LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.DN
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Pampang, Makassar
No. Rekam Medik : 121596
Pekerjaan : IRT

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Pusing berputar
Anamnesis Terpimpin :
Pusing berputar yang dialami sejak siang hari sebelum masuk Rumah Sakit.

Pusing dirasakan terus-menerus dan dipengaruhi oleh perubahan posisi

terutama saat kepala miring ke kanan dan ke kiri. Pusing juga dipengaruhi

oleh posisi lain, seperti saat duduk, berdiri, dan membungkuk Pasien juga

mengeluh telinga berdengung. Pasien juga mengeluh mual dan muntah.

Muntah sudah 5 kali saat pertama kali pusing. Kesadaran

baik. Buang air kecil lancar, buang air besar normal. Riwayat

demam tidak ada, trauma tidak ada, nyeri kepala tidak ada,

mual tidak ada, muntah tidak ada. Riwayat hipertensi

disangkal, riwayat DM disangkal, riwayat kolesterol

disangkal, riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat

stroke tidak ada.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum
- Kesan : sakit sedang
- Kesadaran : E4M5V6

1
- Gizi : Baik

Tekanan Darah : 170/100 mmHg Anemi

: -/-
Nadi : 80 x/menit Ikterus : -/-
Pernafasan : 18 x/menit Sianosis :-
Suhu : 36,3C

TORAKS : Inspeksi : simetris kiri dan kanan, pergerakan

normal, retraksi tidak ada.

Palpasi : nyeri tekan tidak ada, tumor (-),

krepitasi (-)
Paru-paru : Perkusi : dalam batas normal
Auskutasi : bunyi napas : vesikuler, wheezing :

-/-, Ronchi : -/-

Jantung : Perkusi : dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung murni reguler,
Abdomen : Inspeksi :datar, ikut

gerakan napas
Palpasi/perkusi : dalam batas normal
Auskultasi :peristaltik kesan normal
Hepar :tidak teraba
Lien :tidak teraba

Pemeriksaan Neurologis

Status neurologis : GCS = E4M6V5

1. Kepala : Posisi : sentral

Penonjolan : tidak ada
Bentuk/Ukuran : normocefal/mesosefal
Auskultasi : bruit tidak ada
2. Nervus cranial
N.I (Olfaktorius) : dalam batas normal
N.II (Optikus) :
OD OS
- Ketajaman penglihatan dalam batas normal

dalam batas normal

2
- Lapangan penglihatan dalam batas normal dalam

batas normal
- Funduskopi dalam batas normal

dalam batas normal

N.III, IV, VI
- Celah kelopak mata
- Ptosis tidak adda tidak ada
- Exoftalmus tidak adda tidak ada

- Posisi bola mata sentral sentral

- Pupil : - ukuran/bentuk bundar 2,5 mm bundar 2,5

mm
- Isokor/anisokor isokor isokor
- Refleks cahaya + +
Langsung/tak
langsung
- Refleks akomodasi + +

- Gerakan bola mata :

- Parese ke arah tidak ada tidak ada
- Nistagmus tidak ada tidak ada

N.V (Trigeminus)
- Sensibilitas : N.V1 : dalam batas normal
N.V2 : dalam batas normal
N.V3 : dalam batas normal
- Motorik : inspeksi/Palpasi : Normal
- Refleks dagu/masseter : Normal
- Refleks kornea : Normal

N.VII (Fascialis)
* Motorik : m.frontalis m.orbik. oculi

m.orbik. oris
- Istirahat : N N N
- Gerakan mimik : N N N
* Pengecap 2/3 lidah bagian depan : tidak dilakukan

pemeriksaan
N.VIII (Vestibulocochlearis)
Pendengaran : normal

3
 Tes rinne/weber : tidak dilakukan
Fungsi vestibularis : normal

N.IX/X (Glossopharingeus/vagus)
- Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH) : normal
- Refleks telan/muntah : dalam batas

normal
- Pengecap lidah bagian belakang : tidak diperiksa
- Takikardi/bradikardi : dalam batas normal

N.XI (Accessorius)
- Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : dalam

batas normal
- Angkat bahu : dalam batas

normal

N.XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : tidak ada

Koordinasi :

- Tes telunjuk hidung telunjuk (-)

Keseimbangan:

- Tes romberg tidak dapat dilakukan

- Stepping gait tidak dapat dilakukan
3. Leher
- Tanda-tanda peradangan selaput otak : - kaku

kuduk :-
- kernigs sign : -/-
- Kelenjar lymphe :
- Arteri karotis : palpasi : normal
Auskultasi : normal
4. Abdomen
Refleks kulit dinding perut

N N
N N
N N
5. Kolumna vertebralis

4
 - Inspeksi : Gibbus (-), skoliosis (-) - Palpasi : nyeri tekan

(-)
- Pergerakan : dalam batas normal - Perkusi : nyeri

ketuk (-)

6. Ekstremitas
Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan

Kiri
Motorik :
- Pergerakan N N N

N
- Kekuatan 5 5 5 5
- Tonus otot N N N

N
- Bentuk otot N N N

N
Refleks Fisiologis :
- Biceps N N KPR N N
- Triceps N N APR N N
- Radius N N
- Ulna N N
Refleks Patologik
- Hoffman-tromner - - Babinski -

-
Chaddock - -
Gordon -

-
Schaefer - -
Oppenhem -

-
Topik
Sensibilitas
Ekstroseptif
- Nyeri : normal
- Suhu : normal

5
 Rasa raba halus
- : normal
Proprioseptif
- Rasa sikap : normal
- Rasa nyeri dalam : normal
Fungsi kortikal
- Rasa diskriminasi : normal
- Stereognosis : normal
III. DIAGNOSA

Diagnosis Klinis : Benign paroxysmal positional vertigo

Diagnosis Topik : Apparatus vestibularis
Diagnosis Etiologi : Idiopatik
IV. DIAGNOSA BANDING
Meniere Disease
V. TERAPI
IVFD RL 28 tpm
1. Dimenhidrinat - -
2. Betahistin mesilat 6 mg 1-1-1
3. Frego 5 mg 0-1-1
4. Sotapic 1 amp / 8 jam/ iv ( jika muntah)
5. Alprazolam 0,5 mg 1-0-1
6. Metformin 500 mg ( 3 dd 1 )
7. Sangobion 1 amp/24 jam/drips
VI. USUL

Cek GDS

VII. PROGNOSIS
- Qua ad vitam : bonam
- Qua ad sanationem : bonam
- Qua ad fungsionam : bonam

RESUME

Pusing berputar yang dialami sejak siang hari sebelum masuk

Rumah Sakit. Pusing dirasakan terus-menerus dan dipengaruhi

oleh perubahan posisi. Pasien juga mengeluh telinga

berdengung. Pasien juga mengeluh mual dan muntah. Muntah

sudah 5 kali saat pertama kali pusinh. Kesadaran baik. Buang air

6
 kecil lancar, buang air besar normal. Riwayat demam tidak ada,

trauma tidak ada, nyeri kepala tidak ada, mual tidak ada, muntah

tidak ada. Riwayat hipertensi disangkal, riwayat DM disangkal,

riwayat kolesterol disangkal, riwayat penyakit jantung disangkal.

Riwayat stroke tidak ada.

FOLLOW UP

Tanggal 24-08-2015

S : Pusing Berputar

O : TD : 170/100 mmHg N : 80 x/menit P :

18x/menit Suhu : 36,5C

GCS : E4M6V5

FKL : Kesan N

RM : KK : -, KS : -/-

Nn. Cranialis : Pupil bundar isokor 2,5 mm / 2,5 mm

RCL +/+, RCTL +/+

Nn. Cranialis lain : dalam batas normal

Motorik : P K T
N
5 5
N N N
5 5
N N N
N
RF RP - -
N
- -
N
N
N
A : Vertigo perifer ec. BPPV

Hasil Laboratorium :

GDS : 191 MG/DL

7
 P : IVFD RL 28 tpm

1. Dimenhidrinat - -
2. Betahistin mesilat 6 mg 1-1-1
3. Frego 5 mg 0-1-1
4. Sotapic 1 amp / 8 jam/ IV ( jika muntah)
5. Alprazolam 0,5 mg 1-0-1
6. Metformin 500 mg ( 3 dd 1 )
7. Sangobion 1 amp/24 jam/drips
8. amlodipin 5 mg 0-0-1

Tanggal 25-08-2015

S : Pusing berputar (-)

O : GCS : E4M6V5

Nn. Cranialis lain : dalam batas normal

Motorik : P K T
N
5 5
N N N
5 5
N N N
N

RF RP Sensorik
N
N - -
N - -
N N
N N
N

A : Vertigo perifer ec BPPV

P : Cek lipid profit

IVFD RL 28 tpm

1. Dimenhidrinat - -
2. Betahistin mesilat 6 mg 1-1-1
3. Frego 5 mg 0-1-1
4. Sotapic 1 amp / 8 jam/ iv ( jika muntah)
5. Alprazolam 0,5 mg 1-0-1
6. Metformin 500 mg ( 3 dd 1 )

8
 7. Sangobion 1 amp/24 jam/drips
8. Amlodipin 5 mg 0-0-1
9. Paracetamol 350 mg
Diazepam 1 mg 3 dd 1
Amitriptilin 1/5 tab

Tanggal 26-08-2015

S : Pusing berputar

O : GCS : E4M6V4

TD : 140/100 mmHg N : 82x/menit P :

24x/menit S : 37C

Nn. Cranialis : Pupil bundar isokor 2,5 mm / 2,5 mm

Nn. Cranialis lain : dalam batas normal

Motorik : P K T
N
5 5
N N N
5 5
N N N
N

RF RP Sensorik
N
N - -
N - -
N N
N N
A N: vertigo perifer ec. BPPV

Hasil pemeriksaan Lab : Cholestrol LDL Direct : 146 mg/dl

Cholestrol HDL : 55,8 mg/dl

Cholestrol : 261 mg/dl

Trigleserida : 368 mg/dl

Uric acid : 4,67 mg/dl

P : 1. Dimenhidrinat 1-1-1

2. Metformin 50 mg 2 dd 1

9
 3. sohobion 2 dd 1
4. amlodipin 5 mg 0-0-1
5. Aspilet 80 mg 0-0-1
6. Simvastatin 20 mg 0-0-1

DISKUSI

Telah diperiksa seorang wanita berumur 60 tahun dengan diagnosis klinik

vertigo vestibuler tipe perifer, diagnosis topik apparatus vestibuler, dan diagnosis
etiologi susp vertigo posisional.

Diagnosis vertigo perifer ditegakkan berdasarkan anamnesis dan

pemeriksaan fisik. Dari anamnesis pusing dirasakan terus-menerus dan
dipengaruhi oleh perubahan posisi. Pasien juga mengeluh telinga
berdengung. Pasien juga mengeluh mual dan muntah.

Dari pemeriksaan fisik ditemukan nistagmus (-) dan adanya test

koordinasi berupa tes romberg dan stepping gait tidak dapat dilakukan karena
pasien tidak mampu untuk melakukan test tersebut, sedangkan pada pemeriksaan
tes tunjuk hidung tidak ada gangguan, hal ini menunjukkan bahwa pasien ini
menderita vertigo posisional.

Penatalaksanaan umum pada pasien ini yaitu bed rest. Untuk terapi khusus
pasien diberikan IVFD RL 8 tetesi/menit, betahistin mesylate, suatu analog
histamin, dapat meningkatkan sirkulasi di telinga dalam sehingga dapat mengatasi
gejala vertigo dan domperidon yang digunakan seabagai antiemesis,
dimenhidrinat, frego 5 mg, sotapic jika muntah, metformin untuk menurunkan
glukosa, dan amlodipin untuk menstabilkan tekanan darah.

10
11