PEMERINTAH KABUPATEN BIREUN

GEUCHIK DESA GEURUGOK

KECAMATAN GANDAPURA

SURAT KETERANGAN MANDAH /PINDAH

Nomor : / SKM/P/ D- GRG /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa/ Geuchik Desa Geurugok Kecamatan Gandapura Kabupaten
Bireun, menerangkan dengan sebenarnya :

1. Nama Lengkap : NURFARIDA, S.Pd

2. NIK : 1111077105740001
3. Tempat/Tgl Lahir : Binjei, 31 Mei 1974
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Warga Negara : Indonesia
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. Agama : Islam
8. Pendidikan : S-1
9. Pekerjaan : PNS
10. Alamat Lama : Desa Geurugok Kecamatan Gandapura
Kabupaten Bireun
11. Pindah : Desa Gumpang Jaya Kecamatan Babussalam
Kabupaten Aceh Tenggara
12. Tanggal Pindah : 20 Juli 2015
13. Alamat Baru : Desa Gumpang Jaya
14. Provinsi / Negara : Aceh / Indonesia
15. Alasan Pindah : Pindah Tempat Tugas
16. Jumlah : 4 Orang

NO NAMA UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 NURFARIDA, S.Pd 40 Tahun PNS Orang Tua/ Ibu
2. ASSYIFA SALSABILA 11 Tahun Pelajar Anak Kandung
3. SAUSAN NAJLA 10 ahun Pelajar Anak Kandung
4. DIMAS HARDIKA 9 Tahun Pelajar Anak Kandung

Demikianlah Surat Keterangan Mandah/ Pindah ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan dengan
seperlunya.
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA
PENGULU DESA PEDESI
KECAMATAN BAMBEL

SURAT KETERANGAN MANDAH /PINDAH

Nomor : / SKP/ D- PD /2015

1. Nama Lengkap : RANIMAH

2. NIK : 1102031305140002
3. Tempat/Tgl Lahir : Trt. Payung, 15 Mei 1949
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Warga Negara : Indonesia
6. Status Perkawinan : Cerai Mati
7. Agama : Islam
8. Pendidikan : SD
9. Pekerjaan : Tani
10. Alamat Lama : Desa Pedesi Kecamatan Bambel
Kabupaten Aceh Tenggara
11. Pindah : Desa Biak Muli Pante Raja Kecamatan Bambel
Kabupaten Aceh Tenggara
12. Tanggal Pindah : 24 Agustus 2015
13. Alamat Baru : Desa Biak Muli Pante Raja
14. Provinsi / Negara : Aceh / Indonesia
15. Alasan Pindah : Pindah Rumah
16. Jumlah : 3 Orang

NO NAMA UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 RANIMAH 66 Tahun Tani Orang Tua
2. NAJIRIN 39 Tahun Tani Anak
3. ZAHRATUL WARDAH 25 Tahun Belum / Tidak Bekerja Anak

Pedesi, 24 Agustus 2015

Pengulu Desa Pedesi,

.
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA
PENGULU DESA GUMPANG JAYA
KECAMATAN BABUSSALAM

SURAT KETERANGAN MANDAH /PINDAH

Nomor : / SKP/ D - GPJ /AGR/2017

Pengulu Desa Gumpang Jaya Kecamatan Babussalam Kabupaten Aceh Tenggara, dengan ini
menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : RAHMAD KADRY

2. NIK : 1102042803920003
3. Tempat/Tgl Lahir : Kutacane, 28 Maret 1992
4. Jenis Kelamin : Laki Laki
5. Warga Negara : Indonesia
6. Status Perkawinan : Belum Kawin
7. Agama : Islam
8. Pendidikan : S1
9. Pekerjaan : Karyawan
10. Alamat Lama : Desa Gumpang Jaya Kecamatan Babussalam
Kabupaten Aceh Tenggara

Diizinkan Mandah Ke :
1. Pindah Ke : Jln. Pulo Kenanga V No. 36 RT. 07 RW. 15
2. Kecamatan : Kebayoran Lama
3. Kabupaten/Kota Madya : Jakarta Selatan
4. Provinsi : DKI Jakarta
5. Tanggal Pindah : 20 Januari 2017
6. Alasan Pindah : Bekerja
7. Alamat Baru : Jln. Pulo Kenanga V No. 36 RT. 07 RW. 15
8. Provinsi / Negara : DKI Jakarta / Indonesia
9. Jumlah : 1 Orang

NO NAMA UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1. RAHMAD KADRY 24 Tahun Karyawan

Demikian surat Keterangan Ini diperbuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
seperlunya

Gumpang Jaya, 20 Januari 2017

Pengulu Desa Gumpang Jaya

MOHD. RAJA ZAMAN

 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA
PENGULU KUTE BIAK MULI
KECAMATAN BAMBEL

SURAT KETERANGAN MANDAH /PINDAH

Nomor : / SKP/ K - BM/AGR/2017

Pengulu Kute Biak Muli Kecamatan Bambel Kabupaten Aceh Tenggara, dengan ini
menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : HAJIMUN

2. NIK : 1102030509690001
3. Tempat/Tgl Lahir : Biak Muli, 05 September 1969
4. Jenis Kelamin : Laki Laki
5. Warga Negara : Indonesia
6. Status Perkawinan : Kawin
7. Agama : Islam
8. Pendidikan : SMA
9. Pekerjaan : Petani / Pekebun
10. Alamat Lama : Kute Biak Muli Kecamatan Bambel
Kabupaten Aceh Tenggara

Diizinkan Mandah Ke :
1. Pindah Ke : Kute Bambel Gabungan
2. Kecamatan : Bambel
3. Kabupaten/Kota Madya : Aceh Tenggara
4. Provinsi : Aceh
5. Tanggal Pindah : 06 Januari 2017
6. Alasan Pindah : Bekerja
7. Alamat Baru : Kute Bambel Kecamatan Bambel Kab. Aceh Tenggara
8. Provinsi / Negara : Aceh / Indonesia
9. Jumlah : 1 Orang

NO NAMA UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1. HAJIMUN 47 Tahun Petani / Pekebun

Demikian surat Keterangan Ini diperbuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
seperlunya

Biak Muli, 05 Januari 2017

Pengulu Kute Biak Muli,

HARMEN