KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN
KEMENKES JAKARTA I
JURUSAN KEBIDANAN
KUESIONER
ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS

NAMA PENGUMPUL DATA :

TANGGAL :

I. NO. KODE KK : RW/RT/No.KK

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Golongan Darah :
Status Perkawinan :
-Usia suami saat menikah:
-Usia istri saat menikah :
Apakah keluarga memiliki jaminan
kesehatan :
1. Ya, sebutkan 2. Tidak

I. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA

No. Kode KK

a.Nama 1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3.
4. 4. 4. 4.
5. 5. 5. 5.
6. 6. 6. 6.
 b.Umur 1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3.
4. 4. 4. 4.
5. 5. 5. 5.
6. 6. 6. 6.

c. .Jenis Kelamin: 1. 1. 1. 1.
1. Laki-laki 2. 2. 2. 2.
2. Perempuan 3. 3. 3. 3.
4. 4. 4. 4.
5. 5. 5. 5.
6. 6. 6. 6.

d. Agama : 1. 1. 1. 1.
1. Islam 2. 2. 2. 2.
2. Kristen 3. 3. 3. 3.
3. Katolik 4. 4. 4. 4.
4. Hindu
5. 5. 5. 5.
5. Budha
6. Konghucu 6. 6. 6. 6.

1. 1. 1. 1.
e.Status : 2. 2. 2. 2.
1. Kawin 3. 3. 3. 3.
2. Belumkawin 4. 4. 4. 4.
3. Ceraihidup 5. 5. 5. 5.
4. Ceraimati 6. 6. 6. 6.

f. Hubungan dgn 1. 1. 1. 1.
Keluarga : 2. 2. 2. 2.
3. 3. 3. 3.
4. 4. 4. 4.
5. 5. 5. 5.
6. 6 6 6

g. Pendidikan: 1. 1. 1. 1.
1. Belumsekolah 2. 2. 2. 2.
2.Tidak Sekolah 3. 3. 3. 3.
3.SD 4. 4. 4. 4.
4.SMP 5. 5. 5. 5.
5.SMA 6. 6. 6. 6.
7.PT

h. Pekerjaan: 1. 1. 1. 1.
1. TidakBekeja 2. 2. 2. 2.
2. PNS 3. 3. 3. 3.
2
 3. Peg. Swasta 4. 4. 4. 4.
4. Buruh 5. 5. 5. 5.
5. Petani 6. 6. 6. 6.
6. Wiraswasta
7. ABRI/POLRI

Golongan Darah 1. 1. 1. 1.
1A 2. 2. 2. 2.
2.B 3. 3. 3. 3.
3.O 4. 4. 4. 4.
4.AB 5. 5. 5. 5.
5.Tidak Tahu 6. 6. 6. 6.

j. Anggota keluarga
yang meninggal 1
tahun terakhir :
1)Nama : 1. 1. 1. 1.
2. 2 2. 2.

2)Umur : 1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.

3)Sebab : 1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.

k. Anggota keluarga
yang sakit (dirawat)
1 tahunterakhir :
1)Nama :
1. 1. 1. 1.
2. 2 2. 2.
2)Umur :
1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
3)Penyakit yang
diderita : 1. 1. 1. 1.
2. 2. 2. 2.
4)Tempat berobat:
1. 1. 1. 1.
2. 2 2. 2.

3
II. DATA KESEHATAN IBU
a. Apakah saat ini ibu
Hamil:
1.Ya
2.Tidak
b. Kehamilan yang ke :
c. Umur Kehamilan :
d. Jarak kehamilan dgn
Anaksebelumnya :
e. Apaka hibu melakukan
Pemeriksaan kehamilan:
1.Ya
2.Tidak, alasan:

f. Tempat pemeriksaan :
1.Posyandu
2.Polindes
3.Puskesmas
4.RS
5.Bidan/Dokter
6.Dukun/paraji
g. Berapa kali ibu
Periksa kehamilan:
1. 4 kali
2.< 4 kali
h. Apakah ibumemiliki
Buku KIA :
1.Ya
2.Tidak
i. Imunisasi TT :
1.1 kali
2.2 kali
3.Tidak pernah, alasan :
j. Konsumsi tablet tambah darah
(Fe) : 1. Ya
2. Tidak,alasan
k. Mendapat dukungan dari suami /
Keluarga untuk periksa hamil :
1 Ya 2. Tidak

4
l. Beratbadan (kg) :
m. TinggiBadan (cm) :
n. Lingkar lengan (cm) :
o. Tekanan darah (mmHg) :
p. Tinggi fundus uteri (cm) :
q. HB dalam 3 bulan terakhir (gr%) :
r. Penyakit yang menyertai kehamilan :
1. Hipertensi 4. Ginjal
2. Jantung 5. Dll, sebutkan....
3. Diabetes
s. Adakah makanan pantang selama
Hamil : 1. Ya 2. Tidak
t. Jenis makanan pantang:
u. Alasan :

RIWAYAT PERSALINAN DAN NIFAS

No. Kode KK
1. Apakah ibu saat ini sedang masa nifas:
2. Ya 2. Tidak
3. Hari nifas ke :
4. Persalinan anak ke :
5. Tanggal Bersalin :
6. Tempat Bersalin :
1. RS 3. BPM
2. PKM 4. Rumah
7. Apakah suami / keluarga mendukung
Ibu untuk bersalin ditempat tersebut :
1 Ya 2. Tidak
8. Jenis Persalinan :
1. Spontan 2. Tindakan
9. Penolong Persalinan :
1. Nakes 2. Non-Nakes
10. Apakah ada pendamping Persalinan :
1. Ya 2. Tidak
11. Penyulit saat persalinan :
1) Tidak Ada
2) CPD
3) Perdarahan
4) PEB-Eklampsi
5) Lain-lain, sebutkan
12. Keluhan nyeri atau bengkak pada
Payudara saat ini :
1. Tidak 2. Ya
13. Jika ya apakah dilakukan
Perawatan payudara :
1. Ya,
2. Tidak, alasan.
14. Mendapat luka jahitan :
5
 1. Tidak 2. Ya
15. Bila mendapat, bagaimana
Keadaan luka jahitan :
1. Kering 2. Basah
17. Warna darah ibu saat ini :
1.Rubra 3. Sanguinolenta
2.Serosa 4. Alba
16. Melakukan kunjungan nifas :
a. Ya b. Tidak
17. Berapa kali ibumelakukan
Kunjungan nifas :
1. Satu kali 3. Tiga kali
2. Dua kali 4. Empat kali
18. Apakah suami/keluarga mendukung
Melakukan kunjungan nifas :
19. Mendapatkan tablet tambahdarah (Fe):
1. Ya 2. Tidak
20. Mendapatkan vit.A :
1. Ya 2. Tidak
21. Mendapatkan obat
(Analgetik dan Antibiotik) :
1. Tidak 2. Ya
22. Mengonsumsi obat tradisional
Atau jamu :
1. Tidak
2. Ya, Sebutkan..
23. Mengalami masalah atau
Komplikasi masa nifas :
1. Tidak ada
2. Demam
3. Pendarahan
4. Lain-lain, Sebutkan..

III. Data Kesehatan Bayi&neonatus

a. Umur :
b. Jenis Kelamin :
c. BB saat lahir :
d. BB saat pengukuran terakhir :
e. Apakah neonates memiliki
buku KMS :
1. Ya 2. Tidak
f. Masalah kesehatan pada neonatus
Yang pernah atau sedang dialami :
1. Demam 4. Ikterik
2. Diare 5. Dll, sebutkan
3. Muntah
g. Tindakan apa yang dilakukan :
1. Dibawa ketenaga kesehatan
2. Diobati sendiri
h. Pemeriksaan dilakukan oleh :
1. Nakes 2. Non nakes
i. Apakah neonates sudah
Mendapatkan imunisasi :
1. Hb-0 3. Lengkap
2. BCG

6
 j. Apakah ibu memeriksakan
neonatus :
1. Ya 2. Tidak
k. Jikaya, kapan :
1. 6 - 48 jam 3. 8-28 hari
2. 3-7 hari
l. Apakah ibu mendapat dukungan
suami/keluarga untuk memeriksa
neonatus :
1. Iya 2. Tidak

Nama :
Tanggal Lahir :
Umur :
Jenis Kelamin :

DATA PENGKAJIAN BAYI

1. Sebutkan berat badan bayi ibu

Terakhir : gram :
2. Sebutkan panjang badan bayi ibu
Terakhir : cm :
3. Apakah ibu memiliki buku KMS :
4. Apakah buku KMS ibu terisi :
5. Apakah bayi ibu mendapatkan
imunisasi :

Bel Sud Td Belu Sud Td Belu Sud Td Belu Sud

Bulan JenisImunisasi Tdk
um ah k m ah k m ah k m ah
0 - 7 hari HBO
1 bulan BCG + POLIO 1
2 bulan COMBO 2 + POLIO 3
3 bulan COMBO 3 + POLIO 4
9 bulan CAMPAK
6. Apakah bayi ibu sudah diberikan
Vit A:
1. Ya 3. Tidak
2. Belum

7. Apakah penyakit yang pernah

Diderita bayi Ibu ?

v. KUESIONER BALITA

NO.ID :
Nama Balita :
Jenis Kelamin :
Usia Balita :
1. Apakah anak ibu memiliki KMS
(Kartu Menuju Sehat) :

7
 1.Ya 2. Tidak
2. Jika iya apakah anak ibu dilakukan
Penimbangan setiap bulan nya :
1.Ya 2. Tidak
3. Apakah anak ibu pernah dilakukan
Imunisasi ulang :
1. Ya 2. Tidak
Keterangan Keterangan Keterangan Keterangan
Umur Jenis imunisasi
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
18 bulan DPT/HB
18 bulan Polio
15-24 bulan Campak
4. Jika iya, imunisasi apa saja yang
Telah diberikan :
5. Jika tidak, mengapa anak ibu tidak
Diimunisasi ulang :
6. Jika tidak lengkap, mengapa anak ibu
Tidak dilakukan imunisasi ulang :
7. Apakah di posyandu anak ibu
Diberikan vitamin A :
8. Jika iya, sudah diberikan
berapa kali :
9. Berapa berat badan anak ibu saat
Penimbangan terakhir :
10. Apakah anak ibu sedang sakit :
11. Jika iya, sakit apa yang dialaminya:

w. KUESIONER IBU MENYUSUI

No. ID :
Nama :
1. Apakahibumenyusui :
1. Ya 2. Tidak
2. JikaYa, berapa lama :
3. Sehari menyusuikali :
4. Jika tidak menyusui, alasannya :
5. Berapa usia bayi :
6. Jika kurang dari 6 bulan,
Apakah hanya diberikan ASI saja :
1. Ya 2. Tidak
7. Jikausiabayi lebih dari 6 bulan,
Apakah diberikan ASI eksklusif :
(hanya ASI saja dan selama 6 bulan)
1. Ya 2. Tidak
8. Apakah bayi m endapatkan MP-ASI
Kurang dari 6 bulan :
1. Ya 2. Tidak
9. JikaYa, alasannya :
8
 1. TidakTahu 3. Lain-lain
2. Tidak Mau
10. Apakah ibu bekerja :
1. Ya 2. Tidak
11. JikaYa, apakah ibu tetap meyusui :
2. Ya 2. Tidak

x. STATUS KESEHATAN KELUARGA

NO ID :

1. Jenis penyakit yang sedang/pernah

diderita :

2. Apakah upaya pengobatan yang

Dilakukan keluarga :

3. Apakah alas an keluarga jika tidak

Pergi ketenaga kesehatan :

KUESIONER KELUARGA

BERENCANA

ID :
NamaResponden :
1. Apakah saat ini ibu ber-KB :
1. Ya
2. Tidak
2. Jika Tidak, apa alasannya :
1. Mahal 4. Lain-lain, sebutkan
2. Ingin menambah anak
3. Budaya/agama
3. Jika Ya, Sejak kapan ibu ber-KB :
4. Alat KB apa yang ibu gunakan :
1. MOP 5. Suntik
2. MOW 6. Pil
3. IUD 7. Lain-lain, sebutkan
4. Implant
5. Apa efek samping yang ibu rasakan
darialat KB yang digunakan :
1. Sakit kepala
2. Nyeri payudara
3. Mual
9
4. Spotting
5. Perubahan beratbadan
6. Haid tidak teratur
7. Lain-lain, sebutkan.
6. Apakah suami ibu memberikan
Dukungan terhadap ibu untuk ber-KB:
1. Ya 2. Tidak

10
 KESEHATAN REPRODUKSI WUS
YANG SUDAH MENIKAH

No. ID :
Nama :
Usia :
A. Personal Hygiene
B. Eliminasi
1. Frekuensi BAK,berapa kali dalam
sehari :
2. Apakah ada keluhan saat BAK :
1. Tidak ada 3. Sakit saat BAK
2. Anyang-anyangan
B. PerawatanPayudara
3. Sadari (PeriksaPayudaraSendiri) :
1. Pernah 2. Tidak Pernah
4. Kapan terakhir kali melakukan sadari:
C. Anogenital
1. Apakah anda mengalami keputihan
saatini:
Jika iya, bagaimana konsistensi, warna,
baunya
b. Apakah ada gatal padakemaluan :
1. Tidak 2. Ya
D. Pemeriksaan Ginekologi
8. Apakah pernah melakukan PAP SMEAR
Dalam satu tahunt erakhir :
1. Pernah 2. Tidakpernah
10. Apakah pernah melakukan IVA TEST
Dalam satu tahun terakhir :
1. Pernah 2. Tidakpernah

DATA KESEHATAN LANSIA

1. Nama :
2. Umur :
3. Apakah masih haid :
1.Ya
2.Tidak
4. Penyakit yang diderita :

11
 PHBS

No ID :

1. Kondisirumah :
1. Bersih 2. Kotor
2. Lantairumah :
1. Keramik/ ubin 2. Tanah
3. Ventilasi :
1.Baik (Jikaada pertukaran udara)
2.Kurang Baik
4. Pencahayaan di dalamrumah :
1. Baik (Cahaya matahari / lampu)
2. Kurang Baik
5. Bangunan rumah berbahan :
1.Permanen 3. Sementara
2. Semi Permanen
6. Apakah ada jentik dalam kolam/air
Yang tergenang :
1.Tidak Ada 2. Ada
7. Apakah bapak/ ibu memiliki binatang
peliharaan :
1.Tidak 2. Iya
8. Dimanakah kandang binatang
peliharaanberada :
1. Luarrumah 2. Dalamrumah
9. Berasal darimanakah sumber air minum
yang dikonsumsi?
1.Sumur/pompa
2.Sungai
3.Lain-lain, sebutkan ................
10. Apakah air minum yang dikonsumsi
sehat/tidak :
1.Ya (Jika dimasak, beli, atau isi ulang)
2.Tidak
11. Apakahbapak/ ibumemilikijamban
dirumah :
1.Ya 2. Tidak
12. Kemanakah tempat pembuangan
Akhir tinja :
1.Septiktank
2.Kali/ sungai
3.Koyaterbuka (empang)
13. Berapa jarak sumber air minum dengan
Tempat pembuangan tinja :
1.>10 meter 2. <10 meter

14. Dimana bapak/ ibu membuang

sampah :
1.Tempat pembuangan sampah.
2.Diambil petugas kebersihan
3.Kali
4.Sembarangan
12
15. Apakah keluarga melakukan
Cuci tangan sebelum dan sesudah
makan / BAB / BAK :
1.Ya 2. Tidak
16. Apakah keluarga melakukan 3M :
1.Ya 2. Tidak
17. Apakah menu makanan keluarga
sehari-hari
a. Polamakan:
1. 3 kali sehari
2. < 3 kali sehari
Jenismakanan :
18. Apakah ada anggota keluarga yang
Merokok :
1.Tidak Ada 2. Ada

19. Jika ada, sudah berapa lama merokok :

1. < 3 tahun
2. 3 tahun

13