REKAPAN MONITORING GARAM BERYODIUM TAHUN 2013

NO Desa Desa Baik Jml Bentuk Garam Tempat Membeli Garam Hasil Uji
Sampel Halus Krosok Bata Pasar Warung T. Sayur Lain-lain Cukup % Kurang

1 21 0

2 21 0

3 21 0

4 21 0

5 21 0

6 21 0

7 21 0

8 21 0

9 21 0

Kecamatan 0 189 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Ende,
Kepala UPTD Kesehatan Kec.Kelimutu Pengelola Gizi

Nuimkhayat, S.Gz
19750928 200012 1 001
Hasil Uji
% Tidak ada %

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 15

0 0 0
 FORMULIR PEMANTAUAN GARAM BERYODIUM
DI TINGKAT MASYARAKAT
TINGKAT DESA

PROPINSI :NTT DESA

KABUPATEN : ENDE TGL PELAKSANAAN
KECAMATAN : KELIMUTU

Bentuk Garam Tempat Membeli Garam

Bata/Briket

Nama Nomor pendaftaran

T. Sayur
Warung
NO
Krosok

Merk Dagang (MD/SP)

Halus

Pasar
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

Mengetahui
Kepala UPTD Kesehatan Kec.Kelimutu

Nuimkhayat, S.Gz
19750928 200012 1 001
 M

:
:

Membeli Garam Hasil Uji

Tidak ada
Lain-lain

Kurang
Cukup

Ende,
Pelaksana
 FORMULIR REGISTRASI
KABUPATEN :
KECAMATAN :
DESA :

NO NAMA ALAMAT

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21
KETERANGAN