LAPORAN KASUS NON PSIKOTIK

EPISODE DEPRESIF RINGAN (F32.0)

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. H

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 50 tahun

Status Perkawinan : Sudah menikah

Agama : Islam

Alamat : Kampung Katonokang, Desa bentang, Galesong Selatan.

Pendidikan Terakhir : S1

Pekerjaan : Guru SD

Datang ke Poli Jiwa : 21 Mei 2015

LAPORAN PSIKIATRI

Riwayat Psikiatri diperoleh dari autoanamnesis pasien yang dilakukan pada

tanggal 24 Mei 2015 di rumah pasien di kampung katonokang, desa bentang

Galesong Selatan Makassar.

I. RIWAYAT PENYAKIT
a. Keluhan Utama : sulit tidur
b. Riwayat Gangguan Sekarang
Keluhan dan Gejala
Pasien datang ke poli jiwa bulan mei 2015, pasien merasa sulit

tidur sejak setahun yang lalu. Keluhan tersebut dirasakan pasien

apabila pasien bermimpi tentang anak bungsunya berumur 8 tahun

yang telah meninggal dunia. Pasien sulit tidur dan biasa terbangun

pukul 03.00 dini hari. Keluhan tersebut disertai keringat dingin

dan jantung berdebar serta nafsu makan menurun. Pasien bekerja

sebagai guru SD, sejak kematian anaknya pasien cepat pulang dari

biasanya. Jika pasien melihat teman anaknya bermain di sekolah,

pasien merasa lemas dan ingin pingsan. Anak bungsu pasien

meninggal karena menderita penyakit leukemia.

Hendaya/ Disfungsi
Hendaya sosial (-)
Hendaya pekerjaan (-)
Hendaya penggunaan waktu senggang (-)
Faktor stressor psikososial
Anak bungsunya yang berumur 8 tahun meninggal dunia
Riwayat gangguan sebelumnya
Tidak terdapat gangguan sebelumnya.

c. Riwayat Gangguan Sebelumnya (Penyakit Dahulu)

A00-B99 Tyfoid (+)
K00-K93 Gastritis kronik (+)
d. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien lahir di Gowa, 3 Oktober 1965.
Pasien lahir normal, cukup bulan dan dibantu oleh dukun.
2. Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pasien sama dengan anak

sebayanya.
Riwayat kejang tidak ada.
3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun)
 Pasien dikenal sebagai anak yang ceria dan punya banyak teman.
4. Riwayat masa kanak akhir dan remaja (12-18 tahun)
Ketika tamat SMA, pasien melanjutkan pendidikan S1 di UVRI

Makassar
5. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat pernikahan
Pasien menikah pada umur 24 tahun dengan laki-laki

pilihannya.
Saat ini, pasien telah mempunyai 3 orang anak ( ,,)

b. Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai guru SD di SD inpres Bentang Galesong

Selatan
c. Riwayat kehidupan spiritual
Pasien memeluk agama Islam.
e. Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien merupakan anak ke-1 dari 3 bersaudara ((), , , ).
Hubungan pasien dengan keluarga baik.
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (-)
f. Situasi Hidup Sekarang
Saat ini pasien tinggal serumah dengan suami dan anak-anaknya.
g. Persepsi Pasien Tentang Dirinya Dan Kehidupannya
Pasien merasa dirinya sakit dan harus melakukan pengobatan
II. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1) Penampilan : Tampak seorang perempuan wajah sesuai umur,

berkulit cokelat, penampilan cukup rapi, memakai baju gamis

berwarna hijau jilbab coklat bercorak, postur tubuh pendek.

2) Kesadaran : Baik
3) Perilaku dan Aktivitas Motorik : Saat wawancara, pasien

duduk tenang, kadang menunduk

4) Pembicaraan : Tenang, intonasi biasa
5) Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan Afektif
1) Mood : kurang semangat
2) Afek : Depresi
3) Empati : Dapat dirabarasakan
4) Keserasian : Serasi
 C. Fungsi Intelektual
1) Taraf Pendidikan, Pengetahuan Umum dan Kecerdasan :

Sesuai taraf pendidikan

2) Daya konsentrasi : Baik
3) Daya ingat : Baik
4) Orientasi (waktu, tempat, orang) : Baik
5) Pikiran abstrak : Baik
6) Bakat kreatif : Ada
7) Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
D. Gangguan Persepsi
1) Halusinasi : Tidak ada
2) Ilusi : Tidak ada
3) Depersonalisasi : Tidak ada
4) Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Berfikir
1) Arus Pikiran
a) Produktivitas : Baik
b) Kontinuitas : Relevan dan Koheren
c) Hendaya Berbahasa : Tidak ada
2) Isi Pikiran
a) Preokupasi : Tidak ada
b) Gangguan Isi Pikir : Tidak ada
F. Pengendalian Impuls : Baik
G. Daya Nilai
1) Norma sosial : Baik
2) Uji daya nilai : Baik
3) Penilaian realitas : Baik
H. Tilikan (Insight)
Derajat VI (Menyadari bahwa dirinya sakit dan perlu mendapatkan

pengobatan)
I. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya
III. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT
Pemeriksaan Fisik :
A. Status Internus
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tanda vital (Tekanan : 120/80 mmHg, Pernapasan 24x/menit)
 B. Status Neurologis
1. GCS : E4M6V5
2. Ransang meningeal : tidak dilakukan
3. Tanda ekstrapiramidal
Tremor tangan : -
Cara berjalan : normal
Keseimbangan : baik
4. Motorik : normal
5. Sensorik : normal
6. Kesan : normal
IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang perempuan berusia 50 tahun datang ke poli jiwa dengan keluhan

sulit tidur sejak setahun yang lalu. Keluhan tersebut dirasakan pasien apabila

pasien bermimpi tentang anak bungsunya berumur 8 tahun yang telah

meninggal dunia. Pasien sulit tidur dan biasa terbangun pukul 03.00 dini

hari. Keluhan tersebut disertai keringat dingin dan jantung berdebar serta

nafsu makan menurun. Pasien bekerja sebagai guru SD, sejak kematian

anaknya pasien cepat pulang dari biasanya. Jika pasien melihat teman

anaknya bermain di sekolah, pasien merasa lemas dan ingin pingsan. Anak

bungsu pasien meninggal karena menderita penyakit leukemia.

Pada pemeriksaan status mental didapatkan seorang perempuan wajah sesuai

umur, berkulit cokelat, penampilan cukup rapi, memakai baju gamis

berwarna hijau dengan jilbab coklat bercorak, postur tubuh pendek.

Kesadaran baik, perilaku dan aktivitas psikomotor tenang, kadang

menunduk. Pembicaraan spontan, lancar, dan intonasi biasa. Pasien

kooperatif, mood kurang semangat, afek depresi, empati dapat

dirabarasakan. Pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai tingkat

pendidikannya. Daya konsentrasi cukup, orientasi dan daya ingat baik,

pikiran abstrak cukup, ditemukan bakat kreatif, kemampuan menolong diri

 sendiri baik. Tidak terdapat gangguan persepsi. Produktivitas cukup,

kontinuitas relevan dan koheren, tidak ada hendaya berbahasa. Pengendalian

impuls cukup, daya nilai baik. Tilikan berupa Insight derajat 6, dapat

dipercaya.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL
a. Aksis I: Dari autoanamnesis dan pemeriksaan status mental ditemukan

gejala-gejala klinis bermakna yaitu pasien sulit tidur karena sering

memimpikan anak bungsunya berumur 8 tahun yang telah meninggal

dunia setahun yang lalu. Pasien mengeluh keringat dingin, dan jantung

berdebar. Pasien juga kurang semangat, kurang aktivitas, dan kurang

nafsu makan,. Hal ini menimbulkan penderitaan (distress) sehingga

dikategorikan sebagai Gangguan Jiwa. Dari pemeriksaan status mental

tidak didapatkan adanya hendaya berat seperti halusinasi dan waham

sehingga dikategorikan sebagai Gangguan Jiwa Non-Psikotik. Dari

status Internus dan Neurologis tidak ditemukan kelainan sehingga

kelainan mental organik dapat disingkirkan.

Pada pasien ini didapatkan gejala-gejala utama depresi yaitu afek depresi

dan berkurangnya energi. Juga didapatkan 2 gejala tambahan yaitu tidur

terganggu dan nafsu makan berkurang. Gejala-gejala tersebut baru

pertama kali dialami dan sudah berlangsung selama 1 tahun sehingga

berdasarkan PPDGJ-III dapat didiagnosis sebagai Episode Depresi

Ringan (F32.0).
b. Aksis II : Ciri kepribadian tidak khas
c. Aksis III :
A00-B99 Tyfoid (+)
K00-K93 Gastritis kronik (+)
d. Aksis IV : Stressor Psikososial berupa anak bungsu pasien meninggal
 e. Aksis V : GAF Scale pasien saat ini adalah 71-60 berupa gejala

ringan dan menetap, diabilitas ringan dalam fungsi secara umum masih

baik.
VI. DAFTAR PROBLEM
1) Organobiologik
Tidak ditemukan adanya kelainan fisik.
2) Psikologik
Ditemukan adanya gangguan depresi yang menimbulkan gangguan

psikis. Pasien memerlukan psikoterapi untuk mengatasi masalah

tersebut.

3) Sosiologik
Ditemukan adanya hendaya dalam pekerjaan dan penggunaan waktu

senggang maka pasien membutuhkan sosioterapi.

VII. PROGNOSIS
Prognosis pada pasien ini adalah Bonam. Adapun faktor pendukung maupun

faktor penghambat adalah sebagai berikut.

Faktor pendukung :
- Tidak ada riwayat penyakit yang sama dalam keluarga
- Stressor psikososial jelas
- Sudah menikah
- Support keluarga baik
- Pasien memiliki keinginan untuk sembuh
VIII. RENCANA TERAPI
a) Farmakoterapi
Fluoxetine 20 mg 1-0-0
Alprazolam 0,5 mg 0-0-1
b) Pksikoterapi suportif
1. Ventilasi : memberikan kesempatan kepada pasien untuk

mengungkapkan perasaan dan keluhannya sehingga pasien merasa

lega.
2. Konseling : memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien

sehingga dapat membantu pasien dalam memahami penyakitnya dan

bagaimana cara menghadapinya.

 3. Sosioterapi : memberikan penjelasan kepada pasien, keluarga pasien,

dan orang-orang disekitarnya sehingga mereka dapat memberikan

dukungan moral dan menciptakan lingkungan yang kondusif agar

dapat membantu proses penyembuhan.

IX. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit

seperti menilai efektifitas obat yang diberikan serta kemungkinan

efek samping obat yang diberikan

AUTOANAMNESIS
DM : Assalamu Alaikum, Bu..
P : Waalaikum Salam..

DM : Saya Nina, Dokter Muda yang bertugas disini. Ibu siapa namanya?

P : Hawati..
DM : Berapa umurnya sekarang Bu?
P : 50 tahun..
DM : Ibu tinggal di mana?
P : Di kampung katonokang, desa Bentang, Galesong
DM : Apa pekerjaan Ibu?
P : Guru SD Dok

DM : Kalau boleh tahu, apa yang membuat Ibu datang ke Poli ini?

P : Susahka tidur.

DM : Sejak kapanki susah tidur, Bu?

P : Adami 1 tahun yang lalu Dok.

DM : Oooh, maaf bu kalau boleh tahu gara-gara apaki susah tidur?

P : Selaluka mimpikanki anak bungsuku yang sudah meninggal.

DM : Bisa Ibu ceritakan bagaimana awalnya? Apa yang kita rasakan?

P : Itu dok susahka tidur dok, dan kalau tertidurma sukaka bangun

tengah malam dok karena kumimpikanki anak bungsuku yang

meninggal, terus langsungka keringat dingin, jantung berdebar.

DM : Selain itu, ada lagi yang Ibu rasakan?

P : Tidak ada nafsu makanku juga dok

DM : Bagaimana aktivitas Ibu sehari-hari selama 1 tahun ini?

P : Kurang semangatka Dok, biasa cepatka pulang kerja dari biasanya

apalagi kalau kuliatki temannya anakku main-main biasa sedihka

teringat anakku dok jadi biasa lemaska

DM : Apa yang paling Ibu harapkan sekarang?

P : Ituji Dok supaya cepatka sembuh. Kembali seperti biasa

DM : Iye.. Mudah-mudahaan ya Bu.. Terima kasih Bu atas waktunya.

P : Iye, sama-sama Dok

DM : Assalamu Alaikum
P : Waalaikum Salam.