PEDOMAN PEYUSUNAN LAPORAN PELAKSANAAN RKL-RPL (Kep. Mn. LH No. 45 Th.

2005) Page 1 of 7

BAB I
PENDAHULUAN

A. Identitas Perusahaan

Nama Perusahaan :

Jenis Badan Hukum :

Alamat Perusahaan :

No. Telpon dan Fax :

Alamat e-mail :

Status pemodalan :

Bidang usaha :

SK AMDAL / UKL UPL :

(Surat Persetujuan)
Penanggung Jawab
Nama :
Jabatan :
Izin yang terkait dengan : harus dilampirkan !
AMDAL / UKL UPL

B. Lokasi Usaha da/atau Kegiatan

Alamat lengkap
Jalan dan Nomor :

Pedukuhan :

Desa :

:
Kecamatan
:
Kabupaten/Kota
:
Propinsi

Koordinat lokasi
Lintang selatan :

Bujur Timur :

Peta lokasi Denah tata letak

Eko Sugiharto, PSLH UGM

PEDOMAN PEYUSUNAN LAPORAN PELAKSANAAN RKL-RPL (Kep. Mn. LH No. 45 Th.2005) Page 2 of 7

(di copy dari dokumen)

C. Deskripsi Kegiatan

Luas lahan kegiatan

Jenis kegiatan

Kapasitas
(atau keterangan lain)
Tahap kegiatan *)
Pra Konst. / Konstruksi / Operasi / Pasca Oprs
(saat ini)
Dampak yang perlu
dikelola (sesuai dok.
RKL atau RPL)
Dampak yang perlu
dipantau (sesuai dok.
RPL atau UPL)
Penghargaan yang
telah dimiliki
*)
Coret yg tidak sesuai

D. Perkembangan Lingkungan sekitar

Arah Dulu (dlm. Dok.) Sekarang

Sebelah utara jalan Jalan

Sebelah timur Tmpat parkir Kantin

Sebelah selatan taman Parkir

Sebelah barat

Tambahan lain

Eko Sugiharto, PSLH UGM

PEDOMAN PEYUSUNAN LAPORAN PELAKSANAAN RKL-RPL (Kep. Mn. LH No. 45 Th.2005) Page 3 of 7

BAB II
PELAKSANAAN dan EVALUASI

A. Pelaksanaan

Pelaksanaan pengelolaan dan pematauan lingkungan ini mengacu pada

dokumen: RKL RPL / UKL UPL *)
yang telah disetujui oleh : Kabupaten / Kota..............................
dengan No. Persetujuan : .........................................................
tertanggal : ..........................................................................

Eko Sugiharto, PSLH UGM

PEDOMAN PEYUSUNAN LAPORAN PELAKSANAAN RKL-RPL (Kep. Mn. LH No. 45 Th.2005) Page 4 of 7

1. RKL

Jenis dampak Sumber dampak Tindakan Tolok Ukur Lokasi Periode/waktu

Pengelolaan Pengelolaan pengelolaan Pengelolaan
Abiotik (G-F-K) Sampah Kirim ke Depo Adanya sampah Bak sampah Setiap hari
FTP .............. ............... .............. .............

Biologi

Sosial Ek Bud

Kes. Mas.

Tambahan keterangan lain :

1. Besaran dampak
2. ..........................
3. ...........................
4. Foto pengelolaan
5. dll

Eko Sugiharto, PSLH UGM

PEDOMAN PEYUSUNAN LAPORAN PELAKSANAAN RKL-RPL (Kep. Mn. LH No. 45 Th.2005) Page 5 of 7

2. RPL

Jenis dampak Sumber dampak Lokasi Parameter Lingk. Metode Periode/waktu

Pemantauan yang dipantau Pemantauan Pengelolaan
Abiotik (G-F-K)

Biologi

Sosial Ek Bud

Kes. Mas.

Tambahan / lampirkan keterangan lain :

1. Hasil analisis Lab. (cantumkan status Lab)
2. ..........................
3. ...........................
4. Foto pemantauan
5. dll

Eko Sugiharto, PSLH UGM

PEDOMAN PEYUSUNAN LAPORAN PELAKSANAAN RKL-RPL (Kep. Mn. LH No. 45 Th.2005) Page 6 of 7

B. Evaluasi

1. Evaluasi kecenderungan (trend evaluation)

2. Evaluasi tingkat kritis (critical level evaluation)

3. Evaluasi Penaatan (compliance evaluation)

Eko Sugiharto, PSLH UGM

PEDOMAN PEYUSUNAN LAPORAN PELAKSANAAN RKL-RPL (Kep. Mn. LH No. 45 Th.2005) Page 7 of 7

BAB III
KESIMPULAN

Eko Sugiharto, PSLH UGM