enpra

No Diagnosa Tujuan dan kreteria hasil Intervensi Rasional Evaluasi

1. Gangguan Setelah dilakukan tindakan NIC label S:-
pertukaran gas keperawatan selama x Respiratory Monitoring
b.d. perubahan 24 jam diharapkan 1. Monitor laju ritme dari nafas 1. Untuk mengetahui status O : hasil nilai AGD
2. Monitor suara nafas tambahan
membran pertukaran gas adekuat pernapasan pasien dalam batas normal :
seperti snoring 2. Untuk mengetahui apabila
aveolar-kapiler dengan kreteria hasil :
3. Monitor peningkatan kelelahan Ph dalam batas
adanya kelainan pada saluran
ditandai dengan NOC label 4. Monitor peningatan kegelisahan, normal (7,35-
pernapasan
Gas Darah Arteri Respiratory status dan kekurangan oksigen 7,35)
3. Utuk memantau keadaan fisik
5. Monitor sekresi dari sistem
abnormal, PH RR normal pasien PCO2 dalam
Ritme respiratory pernafasan pasien
artery 4. Untuk memantau dan batas normal
6. Berikan terapi perawatan nebulizer
abnormal,sianosis normal mengurangi kecemasan dari
sesuai kebutuhan (35-45)
Kedalaman nafas
,nafas cuping Oxigen therapy pasien HCO3 dalam
normal 7. Bersihkan skresi mulut hidung dan 5. Untuk memantau adanya sekret
hidung,dan
Akumulasi sputum batas normal
trakea sesuai kebutuhan pada saluran napas klien
gelisah (22-26)
tidak ada 8. Berikan terapi oksigen sesuai 6. Untuk mengencerkan dan
Respiratory status :Gas kebutuhan mempermudah sekret keluar dari SaO2 dalam
9. Monitor aliran oksigen
exchange saluran pernapasan batas normal
10. Monitor kerusakan kulit dari
7. Untuk mempermudah jalan
Tekanan parsial gesekan dengan selang oksigen
95 %
napas
karbondioksida pada 8. Mengatasi terjadinya defisit O2 PO2 dalam batas
darah arteri normal 9. memastikan kebutuhan oksigen normal (80-100
pH arteri normal yang sesuai untuk klien %)
 Tidak terjadi sianosis 10. mencegah terjadinya iritasi pada
kulit A : Tujuan tercapai
sebagian

P : Lanjutkan intervensi
2. Hipertermia b.d. Setelah dilakukan tindakan NIC : Vital Signs Monitoring 1. Untuk mengetahui kondisi umum S : pasien mengatakan
dehidrasi dan keperawatan selama 4x 24 1. Monitor TTV pasien (tekanan pasien. tubuhnya tidak terasa
penyakit ditandai jam diharapkan suhu tubuh darah, nadi, suhu, dan pernapasan). panas lagi.
2. Untuk memantau adanya
2. Monitor dan laporkan tanda dan O : tubuh pasien tidak
dengan pasien dalam batas normal
peningkatan suhu tubuh pasien.
gejala hipertermi. teraba panas.
peningkatan suhu dengan kriteria hasil : 3. Untuk mengetahui adanya tanda
3. Kaji warna kulit, suhu, A : tujuan tercapai.
tubuh diatas NOC : Vital Signs dan gejala hipertermi.
kelembapan. P : pertahankan kondisi
4. Agar dapat mengontrol perubahan
normal, dan kulit - Suhu tubuh dalam 4. Identifikasi kemungkinan
TTV pasien.
terasa hangat. batas normal (36- penyebab perubahan tanda vital.
37,50C) dengan . NIC : Temperatur Regulation 5. Untuk membuat tubuh merasa
- TTV dalam rentang
1. Anjurkan penggunaan selimut nyaman.
normal (tekanan darah, 6. Untuk menghindari terjadinya
hangat untuk menyesuaikan
nadi, pernapasan) dehidrasi.
perubahan suhu tubuh.
7. Untuk menurunkan panas badan.
dengan . 2. Anjurkan asupan nutrisi dan cairan
adekuat.

NIC : Fever Treatment

1. Anjurkan pemberian kompres
hangat.
3. Nyeri Akut b/d Setelah diberikan asuhan NIC LABEL: 1. Pengkajian umum karakteristik nyeri S :
agen cidera biologis keperawatan asuhan Paint Management: membantu perawat membentuk Klien mengatakan nyeri
d/d melaporkan nyeri keperawatan selama x24 1. Lakukan pengkajian nyeri secara pengertian pola nyeri dan tipe terapi berkurang
secara verbal jam, nyeri yang dirasakan komprehensif termasuk lokasi, yang digunakan untuk mengatasi O :
klien berkurang dengan karakteristik,durasi,frekuensi,kualit nyeri Klien tampak tidak
2. Ekspresinon verbal nyeri dapat
criteria khasil : asdan faktor presipitasi meringis kesakitan
2. Observasi reaksi non verbal dan mendukung atau menjadi
NOC label : A:
ketidaknyamanan kx kontraindikasi informasi tentang
Pain Control Intervensi tercapai
3. Pilih dan laku kan penanganan
nyeri
- Klien melaporkan seluruhnya
nyeri (farmakologi,nonfarmakologi 3. Analgetik dapat menghilangkan
nyeri berkurang P:
dan interpersonal) nyeri dengan efektif
- Klien dapat
4. Berikan analgetik untuk 4. Untuk meredakan nyeri Pertahankan kondisi
mengenal lamanya 5. Untuk mengalihkan nyeri
mengurangi nyeri klien
6. Membantu mengurangi kecemasan
(onset) nyeri 5. Ajarkan teknik non farmakologi
- Klien dapat akibat pengaruh dari lingkungan
seperti teknik relaksasi, guided
menggambarkan sehingga menurunkan faktor
imagery, music therapy, distraction,
faktor penyebab 6. Mengontrol faktorlingkungan yang lingkungan yang dapat memperparah
- Klien dapat
dapat menyebabkan kondisi px.
menggunakan 7. Mengurangi faktor presipitasi
ketidaknyamanan pasien (misal:
teknik non sehingga nyeri klien dapat hilang
ruangan,suhu,pencahyaan,dan
farmakologis atau berkurang.
kebisingan)
- Klien 8. Mengobservasi akibat yang
7. Kurangi atau hilangkan faktor
menggunakan ditimbulkan karena nyeri dan yang
presipitasi atau yang dapat
analgesic sesuai memPengaruhi aktivitas dan kualitas
meningkatkan pengalaman nyeri
 instruksi (misal :ketakutan, hidup px.
9. Mengobservasi dan mengevaluasi
Pain Level kelelahan,kebosanan, dan kurang
kontrol nyeri sehingga nantinya
- Klien melaporkan pengetahuan)
8. Tentukan pengaruh dari dapat ditentukan intervensi yang
nyeri berkurang
- Klien tidak tampak pengalaman nyeri pada kualitas digunakan apakah sudah berhasil,
mengeluh dan hidup(misal : tidur,nafsu atau perlu mengganti dengan
menangis makan,aktifitas,kesadaran,keadaanj intervensilain, sehingga nyeri px
- Ekspresi wajah
iwa,hubungan,penampilanpekerjaa dapat segera diatasi.
klien tidak
n,dantanggungjawabperan)
menunjukkan nyeri 9. Evaluasi , dengan pasien dan tim
10. Agar tidak terjadi kesalahan dalam
- Klien tidak gelisah
tenaga kesehatanketidakefekifan
memberikan obat, baik dosis, atau
dari langkah mengontrol nyeri
pun jenis obat
yang telah digunakan
11. Untuk mencegah terjadinya alergi
Analgesic Administration
akibat penggunaan analgesic pada
1. Tentukan lokasi nyeri,
px.
karakteristik,kualitas, dan tingkat
keparahan sebelum melakukan 12. Memastikan pemberian analgesic
pengobatan yang tepat untuk px.
2. Periksa catatan alergik px dengan
13. Mengevaluasi keefektifan
obat
3. Periksa permintaan untukobat, penggunaan analgesic, dan
dosis dan frekuensi pemberian mengobservasi efek samping yang
analgesic ditimbulkan dari penggunaan
 4. Evaluasi kefektifan analgesic pada anagesik.
interval frekuensi yang teratur
14. Dokumentasi respon klien terhadap
setelah pemberian, terutama setelah
analagesik dan efek samping yang
dosis awal, juga observasi tanda
tidak diinginkan bermanfaat untuk
dan gejala dari efek samping (e.g.,
mencatat analgesic yang tepat yang
gangguan respirasi, mual muntah,
diberikan kepda klien, dan analgesic
mulut kering, konstipasi)
mana yang tidak tepat diberikan
5. Dokumentasikan respon terhadap
kepada klien.
analgesic dan ada tidaknya efek
yang tidak diinginkan
4. Kekurangan Setelah dilakukan tindakan Nic label: 1. Untuk mengetahui status hidrasi S: ibu mengatakan
volume cairan keperawatan selama x Fluid management: pasien bahwa anaknya sudah
2. Untuk memastikan jumlah cairan
b.d. kehilangan 24 jam diharapkan 1. Monitoring status hidrasi tidak rewel lagi, tidak
yang masuk dan keluar
cairan ditandai kebutuhan volume cairan (kelembaban membrane mukosa, demam lagi, masih ada
3. Untuk memenuhi kebutuhan cairan
dengan pasien terpenuhi dengan nadi yang adekuat) secara tepat diare
pasien
2. Atur catatan intake dan output
penurunan turgor kriteria hasil : 4. Untuk mengetahui factor risiko
cairan secara akurat
kulit, memebran Noc label: ketidakseimbangan cairan dan O: turgor kulit pasien
3. Beri cairan yang sesuai
mukosa kering, Hydrasi: mencegah secara dini factor tersebut sudah membaik, intake
5. Komplikasi letal dapat terjadi selama
dan peningkatan - Turgor kulit kembali dan output cairan px
Fluid monitoring:
awal periode pengobatan
suhu tubuh. normal seimbang
1. Identifikasi factor risiko
- Membrane mukosa antimikroba. Kurva suhu tubuh
ketidakseimbangan cairan
tampak lembab memberikan indeks respon pasien
A: tujuan tercapai
- Intake cairan yang (hipertermi, infeksi, muntah dan
terhadap terapi. Hipotensi yang
 adekuat diare) terjadi dini pada perjalanan penyakit sebagian
- Tidak terdapat diare 2. Monitoring tekanan darah, nadi dan
dapat mengindikasikan hipoksia atau
Fluid balance: RR
bakterimia. Antipiretik diberikan P: lanjutkan intervensi
3. Lakukan 5 benar pemberian terapi
- Nadi normal
dengan kewaspadaan, karena
- Intake dan output infuse (benar obat, dosis, pasien,
antipiretik dapat mengakibatkan
cairan seimbang rute, frekuensi)
4. Monitoring tetesan dan tempat IV penurunan suhu dan dengan demikian
dalam sehari
selama pemberian mengganggu evalusasi kurva suhu
6. Untuk memastikan terapi diberikan
secara benar
Diarrhea managemenet:
7. Untuk memastikan pemberian terapi
5. Monitoring tanda dan gejala diare
diberikan secara tepat
6. Ketahui penyebab diare
8. Untuk mengetahui tanda dan gejala
7. Evaluasi mengenai pengobatan
diare
terhadap efek gastrointestinal
9. Untuk mengetahui apa factor
8. Instruksikan keluarga untuk
penyebab dari diare
memantau warna, volume,
10. Untuk mengetahui efek obat
frekuensi dan konsistensi feses
terhadap gastrointestinal
9. Monitoring kulit dan perianal
11. Untuk mengetahui perubahan
pasien untuk mengethui adanya
penyakit pasien
iritasi dan ulserasi 12. Untuk mengetahui adanya iritasi dan
perlukaan pada kulit pasien