadas durante o
tratamento com TCC:

1. A droga necessria para eu manter meu equilbrio emocional;


2. No posso continuar me sentindo desse jeito (ansioso ou deprimido), preciso usar!;
3. Eu no serei/sou feliz, a menos que eu use;
4. Eu posso controlar o meu uso, paro quando quero;
5. Os sintomas da falta da droga sero to intensos que no poderei suportar ficar sem usar;
6. A droga melhora meu funcionamento social e/ou intelectual;
7. A droga me d prazer e excitao, ficar sem a droga far com que eu fique para baixo;
8. Sem o uso da droga, no vou suportar a fissura. Precisarei usar!.

Preveno da Recada de Marlatt e Gordon


Em 1985, Marlatt e Gordon propem um modelo integrativo de Preveno de Recada (PR), considerando
implicaes de vrios aspectos que contribuiriam para o processo de recada, no focando apenas na
recada em si. Os autores entendem que a meta principal do tratamento deve ser tratar o problema
de recair (a recada) atravs do desenvolvimento, junto ao paciente, de tcnicas eficazes para o seu
manejo.

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 60


Captulo 5 | Tratamentos psicoterpicos utilizados no tratamento de pessoas dependentes de substncias psicotrpicas

Essas tcnicas so desenvolvidas a partir de um referencial cognitivo-comportamental, isto , a partir


da identificao das situaes de risco, o paciente treina estratgias de enfrentamento com o objetivo
de aumentar a autoeficcia para lidar com situaes similares no futuro e aprende a evitar uma recada.

Os objetivos principais do tratamento de Preveno da Recada so: a) auxiliar o paciente a recuperar-


se de um lapso e retomar a abstinncia e outras metas estabelecidas durante o tratamento e b)
desenvolver habilidades para o manejo do lapso, objetivando a Preveno da Recada propriamente
dita. A abordagem do tratamento de PR foca fundamentalmente em: conscientizao do problema;
treinamento de habilidades e enfrentamento e modificao do estilo de vida.

A aplicabilidade eficaz do modelo de Preveno da Recada prev que o paciente faa uma reestruturao
cognitiva de suas crenas a respeito do uso de substncias, bem como a respeito de si prprio, permitindo
o desenvolvimento da autoeficcia, visando manter a mudana de comportamento (abstinncia).

Resposta de Menor
Aumento da
enfrentamento probabilidade
autoeficcia
eficaz de recada

Situao de
alto risco

Resposta de Diminuio Efeitos da violao da


enfrentamento da autoeficcia Incio do abstinncia associados
ineficaz ou associada uso (lapso) aos efeitos do uso da
ausente expectativa substncia
de resultados
relativos ao uso
da substncia
Maior
probabilidade
de recada

Figura 2: Modelo cognitivo-comportamental do processo de recada. (Fonte: Marlatt e Gordon; 1985)

Estudos tm mostrado que a TCC um mtodo eficaz no tratamento da dependncia de vrias


substncias psicoativas, principalmente do lcool, tabaco e cocana. O seu objetivo a reestruturao
das cognies disfuncionais e, consequentemente, dos comportamentos mal-adaptativos diante de
situaes reais vividas pelo dependente qumico. A TCC fornece instrumentos e tcnicas para melhorar
e manter a motivao para a abstinncia, o enfrentamento da fissura, a resoluo de problemas e
o manejo dos pensamentos, sentimentos e comportamentos, bem como melhorar o estilo de vida,
tornando o paciente equilibrado.

A TCC para abuso de substncias focada em crenas negativas sobre o EU e crenas facilitadoras ou
permissivas em relao ao uso da substncia. Na dependncia qumica, a TCC se distingue, pois no
necessariamente existia uma estrutura cognitiva disfuncional anterior ao desenvolvimento da dependncia
da substncia psicoativa. Geralmente, os pensamentos automticos ativadores permissivos para o uso se
tornam frequentes aps a instalao da sndrome de dependncia e devem ser trabalhados em terapia, a
fim de alcanar a abstinncia. A TCC tem se mostrado promissora no tratamento de dependentes de
cocana e outros estimulantes, especialmente se combinada farmacoterapia. No existem estudos
especficos com usurios de crack, mas estudos realizados na Inglaterra mostraram que a TCC a mais
usada entre os servios dedicados exclusivamente a dependentes de crack. Muitos desses pacientes

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 61


Captulo 5 | Tratamentos psicoterpicos utilizados no tratamento de pessoas dependentes de substncias psicotrpicas

apresentam algum grau de comprometimento cognitivo relacionado ao uso crnico da cocana, o que
pode aumentar a refratariedade aos efeitos da TCC e maior risco de abandono do tratamento.

O Projeto MATCH testou o rendimento da TCC em uma amostra de 1.726 usurios de lcool nos Estados
Unidos, comprovando a eficcia dessa abordagem como tratamento psicoterpico para dependentes de
lcool. A TCC foi considerada eficaz para tratar pacientes dependentes de maconha, quando comparada
ao grupo-controle que no recebeu tratamento, em uma metanlise que examinou 53 ensaios clnicos
controlados, com pacientes dependentes do lcool ou de drogas ilcitas.

Outra metanlise examinou 2.340 pacientes em 34 ensaios clnicos (5 para usurios de maconha, 9 para
dependentes de cocana, 7 para usurios de opioides e 13 para poliusurios) e concluiu que dependentes
de maconha e de cocana tendem a se beneficiar da TCC. Entre os poliusurios a eficcia foi menor,
talvez por eles apresentarem maiores taxas de comorbidades psiquitricas, o que acaba interferindo
na motivao para fazer o tratamento. Segundo Penberthy e colaboradores, usurios de cocana se
beneficiam de TCC e tratamento farmacolgico associados, j que a TCC aumentou a habilidade de
enfrentamento desses pacientes.

No desista na primeira tentativa.Dependentes qumicos so extremamente mal-


-compreendidos em suas necessidades. O processo de ouvi-los com ateno segu-
ramente lhes trar bem-estar e conforto no seu processo de recuperao, e voc
ter contribudo um pouco para que o quadro de dependncia se modifique.

Atividades
Reflexo
Em relao terapia de Preveno de Recada, explique como o desenvolvimento de estratgias de
enfrentamento auxilia na manuteno da mudana do comportamento.

Teste seu conhecimento

1. No que se refere s fases iniciais do tratamento de dependentes qumicos, a combinao de


vrias abordagens pode ser til, exceto:
a) Grupo de AA.
b) Psicofarmacoterapia.
c) Terapia de Preveno de Recada.
d) Psicanlise.

2. O estilo pessoal do terapeuta importante na mudana do paciente. preciso que ele tenha as
seguintes caractersticas, exceto ser:
a) Colaborativo.
b) Confrontativo.
c) Emptico.
d) Afetivo.

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 62


Captulo 5 | Tratamentos psicoterpicos utilizados no tratamento de pessoas dependentes de substncias psicotrpicas

3. O objetivo da terapia de Preveno de Recada :


a) A reestruturao cognitiva.
b) Evitar uma recada.
c) Saber como enfrentar um lapso, para que no se transforme em uma recada.
d) Todas as alternativas esto corretas.

4. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) com relao ao tratamento de dependncia qumica:


( ) A combinao de TCC e psicofarmacoterapia importante no tratamento do dependente
qumico.
( ) A Entrevista Motivacional somente usada em pacientes que j esto motivados para o
tratamento.
( ) A terapia de Preveno de Recada acredita que o foco do tratamento est em aprender
estratgias cognitivas e comportamentais para desenvolver autoeficcia para evitar uma
recada.
( ) A terapia dos 12 Passos tem um foco moral e espiritual na sua abordagem.
( ) Sempre que possvel, a terapia de famlia deve ser realizada.

A alternativa CORRETA :

a) V F V V V.
b) V F V F F.
c) F V F F V.
d) V F F V V.

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SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 64


CAPTULO 6
Tratamento de comorbidades associadas
dependncia de drogas
Flix Kessler
Flvio Pechansky
Carmen Florina Pinto Baldisserotto

Tpicos
Comorbidade
Epidemiologia
Uso de drogas em indivduos com transtornos mentais
Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade
Diagnstico
Tratamento
Atividades
Bibliografia

Nota dos Organizadores:


Alguns conceitos expressos nos textos deste captulo podem ser diferentes dos que voc viu em mdulos anteriores. O objetivo
destes captulos apresentar a proposta dos profissionais que atuam com diferentes tipos de abordagem. O conhecimento
dos conceitos bsicos destas diferentes modalidades importante para que voc tenha elementos para decidir se o seu
paciente tem um perfil que provavelmente se adequar, ou no, a determinada modalidade teraputica.
Captulo 6 | Tratamento de comorbidades associadas dependncia de drogas

Comorbidade
Comorbidade pode ser definida como a co-ocorrncia de duas ou mais enfermidades ou transtornos,
em uma mesma pessoa, num determinado perodo de tempo (ou por tempo indeterminado).

A manifestao de transtornos mentais e de comportamento, decorrentes do uso de drogas e de outros


transtornos psiquitricos, vem sendo bastante estudada desde os anos 80. Pode-se dizer que o abuso de
substncias psicoativas o transtorno coexistente mais frequente entre os portadores de transtornos
mentais, sendo fundamental o correto diagnstico das doenas envolvidas.

Os transtornos mais comuns incluem os transtornos de humor, como a depresso e a bipolaridade,


os transtornos de ansiedade, os transtornos de conduta, o dficit de ateno e hiperatividade e a
esquizofrenia. Transtornos alimentares e transtornos da personalidade tambm esto relacionados
com o abuso de substncias psicoativas.

Muitas vezes, a comorbidade subestimada e subdiagnosticada, fazendo com que os sintomas referentes
a um outro transtorno mental sejam atribudos ao uso agudo ou sndrome de abstinncia de uma
determinada substncia. O contrrio tambm observado: sintomas de intoxicao ou abstinncia so
tomados como sintomas de outras patologias psiquitricas.

Epidemiologia
Muitos pacientes apresentam mltiplos transtornos psiquitricos, usam mais de uma substncia
psicoativa e apresentam doenas clnicas associadas.

Estudos epidemiolgicos brasileiros e internacionais tm mostrado que usurios de substncias


psicoativas tm uma alta prevalncia de transtornos psiquitricos como comorbidade. Cerca de 30
a 60% dos usurios de cocana sofrem de um transtorno psiquitrico, alm do abuso da substncia
psicoativa. consenso geral que o diagnstico de comorbidade psiquitrica em dependentes qumicos
est associado com um curso mais grave de transtornos do eixo I pelo DSM-IV (Manual de Diagnstico
e Estatstica da Associao Americana de Psiquiatria), o que dificulta mais ainda o tratamento da
dependncia qumica.

Um estudo que utilizou a Escala de Entrevista Diagnstica do DSM-IV em 313 usurios de crack que no
estavam em tratamento detectou que 37,7% tambm tinham um diagnstico de dependncia do lcool,
24% tambm tinham diagnstico de Transtorno de Personalidade Antissocial, 17,8% de depresso,
12,1% de dependncia de maconha e 11,8% tambm tinham o diagnstico de Transtorno do Estresse
Ps-Traumtico, concomitantemente dependncia do crack. A taxa de abstinncia aps seis meses de
follow-up nesses pacientes foi de 19,9%.

Um estudo brasileiro encontrou uma alta prevalncia de sintomas psiquitricos em usurios de cocana,
com taxas que oscilaram entre 27,4% a 53,4%. Esses achados sugerem que sintomas psiquitricos
devem ser devidamente avaliados para que o tratamento desses pacientes possa ser melhor planejado.
Pesquisas do Epidemiologic Catchment Area Study (ECA) mostraram que cerca de metade dos
indivduos diagnosticados com abuso ou dependncia de lcool ou outras drogas apresenta tambm
algum diagnstico psiquitrico: 26% apresentam transtornos do humor, 28%, transtorno de ansiedade,
18%, transtorno de personalidade antissocial e 7%, esquizofrenia. A presena de depresso maior entre
dependentes qumicos varia de 30% a 50%.

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 66


Captulo 6 | Tratamento de comorbidades associadas dependncia de drogas

Uso de drogas em indivduos com transtornos


mentais
Ansiedade
Em pacientes ansiosos, os ataques de pnico e as fobias costumam estar associados ao aumento da
gravidade do alcoolismo. O abuso e dependncia de lcool so mais frequentes em homens com
pnico e agorafobia, que usam o lcool para controlar os sintomas de ansiedade. Em estudos com
pacientes com transtorno de ansiedade, 20 a 45% relatam histrias de dependncia de lcool. O lcool
a substncia mais utilizada para diminuir sintomas de ansiedade.

Existe a hiptese de que os indivduos ansiosos usem o lcool como uma forma de automedicao,
o que acaba por agravar ainda mais o transtorno ansioso, uma vez que tanto pelo julgamento pobre
quanto pela impulsividade associados com o Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH)
ocorre um maior risco de dependncia.

Portanto, transtornos ansiosos so considerados fatores de risco para o desenvolvimento de abuso


e dependncia de substncias psicoativas, assim como a ansiedade um sintoma que faz parte da
sndrome de abstinncia e da intoxicao crnica por essas substncias.

A prevalncia do tabagismo em transtornos ansiosos de 47%. O cigarro tambm acaba sendo usado para
aliviar a ansiedade provocada por sintomas de abstinncia da prpria nicotina.

Indivduos ansiosos utilizam a maconha para produzir relaxamento, podendo causar consequente
sndrome de dependncia dessa substncia, alm de desencadear crises de pnico em indivduos com
maior vulnerabilidade.

Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade


A ocorrncia de comorbidade com Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH) e
transtorno de conduta, que apresenta elevada incidncia entre adolescentes dependentes qumicos,
maior entre adolescentes do sexo masculino do que do sexo feminino. Adultos com TDAH tm maiores
chances de apresentarem transtornos do uso de substncias psicoativas: aproximadamente 33% dos
adultos com TDAH apresentam antecedentes de abuso ou dependncia de lcool, e 20% deles tm
histria de abuso ou dependncia de outras substncias psicoativas. O uso de lcool o mais frequente
entre adultos com TDAH, seguido pela maconha, estimulantes e cocana.

Transtorno Depressivo
Diversos trabalhos demonstram que a presena de depresso entre usurios de lcool e outras drogas
mais comum em mulheres do que em homens. Entre as mulheres com abuso de lcool e outras drogas,
19% tiveram depresso em algum momento na vida, enquanto que na populao geral de mulheres
essa prevalncia de 7%. Nos homens com uso de lcool e outras drogas, 78% apresentaram primeiro
o abuso do uso de lcool e outras drogas e depois depresso; entre as mulheres com abuso do uso de
lcool e outras drogas, 66% apresentaram primeiro a depresso.

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 67


Captulo 6 | Tratamento de comorbidades associadas dependncia de drogas

Em um estudo com 298 abusadores de cocana que buscaram tratamento, 30,5% tiveram pelo menos
um episdio de depresso maior na vida. Outro estudo americano com 430 usurios de crack, que no
estavam em tratamento psiquitrico, observou que 80% deles apresentavam algum grau de depresso
e 55% tinham diagnstico de depresso maior, moderada ou grave. Segundo esse estudo, a associao
entre o consumo de crack e a presena de problemas mdicos, legais, familiares/sociais ou relacionados
ao consumo de lcool aumenta a vulnerabilidade para depresso. O risco de desenvolvimento da
depresso est diretamente relacionado intensidade do consumo do crack. Um aumento do risco
de ideao suicida ou tentativa de suicdio tambm foi observado em usurios de crack. Praticamente
todos os usurios de crack que consomem lcool e esto infectados pelo HIV desenvolvem depresso.

Indivduos com transtorno depressivo maior associado com dependncia de lcool e drogas tm um
risco maior de suicdio.

Estudos tm mostrado uma importante relao entre tabagismo e depresso; talvez ambos tenham um
fator comum com provvel determinao gentica. Estudos demonstram que indivduos portadores
de depresso moderada fazem mais uso de tabaco do que indivduos com depresso grave. Sintomas
depressivos tambm so comuns durante episdios de abstinncia do tabaco, principalmente em
pacientes com histria prvia de depresso.

Transtorno Bipolar
Pacientes com transtorno bipolar tm altos ndices de uso de substncias, com uma prevalncia durante
a vida de cerca de 50% a 60%. Um estudo com 112 pessoas que apresentaram pela primeira vez um
episdio de mania ou de quadro misto de bipolaridade comparou resultados entre pacientes com
dependncia de maconha. Os que eram dependentes de maconha passavam mais tempo em mania e
os dependentes de lcool, mais tempo em depresso do que os pacientes que no eram dependentes
de substncias.

Hendrick e colaboradores (2000) tambm encontraram diferenas entre homens e mulheres no que
se refere ao consumo de substncias psicoativas, em amostra clnica composta por 131 bipolares
(63 mulheres e 68 homens). Nesse estudo retrospectivo, os autores descreveram que homens com
transtorno bipolar apresentavam comorbidade com abuso/dependncia de substncias psicoativas mais
frequentemente do que mulheres com transtorno bipolar, sendo que estas, por sua vez, apresentavam
problemas relacionados ao uso de lcool e de substncias psicoativas com maior frequncia do que
as mulheres da comunidade em geral (com frequncias 4 e 7 vezes maiores, respectivamente). Em
um estudo com 298 abusadores de cocana que buscaram tratamento, 11,1% tiveram pelo menos um
episdio de mania ou hipomania na vida.

Transtorno de Conduta
Uma reviso de estudos comunitrios sobre o uso de lcool e outras drogas e comorbidade psiquitrica
revelou que 60% dos jovens usurios de lcool e outras drogas tinham uma comorbidade, sendo o
transtorno de conduta e o transtorno desafiador de oposio os mais comuns, seguidos pela depresso.

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 68


Captulo 6 | Tratamento de comorbidades associadas dependncia de drogas

Transtorno de Personalidade
Estudos indicam que grande parte dos indivduos que apresentam dependncia de lcool tambm
possuem algum transtorno da personalidade. Abusos de uma ou mais substncias psicoativas foram
relatados por 76% dos pacientes com Transtorno de Personalidade Borderline (TPB) e por 95% dos
pacientes com Transtorno da Personalidade Antissocial (TPAS) em adultos jovens internados em um
servio psiquitrico em Hospital Geral.

Os Transtornos de Personalidade Antissocial e Borderline esto entre os mais frequentemente associados


ao consumo de crack (50% a 90%), seguidos pelos transtornos afetivos (depresso, transtorno bipolar
e distimia, 20% a 60%) e pelos transtornos psicticos (esquizofrenia, transtorno delirante e transtornos
esquizofreniformes, 20%). De 10% a 50% dos dependentes de crack apresentam mais de um transtorno
mental simultneo, alm da dependncia e do uso nocivo de substncias psicoativas. Quanto maior
a gravidade do transtorno de personalidade em dependentes de crack, piores so o prognstico e a
adeso ao tratamento.

Estudos tm mostrado que dependentes de crack apresentam maior envolvimento em atividades


ilegais, provavelmente devido ao seu estilo de vida ou devido ao consumo do crack em si, ou talvez pelo
uso concomitante de mltiplas substncias psicoativas ou pela maior prevalncia de comorbidades
psiquitricas associadas.

Um estudo brasileiro com 350 pacientes que estavam internados para tratamento do uso de drogas
mostrou que usurios de crack apresentavam altos nveis de violncia e envolvimento com trfico de
drogas. O mesmo estudo mostrou uma alta frequncia de envolvimento criminal (prises) na histria
pregressa desses pacientes. Outros estudos tambm investigaram a relao existente entre usurios
de crack e envolvimento criminal, e evidncias sugerem uma associao entre histria pregressa de
envolvimento criminal com altos nveis de ansiedade, depresso e craving (fissura).

Esquizofrenia
O consumo de substncias psicoativas a comorbidade mais comum em pacientes que sofrem de
esquizofrenia, o que implica em internaes mais frequentes e por perodos mais longos, maiores taxas
de recada e de baixa adeso ao tratamento, maiores riscos de violncia, desemprego, infeco por HIV
e suicdio.

O tabaco a substncia lcita mais utilizada por pacientes portadores de esquizofrenia. Estima-se que
80% dessa populao faa uso de cigarro, o que representa um ndice trs vezes maior do que o da
populao geral. Muitos desses pacientes acabam morrendo de consequncias clnicas decorrentes da
dependncia do tabaco, como enfisema pulmonar, cncer de pulmo ou problemas cardiovasculares.

A maconha a droga ilcita mais utilizada por essa populao, alm de tambm estar relacionada ao
desenvolvimento da prpria esquizofrenia em usurios sadios. As chances de usurios de maconha
virem a ter esquizofrenia so 2,8 vezes maior, especialmente naqueles com maiores vulnerabilidades.
Estudos relatam que 42% dos esquizofrnicos fizeram uso de maconha na vida e que cerca de 23%
fazem uso atual.

Recentemente, um estudo conduzido por pesquisadores da rea da sade demonstrou um aumento


da chance de os indivduos desenvolverem esquizofrenia aps o uso crnico de maconha, por exemplo.

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 69


Captulo 6 | Tratamento de comorbidades associadas dependncia de drogas

Transtorno Alimentar
Em estudos de prevalncia, com amostras clnicas de mulheres portadoras de algum tipo de transtorno
alimentar, a associao com abuso ou dependncia de lcool, presente ou passado, variou de 12% a
39%, com uma mdia de 26%. A associao entre bulimia e comportamentos bulmicos e quadros de
dependncia mais forte do que em relao anorexia. A porcentagem de bulmicas que relataram
abuso ou dependncia de lcool variou de 2,9% a 48,6%, com uma mdia de 22,9%. Em um estudo
realizado na Universidade de So Paulo, por Negro e Cords (1996), 37,5% das pacientes que
procuravam o ambulatrio de transtornos alimentares faziam abuso de anfetaminas.

Em 2005, um estudo mostrou que no Brasil cerca de 33% dos pacientes usurios de substncias
psicoativas apresentaram transtorno alimentar clnico e, 21%, subclnico. A compulso alimentar
peridica, tambm conhecida como comer compulsivo (binge eating), foi o transtorno alimentar mais
prevalente, sendo que 63% das pacientes eram dependentes de lcool e 36% de outras drogas.

Alcoolismo e Tabagismo
Pesquisas demonstram que a maioria dos pacientes alcoolistas e tabagistas (consumidores de ambas
as substncias) morre de causas relacionadas ao tabagismo, o que revela a importncia do tratamento
dessa comorbidade. Inmeros estudos comprovam a associao de depresso maior com tabagismo,
com taxas de prevalncia entre 35% e 41%.

Relevncia Clnica
A existncia de dois transtornos mentais concomitantes acarreta outros prejuzos, como:

Piora dos sintomas psiquitricos, dos dficits na cognio e nas funes interpessoais, afetivas
e biolgicas, dificultando o tratamento de cada um deles;
Habituais usos de servios de emergncia, aumento da vulnerabilidade a exploraes sociais
e abusos (fsicos e sexuais), menor adeso medicao, aumento dos custos do tratamento,
agressividade e risco maior de suicdio;
Piora dos indicadores sociais, como trabalho e vida em famlia;
Maior contato com o sistema criminal.
A incidncia de comorbidade com transtornos mentais graves parece estar aumentando. Tal fenmeno
tem sido atribudo a uma maior disponibilidade de lcool e outras drogas na populao em geral.
Alguns autores sugerem que importante diferenciar pacientes com transtornos mentais graves, que
abusam de drogas psicoativas, daqueles que apresentam quadros de dependncia dessas drogas, uma
vez que parece ser bastante diferente a evoluo desses indivduos. Parece haver uma tendncia maior
ao abandono do uso de lcool e outras drogas entre os pacientes que somente abusam delas do que
naqueles que apresentam quadros de dependncia. Isso observado, mesmo apesar das evidncias de
que a prevalncia de transtornos mentais por uso de substncias psicoativas no muito varivel em
uma populao geral de pacientes.

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 70


Captulo 6 | Tratamento de comorbidades associadas dependncia de drogas

Diagnstico
Relevncia Clnica
Uma das maiores dificuldades na abordagem do paciente com comorbidade est no diagnstico
diferencial, pois ocorre uma superposio de sintomas. Um transtorno pode aumentar ou mascarar o
outro; intoxicao por abuso de lcool ou estimulantes, por exemplo, pode produzir sintomas de mania
ou hipomania, enquanto abstinncia de substncias, com frequncia, manifesta-se com sintomas de
disforia e depresso. No fcil, no incio, estabelecer diferenas entre a presena de comorbidade
psiquitrica e abuso de substncias psicoativas.

Por outro lado, tambm ainda no claro o efeito dessas substncias na apresentao dos sintomas em
pacientes com transtornos mentais graves, no sendo possvel estabelecer a real influncia das drogas
psicoativas sobre a psicopatologia: alucinaes experimentadas por dependentes de lcool podem no
diferir significativamente das alucinaes experimentadas por pacientes esquizofrnicos. Aspectos
envolvendo gnero, etnia e status socioeconmico tambm no devem ser esquecidos.

Muitos autores concordam que tais fatores podem levar a pistas de situaes ambientais traumticas
ou dificuldades variadas que influenciam o desenvolvimento e/ou o agravamento tanto das questes
relacionadas ao abuso de substncias psicoativas quanto das relacionadas comorbidade psiquitrica.
Em razo do elevado ndice de comorbidade com o uso de lcool e outras drogas entre mulheres que
apresentam diagnstico psiquitrico em relao aos homens, uma ateno especial deve ser dada para
o acesso ao uso de lcool e outras drogas para o sexo feminino.

Mdicos, psiquiatras e profissionais da sade tendem a no detectar o abuso de substncias psicoativas


em pacientes com doena psiquitrica grave, como esquizofrenia e depresso. Alm disso, no sentido
oposto, em programas de tratamento para abuso de substncias foi encontrado que metade dos
pacientes que apresentavam comorbidade psiquitrica nunca havia recebido tratamento para esse
problema. O tempo necessrio de abstinncia de lcool ou outras drogas para se firmar o diagnstico
do transtorno primrio ainda no foi definido na literatura mdica, podendo variar de semanas a meses.

O correto diagnstico por meio das entrevistas iniciais ou da observao da evoluo clnica pode
facilitar a abordagem teraputica e as estratgias de Preveno de Recada.

O que investigar?
Histria dos sintomas psiquitricos;
Tratamentos anteriores (hospitalizaes, terapias, medicaes);
Ideaes suicidas ou atos de violncia;
Histria do uso de lcool e outras drogas (tabaco);
Avaliao com a famlia.

Elementos do Diagnstico Diferencial:


Identificar as queixas isoladas e as sndromes incompletas;
Observar a sequncia do aparecimento dos transtornos;
Valorizar a histria pessoal ou familiar de transtorno psiquitrico;

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 71


Captulo 6 | Tratamento de comorbidades associadas dependncia de drogas

Avaliar a ocorrncia dos sintomas psiquitricos durante perodos de remisso do transtorno


de uso de substncias psicoativas;
A melhora rpida ps-desintoxicao sugere que o transtorno tenha sido causado por lcool
e outras drogas;
Utilizar questionrios padronizados (Instrumentos de Pesquisa);
Reviso de pronturio;
Exame fsico;
Realizar exames laboratoriais, de urina e etilmetro.

Tratamento
Tratamento integrado e organizao de servio: vrios sintomas atribudos a uma comorbidade
so muitas vezes sintomas associados ao perodo de intoxicao ou de abstinncia de uma ou mais
substncias psicoativas.

Osher e Kofoed (1989) propuseram abordagem integrada para pacientes comrbidos, que inclui os
seguintes fatores:

Estratgias para aumentar a adeso ao tratamento;


Convico acerca da relao entre abuso de substncias psicoativas e transtorno psiquitrico;
Tratamento concomitante dos dois distrbios para aliviar qualquer conflito entre as duas
modalidades de tratamento.
Outros autores tambm sugerem que o tratamento integrado de pacientes com comorbidade
psiquitrica tem melhor resultado do que o tratamento sequencial ou o paralelo, com uma abordagem
abrangente, incluindo maneiras para lidar com a crise aguda, por equipe multidisciplinar e por
terapeuta individual, aguardando a desintoxicao com abstinncia por, no mnimo, duas semanas. A
pior evoluo dos pacientes dependentes de drogas que apresentam comorbidade psiquitrica pode
ser atribuda, em grande parte, abordagem tradicional, que trata a dependncia em um servio e o
transtorno psiquitrico associado em outro.

Servios voltados ao atendimento de pacientes dependentes tm pouca segurana e experincia em


trabalhar com pacientes psicticos, pacientes bipolares ou com graves transtornos de personalidade, e
acreditam que seu tratamento est alm de suas possibilidades.

Por essa razo, existem propostas para programas especficos que permitem s equipes de sade
mental desenvolver formas efetivas de lidar com tais pacientes, visando conscientiz-los da necessidade
de se tornarem abstinentes, melhorar sua adeso ao tratamento e reorganizar suas redes sociais.
Alguns autores enfatizam a necessidade de incluir tambm no tratamento, alm dos itens aqui citados,
programas psicoeducacionais (exemplo: orientao ou aconselhamento) para atendimento familiar.

Pacientes com dependncia qumica necessitam de maiores esforos por parte do terapeuta para
estabelecer uma aliana capaz de promover mudanas em seu comportamento e aumentar as
possibilidades de aderncia terapia proposta. As psicoterapias tm se mostrado atualmente
consistentes, quando avaliadas em pesquisas clnicas para o uso de lcool e outras drogas e transtornos

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 72


Captulo 6 | Tratamento de comorbidades associadas dependncia de drogas

de ansiedade e do humor, tanto depressivo quanto bipolar, alm de fortalecer a aliana teraputica nos
portadores de demais transtornos.

Essa aliana tem importncia especial para os portadores de transtorno da personalidade, que
apresentam dificuldades para mudanas de estgio motivacional, reduo da adeso e altas taxas
de abandono de tratamento. Vrios tipos de interveno so propostos, entre eles tem sido dada
preferncia terapia cognitivo-comportamental (TCC) e outras modalidades relacionadas, na forma de
Preveno de Recada, tanto individual como em grupo.

Em relao ao tratamento farmacolgico, a regra geral aguardar o perodo de desintoxicao para iniciar
o tratamento da comorbidade. Consideraes especficas na escolha do agente farmacolgico para o uso
em pacientes com dependncia de substncias incluem: segurana, toxicidade e potencial de abuso.

Obviamente, se um paciente est em crise psictica, agressivo ou suicida, a interveno imediata


especfica deve ser realizada, ainda que se considere o transtorno afetivo relacionado dependncia
qumica (ou seja, farmacoterapia, proteo ambiental, orientao familiar, psicoterapia de apoio).

Os seguintes itens devem ser considerados, centrados em estratgias de manejo biopsicossocial:


Considerar a combinao especfica da comorbidade e o estgio de motivao, ao escolher o
melhor mtodo de tratamento;
Considerar o uso de farmacoterapia para o tratamento do transtorno psiquitrico,
desintoxicao e fase inicial de recuperao e Preveno de Recada;
Usar tcnicas psicossociais para aumentar a motivao, auxiliar na resoluo de problemas
ambientais e em maneiras de lidar com situaes difceis;
Fornecer apoio familiar e informao sobre tratamento adicional de apoio, como grupos
baseados nos 12 passos de Alcolicos Annimos e outros grupos de autoajuda;
Apoio psiquitrico para o controle de sintomas psicticos, manacos e depressivos, com ou
sem risco de suicdio.

Atividades
Reflexo
Por que importante investigarmos a existncia de comorbidades psiquitricas em dependentes de
substncias psicoativas?

Teste seu conhecimento

1. Em se tratando de comorbidades entre dependncia qumica e outra doena psiquitrica,


correto dizer que:
a) Profissionais da rea da sade tendem a detectar o abuso de substncias psicoativas em
pacientes com doena mental grave.
b) Como so duas doenas diferentes, fcil tratar cada uma delas.

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Captulo 6 | Tratamento de comorbidades associadas dependncia de drogas

c) O diagnstico diferencial difcil, pois h uma superposio de sintomas.


d) O tratamento paralelo de cada uma das doenas tem um melhor resultado.

2. Com relao ao consumo de crack, pode-se dizer que:


a) O uso concomitante de lcool, por ser uma substncia depressora do Sistema Nervoso
Central, acalma os dependentes de crack e no causa problemas mais graves.
b) O crack, por se tratar de uma substncia estimulante do Sistema Nervoso Central, no
costuma causar depresso.
c) Usurios de crack, com certa frequncia, so pessoas com o diagnstico de Transtorno de
Personalidade Antissocial e Borderline.
d) O uso do crack no pode desencadear episdios de mania ou hipomania em pacientes
bipolares, somente o uso de cocana.

3. A presena de comorbidades em usurios de substncias psicoativas pode ocasionar vrios


problemas sociais e de sade, como:
a) Aumento do uso de servios de sade.
b) Piora da adeso ao tratamento.
c) Mais problemas profissionais e familiares.
d) Todas as alternativas esto corretas.

4. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso):


( ) A dependncia qumica mais prevalente em pacientes portadores de esquizofrenia o
tabagismo.
( ) Os Transtornos de Personalidade Antissocial e Borderline so os mais frequentes em
dependentes de crack.
( ) Nos transtornos alimentares, comum o abuso ou dependncia de lcool e anfetaminas.
( ) Pacientes portadores de transtorno bipolar no costumam fazer uso de substncias psicoativas.
A alternativa correta :

a) F F V F.
b) V F V V.
c) V V V F.
d) F F V V.

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CAPTULO 7
Tratamento de pessoas dependentes de
substncias psicoativas em Comunidades
Teraputicas
Laura Fracasso

Tpicos
Movimento das Comunidades Teraputicas
Comunidades Teraputicas no Brasil
Comunidades Teraputicas e dependncia qumica
A famlia do indivduo em tratamento na CT
Consideraes finais
Atividades
Bibliografia
Captulo 7 | Tratamento de pessoas dependentes de substncias psicoativas em Comunidades Teraputicas

Movimento das Comunidades Teraputicas


Um pouco de histria...
Na segunda dcada do sculo XX foi fundada uma organizao religiosa, grupo Oxford (por vezes
chamado de movimento), por Frank Buchman, ministro evanglico luterano. Em seu primeiro
nome, First Century Christian Fellowship, transmitia sua mensagem essencial um retorno pureza
e inocncia dos primrdios da Igreja Crist. A misso de Oxford para o renascimento espiritual dos
cristos acomodava de modo amplo todas as formas de sofrimento humano. Os transtornos mentais
e o alcoolismo, embora no fossem o foco principal, eram contemplados pelas preocupaes do
movimento por serem sinais de destruio espiritual.

Parte das ideias e prticas inclua a tica do trabalho, o cuidado mtuo, a orientao partilhada e os
valores evanglicos da honestidade, da pureza, do altrusmo e do amor, o autoexame, a reparao e o
trabalho conjunto (RAY, 1999; WILSON, 1957).

No final de 1934, Ebby T., um dos convertidos pelo grupo Oxford, tentou ajudar Bill W., um antigo
amigo que bebia, falando de religio e das ideias do grupo Oxford. Mas, Bill W. s passou por um
verdadeiro despertar espiritual para manter a sobriedade aps uma hospitalizao por desidratao,
ao que parece influenciado pelo livro de Williams James, As Variedades da Experincia Religiosa.

Numa posterior viagem de negcios a Akron (Ohio EUA), Bill W. sentiu um forte desejo de beber, e
Henrietta Sieberling, associada ao grupo Oxford, indicou a Bill W. o nome de Bob S., outro dependente
de lcool. A conversa entre os dois homens marca a fundao da irmandade AA, pois a troca de suas
experincias desencadeou a prpria misso de ajudar outros dependentes de lcool. Em 1935, em
Akron, Ohio, foi fundada a irmandade Alcolicos Annimos (AA) por dois dependentes de lcool em
recuperao, Bill Wilson, corretor de Nova York, e o mdico Bob Smith.

Entre os princpios de AA, diretamente provenientes do grupo Oxford, esto: a noo de confessar-se
aos outros, de reparar males feitos e a convico de que a mudana individual envolve a converso
crena do grupo. Porm, na irmandade AA, o membro individual pode envolver-se privadamente com
seu prprio conceito de poder superior, ao passo que o membro do Oxford se relaciona especificamente
com o Deus cristo. Mas h, nas duas orientaes, a nfase num poder superior ao eu, como a fonte
espiritual de mudana pessoal.

No campo psiquitrico acontecia uma outra revoluo a experincia da comunidade teraputico-


democrtica para distrbios mentais.

O modelo da CT psiquitrica foi primeiramente desenvolvido na unidade de reabilitao social do


Belmont Hospital (mais tarde chamado de Henderson), na Inglaterra, na metade da dcada de 1940.
Tratava-se de uma unidade de 100 leitos voltada para o tratamento de pacientes com problemas
psiquitricos que apresentassem distrbios de personalidade duradouros. Maxwell Jones e seus colegas
(Rapaport, 1960; Salasnck e Amini, 1971) estudaram em profundidade as vrias caractersticas da
CT psiquitrica. Abaixo, breve resumo dessas caractersticas (adaptado por KENNARD, 2003):

Considerava-se a organizao como um todo responsvel pelo resultado teraputico;


A organizao social til para criar um ambiente que maximize os efeitos teraputicos, em
vez de constituir mero apoio administrativo ao tratamento;

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 78


Captulo 7 | Tratamento de pessoas dependentes de substncias psicoativas em Comunidades Teraputicas

Um elemento central a democratizao: o ambiente social proporciona oportunidades para


que os pacientes participem ativamente dos assuntos da instituio;
Todos os relacionamentos so potencialmente teraputicos;
A atmosfera qualitativa do ambiente social teraputica no sentido de estar fundada numa
combinao equilibrada de aceitao, controle e tolerncia com respeito a comportamentos
disruptivos;
Atribui-se um alto valor comunicao;
O grupo se orienta para o trabalho produtivo e para o rpido retorno sociedade;
Usam-se tcnicas educativas e a presso para propsitos construtivos;
A autoridade se difunde entre os funcionrios e responsveis e os pacientes.
A natureza teraputica do ambiente total (motivao geral das CT de Maxwell Jones) precursora do
conceito fundamental de comunidade como mtodo na CT de tratamento de substncias psicoativas
que surgiria mais tarde.

Em agosto de 1959, em Santa Monica, na Califrnia, a fora fundadora da Synanon (primeira


Comunidade Teraputica) foi Charles (Chuck) Dederich, um dependente de lcool em recuperao que
uniu suas experincias de AA a outras influncias filosficas, pragmticas e psicolgicas a fim de lanar
e desenvolver o programa da Synanon.

As influncias de AA sobre a Synanon foram fundamentais: as duas organizaes seguiam a premissa da


recuperao por meio da autoajuda, a crena de que a capacidade de mudana e recuperao est no
indivduo, e de que a sobriedade ocorre, primordialmente, por meio de relacionamentos teraputicos
com outros indivduos em situaes similares (Anglin, Nugent e NG, 1976).

As caractersticas vitais na CT Synanon, que tanto a distinguem da irmandade AA, so os aspectos


relativos ao ambiente residencial do programa (incluindo-se todas as atividades da vida cotidiana, do
trabalho, dos relacionamentos e da recreao, alm de grupos teraputicos e reunies comunitrias),
a sua estrutura organizacional (organizao hierrquica de alto grau de estruturao), o perfil dos
participantes (mudana do atendimento exclusivo aos dependentes de lcool para a incluso de
dependentes de opiceos e de usurios abusivos de todos os tipos de substncias), bem como suas
metas (mudana psicolgica e de estilo de vida), sua filosofia e orientao psicolgica (o poder da
mudana reside essencialmente na pessoa, sendo estimulado por sua plena participao na comunidade
dos pares). Os grupos semanais de livre associao refletiam parte das influncias psicanalticas a que
estiveram sujeitos Dederich e os primeiros participantes da Comunidade Teraputica.

O objetivo do processo grupal era ajudar a pessoa a descobrir e alterar atitudes e comportamentos
caractersticos associados dependncia de substncias psicoativas. A interao grupal era utilizada
para aumentar a autoconscincia individual desses aspectos negativos da personalidade por meio de seu
impacto nas outras pessoas, sendo a persuaso grupal um recurso destinado a levar total honestidade
pessoal, completa autoexposio e ao compromisso absoluto com a mudana de si mesmo.

A CT Synanon herdou elementos morais e espirituais do grupo Oxford e AA (parte dos 12 Passos e 12
Tradies). Integrou a esses elementos outras influncias sociais, psicolgicas e filosficas da poca
(por exemplo, o existencialismo e a psicanlise), tudo com o objetivo no s de manter a sobriedade,
como tambm de mudar a personalidade e os estilos de vida. Num ambiente residencial de 24 horas,

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 79


Captulo 7 | Tratamento de pessoas dependentes de substncias psicoativas em Comunidades Teraputicas

os indivduos ficavam afastados dos elementos sociais, circunstanciais e interpessoais da comunidade


mais ampla, que poderiam influenciar seu uso de substncias.

Esse tipo de alternativa teraputica se firmou e deu origem a outras CT que, conservando os conceitos
bsicos, aperfeioaram o modelo proposto pela Synanon.

A CT Daytop Village o exemplo mais significativo desse tipo de abordagem. Foi fundada em 1963 pelo
monsenhor William OBrien e por David Deitch, tornando-se um programa teraputico muito integrado.

Com a multiplicao das iniciativas desse modelo de abordagem teraputica na Amrica do Norte, a
experincia atravessou o Oceano Atlntico e deu incio a programas teraputicos no norte da Europa,
principalmente na Inglaterra, Holanda, Blgica, Sucia e Alemanha.

No incio de 1979, a experincia chegou Itlia, onde foi fundada uma Escola de Formao para
Educadores de CT. Esses educadores deram um novo impulso ao processo na Espanha, Amrica Latina,
sia e frica.

A maioria dos programas que seguiram a Synanon foi desenvolvida com a ajuda e participao de lderes
cvicos, de membros do clero, de polticos e profissionais de sade e assistncia social.

Embora os dependentes de lcool e outras drogas tenham sido os pioneiros no tratamento da


dependncia de substncias psicoativas em CT, a evoluo recente dessa abordagem apresenta
significativa influncia da educao, medicina, direito, religio e cincias sociais. Os programas exibem
diferenas de linguagem (por exemplo, termos psicolgicos), de servios especiais (por exemplo,
grupos familiares) e de variedade de temas teraputicos e sociais abordados (por exemplo, questes
de violncia domstica, abuso sexual, de gnero e de cunho cultural).

As geraes subsequentes de CT conservaram muito dos elementos do prottipo da Synanon, porm


vrias influncias intervenientes levaram a algumas alteraes que se evidenciaram de imediato, e
outras foram evolues mais graduais.

Comunidades Teraputicas no Brasil


No Brasil, o marco que deu incio expanso das Comunidades Teraputicas nos estados de So Paulo,
Minas Gerais, Gois, Rio Grande do Sul, entre outros, foi a fundao da Fazenda do Senhor Jesus,
por Pe. Haroldo J. Rahm, em 1978, na cidade de Campinas (SP). Algum tempo depois, percebendo
que o comprometimento de alguns dependentes ultrapassava a compreenso e a fora teraputica
proveniente dos recursos das Comunidades Teraputicas, o mesmo padre introduziu abordagens
psicossociais no quadro de sua equipe de profissionais.

A partir desse momento, o nmero de comunidades pelo Brasil cresceu rapidamente, porm, sem
o conhecimento e o treinamento necessrios desse modelo, gerando uma srie de movimentos
e metodologias regionais tanto para a utilizao das tcnicas quanto para o desenvolvimento dos
programas. Segundo Rahm (2001): H organizaes que, denominando-se Comunidades Teraputicas,
na verdade so simples centros de acolhimento, apontando tal indistino como uma das causas do
baixo ndice de recuperao demonstrado por alguns estudos, alm do uso indevido da abordagem, o
que dificultava o reconhecimento das Comunidades Teraputicas.

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 80


Captulo 7 | Tratamento de pessoas dependentes de substncias psicoativas em Comunidades Teraputicas

Em 2001, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), considerando a necessidade de


normatizao do funcionamento de servios pblicos e privados de ateno s pessoas com transtornos
decorrentes do uso ou abuso de substncias psicoativas, adotou a Resoluo da Diretoria Colegiada
RDC n 101/2001 que estabeleceu o Regulamento Tcnico para o Funcionamento das Comunidades
Teraputicas servios de ateno a pessoas com transtornos decorrentes do uso ou abuso de
Substncias Psicoativas (SPA), conforme modelo psicossocial.

Conhea este regulamento em: <http://www.ee.usp.br/departamento/nucleo/


CComs/doc/exigencias_minimas_para_funcionamento_servicos_de_atenc.pdf >.

O regulamento oferecia a seguinte conceituao sobre Comunidade Teraputica:


So servios de ateno a pessoas com transtornos decorrentes do uso ou abuso de substncias
psicoativas (SPA), em regime de residncia ou outros vnculos de um ou dois turnos, segundo
modelo psicossocial; so unidades que tm por funo a oferta de um ambiente protegido, tcnica e
esteticamente orientado, que fornea suporte e tratamento aos usurios abusivos e/ou dependentes de
substncias psicoativas, durante perodo estabelecido de acordo com programa teraputico adaptado
s necessidades de cada caso. um lugar cujo principal instrumento teraputico a convivncia entre
os pares. Oferece uma rede de ajuda no processo de recuperao das pessoas, resgatando a cidadania,
buscando encontrar novas possibilidades de reabilitao fsica e psicolgica, e de reinsero social. Tais
servios, urbanos ou rurais, so tambm conhecidos como Comunidades Teraputicas.

Na perspectiva da Federao Brasileira de Comunidades Teraputicas (FEBRACT), Federao Evanglica


de Comunidades Teraputicas (FETEB), Cruz Azul do Brasil e Federao Norte e Nordeste de Comunidades
Teraputicas (FENNOCT), os elementos essenciais que compem o tratamento residencial, voltado para
a abstinncia e praticado nas Comunidades Teraputicas so os seguintes:

Prtica da espiritualidade sem a imposio de crenas religiosas;


Internao e permanncia voluntrias, entendidas como um episdio que objetive auxiliar
o dependente de substncias psicoativas (spa) a reinserir-se e reintegrar-se na sociedade,
assumindo suas funes como cidado, membro de uma famlia e trabalhador e/ou estudante;
Ambiente residencial com caractersticas de relaes familiares, saudvel e protegido tcnica
e eticamente, livre de drogas e violncia, assim como de prticas sexuais (temporariamente,
neste ltimo caso);
Convivncia entre os pares, participando ativamente na vida e nas atividades da Comunidade
Teraputica;
Critrios de admisso, permanncia e alta definidos com o conhecimento antecipado por
parte do dependente de SPA candidato e de seus familiares/responsvel;
Aceitao e participao ativa no programa teraputico definido e oferecido pela Comunidade
Teraputica, tanto pelos dependentes de SPA como pelos familiares/responsvel;
Utilizao do trabalho como valor educativo e teraputico no processo de tratamento na
Comunidade Teraputica e na recuperao do dependente de SPA;
Acompanhamento ps-tratamento de, no mnimo, um ano aps o episdio da internao.

Veja uma apresentao da SENAD sobre como as comunidades teraputicas se


inserem na Poltica sobre drogas: <http://www.slideshare.net/oficinamkt/pauli-
na-duarte-apresentao-comunidades-terapeuticas>.

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 81


Captulo 7 | Tratamento de pessoas dependentes de substncias psicoativas em Comunidades Teraputicas

Em 2011, a ANVISA revogou a RDC n 101/2001 e criou a RDC n 29/2011, com o intuito de se aproximar
do Modelo de Comunidade Teraputica proposto pela FEBRACT. Assim, as comunidades deixaram de
se adequar s normas gerais de um servio de sade, tal qual um hospital ou centro de tratamento, em
favor de seu carter residencial e de convvio familiar.

Quadro 1: Pontos-chave do novo Regulamento Tcnico para o Funcionamento das Comunidades


Teraputicas servios de ateno a pessoas com transtornos decorrentes do uso ou abuso de
substncias psicoativas (SPA)
1. Da organizao do servio
I. Condies organizacionais: Licena sanitria segundo a legislao local, descrio das
atividades, responsvel tcnico com nvel superior e ficha individual de cada residente,
atualizada periodicamente de acordo com os critrios estabelecidos pela RDC n 29/2011.
II. Gesto de pessoal: Recursos humanos em perodo integral, em nmero compatvel com
as atividades desenvolvidas; capacitao profissional.
III. Gesto de infraestrutura: Instalaes regularizadas junto ao Poder Pblico local, em boas
condies de conservao, segurana e higiene. Os ambientes considerados obrigatrios,
tais como o alojamento, os espaos de recuperao e convivncia, o setor administrativo
e o de apoio logstico, encontram-se descritos nessa seo.
2. Do processo assistencial
I. Admisso: Avaliao diagnstica prvia e problemas clnicos que requeiram prestao
de servios de sade no disponibilizados pela instituio so critrios de excluso
internao; apenas internaes voluntrias e consentidas.
II. Permanncia: Garantia ao bem-estar fsico e psquico, ambiente livre de substncias
psicoativas, proibio de castigos fsicos.
III. Normas de conduta claras para as seguintes situaes: Alta teraputica, desistncia (alta
a pedido), desligamento (alta administrativa), desligamento em caso de mandado judicial
e evaso (fuga).
Fica revogada a Resoluo da Diretoria Colegiada da ANVISA RDC n 101, de 31 de maio de 2001.

Desafios posteriores regulamentao das comunidades


teraputicas brasileiras
Nos ltimos dez anos, as Comunidades Teraputicas tm recebido regulamentaes dos rgos sani-
trios brasileiros, cujo marco regulatrio foi a publicao das normas mnimas de funcionamento para
esse ambiente de tratamento. O I Mapeamento das instituies governamentais e no governamentais
de ateno s questes relacionadas ao consumo de lcool e outras drogas no Brasil 2006/2007 ca-
dastrou 9.503 servios de tratamento para dependncia qumica e enviou questionrios a uma amostra
representativa de abrangncia nacional, conseguindo um ndice de resposta de 82% (n= 1.256). Nessa
amostra, 38% dos servios governamentais e no governamentais pesquisados, ou 65% dos servios
no governamentais, eram compostos por Comunidades Teraputicas (n= 596), as quais responderam
por 75% das internaes realizadas no perodo do levantamento.

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 82


Captulo 7 | Tratamento de pessoas dependentes de substncias psicoativas em Comunidades Teraputicas

No entanto, ainda existe um desconhecimento no modelo preconizado pelas comunidades teraputicas,


mesmo diante do fato delas estarem contempladas no eixo de tratamento da Poltica Nacional sobre
Drogas da Secretaria Nacional sobre Drogas, revisada e construda coletivamente atravs de cinco
Fruns Regionais, em 2005. Esse desconhecimento deve-se ao fato de grande parte das Comunidades
Teraputicas, at agora, no estar adequada s normas mnimas de funcionamento, nem ter acesso
a recursos financeiros, capacitao e informaes sobre o tratamento das dependncias, deixando a
desejar quanto aos resultados possveis e esperados. Tambm importante ressaltar que muitos centros
de recuperao e clnicas utilizam algumas tcnicas e caractersticas de Comunidades Teraputicas e
se intitulam comunidades, porm no tm os elementos essenciais nem as caractersticas necessrias
para serem reconhecidos como tal.

Conceituao
As Comunidades Teraputicas so ambientes de internao especializados, presentes em mais de
60 pases, que oferecem programas de tratamento estruturados e intensivos, visando o alcance e
manuteno da abstinncia, inicialmente em ambiente protegido, com encaminhamento posterior
para internao parcial e/ou para o ambulatrio, conforme as necessidades do paciente.
Numa comunidade teraputica aprende-se a abordar as pequenas crises surgidas em toda a
vida de grupo, no como empecilhos que se devem desprezar ou sumariamente resolver, mas
antes como situaes de aprendizagem ao vivo um termo predileto de Maxwell Jones que
muito nos pode ensinar sobre a dinmica, das interaes pessoais, tanto benficas quanto
prejudiciais. (JONES, 1972)

Esse modelo, fundamentado desde os primeiros tempos como uma abordagem de autoajuda, que
acontece por intermdio da convivncia entre os pares, provocando e promovendo mudanas e
desenvolvimento de hbitos e valores importantes para uma vida saudvel, manteve sua caracterstica
essencial e diversificou-se, englobando e combinando com eficcia outros modelos psicossociais,
tais como a Preveno da Recada e tcnicas motivacionais, alm de inmeros servios adicionais
relacionados famlia, educao ou ao trabalho e sade fsica e mental. Dessa forma, ampliou
seu leque de possibilidades e tornou-se um ambiente mais eficaz para o tratamento de usurios com
comorbidades.

Comunidades Teraputicas e dependncia qumica


Filosofia do tratamento
A Comunidade Teraputica considera o uso de drogas um sintoma do comprometimento daquele que
faz uso nocivo ou dependente. O seu modo de ser e agir geram prejuzos em todas as dimenses de sua
vida, incapaz de manter-se abstinente, seriamente disfuncional dos pontos de vista social e interpessoal,
tomando atitudes prejudiciais a si e aos que esto ao seu redor. As Comunidades Teraputicas utilizam
a comunidade como agente-chave do processo de mudana eis o seu mtodo e diferencial maior
em relao s demais modalidades de tratamento. Nesse contexto, a cultura da recuperao, baseada
na filosofia e na linguagem da comunidade, na transmisso do patrimnio, nas celebraes, regras,
atividades e rituais desenvolvidos no cronograma da comunidade, promove a aprendizagem e a
recuperao. Os indivduos recebem ajuda ajudando os demais, responsabilizando-se tanto pela prpria
recuperao quanto, ao menos em parte, pela recuperao de seus companheiros. As mensagens de
mudana, de recuperao, de bem-viver e de transformao so reiteradas e ampliadas por meio da
intensidade e da intimidade da vida comunitria.

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 83


Captulo 7 | Tratamento de pessoas dependentes de substncias psicoativas em Comunidades Teraputicas

Os 12 Passos e as 12 Tradies dos Alcolicos Annimos (AA) so a base dos programas de recuperao
oferecidos pelas Comunidades Teraputicas em grande parte do mundo e na maioria das comunidades
no Brasil. Programas com referencial na espiritualidade e/ou na religio tambm podem compor as
abordagens nesse ambiente de tratamento, em graus variados de combinao entre si e com outros
modelos. Alguns modelos igualmente baseados na filosofia dos 12 passos, como o Modelo de Minnesota,
so aplicados pelas comunidades, com o intuito de provocar no s a interrupo do consumo, mas uma
mudana mais profunda no estilo de vida e no modo de o indivduo se relacionar com seus pares. Neste
ltimo caso, a combinao de tcnicos, corpo clnico, medicao e perodos mais curtos de internao
para auxiliar no processo de construo da conscincia e adeso ao programa e recuperao so
os grandes diferenciais da Comunidade Teraputica Clssica.

Objetivos
O objetivo especfico das Comunidades Teraputicas tratar o transtorno do indivduo como um todo,
objetivando em sua recuperao transformar positivamente o estilo de vida e sua identidade pessoal.
Para isso, uma srie de programas e metas oferecida aos pacientes em recuperao (Quadro 2).

Quadro 2: Objetivos e metas do tratamento oferecido pelas Comunidades Teraputicas

1. Manuteno da abstinncia de substncias psicoativas em um ambiente teraputico


controlado ou semicontrolado;
2. Vida comunitria com outros usurios em recuperao;
3. nfase na diviso de responsabilidades com companheiros de recuperao e conselheiros;
4. Aconselhamento de suporte baseado em Preveno da Recada;
5. Apoio individual, promoo da educao, treinamento e experincias vocacionais;
6. Preocupao com as condies de moradia e o processo de reabilitao psicossocial do
paciente;
7. Apoio e cuidados ps-alta.
Fonte: De Leon, G. A comunidade teraputica: teoria, modelo e mtodo. So Paulo: Loyola, 2003.

Dimenses comportamentais
H quatro dimenses comportamentais visadas para que o indivduo opere a ressocializao
terapeuticamente objetivada:

O desenvolvimento individual, marcado pela aquisio de atitudes mais maduras, melhor


habilidade para lidar com a emoo e construo da identidade;
A mudana de aspectos subjetivos do comportamento, relacionada s experincias e
percepes do indivduo quanto s circunstncias externas que fomentem o consumo de
drogas, as motivaes internas para a mudana, a prontido para o tratamento, a identificao
com o mtodo teraputico e a percepo crtica da mudana obtida ao longo do processo;
A incorporao de princpios comportamentais e sociais, tais como a autoeficcia, o
entendimento do papel social e da necessidade de se colocar no lugar do outro;

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 84


Captulo 7 | Tratamento de pessoas dependentes de substncias psicoativas em Comunidades Teraputicas

A integrao social, possvel apenas se pautada por cooperao, conformidade e


comprometimento.
As quatro dimenses podem ser avaliadas qualitativamente por observao dos funcionrios e
residentes, membros da CT, e quantitativamente atravs de avaliaes de evoluo ao longo de uma
escala de indicadores em seu plano de tratamento individualizado. Esses indicadores reportam aos
comportamentos e atitudes dos residentes observados pelos membros da CT na vida cotidiana da
comunidade. No processo de mudana, essas quatro dimenses esto inter-relacionadas e alguns
indicadores comportamentais so comuns a todos, j que esto diretamente relacionados vivncia
da cultura no dia a dia da comunidade. Para facilitar a compreenso e avaliao das quatro dimenses,
sero apresentados separadamente o conceito de indicadores e exemplos do cotidiano da CT.

Desenvolvimento Individual
Refere-se evoluo do indivduo em relao ao crescimento pessoal e pode ser descrito por dois
domnios relacionados:

1a. Maturidade: processo de crescimento ao longo dos estgios de tratamento.

Indicadores tpicos:

Lidar com desejos e impulsos com bom senso e moderao;


Deixar para trs comportamentos infantis e reduzir a conduta de agir por impulso;
Lidar com autoridade e crticas de maneira assertiva;
Deixar de lado atitudes de rebeldia e utilizar conduta socialmente aceitvel como forma
de afirmar a individualidade, a identidade e de obter satisfao das prprias necessidades;
Definir metas realistas de curto, mdio ou longo prazo, tendo pacincia para executar
cada passo necessrio, compreendendo o tempo, o esforo e as habilidades necessrias;
Demonstrar maior tolerncia em relao a todos os tipos de desconforto (frustrao,
irritao, demora para a gratificao, etc.);
Demonstrar autocontrole emocional (conseguir administrar impulsos e sentimentos que
poderiam atrapalhar os passos planejados).
1b. Responsabilidade: conscincia e responsabilidade perante os outros com relao a obrigaes
e relaes interpessoais.

Indicadores tpicos:

Atender s necessidades de sade e autoestima;


Conservar o quarto limpo, usar roupas adequadas;
Admitir erros, minimizar a culpa atribuda a outros ou a circunstncias externas e procurar
corrigir os erros pessoais;
Abandonar padres de manipulao;
Manter esforos em tarefas apesar dos reveses, interrupes e distraes;
Oferecer avaliaes honestas de como desempenhar suas obrigaes;

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Captulo 7 | Tratamento de pessoas dependentes de substncias psicoativas em Comunidades Teraputicas

Monitorar comportamentos e atitudes de outros e da comunidade.


2. Mudana de aspectos subjetivos do comportamento: avaliao do indivduo de acordo com
suas funes mentais e emocionais, constituda por trs domnios, a saber:

2a. Habilidades cognitivas: padres caractersticos de pensamento em termos de conscientizao,


soluo de problemas, tomada de decises, pensar de forma realista e uso de bom senso.

Indicadores tpicos:

Tem conscincia do:

Impacto do comportamento de outras pessoas sobre si;


Impacto de seu prprio comportamento e atitudes sobre os outros;
Seu ambiente fsico que o cerca.
Discernimento:

Identificar estmulos externos que desencadeiam pensamentos negativos, aes


impulsivas e uso de drogas;
Identificar estmulos internos desencadeantes de pensamentos e sentimentos negativos,
aes impulsivas e uso de drogas;
Compreender os sentimentos, comportamentos e pensamentos atuais em relao a
condies, eventos e relacionamentos passados.
Defesas:

Reduzir o uso de justificativas e defesas tpicas de negao, racionalizao, projeo,


externalizao e somatizao;
Abandonar imagens, mscaras.
Realidade:

Ver eventos, pessoas e a si mesmo como realmente so e mostrar-se disposto a


confrontar em vez de evitar ou fugir deles;
Demonstrar contato com a realidade ao relacionar-se com outros para distinguir entre:
sentimentos e fatos; pensamentos e fatos; desejos, vontades e necessidades; iluso,
desiluso e decepo;
Demonstrar autoavaliao precisa em termos de recursos e aspiraes;
Expressar pensamentos particulares em palavras.
2b. Habilidades emocionais: caractersticas comuns de comunicao e administrao de
estados de sentimentos. o aprendizado de como identificar, administrar estados afetivos
e comunicar as emoes com transparncia e assertividade (inclui tolerncia, admisso de
estados emocionais sem agir de forma autodestrutiva e controle, conteno ou interrupo de
expresses emocionais impulsivas).

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Captulo 7 | Tratamento de pessoas dependentes de substncias psicoativas em Comunidades Teraputicas

Indicadores tpicos:

Exposio e entendimentos emocionais:

Revelar uma variedade de estados emocionais;


Mudar de nveis de baixa exposio por exemplo, indiferena, negao, retraimento
para nveis de intensidade mais alta, como catarse, manifestao de emoes;
Identificar adequadamente os seus prprios sentimentos e experincias e os dos outros;
Exibir expresses comportamentais de emoes, que so aceitveis, efetivas e produzem
alvio (por exemplo: compartilhar, confrontar);
Poder identificar estimuladores ou determinantes de experincias afetivas, conseguindo
encontrar as relaes situacionais e cognitivo-emocionais.
Comunicao:

Renunciar violncia colocar-se em palavras e no em atos;


Demonstrar expresso afetiva usar palavras emocionais e gestos no verbais, refletindo
experincias sinceramente sentidas;
Trabalhar com as culpas: expor, confessar e tentar corrigir os erros;
Receber abertamente as expresses afetivas dos outros.
2c. Sade mental e emocional: os residentes sentem-se perturbados quando entram em
tratamento, e isso se evidencia numa variedade de sintomas fsicos, emocionais e mentais cuja
ausncia indica melhora na sade mental.

Indicadores tpicos:

Disforia;
Anedonia;
Ansiedade;
Depresso;
Hostilidade, irritao;
Dores somticas.
3. Incorporao de princpios comportamentais e sociais: refere-se evoluo do indivduo
como um membro pr-social da sociedade mais ampla. Pode ser descrito por trs domnios:

3a. Desvio social: como inicialmente o indivduo est orientado para atitudes voltadas ao confronto
em sua conduta, valores e relaes sociais mudanas nestes aspectos so sinal de progresso.

Indicadores tpicos:

Modificar as formas de comportamento antissocial, em particular violncia e intimidao;


Renunciar a atitudes de rebelio, cinismo;
Modificar pensamentos antissociais e modos desviantes de lidar com a vida (explorao,
manipulao, mentira, passar por cima etc.);

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Abandonar imagens sociais negativas (agressividade, mscara de bandido), que


transmitem invulnerabilidade ou indiferena;
Demonstrar respeito pela autoridade, pelas pessoas e propriedades;
Apresentar distanciamento do estilo de vida, amigos, vizinhanas, linguagem e atitudes
indicadoras de envolvimento com drogas.
3b. Capacitao: desenvolvimento do indivduo no que se refere s habilidades educacionais e
profissionais e ser socialmente efetivo em relao conduta social e s habilidades interpessoais.

Indicadores tpicos:

Desempenho social:

Demonstrar hbitos positivos de trabalho e estudo (pontualidade, frequncia, modo de


se vestir);
Reverter atitudes ruins em relao a tarefas (negativismo, cinismo), a autoridades
(atitudes de rebelio, no aceitao de crticas) ou a subordinados (falta de cooperao);
Demonstrar padres eficazes de trabalho, estudo (diligncia, 100% de esforo, busca de
excelncia);
Demonstrar prontido e habilidades de trabalho, estudo.
Efetividade Social:

Demonstrar boas maneiras (polidez, discurso e tom de voz respeitosos em todas as


situaes sociais) ao jantar, cumprimentar companheiros, funcionrios e visitantes,
atender o telefone e falar durante seminrios; no gritar na sala de estar; ouvir msica
em volume agradvel.
3c. Valores: compreender, aceitar e praticar os ensinamentos do bem-viver da CT.

Indicadores tpicos:

Honestidade;
Autoconfiana;
Ateno responsvel;
Responsabilidade em relao comunidade;
tica no trabalho.
4. Integrao social: evoluo do indivduo como membro da Comunidade Teraputica, podendo
ser descrita por dois domnios, a saber:

4a. Agregao: vnculo do indivduo com a comunidade de companheiros.

Indicadores tpicos:

Compreende a comunidade como mtodo:

Conhece a filosofia e a perspectiva da CT;


Sabe como usar o ambiente;

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Captulo 7 | Tratamento de pessoas dependentes de substncias psicoativas em Comunidades Teraputicas

Usa as ferramentas;
Segue as regras;
Conhece a linguagem e os conceitos da CT;
Segue o cdigo de vesturio da CT (sem objetos de valor, roupas simples, limpeza
pessoal).
Expressa pertencimento:

Mantm a limpeza e o cuidado com objetos, mveis e a imagem do programa, tanto


interior quanto externamente;
Oferece-se como voluntrio para falar, conduzir visitas de apresentao.
4b. Modelo de atuao: o membro individual um exemplo de algum que atende s expectativas
comportamentais da comunidade.

Indicadores tpicos:

D advertncia a indivduos e comunidade;


Usa o agir como se como um modo de aprendizagem;
Demonstra status pessoal adquirido;
Oferece ateno responsvel;
Oferece feedback positivo aos companheiros;
Inicia por conta prpria novas tarefas e reas de responsabilidade;
Demonstra conscincia de comportamento, atitudes que deveria mudar e define uma
estratgia pessoal para lidar com essas mudanas;
Mostra-se responsvel com os companheiros;
Relaciona-se com os outros em ambientes formais e informais;
Demonstra um alto nvel de energia em atividades comunitrias.
Concluso: As dimenses, os domnios e os indicadores so inter-relacionados (associados a mudanas
em outras dimenses) e interativos de diversas maneiras (facilitam ou aceleram diretamente a mudana
nos domnios de outras dimenses).

importante compreender as diferenas individuais porque os residentes no comeam no mesmo


lugar numa dimenso e nem progridem de maneira uniforme. Uma viso dimensional da mudana
evidencia diferenas entre indivduos, e essas diferenas enfatizam a necessidade de flexibilidade no
programa para tornar as mensagens de recuperao relevantes para indivduos que se encontram em
diferentes pontos do processo de mudana.

Mudar a pessoa inteira, porm, inclui a forma como os indivduos percebem e experimentam o
programa, o tratamento e a si mesmos no processo.

Mudana Individual: experincias essenciais


Uma mudana duradoura no indivduo s possvel se ele trabalhar ativamente nos comportamentos a

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 89


Captulo 7 | Tratamento de pessoas dependentes de substncias psicoativas em Comunidades Teraputicas

serem mudados, sentir os sentimentos associados a esse trabalho e compreender o significado ou valor
da mudana, a fim de ver a si mesmo, aos outros e ao mundo de um modo diferente.

Experincias essenciais no processo da CT:


1. Autoconhecimento emocional: refere-se moderao de dores fsicas, psicolgicas e sociais
que os residentes experimentam em sua vida, direta ou indiretamente relacionadas ao uso
de substncias psicoativas, a saber:
Nutrio-amparo: assegurar a proviso das necessidades bsicas da manuteno cotidiana:
refeies, moradia, roupas, acessrios de higiene e perfumaria, alm de servios mdicos,
dentrios, sociais e jurdicos;
Segurana fsica: manter a segurana do ambiente social essencial para preservar a
segurana psicolgica no processo de mudana. O cdigo da CT a segurana coletiva,
administrada pela prpria CT;
Segurana psicolgica: as experincias de f incondicional (atender s exigncias do
programa sem questionar), confiana (conseguir se revelar completamente aos outros),
compreenso e aceitao pelos outros (residentes definem, com frequncia, a experincia
em CT como a primeira vez em que outros os compreendem e se importam com eles pelo
que realmente so e no os rejeitam pelo que foram ou fizeram no passado) aliviam temores
intrapessoais e interpessoais velados.
2. Relacionamento social e ateno: as experincias de relacionamento social essenciais para
a recuperao incluem:
Identificao: percepo de similaridades entre si prprio e outros comportamentos,
sentimentos, experincias e eventos de vida. Cabe dizer que a identificao limitada por
diferenas individuais de idade, sexo, classe social e raa-etnia ou caractersticas culturais;
Empatia e compaixo: essas experincias indicam que o indivduo emocionalmente
tocado pelos sentimentos dos outros, superando as caractersticas de autocentrismo,
evitao de desconforto, busca de gratificao, impulsividade geral e pouca tolerncia para
com emoes em geral e culpas em particular;
Vnculo: as histrias de vnculos de usurios abusivos e dependentes de SPA em CTs so
variadas e constituem um aspecto especial de seus problemas com relacionamentos em
geral, a saber: dissoluo de defesas e imagens; vulnerabilidade emocional; riscos mtuos.
3. Aprendizagem subjetiva: experincias associadas a vrias consequncias positivas e
negativas durante o processo de aprendizagem social. Estas esto centradas no tema da
autoeficcia e da autoestima.

Indicaes
Em relao s demais modalidades e ambientes de tratamento, a Comunidade Teraputica apropriada e
eficaz para qualquer perfil que possua condies clnicas estveis e no apresentam quadros psiquitricos
agudos de usurio com diagnstico de uso nocivo ou dependncia de substncias psicoativas. Apesar disso,
o perfil do paciente que escolhe essa modalidade de atendimento habitualmente tem maior envolvimento
com o consumo de lcool e drogas, fracassos consecutivos em alcanar um padro estvel de abstinncia
ambulatorialmente e mais problemas sociais, educacionais, vocacionais, comunitrios e familiares
relacionados ao consumo de substncias psicoativas. Para esses indivduos, a abordagem das Comunidades
Teraputicas possui especificidades capazes de auxiliar seu processo de recuperao (Quadro 3).

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Captulo 7 | Tratamento de pessoas dependentes de substncias psicoativas em Comunidades Teraputicas

Quadro 3: Indicaes para internao em Comunidades Teraputicas

1. Fracasso em atingir e manter um padro estvel de abstinncia ambulatorialmente;


2. Desejo expresso e voluntrio de chegar abstinncia a partir de programas de reabilitao;
3. Dependncia grave, de difcil manejo ambulatorial e incompatvel com a abstinncia;
4. Necessidade de programas de apoio e reabilitao social que requerem programas
residenciais;
5. Vida em ambientes desfavorveis, como privao social, moradias instveis e caticas, que
representam uma constante ameaa motivao para a mudana ou para a manuteno da
abstinncia;
6. Envolvimento com ambientes e pessoas que representem uma ameaa constante de
recada.
Fonte: NHS National Treatment Agency for Substance Misuse.

A admisso nas Comunidades Teraputicas voluntria. Alguns servios tm a abstinncia como um


critrio de entrada, mas para outros a prontido para o tratamento suficiente, ficando a desintoxicao
integrada proposta de recuperao. Casos de intoxicao que requeiram acompanhamento mdico
so encaminhados para atendimentos de desintoxicao especializada, e posteriormente iniciam o
processo dentro das Comunidades Teraputicas.

Equipe de atendimento
As Comunidades Teraputicas possuem um corpo de funcionrios diversificado, que combina
profissionais tradicionais e no tradicionais. Pode ser composto por psiclogos, assistentes sociais,
terapeutas ocupacionais, enfermeiros e educadores, dependendo do tamanho e da complexidade
da organizao. Por vezes, mdicos integram o corpo clnico ou se associam organizao como
prestadores de servio ou voluntrios. A figura diferencial, porm, a do ex-usurio, que ao longo de
seu processo de recuperao assume papis cada vez mais complexos na administrao e nos cuidados
da comunidade, at tornar-se um funcionrio da comunidade. Isso lhe confere um papel sui generis,
com impacto norteador para os residentes em recuperao: todos esto igualmente envolvidos no
processo de recuperao, mas diferentemente nele posicionados. Partindo dessa realidade, que
combina experincia, empatia e responsabilidade pelo conquistado, o funcionrio recuperado exerce
diversas funes, dedicando-se ao tratamento como educador, conselheiro e supervisor comunitrio
(Quadro 4, a seguir). Em algumas Comunidades Teraputicas h investimento educacional em relao
a esses funcionrios, estimulando-os a voltar aos estudos, e muitos deles chegam a concluir o curso
superior, tornando-se psiclogos, assistentes sociais, enfermeiros etc. Aliar o conceito tcnico histria
de vida tem feito desses funcionrios profissionais com grande diferencial de atuao nas CT.

Quadro 4: Papis do funcionrio de Comunidade Teraputica

Educadores: Assistem e auxiliam os residentes em seus processos individuais de recuperao,


especialmente na aquisio de novas habilidades e modos assertivos de lidar com conflitos
oriundos de sua interao com a vida comunitria;
Conselheiros: Acompanham o processo de recuperao dos residentes, de modo individual
ou grupal estimulam conversas, so referncia para todos os momentos;

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 91


Captulo 7 | Tratamento de pessoas dependentes de substncias psicoativas em Comunidades Teraputicas

Supervisores: Acompanham todas as atividades das instalaes da Comunidade Teraputica,


cuidam das questes operacionais, administrativas e logsticas, alm de supervisionar os
programas clnicos.
Fonte: DE LEON, G. A comunidade teraputica: teoria, modelo e mtodo. So Paulo: Loyola, 2003.

Alguns exemplos reais da CT saudvel e CT doente:


CT saudvel
Ao propor uma experincia educativa, a equipe considera o indivduo que praticou o ato
e procura, pela experincia, fazer com que ele reflita sobre seu comportamento. Exemplo:
um residente que atrasa para acordar poder, por uma semana, ser o despertador de
toda a CT;
Sempre que possvel, as experincias educativas devem ser individualizadas;
A equipe, quando comete erros ou injustias, pratica os 12 Passos de Alcolicos Annimos
e oferece exemplo de humildade concreta aos residentes. Na prtica, essa postura faz com
que o residente respeite ainda mais o trabalho da equipe. Diferentemente do que pensam
algumas equipes, na forma de: no podemos porque seno perdemos o respeito de todos;
Postura da equipe com autoridade e no autoritarismo;
Exemplo: uma residente que no sabia nem fritar um ovo, ao ser escalada para trabalhar
na cozinha e receber o apoio da equipe para uma aprendizagem social, no s aprendeu a
fazer muito bem o seu trabalho na cozinha como deixou para outras pessoas, como ela, um
livro especial de receitas: com todas as dicas que no so encontradas nos livros;
Quando algum familiar insiste, por gratido, em dar um presente, orientado a presentear
a CT, e no algum da equipe em especial;
A equipe trata os residentes de maneira igualitria, sem distino de raa, credo religioso,
condio social, econmica e cultural;
A equipe fala a mesma linguagem e demonstra postura em harmonia com os princpios da
CT. Princpios acima das personalidades;
A equipe tem uma carga horria compatvel (40h), assim como folgas;
CT doente
Diante de um comportamento inadequado, o residente fica o dia todo na enxada. Muitas
vezes, h residentes que se escondem no trabalho, e deix-los o dia todo na enxada s
refora esse mecanismo;
Por preguia da equipe em observar quem est com comportamento inadequado, a
experincia educativa coletiva. Ex.: perda de atividades de lazer e at de direitos bsicos,
como a carne da refeio;
Cobrar valor extra para trabalhar a sexualidade dos residentes. Como? Levando-os a casas
de prostituio;
Residente no tem direito a questionamentos, pois a palavra-chave aceitao. Algumas
equipes produzem situaes para testar a aceitao do residente. Animal a gente

SUPERA | Mdulo 6 - Modalidades de tratamento e encaminhamento 92


Captulo 7 | Tratamento de pessoas dependentes de substncias psicoativas em Comunidades Teraputicas

adestra, ser humano a gente educa (Paulo Freire). A equipe jamais comete erros (sinal de
onipotncia!);
Posturas autoritrias da equipe, por medo de perder o controle;
Um residente tem uma determinada habilidade e a equipe explora isso, prejudicando o
tratamento como um todo;
O residente utilizado para trabalhos particulares para a equipe (infrao ao Cdigo de
tica da Federao Brasileira de CTs);
A equipe faz distino entre os residentes, principalmente na questo econmica. Se a
famlia do residente paga um valor alto, ele ter direitos especiais (outra infrao);
Equipe recebe presentes dos residentes e de familiares e, muitas vezes, privilegia esses
residentes (outra infrao ao Cdigo de tica);
Equipe com pessoas inseguras que, para demonstrar poder, desautorizam orientaes
dadas por outros, deixando os residentes confusos;
Equipe trabalha 21 dias e folga 7. Isso prejudica a sade mental da equipe e a relao com
os residentes;

Durao
As Comunidades Teraputicas possuem programas estruturados de tratamento, organizados em
perodos de trs a nove meses, podendo haver variaes para mais ou para menos. Independentemente
da durao, nas fases iniciais do tratamento o paciente busca aceitao e esperana. Mais tarde, vem o
aprendizado com as aes interpessoais e o autoconhecimento.

Desse modo, perodos so divididos em duas etapas ou dois momentos principais: a etapa do acolhimento,
da desintoxicao e da conscientizao, e a etapa da reinsero social, quando os indivduos iniciam seus
primeiros contatos com a sociedade e os agentes sociais, para que, atravs de visitas e sadas, possam
iniciar o processo de reintegrao junto s suas famlias, trabalho/escola, grupos sociais, lazer etc.

Quanto mais a Comunidade Teraputica proporcionar momentos para que o indivduo possa
experienciar o retorno sociedade gradativamente, com autonomia conquistada progressivamente,
e cuidados atravs da mudana de hbitos e valores para uma vida saudvel, de grupos de Preveno
de Recada e de um projeto de vida que tambm contemple a construo de ambientes, pessoas e
situaes protetoras, mais eficaz ser o resultado do programa e do processo de recuperao.

A famlia do indivduo em tratamento na CT


A participao da famlia no tratamento est diretamente relacionada ao grau de necessidade de
mudana por parte do usurio, de manuteno da abstinncia e da continuidade do processo de
recuperao. Uma famlia com funcionamento saudvel tem mais chance de sucesso no processo
de reorganizao e manuteno da recuperao do indivduo do que aquelas que no aderem ao
programa ou que no se incluem nos problemas dos indivduos que apresentam dependncia. Nesse
sentido, deve haver participao em Grupos de ajuda mtua para familiares, como Alanon, Nar-Anon e
Amor Exigente, Pastoral da Sobriedade, entre outros, com nomenclaturas diferentes, porm o mesmo
objetivo, que do suporte e preparam a famlia para lidar com as adversidades e crises que viro ao
longo da caminhada do indivduo no processo de recuperao.
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Captulo 7 | Tratamento de pessoas dependentes de substncias psicoativas em Comunidades Teraputicas

Algumas Comunidades Teraputicas incluram a terapia familiar sistmica no atendimento s famlias.


Receber a famlia no estgio inicial da internao; ajud-la a reelaborar sua histria; seguir com a famlia;
sair da conversa da droga e poder estar junto para entender o que se passa; significar a experincia
de cada um e tentar construir uma maneira mais produtiva de seguir a vida tm sido o desafio dos
terapeutas familiares, que tm o papel de agir como facilitadores, tradutores, mediadores. Devem
estar preparados para acolher, ouvir, sintonizar, significar, traduzir, e no desafiar, no confrontar, no
julgar, mas sim cooperar e no querer controlar a vida do outro.

Consideraes finais
As Comunidades Teraputicas oferecem abordagens eficazes para o tratamento da dependncia
qumica, especialmente para pacientes graves, com dependncia severa, refratrios a abordagens
ambulatoriais e a comprometimentos psicossociais.

As Comunidades Teraputicas contemporneas vm paulatinamente associando sua experincia de


recuperao, baseada na espiritualidade e na filosofia dos 12 Passos, com modelos psicolgicos de
orientao cognitivo-comportamental, como a Preveno de Recada ou a psicodinmica. Profissionais
especializados, entre eles mdicos, psiclogos, enfermeiros, assistentes sociais e terapeutas ocupacionais,
vm sendo absorvidos pelo modelo.

Novas tcnicas, tais como o aprendizado social e o treinamento de habilidades, foram institudas
em alguns lugares. Houve, igualmente, uma maior investigao cientfica acerca de sua eficcia, dos
pacientes mais indicados para esse ambiente de tratamento, do papel dos profissionais envolvidos,
entre outras coisas. Na verdade, tornou-se um modelo, diversificado, eficaz e livre de esteretipos
para o tratamento dos transtornos relacionados ao uso de substncias psicoativas. No omita e no
seja cmplice de trabalhos realizados inadequadamente. Procure ter muita habilidade para propor
mudanas e acredite que elas so possveis.

Lembre-se: Ao indicar uma Comunidade Teraputica, certifique-se de que a CT


filiada FEBRACT e cumpre as exigncias de funcionamento da RDC n 29/2011.
Vamos finalizar com a histria do beija-flor:
Uma floresta estava em chamas e todos os animais correndo do fogo, quando um beija-flor foi
visto jogando uma gotinha de gua no incndio. O elefante, vendo aquilo, ficou perplexo e disse:
Beija flor, por que voc que pode voar no vai para bem longe deste fogo, ao invs de tentar
apag-lo com essas gotinhas insignificantes?
O beija-flor respondeu:
Se todos os animais, ao invs de correrem, comeassem a me ajudar, principalmente voc,
elefante, com essa tromba, talvez pudssemos salvar a floresta, salvar a nossa casa.

Isso nos lembra que as Comunidades Teraputicas precisam de muitos beija-flores que fiscalizem o
trabalho das prprias Comunidades Teraputicas, assim como dos servios que se propem a tratar
pessoas com dependncia de drogas, para que propostas de trabalho srias sejam valorizadas e que
iniciativas inadequadas sejam coibidas.

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Captulo 7 | Tratamento de pessoas dependentes de substncias psicoativas em Comunidades Teraputicas

Atividades
Reflexo
Indique como poderia ser um servio de uma Comunidade Teraputica, considerando a concepo da
pessoa como um ser social e psicolgico, a concepo do transtorno e a concepo da recuperao
adotadas pelas CTs.

Teste seu conhecimento

1. Com relao s principais caractersticas das primeiras Comunidades Teraputicas (CT), marque
a alternativa incorreta:
a) A comunicao e os relacionamentos so importantes fatores teraputicos.
b) Os pacientes tm pequena participao nas discusses que envolvem a instituio.
c) Alm da funo administrativa, a organizao da CT importante para melhores resultados
do tratamento.
d) Tem a inteno de ressocializar os pacientes, atravs do trabalho produtivo.

2. Assinale a alternativa que se refere ao ponto comum entre a primeira Comunidade Teraputica
(Synanon) e a irmandade Alcolicos Annimos:
a) Tratamento em ambiente residencial.
b) Objetivo de mudar a personalidade e o estilo de vida dos participantes.
c) Perfil dos participantes acolhidos.
d) O relacionamento com outros dependentes teraputico.

3. No caracterstica importante para o bom funcionamento das CT contemporneas:


a) Atuar proporcionando ao paciente uma rotina distante e diferente da realidade exterior, para
que aprenda uma nova forma de viver em comunidade.
b) Utilizar dos exemplos dos pares para a noo de consequncias sociais dos prprios atos.
c) O tratamento residencial tem uma durao e um plano de tratamento estruturados.
d) Oferecer reunies em grupo para que o residente explique sobre o seu problema a seus
pares.

4. Para que a equipe da CT seja eficaz, necessrio que:


a) Os cargos sejam bem definidos, no havendo troca de papis e/ou responsabilidades entre
os profissionais.
b) Haja uma distncia clara entre os profissionais e residentes.
c) Ela favorea a interao e a reflexo de valores, por parte dos residentes.
d) Ela desenvolva um modelo de tratamento no estruturado, que ser construdo a partir das
demandas existentes naquele grupo especfico de residentes.

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