PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
LABORATORIUM KLINIK
DAN
dr. Dewi Indrayani D.Tino
TENTANG
PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
RUTIN RUJUKAN PESERTA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL
Nomor : 800/RSUD-PHWT/ /II/2017

Pada hari ini Rabu Tanggal Satu Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Laboratorium RSUD Bumi Panua sebuah laboratorium di RSUD Bumi
Panua jl.dr.Herizal Umar Desa Botubilotahu Kecamatan Marisa Kabupaten
Pohuwato yang bergerak dibidang jasa pelayanan Kesehatan. dalam hal ini
di pimpin oleh Direktur dr. Syahrawanty S Abbas, yang kewenangannya
atas perjanjian kerjasama ini bertindak untuk dan atas nama Laboratorium
di RSUD Bumi Panua,selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Dr.Dewi Indrayani D.Tino
sebagai dokter keluarga badan penyelenggara jaminan sosial,berkedudukan
di pohuwato, beralamat di desa Botubilotahu kecamatan Marisa Kabupaten
Pohuwato,selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belak pihak terlebih dahulu menerangkan:
Bahwa PIHAK PERTAMA adalah suatu Institusi Pelayanan Kesehatan
yang salah satu bidang usaha penyediaanya dan penyelenggaraan jasa
pelayanan di RSUD Pohuwato
Bahwa PIHAK KEDUA adalah Dokter Keluarga yang memerlukan jasa
pemeriksaan Laboratorium bagi para peserta badan penyelenggara
jaminan sosial
Bahwa, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melakukan
perjanjian kerjasama dalam hal pelayanan jasa laboratorium peserta
penyelanggaran jamina sosial, yang selanjutnya disebut Pasien
3. Berdasarkan hal-hal tersebut diatas,maka kedua belah pihak sepakat
untuk melaksanakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan
sebagai berikut :

Pasal 1
Maksud dan tujuan

Pihak Kedua akan menyerahkan penanganan pemeriksaaan laboratorium

pasien kepada pihak pertama,dimana pihak pertama akan menerima
maksud tersebut dengan memberikan pelayanan kesehatan sesuai
denganpermintaan pihak kedua dan berdasarkan ketentuan pemeriksaan
yang telah disepakati oleh kedua belak pihak.
1. Pihak pertama hanya akan melakukan pelayanan pemeriksaan terhadap
pasien pada jam buka PIHAK PERTAMA
2. Pihak pertama bisa melakukan pengambilan darah dan urine ditempat
pihak kedua yang sudah disepakati terlebih dahulu
3. Biaya atas pemeriksaan Laboratorium yang dilakukan pasien menjadi
tanggunan PIHAK KEDUA

Pasal 2
Hak dan Kewajiban Phak Pertama

1. Pihak pertama wajib memberikan pelayanan pemeriksaan laboratorium

yang baik dan bertanggung jawab atas pasien,sesuai dengan jenis
pemeriksaan yang diminta oleh PIHAK KEDUA;
2. Pihak Pertama selama pelaksanaan perjanjian ini maupun setelah
selesainya perjanjian ini,wajib senantiasa menjaga kesetiaan kerahasiaan
atas segala informasi milik salah satu pihak baik yang diberikan tertulis
maupun lisan yang dapat mengakibatkan kerugian pada pemilik informasi
baik kerahasiaan data/identitas dan hasil pemeriksaan pasien sebagai
ketentuan perundang-undangan yang mengatur mengenai kerahasiaan
pasien;
Pasal 3
Hak dan Kewajiban Pihak Kedua

1. Pasien pihak kedua berhak mendapatkan fasilitas pelayanan

kesehatan,yang tersedia pada laboratorium klinik milik pihak
pertama,pada jam kerja pihak pertama;
2. PIHAK KEDUA berkewajiban melaksanakan pembayaran atas tagihan yang
diajukan oleh pihak pertam untuk biaya pelayanan pemeriksaan
laboratorium yang telah diberikan pihak pertama kepada pasien sesuai
dengan ketentuanpada perjanjian kerjasama ini;
3. PIHAK KEDUA selama perjanjian ini maupun setelah selesainya perjanjian
ini,wajib senatiasa menjaga kerahasiaan data/identitas dan hasil
pemeriksaan pasien sebagaimana ketentuan perundang-undangan yang
megatur tantang kerahasiaan pasien;

Pasal 4
Tempat Pemeriksaan

1. PIHAK PERTAMA akan akan melakukan pemeriksaan sesuai dengan

permintaaan setelah menerima formulir permintaan pemeriksaan dari
pihak kedua. Penyelenggaraan pemeriksaan laboratorium tersebut
dalaksanakan setian hari kerja yaitu hari senin sampai dengan hari
sabtu,sesuai jam kerja;
2. Penyelenggaraan pemeriksaan Laboratorium dilaksanakan di Laboratorium
RSUD Bumi Panua setiap hari kerja hari senin s/d hari sabtu sesuai
dengan jam kerja RSUD Bumi Panua

Pasal 5
Jenis Pemeriksaan

1. Pemeriksaanyang ditanggung oleh PIHAK KEDUA Pada Laboratorium

PIHAK PERTAMA sebagai berikut
PARAMETER PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Laboratorium
1) Hematologi
rutin(hemoglobin,diftrential,trombosit,leukosit,hematokrit,eosinofil,
eritrosit,laju endap darah)
2) Golongan darah
3) Malaria
4) Urine Rutin(Warna,berat,jenis,kejernihan,ph,leukosit,eritrosit)
5) Feses sederhana(Benzidin,test,mikroskopik cacing)
6) Gula darah

Pasal 6
Hasil Pemeriksaan

Hasil pemeriksaan akan dikirim oleh PIHAK PERTAMA atau akan

diberitahukan hasil pemeriksaan melalui via telepon apabila hasil diminta
segera hasil asli akandikirim menyusul pada pihak kedua setelah seluruh
pemeriksaan dilaksanakan.PIHAK PERTAMA.

Pasal 7
Tata Cara Pembayaran

1. PIHAK PERTAMA akan membuat tagihan berdasarkan jumlah pasien dan

jenis pemeriksaan laboratorium yang dilakukan oleh pihak pertam kepada
pasien,secara kumulatif selama 1 (satu) bulan dan tagihan dikirimkan oleh
oleh pihak pertama kepada pihak kedua paling lambat tanggal5(lima)
bulan berikutnya;
2. Pembayaran akan dilakukan pihak kedua kepada pihak pertama paling
lambat dua minggu 14(empat belas) hari setelah bukti tagihan(invoice)
diterima pihak kedua;
3. Pembayaran Klaim oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilakukan
melalui transfer ke alamat Bank Sulut Marisa

Pasal 8
Jangka Waktu Perjanjian

1. Perjanjian kerjasama ini terhitung tanggal 1 Februari 2017 s/d 31

Desember 2017
2. Apabila para pihak ingin melakukan perpanjangan ataupun penakhiran
dari perjanjian kerjasama ini maka para pihak berkewajiaban untuk
memberitahukan satu dengan yang lainya paling lambat 3 (tiga) bulan
sebelum berakhir masa perjanjian ini;

Pasal 9
Penanggung Jawab Harian

1. Yang dimaksud dengan penanggung jawab harian adalah

karyawan/petugas dari pihak kedua yang ditunjuk oleh masing-masing
pihak untuk bertugas sebagai penanggung jawab selama penyelenggaraan
kerjasama;
2. Penaggung jawab harian yang ditunjuk oleh pihak pertama:
Nama :Eka Nadjaruddin
Jabatan :Kepala Laboratorium
Alamat :Desa Botubilotahu Kec.Marisa Kab.Pohuwato
Telepon :0443(210880)

3. Penaggung jawab harian yang ditunjuk eleh pihak kedua:

Nama :dr.Dewi Indrayani D.Tino
Jabatan :DokterKeluarga Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Alamat :Jl.Sultan Amai Desa Botubilotahu Kec.Marisa
Telepon :085233327600

Pasal 10
Force Majeure

1. Kedua belak pihak sepakat bahwa apabila didalam melaksanakan

pemeriksaan,seperti tersebut pada pasal 1(satu) diatas,pihak pertama
megalami keterlambatan yang disebabkan oleh keadaan Force
Majeure,maka pihak pertam harus memberitahukan secara tertulis
mengenai keadaan tersebut kepada pihak kedua selambat-lambatnya 2x24
jam setelah terjadinya force maejuretersebut;
2. Keadaan force majeure seperti yang dimaksudkan pada ayat (1) diatas lain
adalah peperangan, huru-hara, unjuk rasa, pemberontakan,krisis nasional
 ,Kebakaran,sabotase,bencana alam seperti banjir, gempa bumi dan bhal-
hal lain diluar kemauan dan kemampuan pihak pertama dan pihak kedua;
3. Apabila terjadi keadaan force majeure seperti tersebut diatas,sehingga
tidak memungkinkan pihak pertama dan pihak kedua melanjutkan
perjanjian kerjasama ini,maka kedua belah pihak sepakat untuk
menyelesaikan segala sesuatu secara musyawarah;

Pasal 11
Pemutusan/Pembatalan Perjanjian

1. Perjanjian menjadi batal demi hokum atau dapat diputuskan setiap saat
sebelum waktunya,dengan terlebih dahulu menyampaikan surat
pemberitahuan/peringatan,apabila terjadi hal-hal seperti berikut ini:
a) Dalam hal para pihak tidak memenuhi kewajiban sebagaimana
dimaksud dalam pasal 3 dan 4 perjanjian ini;
b) Dalam hal para pihak melakukan pelanggaran terhadap ketentuan-
ketentuan dalam perjanjian ini;
c) Dalam hal terjadinya force majeure sebagaimana dimaksud dalam
pasal 10 perjanjian ini.
2. Dalam hal perjanjian ini berakhir atau tidak diperpanjang lagi atau
diakhiri karena permintaan salah satu pihakataupun karena alas an lain
maka segala hak dan kewajiban para pihak yang masih ada setelah
berakhirnya perpanjangan harus tetap dilaksanakan para pihak sampai
selesai.
Pasal 12
Pemindah Tanganan Perjanjian
Kedua belah pihak,selama perjanjian ini berlangsung,dilarang untuk
memindahtangankan sebagai atau sekeruhnya isi-isi dan atau kondisi
perjanjian ini kepada pihak ketiga atau pihak-pihak lainnya;

Pasal 13
Penyelesaian Perselisihan
1. Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini
maka,kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan permasalahan
tersebut secara musyawarah guna mencapai mufakat;
2. Apabila dengan musyawarah tidak mencapai kata mufakat maka kedua
belah pihak sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut melalui
pengadilan Negeri Marisa

Pasal 14
Lain-Lain
Hal-hal yang mungkin timbul sehubungan dengan pelaksanaan perjajian
ini akan diselesaikan dan diatur bersama dikemudian hari atas dasar
persetujuan bersama dan akan dituangkan kedalam suatu bentuk
addendum yang merupakan bagian mengikat serta tidak dapat
dipisahkan dari surat perjamjian kerjasama ini.

Pasal 15
Penutup

Surat perjanjian kerjasama ini ditandatangani di Pohuwato dalam

Rangkap 2 (dua) dilengkapi dengan materai cukup dan keduanya
mempunyai kekuatan hukum yang sama,masing-masing untuk pihak
pertama dan pihak kedua.

Ditetapkan di : Marisa

Pada Tanggal : 8 Februari 2017

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

(dr.Indrayani D.Tino) (Dr. Syahrawanty S Abbas)