SURAT PERNYATAAN BIAYA PENEMPATAN CALON TENAGA KERJA INDONESIA PURNA/EKS KE TAIWAN SPE A SIL (PRA ERE LA EE UNTUK PEKERJA : PERAWAT BAYI/PERAWAT ORANG JOMPO/ PLRT Bar RAGE ; BM. ; ROR AM RED Pada hari ini tanggal bulan tahun Saya, nama ; warga negara No.Paspor dengan menyatakan bahwa: — RESHRVOR_ MG, AA REBEREGRL ZI MMOREAME ZI Shi, EReRB-—F Saya bekerja di Taiwan sebagai Tenaga Kerja Indonesia ("TKI") Puma/ Ex pada sektor Perawat Bayi/Perawat Orang Jompo/ PLRT yang telah bekerja minimal 2 (dua) tahun dan telah tinggal di Indonesia lebih dari 1 Tahun sesuai dengan Perjanjian Kerja nomor A oie BE vi CE SS LH BBD TSE a HR I FL a PB ZS No153/PPTK/VI/2009 FEM MEARS BAHN R Ree T: I. Biaya yang digunakan untuk pengurusan dokumen keberangkatan saya sesuai dengan Keputusan Direktur Jenderal Pembinaan Penempatan Tenaga Kerja Departemen Tenaga Kerja dan Transmigrasi Nomor : 153/PPTK/VI/2009 Tentang Komponen dan Besarya Biaya Penempatan Calon Tenaga Kerja Indonesia Sektor Informal untuk Negara Tujuan Taiwan adalah sebagai berikut: we RES Lie LHe HB ie Te Hamel Nilai Jenis |" Nilai Rupiah) Jenis (Rupiah) ae | Exe Biaya Paspor Re. 110.000, |asuransi Perlindungan _|RP-_620.000.- leat Biaya Test [oases Tiket 5 7 Kesehatan IRP._ 600.000." |keberangkatan sb: 2650.00; ] aA lsezaee VISA [Re. 727.000,- ‘Airport Tax Rp. 150.000,- lini Biaya Jasa 7 Walrond IRp. 4.118.400,- [fest Transport Lokal |RRp. 100.000, ILUK prmewstxuummmy (RP. 125.000,- |@ at JUMLAH [Rp._9.300.400,-Wm DAR AIRS LARS TPA ERK Rp 9.300.400-F 0 F : Biaya tersebut di atas telah dipinjam oleh Calon TKI di Indonesia sebesar Rp. 9.300.400,- dengan perincian sebagai berikut : HEX we 4 SARS LIMIETHED Jenis Pemben| Finjan Nilai (Rupiah) Rae : Pinjaman Re. 9.300.400.- [Seace a aae Bunga a ee — (oat (SPC RA EDF ccc TC RP. assesses Total (st [at AT EM. Goonsesee FE) GE (Cara Pembayaran Pinjaman|Dibagi dalam ... bulan, setiap bulan membayar Rp. .. EERBe \V. Biaya pelayanan di Taiwan (—) EAE HA NTS 1,800 3, BOAR AeA NTS 1,700 32, BEE RBA NTS 1,500 36 1. Tahun pertama paling tinggi sebesar NT$ 1,800 per bulan, tahun kedua paling tinggi NTS 1,700 per bulan, tahun ketiga paling tinggi NTS 1,500 per bulan. (=) feeASS ¢ SEA NTS 295 7 2. _Biaya asuransi kesehatan : NTS 295 per bulan. (=) * VF NTS 1,000 7 3. Biaya Allien Residence Certificate (ARC) : NTS 1.000 per tahun. PARTE THs NTS 17.000 5e, ARELAURESE NTS 567 C/E) V. _ Gaji yang disepakati per bulan adalah NT$ 17.000.-._ apabila TKI bekerja pada har libur akan diberikan tambahan gaji sebesar NTS 567 per hari A PHRS IIA (LOMEAMA CSR : SST Ae; AR FES A Se VL. Biaya tiket kedatangan Tenaga Kerja Indonesia ke Taiwan ditanggung oleh Tenaga Kerja dan biaya tiket kepulangan setelah habis masa kontrak ditanggung oleh majikan sesuai dengan ketentuan International Labour Organization (ILO) tb SRLASHRRSARHRANRAOE: Vil, Tabel Angsuran Biaya Penempatan Calon TKI Perawat Bayi/Perawat Orang Jompo/ PLRT ke Taiwan sebagai berikut AGENCY TAKE, wo | can | meu | are | asxes | “FEE | ronox | eunca| fv! SE4 | sous | HOME =e aan RGR | me | aRe | oe | wae coe | woe | me | | eae | Oe | ee |e a 1_| 7000 | 2000 | 1.000 | _295_| 1.200 2898 7S 2_| 17.000 205 | 1.000 TE 3_| 7.000 205_| 1.800 TBE 4_| 17.000 205_| 1.800 TBE s_| 17.000 205_| 1.800 TEE s_| 7000 | 2000 205_[ 1.60012015 z_|_ 17.000 205_| 1.800 2288 a_| 17.000 205 | 1.800 ee o_| 17.000 25 _| 1.800 me s0_| 17.000 225 | 1800 ee 11_| 17.000 25 | 1.800 ae s2_|_ 17.000 1.000 | 205 | 1.200 2288 13_| 17.000 205 | 1700 2855 1 | 37.000 zos_| 1700 2055 1s_| 17.000 205_| 1700 2095 1s_| 17.000 205_| 1700 2055 a7_| 17.000 205_| 1700 2055 18_| 17.000 | 2000 205 | 1.700 2268 1s_| 17.000 205_| 1700 2288 20_| 17.000 205_| 1.700 2288 21_| 17.000 205 | 1.700 fa z_| 17.000 205 | 1.700 eae zs_| 17.000 205 [1.700 eel 2 | 17.000 1000] 205 | 1.700 Ga 25 | 17.000 205 [1.500 es 26_| 17.000 205_| 1.500 2555 27_| 17.000 205_| 1.500 2855 28_| 17.000 205_| 1.500 2855 20_| 17.000 205_| 1.500 2685 30_| 17.000 | 2.000 205_| 1500 2288 3i_| 17.000 205_| 1500 2288 32_| 17.000 205_| 1.500 2288 33_| 17.000 205_| 1500 2288 3«_| 17.000 295 | 1500 ae 35_| 17000 205_| 1.500 g aon 36_| 17.000 205_| 1.500 be tora} 612000 | 8.000 | 3000 | 10.620 | 50.000 90.183 Keterangan / iE — RSE RE I 5 TEA ~ 1S A eet ~ 1 ena Boe + AEN EE = 1 Gels BPSTKI AE ~ 1 RESTS NUR AUER 1 — Pernyataan ini telah dilegalisir dan ditandatangani sekurang-kurangnya 5 (lima) rangkap salinan asli: ~ 1(satu) rangkap dipegang oleh Tenaga Kerja Indonesia - (satu) rangkap disimpan oleh pihak Lembaga Keuangan - (satu) rangkap disimpan oleh pinak PPTKIS = ((satu) rangkap disimpan oleh BP3TKI = 1(Satu) rangkap untuk Pemerintah Taiwan, %12015 PEER TASER ESO» UES HEARSE» TERE ARCS 8 BASAL ACR LPIA + A PARP RE RISA BEE 40 (88 5 ACRE DLA RR UR a 2. a Agensi Taiwan tidak diperkenankan menerima kuasa dari peminjam (TKI) untuk memungut biaya angsuran sebagaimana diuraikan pada table angsuran angka VII, jika melanggar ketentuan ini akan dikenakan sanksi sesuai dengan Undang-Undang Ketenagakerjaan Taiwan pasal 40 ayat 5, mengenai sanksi untuk pemungutan biaya di luar ketentuan. BOR RMS R R RO k T E Apabila terjadi perubahan gaji pada tabel angsuran maka harus disesuaikan dengan peraturan yang beriaku di Taiwan. REARBORVBAAMSLOLA , WEAR AMS MIE UR. MIR — A=, — AIRS DE , — PEE Majikan harus membayar gaji TKI sesuai dengan perjanjian kerja dan harus memberikan bukti pembayaran gaji sesuai dengan besaran gaji yang harus dibayarkan. Bukti pembayaran dibuat 2 (dua) rangkap, 1 (satu) disimpan oleh TKI dan 1(satu) disimpan oleh majikan. SEB LIO AEE MRO MERCH, ZERIT ORE, SR MRR UTC. Bagi TKI yang pindah pengguna sebelum angsuran berakhir, tetap melanjutkan pelunasan angsuran pinjaman sesuai Surat Peryataan awal sampai angsuran berakhir dan tidak membuat/menandatangani pinjaman yang baru. SOSA oth St EL Rb EAL LL RA a AAS A ILE ES FI A EE HAASE LER MIA EAR TLE «MARANA Szirtes Apabila ada Agensi Taiwan yang memungut biaya di luar peraturan dan/ atau majikan tidak membayar gaji sesuai dengan Perjanjian Kerja, maka TKI mengadu kepada Eksekutif Yuan Dewan Tenaga Kerja Republic of China, setelah menerima pengaduan, dewan tersebut akan merahasiakan dan melindungi hak TKI di Taiwan. ROT: Nomor telepon pengaduan adalah sebagai berikut IBBL 24 GBA RESR Saluran Perlindungan dan Konsultasi 24 jam untuk TKA 1955 PS Lae AE Counter Pelayanan TKA di Bandara Taoyuan 5 03-3989002 iOS TBR AR A ‘Counter Pelayanan TKA di Bandara Kaoshiung 07-8036804 fe LRA (BNP2TKI) 4S ARIK (Crisis Centre) Counter Pelayanan Pengaduan (Crisis Centre) BNP2TKI ~ SHAW Telp. Nomor: +6221 - 2924 4800 at atau ~ ABEL SMS Nomor:7266( BH A ACAATKIE tt & # HHH, A 7266)(Ketik ACA#TKI#NAMA PENGIRIM#Masalah yang diadukan, kirim ke 7266) - $$RAR Faksimili — : +6221 - 2924 4810 - @ F(R Email : halotki@bnp2tki.go.idSRADGRH | BEM VI BAS, AACA ASAAEMISBSRRRE ‘Saya memahami sepenuhnya dan menyetujui isi dari Surat pernyataan perihal nomor | s.d VII dan menyatakan akan melaksanakannya sesuai dengan peraturan yang berlaku. Menyetujuilfa) PT EDFE ARITA Bl SSS) Menyetujui& Bank vacscsessssseseeeee ae | Agency aig Vakarta, once 20, TKI Yang Meminjam BRAGS) NO PASPOF once SRG Mengetahui/St® BPSTKI LP3TKUPATKI DESL (CY Nip seeereereerere Pengguna BE