La fossa poplitea una regione di forma romboidale, ampia circa 2,5cm, che si
trova nella porzione posteriore del ginocchio. Questa zona delimitata
anatomicamente da alcune strutture: superiormente dai muscoli ischio crurali,
supero-lateralmente dal tendine del bicipite femorale, supero-medialmente dai
tendini dei muscoli semitendinoso e del semimembranoso, infero-medialmente
dal capo mediale del muscolo gastrocnemio, e infero-lateralmente il capo
laterale dello stesso muscolo e dal muscolo plantare. Anteriormente
delimitata dalla superficie posteriore del femore, dalla capsula legamentosa e
dal muscolo popliteo, posteriormente invece, a fare da tetto si trova la fascia
lata e la fascia crurale.
A questo punto un vaso ponte, il ramo comunicante superiore, entra nella fossa
poplitea attraverso lo iato degli adduttori agendo come un condotto tra larteria
femorale e larteria ischiatica. A 18mm (48gg di vita intrauterina), larteria
ischiatica da origine a una branca un punto appena prossimale al margine
superiore del muscolo popliteo (chiamata arteria superficiale) e distalmente si
unisce allarteria interossea, quindi larteria poplitea profonda scompare. Quindi
larteria poplitea, nelladulto, il risultato di una fusione di diversi elementi
embrionali. Entrambi i capi del muscolo gastrocnemio originano dalla tibia
prossimale. Con lo sviluppo del bambino lorigine migra cranialmente
attraverso la piastra epifisiaria verso la metafisi femorale. Come risultato del
differente movimento dei due capi dei muscoli gastrocnemi, il capo mediale si
viene a posizionare in una posizione pi prossimale sulla diafisi femorale
rispetto al capo laterale.
Lorigine del capo mediale del gastrocnemio nelladulto direttamente caudale
allo iato degli adduttori, con larteria poplitea che si posiziona subito
lateralmente ad essa.
Gli studi embriologici effettuati sullentrapment dellarteria poplitea si sono
concentrati su uno variante dello sviluppo embrionale tra i 14 e i 22mm, che
consiste in una anormale migrazione del gastrocnemio mediale che non
completa il suo corso medialmente-cranialmente, o (MA) prende larteria
poplitea e la trascina medialmente con lui.
Anomalie dello sviluppo dellarteria poplitea con la permanenza della sua parte
ventrale, possono causare un entrapment causato dal muscolo popliteo.
Comunque una singola anomalia non pu spiegare il quadro finale. Spesso,
infatti, le anomalia sono complesse, e non permettono una completa
spiegazione embriologica. La vena poplitea raramente coinvolta perch il suo
sviluppo embriologico avviene pi tardi rispetto allarteria. Le recenti
classificazioni comprendono le pi frequenti anomalie embriologiche ma
classificano anche le varianti pi rare.
INTRODUZIONE E INCIDENZA
CLASSIFICAZIONE
Classificazione PAES:
Tipo III -> Causato da una banda fibrosa, muscolare o tendinea accessoria del
gastrocnemio.
Tipo IV -> Causata da una posizione dellarteria poplitea distale posteriore al
muscolo popliteo.
Tipo V -> Entrapment della vena poplitea.
Tipo VI -> Varianti
Tipo F -> Entrapment funzionale.
Nel momento in cui si giunge alla trombosi del vaso o ad una formazione
aneurismatica la degenerazione dellarteria talmente avanzata che non pu
essere salvata. Ci spiega gli scarsi risultati sulla perviet a medio termine che
si ottengono con unocclusione dellarteria trattate con una trombolisi,
angioplastica o una tromboectomia con patch.
SEGNI E SINTOMI
Classe 5: Necrosi.
I test di screening non invasivi sono stati ritenuti validi in individui con un
quadro clinico riferibile alla PAES. Tuttavia le ricerche recenti hanno mostrato
che questi test possono indurre a trovare un alto numero di falsi positivi.
Diagnosi
TRATTAMENTO
Ultimamente anche gli interventi in arti inferiori affetti da paes che non
presentano sintomi sono stati sottoposti ad intervento chirurgico per prevenire
i danni allarteria dovuti alla normale progressione della patologia.
Definizione ed Incidenza.
Sebbene non sia cos rara, di difficile diagnosi. Spesso questultima avviene in
seguito ad esami strumentali prescritti per altre ragioni, in quanto questa
patologia tende a rimanere asintomatica a lungo. In altri casi la patologia
causa di una sintomatologia correlata al grado di ischemia periferica:
claudicatio, ischemia distale dovuta ad embolizzazione cronica o acuta,
correlata alla trombosi dellaneurisma o ad una tromboembolia. per questo
che non si hanno dati certi sulla sua incidenza nella popolazione generale.
Let media di insorgenza tra i 50-60 anni per gli uomini, 70-80 per le donne.
Fattori di rischio
I fattori di rischio per larteria poplitea sono simili a quelli dei vasi pi grandi: Il
fumo presente nel 75% dei casi, tra il 50-60% lipertensione, il 10% dei
pazienti ha patologie cerebrovascolari ed oltre il 40% ha patologie cardiache.
Circa il 15% affetto da diabete mellito (che ha un effetto negativo sulla
crescita dellaneurisma).
Eziopatogenesi
Sebbene la causa principale sembra essere un processo degenerativo
aterosclerotico nel 90% dei casi, laneurisma popliteo una patologia a genesi
multifattoriale in cui concorrono processi: Infiammatori, immunologici, genetici,
meccanici.
15 Tilson MD, Seashore MR. Fifty families with abdominal aortic aneurysms in
two or more first-order relatives. Am J Surg 1984; 147:551.fff
Segni e sintomi
Sintomatici: Questi pazienti giungono alla diagnosi con una sintomatologia che
differisce in base allevoluzione clinica dellaneurisma. Spesso i pazienti
presentano una claudicatio intermittens 25%-45% dei casi, dei dolori nella zona
posteriore del ginocchio o anche un rigonfiamento in tale zona o dellestremit
omolaterale a causa della compressione venosa, e lo sviluppo di varicosit o i
sintomi della flebite (45).Con la progressione della patologia laneurisma pu aumentare di
dimensioni comprimendo le strutture che circondano larteria determinando dolori muscolari e
sintomatologia neurologica con disturbi sensorimotori dei nervi sciatico, tibiale, peroneo se
comprime il nervo popliteo determinando parestesie e neuroprassie.
FISIOPATOLOGIA
DIAGNOSI
La diagnosi di aneurisma popliteo avviene innanzitutto attraverso lesame obiettivo: si palpa la zona
del cavo popliteo con il ginocchio leggermente flesso alla ricerca di un rigonfiamento pulsante, che
potrebbe essere dolente o meno e che corrisponde proprio allaneurisma. A volte se laneurisma non
di grandi dimensioni, o se trombizzato, potrebbe essere difficile palparlo quindi necessario
svolgere altri esami strumentali.
Il gold standard quando si sospetta un aneurisma della poplitea lecodoppler seguito da ultrasuoni
in modo da constatare le dimensioni dellaneurisma e constatarne la perviet.
Altri esami diagnostici sono la radiografia, angioTC, angioRM, ecodoppler, TAC. Langiografia non
sempre permette di effettuare diagnosi soprattutto quando laneurimsa trombizzato (popliteal
artery aneurysm)
TRATTAMENTO
Il trattamento di questa patologia varia in base alla condizione del paziente: sintomatico o
asintomatico.
Nei pazienti sintomatici, quasi nella totalit dei casi si procede con lintervento chirurgico poich il
rischio di sviluppare complicanze come ischemia acuta e perdita dellarto molto elevato, si evita
invece nei pazienti con rischio di intervento maggiore rispetto a quello legato alla patologia stessa.
Ci sono delle controversie per quanto riguarda gli aneurismi asintomatici: se da una parte il
trattamento conservativo conduce ad un rischio di perdita dellarto, infatti la storia naturale della
patologia porta verso unevoluzione rapida con un rischio di sviluppare ischemie acute nel 40% dei
casi, dallaltro un approccio chirurgico per tutti gli aneurismi di qualsiasi dimensione non
consigliato, poich associato al rischio di morte relativo allintervento che seppur basso non
trascurabile.
Secondo la letteratura devono essere sottoposti a trattamento solo pazienti con determinate
caratteristiche: un aneurisma di dimensioni superiori a 2cm, con la presenza di un trombo e uno
scarso run-off distale(10), buona spettanza di vita, presenza di vene autologhe, assenza di
pulsazione alla caviglia a causa dei ripetuti fenomeni micro-embolici.
10. Lowell RC, Gloviczki P, Hallett JW Jr, Naessens JM, Maus TP, Cherry
KJ Jr, Bower TC, Pairolero PC. Popliteal artery aneurysms: the risk of
non-operative management. Ann VascSurg 1994;8:14-23.
1Dawson I, Sie RB, van Bockel JH. Atherosclerotic popliteal aneurysm. Br J Surg 1997; 84:293.
29 Vermilion BD, Kimmins SA, Pace WG, Evans WE. A review of one hundred forty-seven popliteal aneurysms with long-
term follow-up. Surgery 1981; 90:1009.
39 Ascher E, Markevich N, Schutzer RW, et al. Small popliteal artery aneurysms: are they clinically significant? J
VascSurg 2003; 37:755.
Negli altri casi, quindi in tutti i piccoli aneurismi preferibile procedere con un trattamento
conservativo tenendo a stretto controllo levoluzione dellaneurisma poich tra il 28 e il 35% dei
pazienti tende a divenire sintomatico. Ma anche in questi casi possono esserci delle eccezioni: la
presenza di un trombo associata allaumento della possibilit di sviluppare sintomi e allaumento
delle dimensioni dellaneurisma e quindi consigliabile intervenire chirurgicamente. (1.30.55.56)
Tipo di intervento
Si possono attuare due tipologie di intervento: chirurgia aperta o endovascolare. In entrambi i casi
lobiettivo quello di escludere laneurisma dalla circolazione mantenendo unadeguata perfusione
alla periferia.
Per quanto riguarda i pazienti elettivi senza rischi perioperatori non risultano esserci differenze in
termini di outcome tra luno e laltro metodo. (Open repair versus endovascular
treatment for asymptomaticpopliteal artery aneurysm: results of a
prospectiverandomizedstudy), anche se risulta che con lintervento
endovascolare ci sia un pi alto rischio di reintervento entro 30 giorni, ed un
pi alto rischio di trombosi dellimpianto. Tuttavia il vantaggio di un intervento
endovascolare risiede nel minor tempo di degenza (circa 4 giorni in meno nel 95% dei casi)
(Endovascular treatment of asymptomaticpoplitealaneurysms: 8-year concurrentcomparison with
open repair.) Mentre la perviet ed il rischio di perdita dellarto uguale.
Quindi lapproccio endovascolare consigliato con pazienti elettivi che non hanno la possibilit di
impiantare una vena autologa o che mostrano un alto rischio perioperatorio: la chirurgia aperta
associata ad un pi alto aumento della mortalit soprattutto in pazienti che presentano comorbilit.
(Endovascular versus open repair of asymptomatic popliteal artery aneurysm.) (A 33-year
experience with surgical management of popliteal artery aneurysms.