KOP SURAT ( PERUSAHAAN)

Lembar ke :
Kode Nomor :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah

2 Nama/NIP Pegawai yang diperintahkan

Pangkat dan golongan ruang gaji menurut PP

3 a. a.
Nomor 6 tahun 1997

b. Jabatan/Instansi b.

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas

5 Alat angkut yang dipergunakan Bis

6 a. Tempat berangkat a.

b. Tempat tujuan b.

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a.

b. Tanggal berangkat b.

c. Tanggal harus kembali/Tiba di tempat baru *) c.

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

a.

b.

c.

d.

9 Pembebanan anggaran :

a. Instansi a.

b. Fungsi/Sub Fungsi/Program/kegiatan/MAK b.

### Keterangan lain-lain :

*) coret yang tidak perlu Dikeluarkan di :

Pada tanggal :
Kuasa PA/Pejabat Pembuat Komitmen