BAB I

TINJUAN PUSTAKA

DEFINISI
Virus dengue dapat menimbulkan berbagai manifestasi klinis jika
menyerang manusia. Mulai dari tanpa gejala (asimptomatik), demam ringan yang
tidak spesifik (undifferentiated fibrile illness), demam dengue, dan sindrom shock
dengue.
Demam dengue (DD) adalah penyakit demam akut selama 2-7 hari disertai
dua atau lebih gejala klinis berupa nyeri kepala, nyeri retro-orbital, mialgia /
atralgia, ruam kulit, manifestasi perdarahan (tes tourniket positif dan petechie) dan
leucopenia. Demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit demam akut dengan
gejala seperti DD disertai manifestasi perdarahan yang lebih nyata (tes tourniket
positif, petechie, echimosis, atau purpura, perdarahan mukosa), trombositopenia
(100.000/L) dan kebocoran plasma akibat meningkatnya permeabilitas kapiler
yang ditandai oleh peningkatan hematokrit 20 %. Dengue shock symdrome
(DSS) adalah penampilan klinis DBD yang disertai tanda-tanda kegagalan
sirkulasi berupa penderita gelisah sampai penurunan kesadaran, nadi cepat dan
lemah, tekanan nadi menurun (< 20 mmHg), hipotensi (tekanan sistolik < 80
mmHg), kulit dingin dan lembab, akral dingin (capillary refill time > 2 detik),
dieresis menurun sampai anuria.

MANIFESTASI KLINIK
1.Demam dengue (DD)
Setelah masa inkubasi 4-6 hari (rentang 3-14 hari), timbul gejala
prodromal yang tidak khas seperti nyeri kepala, sakit tulang belakang, dan rasa
lelah. Tanda khas dari DD adalah peningkatan suhu mendadak, kadang-kadang
disertai menggigil, sakit kepala dan flushed face (muka kemerahan). Dalam 24
jam, terasa nyeri pada belakang mata terutama pada pergerakan mata atau bila
bola mata ditekan, fotofobia, dan nyeri otot serta sendi. Gejala lainnya adalah
anoreksia, konstipasi, nyeri perut/kolik, nyeri tenggorok dan depresi. Gejala
tersebut biasanya menetap selama beberapa hari.
Demam, suhu pada umumnya antara 39-40 0C, dapat bersifat
bifasik, menetap antara 5-6 hari. Pada awal fase demam timbul ruam

1
 2

menyerupai urtikaria di muka, leher, dada, dan pada akhir fase demam (hari
sakit ke-3 atau 4), ruam akan menjadi makulopapular. Pada akhir fase demam
atau awal suhu turun timbul petekhie yang menyeluruh biasanya pada kaki
dan tangan. Perdarahan kulit pada DD terbanyak adalah uji tourniquet positif
dengan atau tanpa petekhie.
Pada awal fase demam akan dijumpai jumlah leukosit normal,
kemudian menjadi leucopenia selama fase demam. Jumlah trombosit dan
semua factor pembekuan umumnya normal. Serum biokimia dan enzim pada
umumnya normal tetapi enzim hati dapat meningkat.
2.Demam berdarah Dengue (DBD)
Terdapat empat gejala utama DBD yaitu demam tinggi, fenomena
perdarahan, hepatomegali, dan kegagalan sirkulasi. Gejala klinis diawali
dengan demam mendadak, disertai dengan muka kemerahan (facial flushed)
dan gejala klinis lainnya yang tidak khas menyerupai gejala DD.
Keempat gejala utama DBD adalah :
a. Demam
Penyakit didahului demam tinggi mendadak, terus menerus
berlangsung 2-7 hari dengan sebab yang tidak jelas dan hampir tidak
bereaksi terhadap pemberian antipiretik (mungkin hanya akan turun sedikit
kemudian naik kembali). Bila tidak disertai syok maka demam akan turun
dan penderita sembuh dengan sendirinya. Akhir fase demam merupakan
fase kritis pada DBD, oleh karena fase tersebut dapat merupakan awal
penyembuhan tetapi dapat pula sebagai awal fase syok.
b. Tanda-tanda perdarahan
Penyebab perdarahan pada DBD adalah vaskulopati,
trombositopenia, dan gangguan fungsi trombosit serta koagulasi
intravaskuler yang enyeluruh. Jenis perdarahan terbanyak antara lain
perdarahan kulit seperti uji tourniquet (uji Rumple Leed) positif, petekhie,
purpura, echimosis, dan perdarahan mukosa seperti epistaksis, perdarahan
gusi, hematemesis, melena. Petekhie merupakan tanda perdarahan yang
tersering ditemukan. Tanda ini dapat muncul pada hari-hari pertama
demam. Perdarahan yang paling ringan adalah uji tourniquet positif,
berarti fragilitas kapiler meningkat, namun hal ini dapat dijumpai pada
penyakit virus lain (misalnya campak, demam chikungunya), infeksi
 3

bakteri dan lain-lain. Uji tourniquet positif sangat berguna apabila secara
klinis diduga DBD, karena pada awal perjalanan penyakit 70,2 % kasus
DBD mempunyai hasil tourniquet positif. Uji tourniquet dinyatakan positif
jika terdapat 10-20 atau lebih petekhie dalam diameter 2,8 cm (1 inchi
persegi) di lengan bawah bagian depan (volar) dan pada lipatan siku (fossa
cubiti).
c. Pembesaran hepar
Pembesaran hati pada umumnya dapat ditemukan pada permulaan
penyakit, bervariasi dari hanya sekedar dapat diraba sampai 2-4 cm di
bawah lengkung iga kanan. Derajat pembesaran hati tidak sejajar dengan
beratnya penyakit. Nyeri tekan di daerah hati sering ditemukan dan ini
berhubungan dengan adanya perdarahan.
d. Syok
Perjalanan syok tergantung pada penyakit primer penyebab
renjatan, kecepatan dan jumlah cairan yang hilang, lama renjatan, serta
kerusakan jaringan yang terjadi, tipe dan stadium renjatan.
3.Dengue Shock Syndrome (DSS)
Shock biaa terjadi pada saat atau segera setelah suhu turun, antara hari
ke-3 sampai hari sakit ke-7. Pada kasus ringan dan sedang, semua tanda dan
gejala klinis menghilang setelah demam turun. Demam turun disertai
keluarnya keringat, perubahan pada denyut nadi dan tekanan darah, akral
ekstremitas dingin, disertai kongesti kulit. Perubahan ini menunjukkan gejala
gangguan sirkulasi, sebagai akibat dari perembesan plasma yang dapat bersifat
ringan atau sementara.
Pada kasus berat, keadaan umum pasien mendadak menjadi buruk
setelah beberapa hari demam. Pada saat atau beberapa saat setelah suhu turun,
antara hari sakit ke 3-7, terdapat tanda kegagalan sirkulasi. Sesaat sebelum
syok seringkali pasien mengeluh nyeri perut. Syok ditandai dengan kulit
pucat, dingin dan lembab terutama pada ujung kaki dan tangan, anak menjadi
rewel, gelisah lambat laun kesadarannya menurun menjadi apatis, sopor, dan
koma; denyut nadi cepat dan lemah; tekanan nadi menurun ( 20 mmHg);
hipotensi (tekanan sistolik 80 mmHg); oliguria sampai anuria. Pasien dapat
 4

dengan cepat masuk ke dalam fase kritis yaitu syok berat (profound shock),
pada saat itu tekanan darah dan nadi tidak terukur lagi.
Dengan diagnosis dini dan penggantian cairan adekuat, syok
biasanya teratasi dengan segera, namun bila terlambat diketahui atau
pengobatan tidak adekuat, syok dapat menjadi syok berat dengan berbagai
penyulitnyaseperti asidosis metabolic, perdarahan hebat saluran cerna,
sehingga memperburuk prognosis. Secara klinis perjalanan syok dapat dibagi
dalam 3 fase yaitu fase kompensasi, dekompensasi, dan ireversibel.
Tanda klinis Kompensasi Dekompensasi Ireversibel
Blood loss (%) Sampai 25 25-40 40
Heart rate Takikardia + Takikardia ++ Taki/bradikardia
Tek. Sistolik Normal Normal/menurun Tidak terukur
Nadi (volume) Normal/menurun Menurun + Menurun ++
Capillary refill Normal/meningkat Meningkat > 5 Meningkat ++
3-5 detik detik
Kulit Dingin, pucat Dingin/mottled Dingin/deathly pale
Pernapasan Takipneu Takipneu + Sighing respiration
Kesadaran Gelisah Lethargi Reaksi - / hanya
bereaksi terhadap nyeri

DIAGNOSIS
Untuk menegakkan diagnosis DBD didasarkan pada kriteria menurut
WHO (1997), yaitu:
1. Kriteria Klinis
a. Panas tinggi mendadak, terus menerus selama 2-7 hari tanpa sebab
yang jelas (tipe demam bifasik)
b. Manifestasi perdarahan
Uji tourniquet positif
Petekhie, echimosis, purpura
Perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi
Hematemesis dan atau melena
c. Hepatomegali
d. Kegagalan sirkulasi (syok) yang ditandai dengan :
Nadi cepat dan lemah
Tekanan darah menurun ( 20 mmHg)
Hipotensi (tekanan sistolik 80 mmHg)
 5

Akral dingin
Kulit lembab
Pasien tampak gelisah
2. Kriteria Laboratoris
a. Trombositopenia (AT < 100.000/L)
b. Hemokonsentrasi ditandai dengan nilai hematokrit lebih dari atau sama
dengan 20 % dibandingkan dengan masa kovalesen yang dibandingkan
dengan nilai Hct sesuai umur, jenis kelamin dari populasi.
Dua kriteria klinis pertama ditambah trombositopenia dan hemokonsentrasi (atau
peningkatan hematokrit) cukup untuk menegakkan diagnosis klinis DBD. Efusi
pleura dan atau hipoalbuminemia dapat memperkuat diagnosis terutama pada
pasien anemia dan atau terjadi perdarahan. Pada kasus syok, adanya peningkatan
hematokrit dan adanya trombositopenia mendukung diagnosis DBD.

DERAJAT PENYAKIT
Mengingat derajat beratnya penyakit ynag bervariasi dan sangat erat
kaitannya dengan pengelolaan dan prognosis maka WHO (1997) membagi DBD
dalam derajat setelah kriteria laboratories terpenuhi yaitu :
Derajat I : demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi
perdarahan adalah uji tourniquet positif.
Derajat II : derajat I disertai dengan perdarahan spontan di kulit atau
perdarahan lain.
Derajat III : terdapat kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lembut,
tekanan nadi menurun (< 20 mmHg) atau hipotensi disertai kulit
dingin, lembab dan penderita menjadi gelisah.
Derajat IV : renjatan berat dengan nadi yang tak teraba dan tekanan darah
yang tak terukur, kesadaran amat menurun.

KOMPLIKASI
Komplikasi yang harus diwaspadai :
a. Ensefalopati dengue, dapat terjadi pada DBD dengan atau tanpa syok.
Evaluasi gejala sisa SSP sangat penting, mengingat organ ini sangat
sensitif terhadap hipoksia yang dapat terjadi pada renjatan
berkepanjangan.
b. Kelainan ginjal, akibat syok berkepanjangan dapat terjadi gagal ginjal
akut.
c. Edema paru, seringkali terjadi akibat overloading cairan.
 6

d. Depresi miokard-gagal jantung.

e. Gangguan koagulasi / pembekuan (DIC).

DIAGNOSIS BANDING
1. Pada awal perjalanan penyakit, diagnosis banding mencakup infeksi
bakteri, virus atau protozoa seperti demam tifoid, campak, influenza,
hepatitis, demam chikungunya, leptospirosis dan malaria.
2. Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP).
3. Perdarahan seperti petekhie dan echimosis ditemukan pada beberapa
DBD derajat III
penyakit infeksi, misalnya sepsis, meningitis meningokokus, leukemia,
dan IV
DBD derajat II + kegagalan
atau anemia aplastik.
PENATALAKSANAAN sirkulasi
Oksigenasi (berikan O2 2-4
PENATALAKSANAAN KASUS DSS ATAU DBD DERAJAT III DAN IV
L/menit)
Penggantian volume plasma
segera (cairan kristaloid
isotonis)
Ringer asetat/Nacl 0,9 % 10-20
ml/kgBB secepatnya (bolus
dalam 30 menit)
Evaluasi 30 menit, apakah syok
teratasi?
Pantau tanda vital tiap 10 menit
Catat balans cairan selama
pemberian cairan intravena
Syok Syok tidak
teratasi teratasi
Kesadaran membaik Kesadaran menurun
Nadi teraba kuat Nadi lembut / tidak
Tekanan nadi >20 mmHg teraba
Tidak sesak Tekanan nadi <20
napas/sianosis mmHg
Ekstrimitas hangat Distress
Diuresis cukup 1 pernapasan/sianosis
ml/kgBB/jam Kulit dingin dan lembab
Ekstrimitas dingin
Cairan 10 Periksa kadar gula
Lanjutkan cairan
ml/kgBB/jam darah 15-20 ml/kgBB/jam
Evaluasi ketat Tambahan
Tanda vital koloid/plasma
Tanda Dekstran 40/FFP
perdarahan 10-20 (max 30)
Dieresis ml/kgBB
Hb, Ht, Syok Koreksi asidosis
Trombosit teratasi Evaluasi 1 jam
Stabil dalam 24
jam
Tetesan 5 Syok belum
ml/kgBB/jam teratasi
Tetesan 3 Ht turun Ht tetap tinggi/
ml/kgBB/jam + transfuse fresh blood naik
10 ml/kg + koloid 20
Infuse stop tidak melebihi Dapat diulang sesuai ml/kgBB
7
 BAB II
ILUSTRASI KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. D
Tanggal lahir : 11 Mei 2001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Nama ayah : Bp. M
Pekerjaan Ayah : Swasta
Nama Ibu : Ny. S
Pekerjaan ibu : Ibu rumah tangga
Alamat : Sumberejo, Klebet, Masaran, Sragen
Tanggal Pemeriksaan : 4 Oktober 2010
No. RM : 83 41 20

II. ANAMNESIS
A. Keluhan utama
Panas
B. Riwayat penyakit sekarang (Alloanamnesis)
Sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit penderita merasakan
badannya panas. Panas dirasakan sumer-sumer. Panas dirasakan sejak
malam hari ( jam 20.00 WIB), hingga esok harinya panas tidak turun.
Kemudian oleh ibu penderita diberi obat penurun panas. Panas mulai
berkurang, tapi penderita kemudian merasa mual, dan penderita tidak
mau makan. Mencret (-), gusi berdarah (+) sedikit, mimisan (-), batuk
(-), pilek (-), sakit tenggorok (-).
Dua hari sebelum masuk rumah sakit penderita tiba-tiba panas
disertai menggigil, dan oleh orang tuanya dibawa ke RSDM. Keluarga
penderita menolak rawat inap, dan diberi obat (orangtua penderita
lupa), panas turun tetapi penderita masih merasa mual. Sejak siang hari

8
 9

penderita tidak mau makan, dan minum hanya sedikit ( 3 gelas

belimbing).
Lima jam sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh
perutnya sakit sekali, dan penderita juga mulai mengigau. Penderita
tidak menjawab tiap kali ditanya oleh keluarganya, dan terus menerus
mengigau, serta tampak pucat dan kulitnya dingin. Kemudian
penderita dibawa ke RSDM lagi, masuk rumah sakit sekitar jam 20.00
WIB dan penderita disarankan untuk mondok. Panas (-), mual (+),
muntah (+) 2x isi makanan dan air, mencret (-), gusi berdarah (+)
sedikit, mimisan (-), BAK terakhir 4 jam sebelum masuk rumah sakit
(1/4 gelas aqua) dan penderita tidak mau makan sejak pagi hari.
C. Riwayat penyakit Dahulu
Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat imunisasi : (+) lengkap
Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
Riwayat sakit demam berdarah : (+) guru & teman penderita
E. Pohon Keluarga

F. Riwayat Imunisasi
Jenis I II III IV
BCG 2 bulan - - -
DPT 2 bulan 3 bulan 4 bulan -
 10

POLIO 2 bulan 3 bulan 4 bulan 9 bulan

Hepatitis 3 bulan 4 bulan 9 bulan -
Campak 9 bulan - - -

G. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Senyum : 2 bulan
Miring : 3 bulan
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 5 bulan
Gigi keluar : 6 bulan
Berdiri : 10 bulan
Berjalan : 12 bulan
H. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ayah : baik
Ibu : baik
Adik : baik
I. Riwayat Makan dan Minum Anak
Sejak lahir penderita tidak menerima ASI, karena ASI tidak
keluar. Setiap hari penderita diberi susu formula (Lactogen) dengan
takaran 1 sendok takar ditambah 200 ml air, dengan frekuensi dan
jumlah yang terus bertambah hingga penderita berumur 3 tahun. Nasi
tim diberikan sejak penderita berumur 4 bulan, sebanyak 3 kali per
hari. Nasi diberikan sejak penderita berusia 1 tahun, frekuensi 3 kali
sehari. Lauk pauk dan buah-buahan sudah diberikan sejak umur 1
tahun dengan frekuensi 3 x per hari.
J. Pemeliharaan Kehamilan dan Prenatal
Pemerikasaan di : bidan
Frekuensi : Trimester I : 1 x/1 bulan
Trimester II : 1x/2 minggu
Trimester III : 1x/1 minggu
Keluhan selama kehamilan : (-)
 11

Obat-obatan yang diminum selama kehamilan : vitamin dan tablet

penambah darah.
K. Riwayat Kelahiran
Lahir di Puskesmas dengan bantuan bidan, umur kandungan 9
bulan, lahir spontan, berat badan 3200 gram, menangis kuat setelah
lahir, panjang badan 49 cm.
L. Pemeriksaan Postnatal
Pemeriksaan di puskesmas, frekuansi 1 bulan 1 kali.
M. Riwayat Keluarga Berencana
Ibu penderita menggunakan pil KB.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum : tampak pucat, gelisah, apatis, gizi kesan baik
Berat badan : 18,5 kg
Tinggi badan : 117 cm
Lingkar perut : 58,5 cm
B. Tanda vital
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi : 124 x/menit, regular, teraba lemah, simetris
Laju Pernapasan : 32 x/menit, tipe torakoabdominal
Suhu : 35,8 0C
C. Kulit : warna sawo matang, lembab, ujud kelainan kulit(-)
uji tourniquet (+)
D. Kepala : bentuk mesochepal, rambut hitam sukar dicabut
E. Mata : conjunctiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), air
mata (+/+), reflek cahaya (+/+), pupil isokor
(3mm/3mm), bulat, di tengah, mata cekung (-/-)
F. Hidung : nafas cuping hidung (-/-), secret (-/-)
G. Mulut : bibir pucat (+), sianosis (-), mukosa basah (+)
H. Telinga : secret (-), mastoid pain (-), tragus pain (-)
 12

I. Tenggorok : uvula di tengah, mukosa faring hiperemis (-), tosil

T1-T1
J. Leher : kelenjar getah bening tidak membesar
K. Thorax
Bentuk : normochest
Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra
Kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra
Kiri bawah : SIC V linea medioclavicularis sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)

Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri, retraksi (-)
Palpasi : fremitus raba dada kanan = kiri
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Batas paru hepar : SIC VI dextra
Batas paru lambung : SIC VII sinistra
Redup relative : batas paru hepar
Redup absolute : hepar
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan RBK (-/-),
RBH (-/-), wheezing (-/-)
L. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi : peristaltic (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (+), hepar teraba 3 cm di bawah costa
dextra, lien tidak teraba, turgor kulit baik
 13

M. Ekstremitas
Akral dingin Oedema
+ + -
+ + -

-
Sianosis ujung jari Capillary refill time > 2 detik
- -
- -

N. Perhitungan Status Gizi

1. Secara Klinis
Nafsu makan : kurang
Kepala : rambut jagung (-), susah dicabut (+)
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Mulut : bibir kering dan pecah-pecah (-)
Ekstremitas : piting oedem (-)
Status gizi secara klinis :gizi kesan baik
2. Secara Antropometri
BB = 18,5 x 100 % = 82,2 % P3 CDC 2000 normal
U 22,5
TB = 117 x 100 % = 97,5 % P25 CDC 2000 normal
U 120
BB = 18,5 x 100 % = 86,05 % P25<BB<P50 CDC 2000
TB 21,5 kurang
-2 SD > Z score > -1 SD
Status gizi secara antropometri : gizi baik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Darah
Hb : 18,1 g/dL
AE : 6,80 x 106 uL
Hct : 56,6 %
 14

AL : 14,3 x 103 uL
AT : 30 x 103 uL
Golongan darah : B

V. DIAGNOSA BANDING
DHF grade III (DSS/Dengue Syok Sindrom)
Gizi baik

VI. DIAGNOSA KERJA

DSS (febris hari ke-5)
Gizi baik

VII. PENATALAKSANAAN
O2 nasal 2 L/menit
Infuse RL 20 ml/kgBB bolus 30 menit 2 jalur @ 92 tpm makro,
selanjutnya jika syok teratasi diberikan : infuse RL 10 ml/kgBB/jam
1 jalur 46 tpm makro
Mondok bangsal infeksi anak

VIII. PENULISAN RESEP

R/ Infus RL flabot no VIII
imm
R/ IV catheter no 22 no I
Infuse set no I
imm
 DAFTAR PUSTAKA

Hadinegoro S. R. H., Satari H. I. 2004. Demam Berdarah Dengue. Jakarta : FK-

UI.

Soedarmo S. S. P., Garna H., Hadinegoro S. R. S., Satari H. I. 2008. Buku Ajar
Infeksi dan Pediatri Tropis. Ikatan Dokter Anak Indonesia, hal : 155-181.

Suhendro, Nainggolan L., Chen K., Pohan H. T. 2007. Demam Berdarah Dengue
dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam volume III. Editor Bahasa
Indonesia : Sudoyo A. W., Setiyohadi., Alwi I., Simadibrata M. K., Setiati
S. Jakarta : FK-UI, hal : 1709-1713.

15