PEMERINTAH KABUPATEN BARRU

PUSKESMAS PEKKAE
Alamat : JL. Andi Abd.Muis, Pekkae Kec. Tanete Rilau kab.Barru

SURAT PERNYATAAN TELAH DIORENTASIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Dalam hal ini sebagai pasien penanggung/ keluarga dari pasien yang di opname :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Nomor RM :

Benar telah mendapatkan penjelasan penjelasan tentang ketentuan-ketentuan yang telah

berlaku dan bersedia mematuhi ketentuan tersebut selama di opname di Puskesmas Pekkae
diantaranya.

1. Tata tertib ruang rawat inap Puskesmas Pekkae ( Terlampir)

2. Hak dan kewajiban pasien ( Terlampir)

Demikian surat ini di buat untuk dipatuhi sebagaimana mestinya.

Pekkae 2016

Petugas Penanggung Jawab pasien

( ) ( )