ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS & FORMAT

PENGKAJIAN IBU HAMIL

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

FORMAT PENGKAJIAN IBU HAMIL

I. Biodata
A. Identitas Ibu
Nama : Ny. C
Umur : 26 tahun
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Lampaseh
No. CN : 757085
DX : Plasenta Previa
Tanggal masuk : 13 Desember 2010
Tanggal pengkajian : 21 Desember 2010

B. Identas Suami
Nama : Tn. Z
Umur : 32 tahun
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Pendidikan : SMA
 Pekerjaan : Swasta
Alamat : Lampaseh

II. Riwayat Kesehatan Saat Ini

A. Keluhan Utama
Pasien mengeluh keluar darah melalui vaginanya, pusing, lemas, keluar darah berwarna
merah segar, masih merasakan gerakan janin.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang bersama suaminya kerumah sakit RSA dengan keluhan keluar darah melalui
vagina, pasien tidak tau penyebabnya, pasien mengatakan cemas dengan kejadian ini, dan
darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak disertai rasa nyeri.

C. Riwayat Kesehatan Yang Lain

Sebelumnya pasien pernah keguguran sekali tahun 2008 anak ke- 2 umur kehamilan 3 bulan.

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan tidak ada keluarganya yang mengalami penyakit seperti yang diderita
pasien.

E. Riwayat Perkawinan
Pasien mengatakan sudah menikah 4 tahun dan pasien hanya memiliki suami yang
dicintainya.

F. Riwayat Menstruasi
Pasien menyatakan dalam sebulan selama 5 hari dan lancar tetapi pada tanggal 21 Maret 2010
pasien tidak mentruasi dan dinyatakan (+) hamil, mentruasi pertama kali umur 12 tahun.

G. Riwayat Persalinan Yang Lain

Pasien mengatakan anak yang pertama lahir secara persalinan normal BB = 3,7 kg dengan
jenis kelamin laki-laki.

H. Riwayat Ginekologi
Pasien mengatakan tidak ada riwayat tumor, kista ataupun mioma uteri.

I. Pasien mengatakan memeriksa kehamilannya ketenaga medis yang ke 2x dan sudah di USG,
kehamilan anak pertama sering memeriksa kehamilan di bidan desa, sebulan 2x.

J. Pola Kebiasaan
1. Pola nutrisi
Pasien mengatakan sebelum sakit makan 3x sehari, pasien juga makan bauh-buahan dan
cemilan, sejak sakit nafsu makan menurun, pasien mengatakan porsi yang diberikan, mual
(-), muntah (-), minum sehari 2 gelas aqua kecil = 500 cc.
 2. Pola Euminasi
Pasien mengatakan sebelum sakit tidur terganggu, kadang-kadang pasien BAB dan BAK
jarang 2 hari sekali, BAK berwarna agak kemerahan, BAB dengan konsistensi agak lunak
berwarna coklat.

3. Pola Istirahat dan Tidur

Pasien mengatakan sebelum sakit tidur terganggu, kadang-kadang pasien merasakan nyeri
pada pinggang, sering pusing bahkan cepat lelah sejak sakit pasien gedrest total, pusing

4. Pola Kebersihan Diri

Pasien mengatakan sebelum sakit mandi lebih dari 3 x 4 sehari, sejak sakit pasien jarang
mandi dan hanya seka. Kuku bersih, performa rapi, rambut disisir.

5. Pola Aktivitas
Sebelum sakit pasien melakukan aktivitas mandiri, sejak sakit aktivitas dibantu keluarga,
nyeri sendi.

K. Riwayat Psikologis
Pasien mengatakan cemas dengan kondisinya dan juga kondisi kehamilannya yang sekarang,
karena waktu kehamilan yang pertama pasien tidak pernah keluar darah seperti sekarang ini,
pasien takut keguguran karena banyak darah yang keluar, pasien tampak cemas, dan sering
menanyakan tentang kondisi kehamilannya.

L. Riwayat Sosial
Pasien mengatakan sebelum sakit akrab dengan masyarakat dan mengikuti kegiatan sosial,
sejak sakit tidak pernah, hanya komunikasi dengan suami dan perawat, interaksi dengan
pasien satu ruangan tidak ada.

M. Riwayat Spiritual
Pasien mengatakan sebelum sakit menjalankan shalat 5 waktu dan berdoa agar kehamilannya
tidak ada masalah, sejak sakit pasien shalat 5 waktu jarang dan berdoa demi kesembuhannya.

III. Pemerikasan Umum

a. K/U : Baik
b. Kesadaran : compos mentis
c. TTU :
Td : 100/70 mmHg
N : 82 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,2 oC
d. BB : 50 kg selama dirawat
e. TTP : 28 Desember 2010
f. C3P1A1
g. Gerakan janin (+)
IV. Pemeriksaan Khusus
A. Inspeksi
Kepala : bersih dan rambut berwarna hitam, ketombe tidak ada
Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Penyudara : simettis, benjolan (-), putting susu menonjol ke luar
Paru-paru : simetris, bunyi nafas teratur
Abdomen : tidak terdapat luka Op urea (-)
5

Ekstremitas atas dab bawah = bisa bergerak bebas tanpa dibantu, kekuatan otot

B. Palpasi
Leopoid I : 3 jari diatas pusat
Leopoid II : puka, DJJ = 155x/i
Leopoid III : Kepala
Leopoid IV : Konvergen

V. Laboratorium
Pemeriksaan Hematologi
Dara Rutin
WBC : 14,0 x 103 UL
HGB : 7,6 9 / dl
PLT : 88 x 103 UL
Foto Abdomen : USG

VI. Therapy / Pengobatan

IVFD RL = 20 HS/i inj. Dexametaon 6 mg/6 jam
Prentin PVS 1x1
SF 1x1
PCT k/p 3x1
Mepedipin 3x2

ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
DS 1.
= - Pasien mengatakan keluar darah Perdarahan Resiko tinggu
melalui vaginanya kekurangan
- Pasien mengatakan darah yang volume darah
keluar berwarna merah segar

DO = - Keluar darah (+)

- TD = 100/70
mmHg
N = 80 x/i
RR = 20 x/i
T = 36,2 oC
- IUFD RL 20 HS/i
- HB = 7,9 9/dl

DS 2.
= - Pasien mengatakan banyak keluar Kelainan letak Resiko terjadi
darah melalui vagina plasenta distres janin
- Pasien mengatakan masih merasakan
gerakan janin

DO = - Gerakan Janin (+)

- DJJ = 155 x/i
- TFU = 3 jari diatas pusar
- Ps berdrest total

DS 3.
= - Pasien mengatakan cemas dengan Kurangnya Ansietas
kehamilannya sekarang pengetahuan
- Pasien mengatakan takut keguguran tentang
karna banyak darah yang keluar kehamilan yang
bermasalah
DO = - Pasien tampak cemas
- Pasien sering menanyakan tentang
kondisi kehamilannya
 RENCANA KEPERAWATAN

No DX. Kep Tujuan/KH Intervensi Rasional

1. I - Pasien melaporkan Kaji tentang banyak Untuk mengetahui banyaknya M
tidak keluarnya darah pengeluaran darah pengeluaran darah dan b
penentuan intervensi yang p
- Pasien tampak rileks sesuai M
Observasi tanda-tanda vital
Ketidaknormalan Ttu dapat
mengakibatkan sesuatu yang
tidak diinginkan
Observasi tanda-tanda
kekurangan cairan dan Untuk mencegah terjadinya
monitor perdarahan hipoksia dan syok hipovolemik

Pantau kadar elektrolit Untuk mengetahui

darah kondisi/tingkah keparahan yang
dirasakan pasien

Periksa golongan darah Persiapan untuk kekurangan

untuk antisipasi transfusi darah

Jelaskan pada pasien untuk Untuk mencukupi cairan yang

mempertahankan cairan hilang
yang masuk dengan banyak
minum

2. II - Merasakan adanya Observasi tanda-tanda vital Ketidaknormalan TTU dapat M

gerakan janin mengambatkan hal-hal yang h
tidak diinginkan c
Monitor perdarahan dan
statsu janin Untuk mengetahui tingkat M
keparahan dan kondisi janinnya t

Pertahankan Untuk mempertahankan

hidrasi/pemasukan cairan pemasukan cairan dan
menghindari dehidrasi
Pertahankan tirati baring
Untuk mencegah terjadinya
abitus
Persiapan untuk SC
Untuk keselamatan ibu dan
bayi yang dikandung
3 III - Pasien tampak tenang Beri dukungan dan penkes Untuk meningkatkan M
dan rileks tentang kehamilan pemahaman dan kerja sama d
bermasalah dengan tetap memberikan k
informasi tentang status janin b
M
Untuk mengurangi kecemasan k
Pertahankan koltan mata yang dirasakan pasien p
dan berkomunikasi dengan
tentang, hangat dan empati
yang tepat Akan membuat klien mudah
mengungkapkan perasaannya
Pertahankan hubungan dan mau bekerja sama
saling percaya dengan
komunikasi terbuka
Untuk mengurangi ansietas dan
ketidaktahuan

Jelaskan tentang proses

keperawatan dan prognosa Dapat membantu klien dalam
penyakit menyelesaikan masalahnya

Identifikasi koping yang Menurunkan

konstruksi perhatian/meningkatkan
relaksasi dan meningkatkan
kemampuan keping
Ajarkan teknik relaksasi
nasaf dalam
 CATAT PERKEMBANGAN
Nama : Ny. C
Ruang : Rawat Ibu
DX : Plasenta Previa

No DX. Kep Tanggal Waktu Evaluasi

1. I 22/12/10 S= - Pasien mengatakan keluar darah melalui
vaginanya
- Pasien mengatakan pendarahan berkurang
dan darah keluar berwarna merah segar
- Pasien mengatakan demam

O = keluar darah (+)

TD = 100/70 mmHg
N = 84 x/i
RR = 22 x/i
T = 38,4 oC
IUFD RL 20 HS/i
HB = 7,9 g/dl

A= Resiko tinggi kekurangan volume darah

22.30
03.00
P= Intervensi dilanjutkan

I = Memasang tranfusi darah dan memberi

obat PCT
= Mengganti cairan infus NaCL

E= - Pasien mengatakan masih keluar darah

melalui vaginanya
Pasien mengatakan demam berkurang
TD = 100/70 mmHg
N = 82 x/i
RR = 22 x/i
T = 37,5 oC
Masalah teratasi sebagian

2. II 22.45
S= - Pasien mengatakan darah yang keluar
melalui vaginanya berkurang
- Pasien mengatakan masih merasakan
gerakan janin
O= - gerakan janin (+)
Tfu = 3 jari diatas pusar
Pasien berdrest total

A= Resiko terjadinya distres janin

P= Intervensi dilanjutkan
 I= Menganjurkan pasien banyak minum dan
banyak istirahat

E= - Pasien mengatakan akan banyak minum

dan istirahat
Pasien masih merasakan gerakan janin
Gerakan janin (+)

Masalah teratasi sebagian

3. III 22/12/10 S= - Pasien mengatakan cemas berkurang

- Pasien mengatakan takut keguguran
karena darah masih keluar

O= - Pasien tampak cemas

- Pasien sering menanyakan tentang
kehamilannya

A= Ansietas

P= Intervensi dilanjutkan
22.50
I= memberi penkes kepada pasien dan
keluarganya

E= - pasien mengatakan sudah mengetahui

tentang penyakitnya
- Pasien terlihat mendengar pasien saran
dengan baik

Masalah teratasi sebagian

1. I 23/12/10 S= - Pasien mengatakan masih keluar darah

melalui vaginanya
- Pasien mengatakan tidak demam lagi

O = keluar darah (+)

TD = 100/70 mmHg
N = 80x/i
RR = 20 x/i
T = 36,5 oC

A= Resiko tinggi kekurangan volume darah

P= Intervensi dihentikan, karena pasien

dirujuk ke RUZA

Masalah teratasi sebagian

2. II S= - Pasien mengatakan perdarahan berkurang
- Pasien mengatakan masih merasakan
gerakan janin

O= - Gerakan janin (+)

Pasien bedrest total

A= Resiko terjadi distress janin

P= Intervensi dihentikan, karena pasien

dirujuk ke RUZA

Masalah teratasi sebagian

3. III S= - Pasien mengatakan cemas berkurang

- Pasien mengatakan masih sakit keguguran

pasien terlihat cemas

- Pasien menanyakan bagaimana kehamilannya

A= Ansietas

P= Intervensi dihentikan, karena pasien dirujuk ke

RUZA

Masalah teratasi sebagian