STATUS POLIKLINIK CO-ASS BAGIAN PENYAKIT DALAM RSMH/FK

UNSRI
NILAI (1-10) :
IDENTIFIKASI NAMA : Mahdi Bin Ibrahim POLIKLINIK:
LK/PR : LK CO-ASS : Reijefki
Irlastua
UMUR : 46 Tahun Dr. PEMBIMBING:
ALAMAT : Pendopo Empat Lawang
PEKERJAAN : Swasta
MRS TANGGAL : 9 -1 2017

ANAMNESIS Autoanamnesis
KELUHAN UTAMA Nyeri Dada sejak 1 bulan SMRS
+ 1 bulan SMRS, pasien mengeluh nyeri (+) pada
dada sebelah kiri, menjalar (+) hingga ke bahu dan
rahang, terjadi selama + 15 menit. Pusing (+), mual
(+), muntah (+) berisi makanan yang dimakan
RPP sebanyak 1 gelas. Sesak (-), batuk (-), demam (-),
Trauma dada (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Pasien dibawa ke puskesmas dan ke RS Besemah
Pagar Alam mendapatkan obat dan dirujuk ke RSMH.

RPD -Riwayat penyakit jantung disangkal

-Riwayat darah tinggi disangkal
-Riwayat kencing manis disangkal

RIWAYAT PENYAKIT DALAM - Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga

KELUARGA disangkal

Keadaan Umum:
PEMERIKSAAN FISIK Sensorium : Komposmentis
TD = 100/90
N = 76x
RR = 21x
T = 36,5 C

Keadaan Spesifik:
Kepala = Sklera ikterik (-), Konjungtiva Anemis (-)
Leher = JVP 5-2, Pembesaran KGB (-)
Thoraks
Cor = I : Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas Jantung -Atas : ICS II L.Parasternalis
Sinistra
-Bawah: ICS VI
L.Midclavicularis Sinistra
-Kiri : ICS V L.Axilaris Anterior
-Kanan : ICS IV L.Parasternalis
Dextra
A : Bunyi Jantung (+) normal, Mur-mur (-),
Gallop (-)

Pulmo = I : Statis dan Dinamis Simteris

P : Stem fremitus kanan=kiri
P : Sonor pada kedua lapang paru
A : Vesikular (+), Rhonki (-), Wheezing (-)

Abdomen = I : Datar
P: Lemas
P : Timpani
A : Bising Usus (+) Normal
LABORATORIUM RUTIN DARAH:
Hb = 15,1
Eritrosit = 4,52
Leukosit =8.500
Hematokrit = 143
BSS = 130
PEMERIKSAAN PENUNJANG LAIN EKG
( Rontgen, ECG,USG,dll)
DIAGNOSIS SEMENTARA Coronary Artery Disease (STEMI)
DIAGNOSIS BANDING STEMI, NSTEMI, UAP, AP
RENCANA PEMERIKSAAN Ro Thoraks
PROGNOSIS Dubia
PENATALAKSANAAN
- NON FARMAKOLOGI Edukasi
Istirahat

- FARMAKOLOGI Nitrogliserin bila muncul nyeri

Clopidogrel 25mg/hari
Simvastatin 20mg/hari
Pro Kateterisasi Arteri Koroner

Lampiran :
Hasil Lab

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

Leukosit 8.5 x 4.0-10.0 x 103

103/mm3
Eritrosit 4,52 x 4.0-6.0 x 106
106/mm3
Hb 15,1 gr/dL 12-16
HT 52% 37-48
Trombosit 160 x 150-400 x 103
103/mm3
Ureum 23 10-50 mg/dl
Creatinin 0,81 0.5-1.2 mg/dl
Na 141 136-145 mmol/l
K 4.1 3.5-5.1 mmol/l
GDS 130 200 mg/dl
Asam urat 5.30 L 3,4-7,0 ; P 2,4-5,7

EKG