Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

RSUD dr.DRAJAT PRAWIRANEGARA


INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang, 09 Maret 2015


PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO : 005 / VER / RS / III / 2015.

Pada hari ini senin tanggal sembilan bulan Maret tahun dua ribu lima belas saya
yang bertanda tangan di bawah ini :

Dr. Ajeng

Dokter Jaga pada RSUD Dr.Derajat Prawiranegara, atas permintaan tertulis atas
nama Kepala Kepolisian Resort Serang Sektor Pabuaran dengan suratnya
nomor A.903 / 02 / II / 2015 / Reskrim, tertanggal sembilan bulan Maret tahun
dua ribu lima belas. Memberikan keterangan tentang pemeriksaan yang saya
lakukan di Instalasi Gawat Darurat RSUD dr. Derajat Prawiranegara pada
tanggal sembilan bulan maret tahun dua ribu lima belas, pukul empat belas
lewat dua puluh tujuh menit Waktu Indonesia Barat. Atas seorang penderita yang
menurut surat permintaan tersebut adalah sebagai berikut: -----------------------------

Nama : JESIKA GOUTAMA. ----------------------------------------------------


Jenis kelamin : Perempuan. -------------------------------------------------------------
Tempat / Tgl.Lahir : Serang, 30 Tahun. -----------------------------------------------------
Agama :Non Islam. ----------------------------------------------------------------
Pekerjaan :Wiraswasta----------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia. ----------------------------------------------------------------
Alamat : Legok Sukma Jaya Serang. ----------------------------------------

----------------------HASIL PEMERIKSAAN YANG DI DAPATKAN---------------------


Penderita datang ke bagian Instalasi Rawat Darurat RSUD dr.Dradjat
Prawiranegara, mengaku terkena minyak panas karena suami melempar piring
ke arah wajan yang berisi minyak. Penderita sudah mengobati luka bakar
dengan salep dan meminum obat antibiotik.------------------------------------------------

Datang dalam keadaan : --------------------------------------------------------------------------


Keadaan Umum : Baik.------------------------------------------------------------------------
Kesadaran : Sadar penuh (GCS 15). ----------------------------------------------
Tekanan darah : 110 / 60 mmHg (Seratus sepuluh per enam puluh -
millimeter air raksa). ---------------------------------------------------
Nadi : 78 x / menit (tujuh puluh delapan kali per menit).------------
Pernapasan : 18 x / menit (Delapan belas kali per menit). -------------------

Pemeriksaan luka : ---------------------------------------------------------------------------------


a. Pada lengan atas kanan sisi belakang, lima sentimeter di atas lipatan
siku, terdapat luka bakar derajat dua seluas nol koma lima persen dari
luas permukaan tubuh, dengan gambaran luka berwarna coklat
dengan berbentuk bulat dan lonjong.
b. Pada lengan bawah kanan sisi belakang, empat sentimeter di bawah
lipatan siku, terdapat luka bakar derajat dua seluas dua persen dari
luas permukaan tubuh, dengan gambaran luka tampak kulit ari
menggelembung, berwarna coklat, tampak berisi cairan, berbentuk
tidak beraturan, dengan ukuran masing-masing empat sentimeter kali
dua sentimeter,tiga koma lima sentimeter kali tiga koma lima
sentimeter.

Tindakan yang dilakukan :-------------------------------------------------------------------------


a. Pemeriksaan medis -------------------------------------------------------------------
b. Penderita di pulangkan. --------------------------------------------------------------
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
RSUD dr.DRAJAT PRAWIRANEGARA
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

Lanjutan
Nomor : 005 / VER / RS / III / 2015
Halaman ke 2 dari 2 halaman

KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------

Pada pemeriksaan penderita perempuan ini yang menurut keterangan lahir


tanggal lima belas bulan november tahun seribu sembilan ratus delapan puluh
empat, ditemukan luka bakar derajat dua dengan total dua koma lima persen dari
pada lengan atas kanan dan bawah luka bakar berwarna coklat,terdapat
gelembung berisi air, luka akibat suhu derajat dua,dengan luas sembilan percen
dari lus permukaan tubuh. Penderita sudah mengobati luka bakar tersebut
dengan odol,dan salep serta antibiotik. Luka tersebut tidak menimbulkan
penyakit atau halangan pekerjaan -------------------------------------------

Demikian Visum Et Repertum ini di buat dengan sejujur jujurnya mengingat


sumpah jabatan dan sesuai dengan Kitab Undang undang Hukum Acara
Pidana ( KUHAP ).-----------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui Dokter tersebut diatas,


KEPALA INSTALASI KEDOKTERAN
FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

Dr.BUDI SUHENDAR,DFM.Sp.F Dr. AJENG


NIP : 19661217 200502 1 001