PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP MAJA
Jl. Pasukan Sindang Kasih No. 08 Telp.(0233) 282410 Kec. Maja Majalengka
45461

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor :

Pada hari ini, Rabu tanggal Empat bulan Januari tahun Dua Ribu Tujuh Belas, (04-01-2017) jam
19.00 WIB, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Novianenci, S.Kep.Ners

Jabatan : Perawat UPTD Puskesmas DTP Maja
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Tn. Jaja

Jabatan : Kepala Desa Ligung
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah
menerima dari PIHAK PERTAMA sebagai berikut :
1. Nama : Ny. Warsini
2. Umur : 35 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Kondisi : Lemas, Kaki bengkak, diduga mengalami gangguan kejiwaan
Sdri tersebut ditemukan dan di evakuasi dari jalur pendakian Wilayah
Kerja Taman Nasional Gunung Ciremai oleh tim gabungan (TNGC, Polisi, BPBD,
MPGC, Ranger dan Voluntir) yang selanjutnya mendapatkan perawatan di UPTD
Puskesmas DTP Maja terhitung sejak tanggal 03-01-2017 jam 17.30 WIB sampai
dengan 04-01-2017 jam 19.00 WIB.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Tn. Jaja Novianenci, S.Kep.Ners

NIP. 198611112010012013