Anda di halaman 1dari 7

Berita Acara Presentasi Portofolio

Pada hari ini hari Selasa, tanggal 27 oktober 2016 telah dipresentasikan portofolio
oleh:
Nama : dr. Muhammad Alfian
Judul/ topik : Faringitis TB, Laringitis TB
No. ID dan Nama Pendamping : dr. Sri Widiyanti
dr. Wido Sutarto
No. ID dan Nama Wahana : RSUD dr. M. Ashari Pemalang

Nama Peserta Presentasi No. ID Peserta Tanda Tangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping Pendamping

dr. Wido Sutarto dr. Sri Widiyanti

BAB I
STATUS PASIEN

A. STATUS PASIEN
Nama : Tn. T
Usia : 31 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Bantalsari, Desa Bongas, Watukumpul, Pemalang
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 03 Februari 2017
Tanggal Pemeriksaan : 07 Februari 2017
Nomor Rekam Medis : 34-56-79

B. ANAMNESIS (07/02/17)
Anamnesis diperoleh dengan cara autoanamnesis dibantu alloanamnesis dengan
istri pasien dan dilengkapi dengan rekam medis rumah sakit.
1. Keluhan Utama
Nyeri Telan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
2 bulan SMRS pasien mengeluh nyeri saat menelan, keluhan
dirasakan makin memberat, suara menjadi serak, sulit menelan
makanan 1 minggu SMRS namun tidak tersedak, makan minum sedikit
karena kurang nyaman, meriang (+), batuk (+), pilek (-), pendengaran
tidak ada keluhan, mual (-), muntah (-), BAK & BAB dalam batas
normal. Kemudian pasien berobat ke mantri dekat rumah pasien dan
puskesmas. Sudah beberapa kali berobat tetapi tidak sembuh.
Pasien juga mengeluh batuk berdahak 2 bulan SMRS, batuk
darah (-), sering berkeringat dingin pada malam hari, berat badan turun
< 5kg, sesak napas (-), nyeri dada (-). Keluarga dan tetangga pasien
tidak ada yang memiliki riwayat batuk lama. Karena sudah berobat
tidak kunjung sembuh, pasien dibawa oleh keluarga ke IGD RSUD Dr
M. Ashari Pemalang.

2
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat darah tinggi : disangkal
b. Riwayat penyakit gula : disangkal
c. Riwayat operasi : disangkal
d. Riwayat jantung : disangkal
e. Riwayat TB : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga


a. Riwayat Penyakit Serupa : disangkal
b. Riwayat Alergi : disangkal

C. PEMERIKSAAN
a. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Gizi cukup kompos mentis
Status generalis:
Tanda Vital :
Tekanan Darah : 110/70 mm Hg
Nadi : 74 x/menit
Frekuensi Napas : 20 x/menit
Suhu : 36.2oC (aksiler)
2. Status Gizi:
BB sekarang : 48 kg
TB : 164 cm
BMI : 17, 91kg/m3 (underweight)
3. Kulit : Coklat, turgor cukup
4. Kepala : mesocephal, rambut hitam dan sukar dicabut.

5. Mata : reflek cahaya (+/+), pupil isokor (2mm/2mm),


konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
oedema palpebra (-/-)
6. Hidung : Hiperemis (-/-), sekret (-/-), benda asing (-/-)
7. Telinga : sekret (-/-), tragus pain (-)
8. Mulut : Mulut perot (-), stridor (+), disfagia (-), disartria (-),
Tonsil T1-T1 hiperemis (-), dinding faring posterior
hiperemis (+), laring hiperemis (+) dengan laringoskop
indirect
9. Leher : Massa (-).

3
10. Thoraks :
Pulmo :
Inspeksi : tampak retraksi suprasternal, intercostal, dan epigastrial
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar = vesikuler,
Suara tambahan : hantaran -/-, ronki -/-, wheezing -/-
Jantung :
Inspeksi : Iktus cordis tak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba di spatium interkosta V, 2 cm medial
linea midklavikula sinistra
Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : Suara jantung I-II murni, bising (-), gallop (-)
11. Abdomen :
Inspeksi : datar, gambaran gerak usus (-), venektasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, pekak alih (-), pekak sisi (+) normal
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tak teraba
12. Ekstremitas :
Oedem Ekstremitas superior & inferior (-/-)

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium 04/02/2017 Nilai Satuan Rujukan

Darah lengkap

Hb 11,9 g/dl 13 - 16

Leukosit 7.67 ribu/ul 5,0 - 11

Trombosit 355 ribu/ul 150 - 400

Eritrosit 5,42 juta/ul 4,0- 6

Hematokrit 35,6 % 36,0 - 46,0

MCV 87,7 fL 77 - 95

MCH 31,9 Pg 25 - 33

MCHC 33,40 g/dl 31 - 37

LED 1 jam 82 mm/jam <10

HBs Ag - -

PT 13,8 Detik 10-14

4
APTT 30,7 Detik 24-32

INR 0,95

Basofil 0.1 % 0.0-1.0

Eosinofil 1.4 % 0.0-5.0

Neutrofil 79.4 % 50-80

Limfosit 8.0 % 25-50

Monosit 11.1 % 28

D. RESUME
Seorang pasien berumur 31 tahun sejak 2 bulan yang lalu mengeluh
nyeri telan, nyeri telan makin memberat hingga susah menelan sejak 1
minggu, suara serak, meriang, batuk berdahak 2 bulan, berat badan turun,
makan minum kurang karena nyeri telan.
Pemeriksaan fisik didapatkan nafas dinding faring posterior hiperemis,
tonsil T1-T1 hiperemis (-), laring hiperemis. Pemeriksaan laboratorium darah
(04/02/2017) terdapat peningkatan LED dan monosit sedangkan hitung jenis
limfosit mengalami penurunan. Sedangkan pada hemoglobin, hematokrit,
eritrosit, trombosit, MCV, MCH, MCHC, PT/APTT, basofil, eosinofil,
monosit, netrofil dalam batas normal.

E. DAFTAR MASALAH
1. Nyeri telan
2. Serak
3. Susah menelan
4. Batuk Berdahak
5. Berat badan menurun
6. Makan minum kurang
7. Dinding faring posterior hiperemis
8. Laring hiperemis

5
9. Led meningkat
10. Peningkatan monosit
11. Penurunan limfosit

F. DIAGNOSIS BANDING
Faringitis akut dd faringitis TB
Laringitis akut dd Laringitis TB

G. ASSESMENT:
Faringolaringitis TB

H. TATALAKSANA:
1. Diet Cair
2. IVFD RL : D5% = 2:1 20 tpm
3. Inj Ceftriaxone 2 x 2g IV
4. Inj Ranitidin 2 x 50mg IV
5. Inj Metil Prednisolon 2 x 62,5mg IV
6. Inj Ketorolac 3 x 30mg IV

I. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam

6
7