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TEMA 1.

SEMIOLOGA DEL DOLOR


Definimos dolor como una sensacin molesta y
aflictiva de una parte del cuerpo debido a una causa
interna o externa. Es una sensacin desagradable
asociada a un dao emocional producido por un
dao tisular real o potencial.
Es el motivo ms frecuente de consulta mdica por
parte del paciente, tanto en medicina primaria como
en las distintas especialidades. Tiene una gran
importancia su abordaje teraputico (por medio de
frmacos, tratamientos paliativos) para
disminuirlo en la medida de lo posible. Uno de los
frmacos ms utilizados son los analgsicos. Es
importante comentar que no todo el mundo necesita
analgsicos para combatir el dolor; hay personas
que superan cefaleas sin ningn tipo de frmaco.
El dolor es una experiencia mixta (somtica y
psquica): Las zonas que interpretan el dolor estn
muy relacionadas con aquellas que se encargan de
interpretar las emociones.
Es una experiencia subjetiva (cada persona lo
percibe y siente de un modo distinto) de carcter
desagradable que se crea en nuestro cerebro.
Bsicamente el dolor presenta dos componentes (es
una entidad compleja):
Componente Nociceptivo: Es puramente de
carcter sensitivo, igual en todos los individuos.
Es la parte objetiva del dolor.
Componente Emocional: Es de carcter
subjetivo.
Como hemos dicho anteriormente, no todo el mundo
percibe y siente el dolor de la misma manera. Al
nivel a que cada individuo percibe y siente el dolor
se le denomina umbral del dolor. El umbral vara de
una persona a otra debido a la distinta produccin
interindividual de opioides endgenos (esa es la
razn de que unos sientan ms dolor y otros
menos).
La ciencia que estudia el dolor se le denomina
Algologa. Algunos consideran al dolor como el
quinto signo vital; los otros cuatro son la
temperatura corporal, la frecuencia cardiaca, la
tensin arterial y la frecuencia respiratoria.
Tambin es importante resear que hay alteraciones
en las que dolor y placer trabajan de forma
conjunta:
Sadismo: Es la alteracin que consiste en
obtener placer a travs del dolor ajeno.
Masoquismo: Es la alteracin que consiste en
obtener placer a travs del dolor intrnseco.
Sadomasoquismo: Es la alteracin que
consiste en una mezcla de sadismo y
masoquismo.
Para el mdico el dolor es:
Una advertencia sobre alguna agresin que
amenace la integridad orgnica del paciente.
Un sntoma que lleva a explicar la causa de la
enfermedad.
La manifestacin dominante de una
enfermedad
El sntoma a tratar en la mayora de las
enfermedades.
Bases Embriolgicas del Dolor
En el embrin, a partir del mesodermo, se generan
unas estructuras denominadas somitas. Las
estructuras derivadas de los somitas son las que
van a presentar el dolor somtico mientras que las
estructuras derivadas de los tubos viscerales van a
presentar el dolor visceral, que es el primer tipo
de dolor que surge (dolor original).

Fisiopatologa del Dolor


El estmulo que desencadena el dolor puede ser:
Estmulo Mecnico: Se puede producir por
presionar o pinchar una zona. Un ejemplo de
este tipo de dolor es el produce la apendicitis.
Estmulo Trmico: Tpico de las quemaduras.
Estmulo Qumico: Esta producido por
prostaglandinas.
El mecanismo de produccin del dolor es el
siguiente:
1. La recepcin del estmulo doloroso es recogido
por unos receptores llamados Nociceptores,
que se desporalizan ante dicho estmulo. La
desporalizacin da lugar a una corriente que se
propaga hasta las neuronas de los nervios
perifricos. Por tanto, el origen del impulso
doloroso se produce a nivel de los nervios
perifricos.
2. De los nervios perifricos el estmulo viaja por
las fibras nerviosas hasta llegar a la mdula
espinal, concretamente a los cordones
posteriores, donde se liberan los
neurotransmisores. Los analgsicos actan a
este nivel, bloqueando la liberacin de los
neurotransmisores.
3. El impulso doloroso sube por el Fascculo
Espinotalmico hasta el tronco del
encfalo, donde al igual que en la mdula
espinal, se produce la codificacin y seleccin
de la informacin trasmitida por el impulso
doloroso.
4. Desde el tronco, la informacin nociceptiva
pasa al Tlamo, que es el encargado de
generar la sensacin de dolor al proyectarla
sobre la corteza cerebral.

5. La informacin nociceptiva que llega a la


corteza cerebral se distribuye en dos partes:
Una se va a dirigir a la corteza cerebral
parietal, que se encarga de los aspectos
discriminativos del dolor. Se encarga,
por tanto, de interpretar la intensidad del
dolor y de realizar una respuesta autnoma
del mismo.
El otro se dirige a la corteza cerebral
frontal, que se encarga de producir el
componente afectivo del dolor. Se
encarga, por tanto, de recordar cmo es el
dolor y de emocionarnos como respuesta al
mismo. Es curioso sealar que esta rea de
la corteza cerebral en particular es
indolora aunque se encarga de recoger la
sensibilidad. Eso significa que si
cortsemos y aislramos la corteza
cerebral frontal, no sentiramos ningn tipo
de dolor.

Como hemos mencionado antes, los analgsicos y


los AINEs (Analgsicos Inflamatorios No
Esteriodeos) disminuyen la seal que los
nociceptores envan al cerebro, al disminuir la
produccin de los neurotransmisores.
En determinadas reas cerebrales se segregan,
motivado por toda esta estimulacin, opioides
endgenos como las endorfinas y las encefalinas.
Ambas actan evitando la formacin de
neurotransmisores, por lo que producen un claro
poder analgsico. De igual manera, en el tlamo, se
segregan sustancias como serotonina o
noradrenalina en respuesta al estrs o al estmulo
doloroso, con el mismo efecto que los opioides
endgenos.
Es importante destacar que la misma presin sobre
la piel humana produce una liberacin de
neurotransmisores, generalmente de serotonina.
Elementos que Median en la Va Nociceptiva
Nervios Perifricos: Puede ser especficos o
no especficos:
Especficos: Estn formados por fibras A,
que son fibras mielnicas y que presentan
una alta velocidad de conduccin; de ah
que el dolor que producen se llama dolor
rpido. Predominan en el dolor somtico.
Existen dos tipos:
Fibras Aa: Se activan ante estmulos
tctiles o con movimientos suaves de
los receptores.
Fibras A: Participan en la transmisin
del dolor.
No Especficos o Polimodales: Son las
fibras C, que son fibras amielnicas. Se
caracterizan porque son ms delgadas y
tienen una velocidad de conduccin mucho
menor. Predomina en el dolor visceral.
Neuronas: En la va nociceptiva participan 3
neuronas:
1 Neurona: La primera neurona tiene sus
somas en los ganglios raqudeos. Los
axones de estos somas recogen el dolor
visceral y somtico.
2 Neurona: Est localizada en el asta
posterior de la mdula espinal, en las
lminas I, V y VI de Rexed.
3 Neurona: Se localiza en el tlamo.
Vas: La va nociceptiva est mediada por el
fascculo espinotalmico. En ella distinguimos
dos haces:
Haz Neoespinotalmico: Es el responsable
de la percepcin finamente discriminativa
del dolor y de la temperatura. Al ser una
va unisinptica (realiza una nica sinapsis)
lleva la informacin de manera ms rpida.
Haz Paleoespinotalmico: Se trata de una
va multisinptica (realiza mltiples
sinapsis) con la sustancia reticular del
puente y el bulbo, por lo que lleva la
informacin de manera ms lenta.
Mediadores: Son las sustancias que actan
como neurotransmisores en la va nociceptiva.
Pueden ser:
Alggenos: Son aquellas sustancias que
aumentan el dolor. Destaca la Sustancia
P.
Analgsicos: Destaca la somatostatina.
Neurotransmisores Facilitadores e Inhibidores
del Dolor
Sustancia P: Acta a nivel medular sobre un
receptor NKI. Sustancia como la morfina acta
inhibiendo a la sustancia P. Personas con altas
concentraciones de Sustancia P suelen
presentar una mayor tasa de depresin.
Glutamato: Acta sobre receptores NMDA.
Tiene un efecto analgsico.
Tipo de Dolor
Segn su Origen: Es importante desde el
punto de vista farmacolgico.
Dolor Nociceptivo: Se produce por la
estimulacin de nociceptores a un nivel
superficial o visceral. Es un dolor objetivo.
A su vez se divide en:
Dolor Somtico:
o Origen: Se origina en la piel,
msculos, huesos, articulaciones,
ligamentos, meninges, serosas
parietales (pericardio, pleura,
peritoneo) y tejido conjuntivo. El
impulso nervioso discurre a travs
de los nervios perifricos.
o Caractersticas: Es agudo y
punzante, de comienzo y fin
rpido (duele en el momento).
o Lmites: Es un dolor preciso, bien
localizado. Aparece en la
superficie corporal del lugar
donde se ha producido la lesin. A
este tipo de dolor se le denomina
Dolor Epicrtico.
o Estmulos: Pueden ser
mecnicos (traumatismos),
trmicos (temperaturas extremas)
y qumicos (inflamacin).
o Fibras Predominantes: Fibras
Aa y A.
o Aumenta al ejercer presin o con
el movimiento de la estructura
afectada.
o Produce contraccin refleja: la
musculatura alrededor del golpe
se contrae. En la Apenditicis se
toca para ver si se produce
contraccin del peritoneo.
o Presenta sntomas vegetativos,
ansiedad.
Dolor Visceral:
o Origen: Est en las vsceras que
tienen nociceptores (corazn, tubo
digestivo, vas biliares y urinarias),
en las cpsulas de los que no
tienen nociceptores (hgado) o en
los vasos sanguneos. En general
afecta a las vsceras y a los
rganos internos. El impulso viaja
a travs de fibras del sistema
nervioso vegetativo
o Caractersticas del Dolor: Es un
dolor ms vago, tardo y urente.
o Lmites: Es un dolor impreciso,
mal localizado. A este tipo de
dolor se le llama Dolor
Protoptico.
o Estmulos: Lo provocan estmulos
como distensin de vsceras
huecas o de la cpsula, isquemia,
inflamacin, espasmos.
o Fibras Predominantes: Fibras C.
o No es habitual que exista
contraccin refleja, aunque puede
darse: En una peritonitis se
produce lo que se denomina
abdomen en tabla.
o Puede haber sntomas vegetativos
y ansiedad.

o Dentro del dolor visceral hay una


categora llamada Dolor Visceral
Referido: Se caracteriza porque
duelen zonas que se encuentran
alejadas de la vscera original.
Esto es debido a que dichas zonas,
aunque se hayan separadas, se
encuentran inervadas por el
mismo segmento medular. Un
ejemplo es el IAM (Infarto Agudo
de Miocardio), en el que el dolor
suele irradiarse haca el brazo
izquierdo.
Dolor Neuroptico: Ocurre por una lesin
del SNC o perifrico. Puede estar en la
mdula o como consecuencia de la
toxicidad en los tratamientos de
quimioterapia. No siempre es consecuencia
de una lesin tisular (a veces sucede tras
una lesin sutil o inaparente, incluso
bastante tiempo despus).
Caractersticas: Es un dolor
punzante, urente, quemante,
lancinante (descargas). Puede
acompaarse de otros sntomas
concretos.
Puede ser permanente o intermitente,
con variaciones paroxsticas.
Algunos ejemplos de dolor neuroptico
son:
o La seccin de un nervio en una
amputacin que provoca dolor en
un miembro inexistente. A este
tipo de dolor se le llama Dolor
por Miembro Fantasma.
o En la Neuralgia del Trigmino la
lesin es desproporcionada con la
intensidad del dolor que produce.
Es un dolor muy intenso e
insoportable.
o En la Neuralgia Post-herptica
se produce un dolor despus de la
desaparicin de un herpes.
o En el Dolor Talmico la lesin se
produce dnde estn las fibras
nerviosas.
o Debido a que no existe lesin
tisular, los analgsicos no
funcionan. Por ello se suelen usar
anticonvulsivos.
En relacin con el Dolor Neuroptico
hay algunos conceptos importantes:
o Parestesia: Es una sensacin
anormal sensitiva, que se puede
manifestar como hormigueo,
acorchamiento
o Disestesia: Es una sensacin
anormal desagradable. Es una
parestesia dolorosa.
o Alodinia: Es una respuesta
dolorosa ante estmulos que no
son dolorosos.
o Hiperpata: Es un dolor anormal,
desproporcionado, ante un
estmulo doloroso (especialmente
si este si repetitivo).
o Hiperestesia: Es un aumento de
la sensibilidad.
o Hipoestesia: Es una disminucin
de la sensibilidad.

Dolor Funcional o Psicognico: Es aquel que


carece de un sustrato estructural
demostrable, es decir, que aunque
sabemos que existe y el paciente lo
padece, no lo podemos demostrar de forma
tangible.
Suele ser de naturaleza psquica,
aunque el paciente realmente siente y
padece como si lo estuviese
provocando un dolor fsico.
No hay que confundirlo con una
simulacin, ya que el sufrimiento de
estos pacientes es real.
Se localiza en la cabeza, el abdomen,
los genitales
Es frecuente en las depresiones y en
los estados obsesivos.
Al no haber una alteracin tisular, no
responde a un tratamiento que no sea
psiquitrico.
Ejemplo de Dolor Psicognico:
Fibromialgia.

Segn su Duracin:
Dolor Crnico:
Es un dolor de larga duracin (ms de
3 meses) y es persistente (es continuo
o intermitente).
Es ms difuso y sin ninguna relacin
con la intensidad de la lesin causante.
No suele acompaarse de sntomas
vegetativos.
Genera alteraciones psicolgicas
debido a su persistencia (depresin,
insomnio, anorexia)
Requiere de un tratamiento
multifactorial. No solo se trata el
dolor, sino que se acta a mas niveles:
antidepresivos, antiansiolticos
Tipos de Dolor Crnico:
o Dolor Oncolgico: Es muy
intenso.
o Dolor No Oncolgico: Ejemplo:
Artrosis, de espalda y cuello...
Dolor Agudo:
Es de corta duracin.
Esta localizado y es proporcional a la
intensidad de la lesin.
Se acompaa de sntomas vegetativos.
Si el dolor es somtico se produce por
el componente emocional (cuando es
de cierta magnitud).
Genera ansiedad.
Requiere de un tratamiento
etiolgico. Se busca tratar la causa
del dolor.
Ejemplos de Dolor Agudo: Fracturas,
Esquinces, Extracciones Dentales

Semiologa del Dolor


A la hora de diagnosticar y tratar el dolor de un
paciente, lo ms importante es realizar un
interrogatorio, acompaado siempre de una
palpacin o una exploracin fsica. Para sistematizar
el interrogatorio se usa la regla mnemotcnica
ALICIA (Antigedad, Localizacin, Irradiacin,
Carcter, Intensidad, y Atenuacin):
Antigedad: La dimensin temporal es bsica
para la interpretacin del dolor. Puede ser:
Duracin:
Dolor Agudo: Es de corta duracin,
hasta una semana. Se localiza bien y
suele ser proporcional a la intensidad
de la lesin. Puede acompaarse de
sntomas autonmicos. Presenta un
desencadenante claro.

Dolor Crnico: Es de mayor duracin,


hasta de meses. Puede ser persistente
o intermitente. Es ms difuso. A veces
es desproporcionado. En ocasiones
predominan las alteraciones
psicolgicas sobre las adrenrgicas.
Dolor Paroxstico: Tambin llamado
recidivante. Es un dolor de tipo
episdico ms o menos intenso, de
comienzo y terminacin sbita,
intercalado con periodos de duracin
variables libres de enfermedad (es un
dolor que viene y va). Ejemplo:
Migraa.
Velocidad de Instauracin:
Sbita: Sugiere mecanismos
vasculares o una rotura de las
vsceras.
Gradual: Suele deberse a
inflamaciones, lesiones degenerativas
o a tumores.

Localizacin: En general corresponde a la zona


afectada. Ayuda a establecer el rgano y el
proceso que lo afecta. Existen zonas del cuerpo
donde las lesiones son fciles de localizar, como
los miembros. Sin embargo, en zonas como el
crneo, el trax, el abdomen o el raquis
(columna vertebral), a veces es difcil
determinar la estructura en la que se genera el
dolor, especialmente por la posible irradiacin.
Es por ello que para localizar con precisin el
dolor es necesario integrar estas
particularidades con datos que nos
proporcionan las anamnesis y el examen fsico.

Trax:
Es un dolor intenso. Suele ser de
etiologa coronaria, artica, esofgica y
pleuropulmonar.
Los dolores funcionales psicognicos
suelen ser nicos y recidivantes.
En la Caja Torcica puede haber
lesiones cutneas, subcutneas,
mamarias, musculares, aponeurticas,
nerviosas, cartilaginosas, seas,
articulares o pleurales.
Abdomen: El dolor puede ser:
Dolor Visceral: Es impreciso (como ya
sabamos). No se produce contractura
en la pared. El paciente suele estar
inquieto.
Dolor Parietal: Suele afectar a
estructuras superficiales. Presenta las
caractersticas del dolor somtico. Si
hay peritonitis se produce contractura
del peritoneo.
Lumbar:
Suele tener una patogenia compleja
por la variedad de estructuras que se
encuentran en ella.
Es importante ver si existe dficit
neurolgico.
Puede haber dolor referido.

Irradiacin: El dolor puede quedarse en su


punto de origen o extenderse a regiones ms o
menos distantes. Algunos ejemplos son:
La comprensin de la 5 raz dorsal puede
irradiarse a la regin posterolateral del
muslo, a la regin lateral de la pierna, al
dorso del piehasta a los tres primeros
dedos.

En una Epigastria el dolor puede irradiarse


hasta el dorso en cinturn (al desplazarse
por la misma metmera). Se dolor se
propaga como si te pusieses un cinturn.
En una Colecistitis Aguda el dolor se irradia
haca el hemicinturn derecho.
Hay otros casos en los dolor se desplazan
sealando la progresin de la Noxa (es
todo aquello que ingresa al organismo y
que genera un perjuicio, ya que biolgico,
social o psicolgico). Esto ocurre en el caso
del Clico Nefrtico (el dolor se irradia a los
genitales) y del Aneurisma Disecante.

Caractersticas del Dolor: Puede ser una


interpretacin subjetiva pero en general ayuda
a interpretar el dolor. Pueden ser:
Lacinante: Produce descargas.
Urente: Produce una sensacin de
quemazn. En el Herpes Zster o en la
lcera Gastroduodenal.
Opresivo: Produce una opresin. En la
Angina de Pecho o en el Infarto Agudo de
Miocardio (IAM).
Clico: Produce espasmos. En el Clico
Renal o Biliar.
Pulstil: Produce latidos. En las Migraas.
Sordo: Es de escasa intensidad pero
molesto y prolongado. En el Cncer.
Agudo: Dolor sbito y de gran intensidad.
Transfixivo: Es un dolor que atraviesa el
cuerpo de un lado al otro. En la Pancreatitis
Aguda.
Exquisito: Es un dolor instantneo y agudo.
En la Neuralgia del Trigmino.
Fulgurante: Produce llamaradas o un golpe
de electricidad. En la Polineuritis.
Desgarrante: Produce la sensacin de que
algo se rompe. En el Aneurisma Disecante.

Intensidad: Los extremos son fciles de


identificar. Los cuadros intermedios, sin
embargo, son ms difciles. Adems, el grado
de dolor est influido por la personalidad y la
reaccin al dolor por parte del paciente. Es
importante interrogar al paciente sobre su
calidad de vida. Puede usarse varias escalas
para medir la intensidad del dolor:
Escala Numrica: Se pregunta al paciente
cuanto le duele del 1 al 10, para saber si el
tratamiento es eficaz.
Escala Visual Anloga (EVA): Mide con
colores la intensidad del dolor.
Escala Nominal: Mide si el dolor es
Ausente, Leve, Moderado o Intenso.
Expresiones Faciales: Se suelen utilizar en
nios para que sealen cuanto le duelen en
base a las caras. Wong-Baker.

Atenuacin o Agravacin: Las circunstancias


y los factores agravantes o atenuantes son
datos valiosos que pueden aportar la
anamnesis cuando se cuenta con una hiptesis
diagnstica establecida. Hay, por lo tanto,
circunstancias que pueden desencadenar,
exacerbar o aliviar el dolor.
Caso de Atenuacin del dolor:
Dolor poliarticular que cede con el
ejercicio. En Procesos Degenerativos
Benignos.
Dolor precordial que cede con
cafrinitrina. En el Sndrome Anginoso.

Casos de Agravacin del dolor:


A veces el contexto del inicio del dolor
ayuda al diagnstico. Un ejemplo es
una Cefalea tras una toma de nitratos.
Dolor poliarticular que se prolonga
durante horas y que se agrava con el
ejercicio. En la Poliartritis.
Epigastria urente con la llegada
espordica de un lquido cido a la
garganta. En los Reflujos por
Esofagitis.
Hay algunas maniobras para provocar
el dolor, como una Ergometra.
Segn la Atenuacin o la Agravacin el
dolor puede tener dos patrones:
Dolor Basal: Es un dolor constante,
que siempre est presente en el
paciente con dolor.
Dolor Iruptivo: Es una agudizacin
del dolor basal, de carcter puntual, y
ms intenso. A su vez este puede ser:
o Dolor Incidental: Aparece al
realizar un movimiento,
generalmente debido a factores
mecnicos. Un ejemplo de este
tipo de dolor sera la tos.
o Dolor Idioptico: Cuando no hay
causa aparente para el mismo o
se desconoce.

Tratamiento: Escala Analgsica de la OMS


La OMS (Organizacin Mundial de la Salud) trata el
dolor por escalas:
Primer Escaln: Cuando el dolor es leve.
Tratamiento:
AINEs (como el Ibuprofeno), Paracetamol,
Metamizol (Nolotil). Se pueden combinar
entre ellos o aumentar la dosis.
Los AINEs tienen numerosos efectos
secundarios como hipertensin,
formacin de lceras, es txico para el
rinpor ello se emplean para tratar
el dolor agudo durante un dolor
espacio de tiempo (4-5 das).
Adyuvantes: Son moduladores de la
respuesta (son medicamentos que no
tratan el dolor, pero que actan sobre el
mismo, disminuyndolo. Algunos ejemplos
son los antidepresivos o la Pregabalina
(para el dolor neuroptico).
Segundo Escaln: Cuando el dolor es
moderado. TTO:
Analgsicos Opiceos Dbiles como el
Tramadol (es el ms usado) y la Codena
(potencia el efecto del Paracetamol).
AINEs, Paracetamol.
Adyuvantes.
Cuando el dolor es intenso. Tratamiento:
Analgsicos Opiceos Fuertes como la
Buprenorfina, el Fentanilo (son los dos
ms usados, generalmente en forma de
parches), Morfina, Meperidina.
AINEs, Paracetamol
Adyuvantes.