Format Pengkajian

PROGRAM PROFESI NERS FK UNHAS

Nama Mahasiswa : ..
Ruangan : ..
Tanggal Pengkajian : ..

II. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Tgl. Masuk RS :
..
Tempat/Tgl.Lahir : Sumber Informasi :
..
Umur :
Jenis Kelamin : Keluarga Yg dapat
Dihubungi : .
.
Alamat :
Sts. Perkawinan :
Agama :
Suku : Pendidikan :
..
Pendidikan : Pekerjaan :
..
Pekerjaan : Alamat :
.
Lama kerja : Lain-Lain :
..

III. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan/keluhan utama :




.
2. Faktor Pencetus :


3. Lamanya Keluhan : ..

4. Timbulnya Keluhan : ( ) Bertahap
( ) Mendadak
5. Faktor yang memperberat :

6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya, Sendiri :

Oleh orang lain :

Created By Ichsan S.Kep, Gerson S.Kep, Supirno S.Kep, Azis Zuhri S.Kep 1
 Format Pengkajian

a. Tanggal .
.
b. Tanggal .
.
c. Tanggal .
.
d. Tanggal
.....

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit Yang Pernah Dialami.
a. Kanak-kanak :
.
b. Kecelakaan :
.
c. Pernah dirawat : Thn ..Diagnosa :
.
d. Operasi :..

2. Alergi
Tipe Reaksi Tindakan
..
..
..
3. Imunisasi
Tipe Reaksi Tindakan
..
..
..
4. Kebiasaan : Merokok / kopi / obat / alcohol / lain-lain
5. Obat-obatan :
Lamanya ..Sendiri

Orang lain (resep)
.

6. Pola Nutrisi :
Sebelum Sakit :
Berat badan : Kg Tinggi badan : Cm
LLA : Cm
Jenis makanan :

Created By Ichsan S.Kep, Gerson S.Kep, Supirno S.Kep, Azis Zuhri S.Kep 2
 Format Pengkajian

Makananan yang disukai :

..
Makanan yang tidak disukai :

Makanan pantangan :
.
Nafsu makan : ( ) Baik
( ) Sedang alasan ; mual / muntah /
sariawan
( ) Kurang - alasan ; mual / muntah /
sariawan
Perubahan berat badan 6 bulan terakhir :
( ) Bertambah .. Kg ( ) Tetap .. Kg ( )
Berkurang .. Kg

Perubahan Setelah Sakit :

Jenis diet .. Nafsu makan
..
Rasa mual ( + / - ) Muntah
.
Intake cairan : . Out put cairan
.....
Porsi makan
..
....

7. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit :
A Buang Air Besar
Frekuensi : Perhari Penggunaan
pencahar : ...
Waktu : Pagi / siang / sore / malam
Konsistensi : .

...
B Buang Air Kecil
Frekuensi : perhari
Warna : ..
Frekwensi : .
Perubahan Setelah Sakit :
A BAB :

..

Created By Ichsan S.Kep, Gerson S.Kep, Supirno S.Kep, Azis Zuhri S.Kep 3
 Format Pengkajian

B BAK :

..

8. Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum Sakit :
Waktu Tidur (jam) :

Lama tidur / hari :

Kebiaasaan pengantar tidur :
.
Kebiasaan saat tidur :

Kesulitan dalam tidur :
( ) Menjelang tidur
( ) Sering / mudak terbangun
( ) Merasa tidak puas setelah bangun tidur
Perubahan Setelah Sakit :

9. Pola aktifitas dan latihan

Sebelum Sakit :
A Kegiatan dalam pekerjaan : ...
..
B Olah raga :
Jenis : Frekuensi :
..
C Kegiatan diwaktu luang : .

Perubahan Setelah Sakit :

Pola Pekerjaan
Sebelum Sakit :
a. Jenis pekerjaan :
Lamanya : ..
b. Jumlah jam kerja :
Lamanya : ..
c. Jadwal kerja :
Perubahan Setelah Sakit :

Created By Ichsan S.Kep, Gerson S.Kep, Supirno S.Kep, Azis Zuhri S.Kep 4
 Format Pengkajian

V. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

Keterangan :
: Laki-Laki : Meninggal : Satu Rumah
: Klien
: Perempuan : Kawin ? : Tidak
Diketahui
Komentar :
Generasi
I.........................................................................................................
.............
GenerasiII..........................................................................................
............................
Generasi
III.......................................................................................................
.............

VI. RIWAYAT LINGKUNGAN

Kebersihan / Bahaya / Polusi :


.

VII. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. Pola Pikir & Persepsi
a. Alat Bantu yang digunakan : Kacamata / alat
pendengaran /
b. Kesulitan yang dialami :
( ) menurunnya sensitifitas terhadap sakit,
( ) menurunnya sensitifitas terhadap panas atau
dingin
( ) membaca & menulis
2. Persepsi sendiri

Created By Ichsan S.Kep, Gerson S.Kep, Supirno S.Kep, Azis Zuhri S.Kep 5
 Format Pengkajian

Hal yang amat dipikirkan saat ini :

..
Harapan setelah perawatan :
...
Perubahan setelah sakit :
.
3. Suasana hati :

Rentang perhatian :
.
4. Hubungan / komunikasi
a. Bicara
( ) Jelas Bahasa Utama :

( ) Relevan
( ) Mampu mengekspresikan Bahasa Daerah :
..
( ) Mampu mengerti orang lain

b. Tempat Tinggal.
( ) Sendiri
( ) Bersama , yaitu :
..
c. Kehidupan Keluarga.
1. Adat istiadat yang dianut :
..
2. Pembuat Keputusan Keluarga :

3. Pola komunikasi :
..
4. Pola keuangan : ( ) Memadai ( ) Kurang
d. Kesukitan dalam keluarga.
( ) Hubugan dengan orang tua
( ) Hububungan dengan sanak saudara
( ) Hubungan perkawinan
5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi :
( ) Fertilitas( ) Mensturasi. Lainnya :

( ) Libido ( ) Kehamilan.
.
( ) Ereksi ( ) Alat kontrasepsi.
.
b. Pemahaman tentang seksual :

Created By Ichsan S.Kep, Gerson S.Kep, Supirno S.Kep, Azis Zuhri S.Kep 6
 Format Pengkajian

................................................................................................
..........................
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan.
( ) Sendiri
( ) Dibantu orang lain :
..
b. Yang disukai tentang diri sendiri :
..
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan :
.
d. Yang dilakukan jika stres :
( ) Pemecahan ( ) Makan
( ) Tidur ( ) Makan obat
( ) Cari pertolongan
( ) Lain (diam/marah/dll) :
.

e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman :

..

7. Sistem nilai dan kepercayaan.

a. Siapa atau apa sumber kekuatan :


...
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayan penting bagi anda(
) Ya ( ) Tidak
c. Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan
frekuensi) :

.

d. Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilaksanakan
di RS :

8. Tingkat perkembangan.
Usia Karakteristik

VIII. PENGKAJIAN FISIK

1. Kesadaran : Keadaan
Umum : .

Created By Ichsan S.Kep, Gerson S.Kep, Supirno S.Kep, Azis Zuhri S.Kep 7
 Format Pengkajian

Tanda-tanda Vital : TD : mmHg N :

x/menit
P : x/menit S :
o
C
2. Kepala : Bentuk

Keluhan yang berhubungan :
Pusing / sakit kepala /

3. Mata : Ukuran pupil .. Isokor
.....
Reaksi terhadap cahaya
.
Akomodasi
.
Bentuk

.
Konjungtiva
...
Fungsi Penglihatan :
Baik / kabur / tidak jelas /
.
Dua bentuk
.
Rasa sakit

Tanda-tanda radang
..
Pemeriksaan mata terakhir
.
Operasi

..
Lain-lain ....

4. Hidung : Reaksi alergi

Cara mengatasinya
..
Pernah mengalami flu
.
Frekuensinya dalam setahun ..
.

Created By Ichsan S.Kep, Gerson S.Kep, Supirno S.Kep, Azis Zuhri S.Kep 8
 Format Pengkajian

Sinus . Perdarahan
..
5. Mulut dan Tenggorokan : Gigi geligi
Caries .
Kulit / gangguan bicara

Kesulitan menelan

Pemeriksaan gigi terakhir
.
6. Dada & Paru-paru : Suara napas
..


Rongkhi

Pola napas
Batuk ( + / - ) Sputum ( + / - ) Nyeri ( + /
-) Sesak ( + / - )
Batuk darah
.
Ro foto terakhir Hasil
.
7. Jantung dan sirkulasi : Nadi perifer :
..
Capilarry refilling detik. Distensi vena jugularis :
. cm
Suara jantung tambahan
..
Irama jantung (monitoring )
..
Nyeri Palpitas i ( + / - ) Baal
(+/-)
Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll)
..
Clubbing ( + / - ) Syncop ( + / - )
Rasa pusing ( + / - )
Monitoring hemodinamik .. mm
H2O
8. Abdomen : Peristaltik usus x/menit Lingkar
perut : cm
Nyeri tekan . Pembesaran hati
..
Massa Luka

Created By Ichsan S.Kep, Gerson S.Kep, Supirno S.Kep, Azis Zuhri S.Kep 9
 Format Pengkajian

9. Genitalia dan Status Reproduksi : Kehamilan

Buah dada . Perdarahan
.
Pemeriksaan pap smear terakhir
...
Hasil Fluor Albus
..
Prostat Penggunaan kateter

10. Status Neurologis : GCS E : M .. V
..
Refleks Patologis : Kernig sign ( + / - ) Laseq
Sign ( + / - )
Brusinsky ( + / - ) Babinsky ( + / - ) Chaddock
(+/-)
Refleks Fisiologis : Bisep ( + / - ) Trisep (+/-)
Patella ( + / - )
11. Ekstremitas : Keadaan ekstremitas
...
Kesimetrisan Atropi
.
ROM Edema
.
Cyanosis . Akral .
.

IX. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium

2. Radiologi

Created By Ichsan S.Kep, Gerson S.Kep, Supirno S.Kep, Azis Zuhri S.Kep 10
 Format Pengkajian

X. TERAPI MEDIS
Obat obatan :

PATOFISIOLOGI :

Created By Ichsan S.Kep, Gerson S.Kep, Supirno S.Kep, Azis Zuhri S.Kep 11
 Format Pengkajian

KESAN PERAWAT TERHADAP KLIEN :

KESIMPULAN :

Created By Ichsan S.Kep, Gerson S.Kep, Supirno S.Kep, Azis Zuhri S.Kep 12