JADWAL AUDIT INTERNAL

PUSKESMAS: ABCD

No Unit/pelayanan Jan Feb Maret April Mei Jun Juli Agust Sept Okt Nov Des

1 Admen: v v
Perizinan tenaga
medis
keperawatan
dan tenaga
medis lain
2 Admen: v v
Kompetensi dan
hasil
pengembangan
pengelola dan
pelaksana
pelayanan
3 Admen: V V
Pelaksanaan
Pemeliharaan
peralatan medis
dan non medis
4 UKP: Pelayanan V V
Obat
5 UKP: v v
Pendaftaran
6 UKM: KIA v v
 7 UKM: Gizi v v

Rencana audit

(Audit Plan)

Puskesmas ABCD

No Unit Auditor Proses/kegiatan Standar/kriteria Tanggal/ Tanggal/ Tempat

kerja/Sasaran yang diaudit yang digunakan waktu waktu pelaksanaan
audit sebagai acuan audit I audit II
1 Admen: Perizinan Ari Cek STR, SIP Standar 7 -9 Maret 12-14 Sept Puskesmas
tenaga medis Ratna akreditasi 2.2.2 2016 2016
keperawatan dan Lutf
tenaga medis
lain
2 Admen: Ari Cek STTPL Standar 10 April 2016 10 Oktober Puskesmas
Kompetensi dan Ratna sertifkat akreditasi 2.3.4 2016
hasil Lutf pelatihan
pengembangan
pengelola dan
pelaksana
pelayanan
3 Admen: Ari Inventarisasi Standar 15 April 2016 15 Oktober Puskesmas
Pelaksanaan Ratna peralatan medis akreditasi 2.1.5 2016
Pemeliharaan Lutf terkalibrasi
peralatan medis
dan non medis
5 UKP: Rita jenis-jenis Standar 2 Maret 2016 5 Puskesmas
 Pelayananan lab Rosi pelayanan yang akreditasi September
Damar tersedia di 8.1.1. dan 8.1.2 2016
laboratorium
sesuai dengan
yang ditetapkan
6 UKP: Pendaftaran Rita Waktu tunggu Standar 3 Maret 2016 6
Rosi pendaftaran akreditasi 7.1.1 September
Damar 2016

7 UKM: KIA Chika Pelaksanaan Standar 13 maret 13 Desa mekar

Andry posyandu akreditasi 4.2.2 2016 september sari
Zul 2016
8 UKM: Gizi Andry Pemberian Buku Pedoman 15 maret 15 Desa mekar
Chika makanan gizi balita 2016 september sari
Zul tambahan pada 2016
balita gizi buruk
 Instrumen Audit

Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan Obat Puskemas Puskesmas ABCD

Auditor : 1. Rita, 2.Rosi, 3. Damar

Waktu pelaksanaan: 2 Maret 2016

Instrumen Audit:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi

1 Standar akreditasi Apakah jenis-jenis pelayanan
Puskesmas 8.1.1. yang tersedia di
8.1.2 laboratorium sesuai dengan
yang ditetapkan
audit
Prosedur pelayanan Pengambilan sampel Patuhi SOP
lab untuk tiap jenis belum sesuai SOP. pemeriksaan lab
sudah ada, tetapi Hasil lab kritis Sampaikan hasil lab
pada pelaksanaan belum disampaikan kritis sesuai batas
pemeriksaan kimia sesuai batas waktu waktu
darah dan gula yang ditetapkan
darah, belum sesuai
 dengan prosedur,
yaitu pada saat
pengambilan sampel
Penyampaian hasil
lab kritis pada 3
kasus tidak sesuai
dengan waktu yang
ditetapkan, yaitu
hasil la gula darah
Apakah tenaga yang
memberikan pelayanan
sesuai dengan standar
kompetensi
Apakah pelaksanaan
interpertasi dilakukan oleh
petugas yang terlatih
Apakah petugas tertib
menggunakan APD
2 8.1.3. Apakah penyerahan hasil lab
8.1.4 sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
Apakah pelaporan hasil lab
yang kritis dilakukan sesuai
dengan prosedur yang
ditetapkan
3 8.1.5 Apakah penyimpanan
reagensia memenuhi
ketentuan yang ditetapkan
Apakah semua reagensia
diberi label
Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan Pendaftaran Puskemas Puskesmas ABCD

Auditor : 1. Rita, 2.Rosi, 3. Damar

Waktu pelaksanaan: 3 Maret 2016

Instrumen Audit :

1 Standar akreditasi 7.1.1 Apakah ada SOP pendaftaran

Bagaimana alur pendaftaran
(petugas dan pasien)
Berapa lama waktu tunggu
dalam pendaftaran
Apakah ada SOP identifkasi
pasien
Apakah tersedia bagan alur
pendaftaran
Apakah puas terhadap
proses pelanggaran (pasien)
Dapatkah anda menunjukkan
kegiatan tindak lanjut bila
pasien tidak puas?
Apakah anda mengetahui
hak dan kewajiban pasien?
Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan Perizinan tenaga medis keperawatan dan tenaga medis lain Puskemas Puskesmas
ABCD

Auditor : 1. Ari, 2.Ratna, 3. Luthf

Waktu pelaksanaan : 7 -9 Maret 2016

Instrumen Audit :

1 Standar akreditasi 2.2.2 Berapa jumlah tenaga medis

dan non medis yang ada di
 puskesmas?
Berapa jumlah tenaga medis,
keperawatan dan tenaga
kesehatan yang lain yang
melakukan pelayanan?
Apakah tenaga tersebut
memiliki STR/SIP?
Bagaimana masa berlakunya
STR dan SIP tersebut?

Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan Kompetensi dan hasil pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan Puskemas
Puskesmas ABCD

Auditor : 1. Ari, 2.Ratna, 3. Luthf

Waktu pelaksanaan: 10 April 2016

Instrumen Audit :

1 Standar akreditasi 2.3.4 Apa saja jenis pelayanan

 yang membutuhkan
kompetensi khusus?
Bagaimana penempatan
tenaga pada pelayanan yang
membutuhkan tenaga
khusus tersebut?
Apakah ada bukti
kompetensi khusus yang
dimiliki tenaga tersebut?
Bagaimana masa berlakunya
STR dan SIP tersebut?

Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan Pelaksanaan Pemeliharaan peralatan medis dan non medis Puskemas Puskesmas
ABCD

Auditor : 1. Ari, 2.Ratna, 3. Luthf

Waktu pelaksanaan: 15 April 2016

Instrumen Audit :

1 Standar akreditasi 2.1.5 Adakah daftar inventaris

peralatan medis dan non
medis yang ada di
puskesmas?
Apa saja peralatan yang
dalam pemakaiannya
memeerlukan kalibrasi
secara berkala
Bagaimana kondisi dari
peralatan tersebut
Berapa banyak peralatan
yang belum dan telah selesai
terkalibrasi
Untuk peralatan yang sudah
terkalibrasi, kapan dan oleh
siapa kalibrasinya, apakah
ada sertifkatnya, bagaimana
masa berlaku dari sertifkat
tersebut?
Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan Program Ibu, Anak Puskesmas ABCD

Auditor : 1. Chika, 2.Andry, 3. Zul

Waktu pelaksanaan: 13 Maret 2016

Instrumen Audit:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta Temuan Rekomendasi

lapangan audit audit
1 Standar akreditasi Apkah ada SK desa tentang
Puskesmas Standar AK penderian Posyandu ?
4.1.1. Apakah Ada SK Kader ?
Apakah Pelaksanan Posyandu
telah memakai sistim 5 meja ?
Apakah pelaksanaan Posyandu berjalan
sesuai jadwal
Apakah Pencatatan, Pendokumentasian
dan Pelaporan Posyandu telah berjalan ?
Nama unit yang diaudit: Unit pelayanan Gizi Puskesmas ABCD

Auditor : 1. Chika, 2.Andry, 3. Zul

Waktu pelaksanaan: 15 Maret 2016

Instrumen Audit:

1 Standar AK 4.1.2 Apakah ada putugas Gizi yang

berkompeten ?
Apakah telah memiliki STR ?
Apakah Data balita di wilayah kerja
Pkm ?
Apakah Ada data balita dengan Gizi
Buruk ?
Bagaimana Penanganan Balita gizi buruk
?
Apakah Pemberian PMT telah sesuai
dengan kebutuhan balita gizi buruk ?